Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Синдром эмоционального выгорания у детских врачей-стоматологов 13
1.1.1. Теоретические подходы к объяснению синдрома выгорания .13
1.1.2. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания у врачей - стоматологов 16
1.2. Особенности взаимоотношений врача и пациента на детском стоматологическом приеме 23
1.2.1. Управление (менеджмент) в детской стоматологической практике 23
1.2.2. Психологические и возрастные особенности детей 30
1.2.3. Методики диагностики поведения детей перед лечением у стоматолога 33
1.3. Профилактика негативного поведения детей 37
1.3.1. Коррекция состояния и поведения ребёнка в условиях детской стоматологической поликлиники 39
1.3.2. Фармакологическая коррекция поведения детей на амбулаторном стоматологическом приеме 39
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических материалов и методов исследования 48
ГЛАВА 3. Характеристика профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у детских врачей-стоматологов 63
3.1. Профессиональный стресс у детских врачей-стоматологов 63
3.1.1. Анализ параметров деятельности детских врачей-стоматологов по шкале профессионального стресса и карте собеседования 67
3.2. Синдром эмоционального выгорания детских врачей-стоматологов . 70
3.3. Взаимосвязь профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у детских врачей-стоматологов 86
ГЛАВА 4. Исследование факторов, способствующих развитию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у детских врачей-стоматологов 90
4.1. Производственные стрессоры в работе врача-стоматолога 90
4.2. Конфликт как фактор стресса в практике детского врача стоматолога 95
4.3. Показатели состояния здоровья детских врачей-стоматологов 98
4.4. Особенности личности, существенные для развития профессионального стресса и синдрома выгорания 102
4.5. Одновременное оценивание эмоционально состояния врача и пациента-ребенка во время стоматологического вмешательства 110
ГЛАВА 5. Коррекция негативного поведения ребенка психологическими и фармакологическими методами 119
5.1. Диагностика эмоциональной сферы детей перед стоматологическим вмешательством 119
5.2. Психологические приемы эмоциональной поддержки детей на стоматологическом приеме 120
5.3. Оценка эффективности медикаментозной подготовки на детском амбулаторном приеме 124
5.3.1. Оценка поведения детей до и после медикаментозной подготовки по шкале MCDAS в баллах 124
5.3.2. Оценка поведения детей до и после медикаментозной подготовки по методике Люшера 129
5.3.3. Оценка вегетативного статуса детей до и после медикаментозной подготовки 134
5.3.4. Сравнительная оценка эффективности тенотена детского и диазепам у детей с различным типом реагирования на стресс 139
Заключение 144
Выводы 158
Список литературы 162
Приложения 191
- Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания у врачей - стоматологов
- Фармакологическая коррекция поведения детей на амбулаторном стоматологическом приеме
- Синдром эмоционального выгорания детских врачей-стоматологов
- Особенности личности, существенные для развития профессионального стресса и синдрома выгорания
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В' последние годы значительно возрос интерес к вопросам, связанным- со-стрессом и механизмами формирования стрессоустойчивости человека в различных профессиях.
По проблеме изучения профессионального стресса (ПС) и синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) у стоматологов в нашей стране имеются единичные работы [Ларенцова Л.И., 2003; Арутюнов А.В., 2004; Любимова Д.В., 2008; Фокина Т.Ю., 2009], тогда как за рубежом указанная тема была предметом целого ряда исследований [Kelly S et al., 1995; Cooper C.L. et al., 1998;Gorter R.C., et. al., 1998; 1999; и др.].
Проблема профессионального стресса у врачей-стоматологов, возникающая в ходе трудовой деятельности, приобретает в современном мире все большую актуальность. Это связано с напряженным ритмом жизни, возросшей конкуренцией, повышенным требованием к качеству жизни и труда, неспособностью выносить повышенные профессиональные нагрузки. Профессиональный стресс - особое функциональное состояние организма человека, связанное с воздействием, прежде всего выраженных нервно-эмоциональных нагрузок, которое характеризуется повышенной активацией или угнетением регуляторных физиологических систем организма, развитием состояния напряжения или утомления.
Устойчивый профессиональный стресс, в свою очередь ведет к формированию синдрома эмоционального выгорания. В последнее время все чаще этот синдром фиксируется среди врачей-стоматологов. При таком состоянии полноценная деятельность и активная жизненная позиция практикующего врача подменяется апатией и безразличным отношением не только к своей деятельности, но и другим жизненным ценностям [Maslach С, Jackson S.E., 1986], влияя на психическое и соматическое здоровье специалиста, качество его работы, профессиональные взаимоотношения с сотрудниками, пациентами, а также на его личную жизнь, нередко провоцируя возникновение алкогольной и наркотической зависимости, а иногда и на суицид [Юрьева Л.Н., 1998; Ларенцова Л.И., Барденштейн Л.М. 2009; Johnson D.V., 1971; 1993; Beal M.F., 1995; Sonneck G.,1996; и др.].
Механизмы, инициирующие формирование профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания, еще полностью не изучены. Одни исследователи считают, что главным в этом процессе являются личностные критерии [Maslach С, Jacrson S.E., Leiter М.Р.,1996], другие - причины, связанные с воздействием профессиональной среды [Mills L.B., Huebner E.S.,1998], что отражается и в специфике общего методологического подхода к взаимоотношению личности и профессии [Maslach С, Leiter М.Р.,1997].
По результатам предыдущих исследований детские врачи-стоматологи отнесены к группе специалистов наиболее подверженных стрессу внутри своей профессии [Ларенцова Л.И., 2006]. В педиатрии врач вынужден одновременно общаться с двумя субъектами — ребенком и сопровождающим его лицом и с каждым из них на его уровне. Как известно дети особая категория пациентов и к ним нужен особый подход. Зачастую поведенческие реакции ребенка, общение с родителями приводят к возрастанию эмоционально-психологической нагрузки на врача - стоматолога. Однако исследований, в которых анализируется состояние самого детского врача -стоматолога во время работы его с трудными детьми - пациентами и форм такого взаимодействия в развитии ПС и СЭВ, в доступной нам литературе обнаружено не было.
Научный поиск путей и методов профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания в настоящее время приобрел важную практическую значимость. Дальнейшая работа в указанной области необходима для разработки действенных мер по профилактике синдрома эмоционального выгорания и профессионального стресса у детских врачей-стоматологов, в целях сохранение здоровья специалиста.
Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 апреля 2006 года №289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации» плановая санация полости рта является обязательной для врачей детских поликлиник. В связи с этим детский стоматолог стал одним из ведущих специалистов, ответственных за лечение, профилактику и диспансерное наблюдение детей со стоматологической патологией, в том числе и у детей с негативным отношением к лечению зубов. Негативное поведение ребенка определено как психическое состояние, проявляющиеся в виде мимических, вербальных, моторных реакций, беспокойного поведения [Wright G.Z., Starkey P.S., Gardner D.E., 1987]. Эффективность труда стоматолога является производной не только от собственно профессиональных знаний и навыков, но и от умения сбалансировать комплекс взаимно-психологических отношений: врач-стоматолог - пациент-ребенок, его коммуникативных навыков, умения качественно реализовать их в своей практической деятельности и установить с пациентом терапевтический альянс.
Показана целесообразность создания благоприятной эмоциональной атмосферы на стоматологическом приеме. Для уменьшения стресса у самого ребенка и снижения негативного воздействия на врача, специалист может воздействовать на пациента-ребенка с помощью психологических способов коррекции поведения [Шустова, 2003] или использовать медикаментозную подготовку с индивидуальным учетом клинико-физиологических показателей и возраста ребенка [Эль Тинави Мохаммед, 1989; Хацкевич Г.А., 1990; Мороз Б.Т., 1991; Савушкина Н.А., 1992; Ермолаева Л.А., 1995; Киселева Е.Г. и соавт. 1997, 1999, 2001; Рабинович С.А. 2000, 2005; Мишулин Ю.В. 1997, 1998, 2000; Козакова Л.Н. 2005].
В течение долгих лет для снятия тревоги и страха на стоматологическом приеме, основным способом медицинской подготовки детей являлись препараты бензодиазепинового ряда. Однако, поскольку производные бензодиазепина могут вызывать привыкание и лекарственную зависимость, их относят к группе строгого учета и контроля. В нашей стране в настоящее время стоматологи лишены возможности назначать их самостоятельно.
В связи с этим, проблема использования новых надежных и безопасных лекарственных средств для целей премедикации приобретает актуальное значение. Одним из новых препаратов является препарат тенотен детский, который ранее не применялся для премедикации в детской амбулаторной стоматологической практике.
Все вышеизложенное делает актуальным проводимое исследование и подтверждает его научно - практическую значимость.
Цель исследования
Изучить психологические характеристики и условия формирования синдрома эмоционального выгорания у детских врачей-стоматологов с учетом психосоциальных и индивидуально-личностных факторов.
Задачи исследования
Установить степень выраженности профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у детских врачей-стоматологов.
Выявить влияние индивидуально-личностных характеристик детских врачей-стоматологов на формирование эмоционального выгорания.
Изучить предпочитаемые стратегии поведения в конфликтной ситуации детских врачей - стоматологов и их взаимосвязь с проявлениями синдрома эмоционального выгорания.
Оценить степень выраженности эмоционального состояния ребенка на стоматологическом приеме и подобрать индивидуальные методы его коррекции.
Оценить анксиолитическую эффективность препарата «Тенотен детский» у пациентов в условиях активной и пассивной реакции на стресс.
Личный вклад автора в выполнение данной работы
Автором лично было обследовано 220 врачей-стоматологов с учетом их специализации, работающих в ЛПУ г. Москвы. В ходе сбора материала для диссертационной работы было изучено: теоретико-методологические основы формирования синдрома эмоционального выгорания, проведено эмпирическое исследование личностных, медико-психологических аспектов синдрома эмоционального выгорания. Исследованы особенности эмоционального состояния 119 детей в условиях активной и пассивной реакции на стресс.
Научная новизна исследования
Впервые проведено исследование клинических проявлений и особенностей формирования профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у детских врачей-стоматологов. Установлена взаимосвязь индивидуально-личностных характеристик характеристик, предпочитаемых стратегий поведения в конфликтных ситуациях с проявлениями профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания. Выявлены производственные стрессоры в работе детского врача-стоматолога. Экспериментально подтверждено наличие стрессора «врач-тревожный пациент». Установлено, что лечение пациентов в состоянии боязни и страха также отражается и на самочувствии врача.
Впервые создана модель профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания детского врача-стоматолога.
Впервые исследован новый отечественный препарат «Тенотен детский» для медицинской подготовки в детской стоматологической амбулаторной практике в условиях активной и пассивной реакции пациента на стресс. Установлено, что тенотен детский является надежным и безопасным анксиолитиком на стоматологическом приеме.
Практическая значимость работы
Разработаны медико-психологические рекомендации детским врачам-стоматологам по комплексу мер, включающих методы диагностики профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания и способы их профилактики.
Результаты исследования могут быть использованы при составлении организационных программ профилактики на различных уровнях от поликлиники до СТаР, а также в программах обучения студентов в учебных заведениях и на факультете повышения квалификации врачей. Разработанная модель профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания детского врача-стоматолога может быть использована в практической деятельности специалистов учреждений здравоохранения и для дальнейших научных исследований.
Проведенные исследования показали важность повседневной диагностики эмоциональной сферы детей на стоматологическом приеме с записью полученных результатов в историю болезни и индивидуального подхода к выбору методов коррекции поведения пациентов.
Внедрение в практику результатов исследования даст возможность создать условия комфорта для врача и ребенка, повысит эффективность, безопасность и качество оказания стоматологических услуг в условиях детского амбулаторного приема.
Основные положения, выносимые на защиту
Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания негативно воздействует на психическое и соматическое состояние детского врача-стоматолога.
Сравнительное изучение, включающее анализ социальных, психологических показателей, уровень профессиональных нагрузок, производственных стрессоров у детских врачей-стоматологов, позволяет своевременно выявить профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания на ранних стадиях его формирования.
Развитию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания способствует комплекс факторов, включающих личностные характеристики врача, отношения в рабочем коллективе, характер взаимоотношений в системе ребенок-врач-стоматолог, а также эмоциональная атмосфера в семье.
Изучение психоэмоционального и вегетативного статуса детей-пациентов перед стоматологическим вмешательством позволяет обоснованно подходить к выбору средств коррекции их негативного поведения.
Применение медикаментозной подготовки препаратом «Тенотен детский» позволит улучшить качество оказания стоматологических услуг в условиях детского амбулаторного приема.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры клинической психологии МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ, кафедры педагогической акмеологии и психологии профессиональной деятельности МГМСУ, кафедры педагогики и психологии МГМСУ, кафедры стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова.
Внедрение в практику
Практическим результатом работы является внедрение в клиническую практику детских поликлиник №132, 47, 53, 5, 53, 51 и поликлинику Минэкономразвития РФ г.Москвы результатов исследования, что повысило качество стоматологической помощи пациентам.
Результаты настоящего исследования и практические рекомендации по диссертации внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов, слушателей ФПК кафедры педагогики и психологии МГМСУ, кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ и кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 7 работах, из них 5 статей — в рецензируемых журналах ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 199 страниц и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Иллюстративный материал содержит 44 таблицы и 32 рисунков. Список литературы включает 300 источников, из которых 183 отечественных и 117 зарубежных авторов.
Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания у врачей - стоматологов
Синдрома эмоционального выгорания — многообразный феномен, выражающийся в психических и соматических реакциях на напряженные ситуации в трудовой деятельности человека. Всемирная организация здравоохранения признала, что синдром эмоционального выгорания, требует медицинского вмешательства. В МКБ — 10 «синдром выгорания» выделен в отдельный диагностический таксон — Z73 (проблемы связанные с трудностями управления своей жизнью). Тема профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания профессионального работника в последние три — четыре десятилетия привлекала внимание научных специалистов [6, 7, 24, 25, 47, 48, 58, 117, 143, 144, 153, 160, 161]. В работах показано, что врач - стоматолог в процессе своей деятельности может иметь профессионально нажитые состояния близкие к пограничным расстройствам. Статистические данные целого ряда стран указывают на то, что такое явление как синдром выгорания стало довольно массовым в последнее время среди стоматологов [91, 191, 195, 198, 207, 226, 227].
Имеются сообщения о высоком уровне самоубийств у врачей-стоматологов в США (в 2,5 раза выше, чем в населении), а среди представителей медицинских профессий стоматологи по этому показателю занимают третье место. Отмечается большое число депрессий, алкоголизма, наркоманий, психосоматических заболеваний, разводов у стоматологов [274, 277,287,290,184].
Среди причин стресса отмечаются: перегрузки от работы, финансовые неудачи, особенности взаимодействия врача с пациентом, неудовлетворительные взаимоотношения в рабочем коллективе, проблемы профессионального роста и карьеры, осложненные условия личной жизни, низкий авторитет профессии и отсутствие должного общественного имиджа [210,229, 230, 26, 91]. По результатам упомянутых исследований отмечены также: возможная угроза срыва графика приема, особенности работы с трудными или ненастроенными на сотрудничество с врачом пациентами; вмешательство государственных структур и постоянное требование совершенствование технического уровня.
Установлено, что существует профессиональный стрессор стоматолога "врач - тревожный пациент" [91]. Имеются работы, в которых фиксировалась реакция врача, его напряжение и тревожность во время приема больных с лабильной нервной системой, анализировались подходы к лечению этой трудной категории больных [226]. Установлено, что врачи в ряде случаев затрудняются в диагностике и подготовке к лечению пациентов с фобией [191], которые, как известно, во многих случаях требуют дополнительного времени, внимания, специальных подходов к лечению от врача [91].
У некоторых врачей возникает неуверенность в эффективности проведённой анестезии, особенно мандибулярной. Известны случаи, когда по этим причинам врач уходит из детской стоматологии [129].
Социально-психологические аспекты в стоматологической практике касаются изучения проблематики стрессогенности профессии врача-стоматолога, осознание самим врачом появления у него признаков профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания. Стоматологи рассматривают свою профессию как наиболее стрессогенную по сравнению с другими видами деятельности [91, 7, 210, 226, 207, 270, 279, 297, 298]. В исследовании американского ученого указывалось на стрессогенность профессии стоматолога, 83% респондентов определили ее как очень напряженную. СЭВ по методике MBI автором определен в 7,4% указанной выборки [269].
При обследовании 364 врачей - стоматологов Л.И.Ларенцовой (2002) установлено, что: 78% врачей считают профессию врача-стоматолога более стрессогенной, чем другие профессии, 12% - менее стрессогенной, а 10% называют ее такой же, как и другие профессии [91]. По другим данным 83% стоматологов оценивают свою профессию по сравнению с другими медицинскими специальностями» как «очень стрессогенную», около 60% -как «более стрессогенную [266, 267].
Результат нескольких работ продемонстрировал, как стресс, испытываемый стоматологом, мешает ему точно отличить только стоматологическую тревожность больного от общей тревоги пациента и какие от этого могут быть последствия [266, 267]. Имеется сообщение, в котором указывается, что тревожность врача - стоматолога может влиять на восприятие и выбор правильного цвета при реставрации зубов [166].
Изучение синдрома эмоционального выгорания у стоматологов 3-х специальностей показало, что хирурги-стоматологи и терапевты имеют больший уровень выгорания, чем ортопеды [232, 238, 106, 96, 88]. Gorter R.C. [228] изучал СЭВ у гигиенистов Голландии, обсуждались факторы риска и стрессоры у этой категории специалистов.
Детские стоматологи также обнаруживают несколько более высокие показатели испытываемого профессионального стресса и выгорания, чем специалисты, работающие с взрослыми пациентами. Отмечалось, что лечение трудных детей является распространенным стрессором в их профессии [190, 88].
Изучение синдрома выгорания у стоматологов, по мнению многих ученых, важно в целях его профилактики, ранней диагностики и при необходимости своевременной помощи специалистам [288].
Здоровье стоматолога - один из самых важных компонентов его успешной практики. Литературный обзор по проблемам соматического и психического здоровья стоматологов широко представлен в ряде работ [276, 283, 287].
Проблемы воздействия условий труда на здоровье специалиста — тема не новая. Многочисленные исследования состояния здоровья стоматологов свидетельствует о высоком уровне заболеваемости [77, 79, 173, 240].
Фармакологическая коррекция поведения детей на амбулаторном стоматологическом приеме
Современный этап развития стоматологии предполагает создание условий комфорта пациента при проведении лечения. Это требование особо значимо в детской стоматологии, когда стоматологическая помощь должна оказываться не только в строгой последовательности всех этапов лечения, но и в условиях адекватной анестезии и психоэмоциональной релаксации ребенка. Широко применяемые врачами-стоматологами методы психологического воздействия на пациента, большой выбор эффективных и безопасных местных анестетиков, даже в сочетании со специальными способами их введения, часто не позволяют избежать ярких психоэмоциональных реакций ребенка при попытке проведения стоматологического лечения, и способствует развитию эмоционального стресса. Недостаточная эффективность применяемых методик обусловлена особенностями функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы пациентов различных возрастных периодов детства и юношества. Период бурного роста ребенка, его социализация в сочетании с увеличением физической и интеллектуальной нагрузок современных детей нередко приводят к значительным изменениям со стороны различных функций организма, востребованности компенсаторных механизмов, в деятельности которых принимают заметное участие структуры вегетативной нервной системы. Так, например, временное повышение активности симпатического звена вегетативной регуляции обеспечивает в подростковом возрасте адекватное энергообеспечение и адаптацию различных систем организма к внешним условиям, что является биологически целесообразным в период интенсивного роста и развития организма. Вместе с тем, мощный поток симпатической импульсации повышает уязвимость ребенка к воздействию внешних неблагоприятных факторов. При развитии эмоционального стресса у пациентов формируется комплекс соматовегетативных расстройств, известный как «церебровисцеральный синдром эмоционального стресса», с активацией симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердинамической реакцией сердечнососудистой системы, активацией дыхательной системы и различных видов метаболизма, особенно углеводного.
Попытка врачей-стоматологов провести санацию полости рта на фоне эмоционального стресса, как правило, заканчивается неудачей с формированием стойкого негативного отношения у ребенка к стоматологическому лечению и психологическому стрессу родителей. Поэтому одним из важнейших показаний для проведения медикаментозной подготовки должно быть даже незначительное проявление негативного отношение ребенка к стоматологическому лечению.
По данным Киселевой Е.Г. у школьников в разных возрастных группах процент отказов от лечения зубов колеблется от 6 до 25% [54, 56, 57]. В комплексе мер, снимающих тревогу и страх у детей во время лечения зубов, наряду с психологическими приемами, рекомендуется использовать премедикацию [55, 57, 170]. Существуют множество лекарственных препаратов, используемых различными анестезиологами. К сожалению, в настоящий момент премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах у детей, в особенности, если она применяется как компонент сочетанной анестезии, не разработана до такого уровня, при котором ее мог бы применять врач-стоматолог самостоятельно. После консультации анестезиолога данная задача облегчается, однако существует еще множество нерешенных моментов для пациентов детского возраста [129, 130]. Для получения эффектов, являющихся целью премедикации (снятие психического напряжения, достижение седативного эффекта, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, бронхиальной секреции, а также усиление действия анестезирующих агентов), применяется комплекс фармакологических препаратов. При серьезных сопутствующих заболеваниях (бронхиальная, астма, эпилепсия, заболевания сердца) назначение седативных «препаратов, ослабляет, стресс и снижает вероятность осложнений, возникновение приступа. При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин. до начала анестезии и операции), но в некоторых случаях она также может быть двухэтапной. Каждый ребенок по-разному воспринимает и реагирует на психотропные средства. У одного появляется равнодушие и сонливость, у другого ожидаемой реакции не возникает, иногда развиваются так называемые парадоксальные реакции, приводящие к ухудшению поведения, а не успокоению ребенка — особенно в поликлинике. При этом нужна коррекция медикаментозного воздействия или применение другого метода обезболивания. Премедикация должна проводиться под контролем врача или медицинской сестры, она требует внимательного наблюдения за ребенком. Все лекарственные средства могут вызывать аллергические реакции общего или местного характера. Поэтому их использование заранее в домашней обстановке нежелательно. Кридон Р.Л. указывает, что единственной группой седативных препаратов, разрешенных Американской академией детской стоматологии для применения вне лечебных учреждений, являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда [72]. Буренков Г.В., Галатенко Н.А., Кабак К.С. показывают, что в России из общего арсенала фармакологических препаратов для преодоления тревоги и страха, связанных с врачебными процедурами, наиболее широкое распространение получили транквилизаторы бензодиазепинового ряда [цит. по 54]. Механизм действия бензодиазепинов был открыт в конце 70-х годов, когда у человека и животных были обнаружены места специфического связывания — бензодиазепиновые рецепторы, которые локализованы в ЦНС на синоптической мембране нейронов и находятся в непосредственной связи с ГАМК-рецепторами, которые с другими рецепторами и субъединицами образуют надмолекулярный комплекс хлорного канала. Механизм действия транквилизаторов бензодиазепинового ряда обусловлен связыванием специфических рецепторов в ЦНС, при этом усиливая активность ГАМК. ГАМК способствует снижению восприятия импульсации, идущей от чувствительных рецепторов к лимбической системе и уменьшает ее эмоциональную окраску.
Синдром эмоционального выгорания детских врачей-стоматологов
Изучение синдрома эмоционального выгорания проводилось с помощью специально разработанной Maslash & Jackson (1981) методики Maslash Burnout Inventory (MBI). Результаты оценивались по 3 субшкалам -эмоционального дефицита (emotional exhaustion, ЕЕ), деперсонализации (depersonalization, DP) и интереса к профессиональной деятельности (personal accomplishment, PA) - оценка по этой шкале сводиться к тенденции оценивать себя негативно.
Проведенное нами исследование подтвердило, что по всем трем шкалам показатели у детских врачей-стоматологов выше, чем у взрослых с высоким уровнем достоверности. Так по шкале эмоционального дефицита уровень у 1 группы равен 23,61 балл, в то время как для 2 группы показатели раны 20,25 (р=0,009). По шкале деперсонализации определяется такая же тенденция, показатель для первой группы врачей-стоматологов равен 10,07, для второй группы 8,49 (р=0,0087). По шкале интерес к профессиональной деятельности у детских врачей-стоматологов уровень равен 37,14, для врачей-стоматологов, принимающих взрослых пациентов, 32,06 (р=0,01). По результатам проведения методики MBI (таблица 7) можно сделать вывод, что как в целом по выборке, так и отдельно в группах мужчин и женщин средние значения шкал методики входят в диапазон характерных среднему уровню выраженности синдрома эмоционального выгорания; что в свою очередь говорит о наличии признаков синдрома эмоционального выгорания в исследуемой нами группе детских врачей-стоматологов и врачей-стоматологов, работающих на взрослом приеме. Статистически достоверные отличия между группами мужчин и женщин среди детских врачей-стоматологов по шкале эмоционального дефицита не обнаружены (р=0,695). Статистически достоверные отличия между группами мужчин и женщин по шкале деперсонализации также не обнаружены (р=0,025).Статистически достоверные отличия между группами мужчин и женщин по шкале интерес к профессиональной деятельности не обнаружены , (р=0,101). В группе врачей-стоматологов, работающих на взрослом приеме, также тендерные отличия не отсутствуют. Результаты обследования показывают (рисунок 3), что по шкале эмоциональный дефицит 26 (21,66%) детских врачей из 120 человек имеют низкий уровень синдрома эмоционального выгорания, 56 человек (46,66%) имеют средний уровень и 38 врачей (31,66%) имеют высокий уровень эмоционального дефицита; для врачей-стоматологов, ведущих взрослый прием, показатели по исследуемой шкале 36 врачей из 100 человек имеют низкий уровень синдрома эмоционального выгорания, человек 44 врача имеет средний уровень и 20 врачей имеют высокий уровень эмоционального дефицита. По приведенным результатам можно сделать вывод, что детские врачи-стоматологи больше подвержены эмоциональному дефициту, нежели врачи, работающие на взрослом приеме. По шкале деперсонализация среди детских врачей-стоматологов 43 человека (35,83%) имеют высокий уровень, 25 человек (20,83%) имеют средний уровень, 52 человека из 120 (43,33%) имеют низкий уровень. 29 врачей, работающих на взрослом приеме, имеют высокий уровень, 25 человек имеют средний уровень и 46 человек из 100 имеют низкий уровень. По данной шкале, результаты так же показывают, что уровень деперсонализации у детских врачей-стоматологов выше, чем у врачей, ведущих взрослый прием (рисунок 4). Распределение врачей-стоматологов с разным уровнем сформированности синдрома эмоционального выгорания по шкале Деперсонализации в процентах. По шкале интерес к профессиональной деятельности среди детских врачей-стоматологов 51 человек (42,5%) имеют высокий уровень, 16 человек (13,33%) имеют средний уровень, 53 врача (44,16%) имеют низкий уровень. Среди взрослых врачей стоматологов 47 человека имеют высокий уровень, 17 человек имеют средний уровень, 36 врача имеют низкий уровень (рис. 5).
Подвержены синдрому эмоционального выгорания среди детских врачей-стоматологов по всем 3 шкалам 11 человек (9,16 %) из 120 человек из них 7 детских врачей-терапевтов и 4 врача-хирурга; nol или 2 шкалам 91 детский врач-стоматолог (75,83%); СЭВ не выявлен у 18 детских врачей (15%) из них 12 ортодонтов и 6 детских врачей стоматологов-терапевтов. Врачи, работающие на взрослом амбулаторном приеме подвержены синдрому эмоционального выгорания по всем 3 шкалам 8 человек (8%) из 100 человек, из них 5 врачей-терапевтов и 3 врача-хирурга; nol или 2 шкалам 70 врачей-стоматологов (70%); СЭВ не выявлен у 22 врачей (22%), (рисунок 6).
Особенности личности, существенные для развития профессионального стресса и синдрома выгорания
Другая психологическая особенность обследованных детских стоматологов — сензитивность, была выявлена у 37% мужчин и 62% женщин (таблица 23). Индивидуальные особенности их эмоциональной сферы с особой яркостью проявляются в нестандартных и нагрузочных ситуациях, создавая тип реагирования индивида на стресс. Так, сверхчувствительные к воздействиям окружающей среды личности могут реагировать на неблагоприятные обстоятельства и перенапряжение на работе депрессивно-тревожными проявлениями, фиксированными страхами, склонностью к формированию аутоагрессивного (суицидального) поведению. Профессиональное выгорание проявляется у лиц данного типа выраженной невротизацией с жалобами на плохой сон, пониженное настроение, физическое недомогание. Понятие «ригидность», может рассматриваться как одна из существенных характеристик синдрома эмоционального выгорания, имеющая, скорее, динамико-содержательную природу. Отсюда может следовать, что ригидность свидетельствует и о трудностях, испытываемых самоактуализирующейся личностью, и несрабатывании психологических механизмов. Ригидность представляет собой субъективный и самоутверждающийся тип реагирования (61% - женщин и 21% - мужчин). В противовес эмоциональной лабильности ригидность базируется на тугоподвижности нервных процессов: индивида сперва трудно столкнуть с места, спровоцировать на действия, вызвать реакцию, но затем уже его не остановить, не укротить. Поведение ригидных личностей проявляется отсутствием гибкости в сложных ситуациях, легко загорающейся враждебностью, трудностями переключения в быстро меняющихся условиях. Ригидность врачей - стоматологов в проведенном исследовании показала достаточно высокий процент.
Интровертно-ригидные личности в условиях длительной эмоциональной напряженности при неблагоприятных профессиональных условиях склонны проявлять резко очерченный индивидуализм, шизоидные черты, несущие в себе отход от реальности, непредсказуемость высказываний и поступков, снижение общего фона настроения, отход от социальной активности. Психограмма такой личности представлена на рисунке 19.
Взаимодействие врача с пациентами оказалась тесно связанной с еще одним его типологическим свойством — интроверсией (14% — мужчин и 35% — женщин). Для личностей такого плана характерна склонность к уходу во внутренний идеализированный мир, замкнутость, чувствительность и ранимость. Эти тенденции создают почву для поведения, характеризующегося предпочтением ухода от конфликта и поиска щадящей общественной среды. Интроверсия представляет собой типологическое свойство, проявляющееся внешней пассивностью при высокой интрапсихической активности. В состоянии социально-психологической дезадаптации поведение личности такого типа может проявляться иррациональным, непредсказуемым поведением или аутичностью. Причем особенно быстро «выгорают» сотрудники, имеющие интровертированный характер, индивидуально-психологические особенности, которых не согласуются с профессиональными требованиями коммуникативных профессий. Они не имеют избытка жизненной энергии, характеризуются скромностью и застенчивостью, склонны к замкнутости и концентрации на предмете профессиональной деятельности. Именно они способны накапливать эмоциональный дискомфорт без «сбрасывания» отрицательных переживаний во внешнюю среду. Именно интроверты в данной выборке врачей-стоматологов фиксируют СЭВ 3,33% по всем трем шкалам - 4 человека.
Экстраверсия — противоположное интроверсии свойство, связанное с высокой внешней реактивностью и низкой интрапсихической активностью (21% мужчин и 30% - женщин). Без адекватного баланса, который придает умеренная интровертированность, избыточная экстраверсия проявляется неразборчивой и поверхностной общительностью, отсутствием опоры на опыт и суетливым, неконструктивным поведением. Лица данного типа редко придают значение профессиональным трудностям, в крайнем случае, меняют место работы.
При сопоставлении результатов, полученных по методике ИТО с распространенностью и выраженностью синдрома эмоционального выгорания в изученной выборке, было обнаружена изменения показателей на высоком уровне статистической значимости.
В ходе анализа полученных результатов шкал индивидуально-типологического опросника в зависимости от увеличения показателей синдрома эмоционального выгорания обнаружено, что шкала сензитивности увеличивается с 5,6+0,9 баллов до 7,6+0,2 баллов (р=0,0079); шкала тревожности с ростом уровня синдрома эмоционального выгорания также увеличивается с 4,7+0,5 баллов до 6,8+0,5 (р=0,0063). По результатам настоящего исследования шкала «лабильность» также изменялась с ростом уровня синдрома эмоционального выгорания. Показатели росли с 5,3+0,1 баллов до 6,4+0,4 баллов (р=0,0037), (таблица 24).
