Личностно-психологические аспекты синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов Фокина Татьяна Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Материалы и методы исследования 60

Глава 2. Особенности профессионального стресса и синдрома выгорания врачей-стоматологов 70

2.1. Профессиональный стресс у врачей-стоматологов 70

2.1.1 Характеристика параметров деятельности врачей — стоматологов по шкале профессионального стресса 72

2.1.2 Показатели состояния здоровья врачей - стоматологов по шкале профессионального стресса 74

2.2. Синдром эмоционального выгорания у врачей-стоматологов 78

Глава 3. Исследование личностно-психологических проявлении у врачей — стоматологов в условиях профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания 95

Глава 4. Исследованне факторов, способствующих развитию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у врачей- стоматологов 113

4.1. Конфликт как фактор стресса в практике врача-стоматолога 117

4.2. Оценка уровня общего здоровья врачей-стоматологов 125

4.3 Исследование индивидуально-типологических особенностей врачей - стоматологов 127

4.4. Исследование механизмов совладания со стрессом врачей - стоматологов 130

Глава 5. Помощь при профессиональном стрессе и синдроме эмоционального выгорания 136

Заключение 149

Выводы 173

Практические рекомендации 175

Список литературы 177

Приложении

• Профессиональный стресс у врачей-стоматологов
• Показатели состояния здоровья врачей - стоматологов по шкале профессионального стресса
• Исследование личностно-психологических проявлении у врачей — стоматологов в условиях профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания
• Конфликт как фактор стресса в практике врача-стоматолога

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Кардинальные социальные преобразования и кризис ценностей в нашем
обществе, ужесточение требований к профессионалам, предъявляющим
новые требования к человеку, наиболее остро затрагивают представителей
коммуникативных профессий. Интерес к профессиональному стрессу и
синдрому эмоционального выгорания у врачей вызван общей тенденцией к
гуманизации современной науки, привлечению внимания исследователей к
субъекту профессиональной деятельности, в частности — к влиянию на него
самого характера этой деятельности (Китаев-Смык Л.А., 1993; Судаков К.В.,
1997; Изард К., 1999; В.А. Бодров, 2000; Arnold M.D., 1967; Lazarus R.S.,
1977; Hockey G.R., 1986; King M., 1993 и др.). Всемирная организация

здравоохранения признала, что синдром эмоционального выгорания, требует
медицинского вмешательства (WHO, 2001). В МКБ - 10 «синдром
выгорания» выделен в отдельный диагностический таксон - Z73 (проблемы
связанные с трудностями управления своей жизнью). Среди медицинских
работников на фоне синдрома эмоционального выгорания со временем
появляются психосоматические нарушения, отмечается повышенный уровень
психиатрической заболеваемости, часто встречаются тревожные и
депрессивные расстройства, суицидные попытки, злоупотребление

алкоголем, наркотиками (Сидоров П.И., 2005; Кулаков С.А., 2007; Payne R., Firth-Cozens J., 1987; Heim E., 1991; Guthrie E., Black D. 1997 и др.).

Социальная и экономическая «цена» синдрома выгорания у медицинских работников очень высока. Например, в Англии 40% всех случаев нетрудоспособности врачей связаны с эмоциональным стрессом (DinsdaleP., 1995).

В начале XXI века происходит процесс переосмысления системы глобальных приоритетов и ценностей в области психического здоровья человечества. Произошли изменения в структуре и распространенности психических и поведенческих расстройств в мире. По прогнозам

НЦПЗРАМН, при сохранении кризисной ситуации число лиц с психическими и поведенческими расстройствами (особенно депрессивными), возникшими в результате стресса, составит в ближайшие годы в России 10 миллионов человек (Петраков Б.Д.,1995; Казаковцев Б.А., 1998). Из десяти ведущих причин инвалидности в мире уже в 1990году пять составляют психические и поведенческие расстройства (Юрьева Л.Н., 1998). Очевидна необходимость нового направления исследований, выход психиатрии за ее традиционные рамки в соседние, родственные области медицинскую психологию, социологию и другие.

Исследования синдрома показали, что обследованные врачи -стоматологи имеют профессионально нажитые состояния близкие к пограничным расстройствам (Ларенцова Л.И., 2003, Арутюнов А.В., 2004; Goiter R.C et.al., 1998; 1999; Newsome PGH, Wright GH. 2000; Kulich KR et.al., 2000; Kelly, M. et al., 2000 и др.), однако психологические аспекты синдрома эмоционального выгоранияни, у этой категории специалистов, до настоящего времени малоизученны. Недостаточно исследованными являются характерологические свойства врачей-стоматологов, особенности их копинг стратегий в условиях профессионального стресса как факторов риска формирования синдрома эмоционального выгорания. Именно поэтому, изучение клиники, динамики, прогноза и особенностей терапии тревожных и депрессивных расстройств у врачей стоматологов является актуальной проблемой современной психиатрии и стоматологии.

Условия работы врача - стоматолога предъявляют повышенные требования к состоянию их нервно-психического здоровья. Проблема ранней диагностики и профилактики нервно-психических расстройств, способности успешно адаптироваться к тому или иному роду служебной деятельности становится все более актуальной.

Сегодня нужны новые подходы в решении проблемы прогнозирования дезадаптивных состояний, в частности прогнозирования динамики их индивидуально-личностных свойств в процессе работы. Научный анализ

динамики индивидуально-личностных свойств врачей - стоматологов позволит дать определенный ориентир в работе психологам. Поэтому принципиально важным для успешной профилактики и коррекции синдрома эмоционального выгорания является вопрос о личностных факторах, способствующих и препятствующих его возникновению и развитию (Безносов СП., 2004; Бойко В.В., 2004; Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., 2005; Юрьева Л.Н., 2004, 2006; Орел В.Е., 2005, и др.). Несмотря на выраженный дезадаптивный характер расстройств, тревожно -депрессивного ряда, врачи — стоматологи не имеют центролизированной профилактики синдрома выгорания.

Психическое состояние самого врача является одним из важнейших условий его труда и оказывает значительное влияние на пациента. Научный поиск путей, методов диагностики, а также методов защиты от эмоционального стресса и синдрома эмоционального выгорания в настоящее время приобрел важную практическую значимость.

Цель исследования

Выявление особенностей личностных свойств врачей-стоматологов как факторов риска формирования синдрома эмоционального выгорания .

Задачи исследования

1.Оценить типологические особенности личности врача-стоматолога и их индивидуальную предрасположенность к формированию синдрома эмоционального выгорания.

2.Установить особенности защитно - совладающего стиля поведения у врачей -стоматологов в условиях профессионального стресса.

3.Объективизировать степень выраженности аффективных реакций у врачей - стоматологов с помощью психометрических методов.

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автором лично было обследовано 150 врачей-стоматологов с учетом их специализации, работающих в ЛПУ г. Москвы. В ходе сбора материала для диссертационной работы было изучено: теоретико-методологические основы синдрома эмоционального выгорания, проведено эмпирическое исследование личностных, клинико - психологических, аспектов синдрома эмоционального выгорания, выявлены механизмы совладающего поведения у врачей в условиях синдрома эмоционального выгорания.

Научная новизна исследования

Впервые проведено исследование начальных, донозологических этапов формирования синдрома эмоционального выгорания у врачей -стоматологов. Выявлены положительные корреляции между синдромом эмоционального выгорания и клинически очерченными тревожными симптомами у врачей - стоматологов. Показана индивидуальная предрасположенность к негативному воздействию СЭВ в связи с типологическими особенностями личности врача, психосоматическими и психовегетативными нарушениями.

Установлена положительная корреляционная зависимость синдрома выгорания с местом работы (работа в частной клинике с возможностью получения более высокого дохода не соотносится со снижением проявлений СЭВ у врачей - стоматологов). Показано, что уровень проявления синдрома выгорания у врачей - стоматологов может быть связан с определённым стилем поведения врачей в ситуации конфликта с использование таких стратегий его разрешения, как избегание и соперничество.

Исследование механизмов совладающего поведения у врачей -стоматологов в условиях синдрома эмоционального выгорания показало, что

развитие синдрома выгорания связано со снижением показателей психической адаптации врачей - стоматологов.

Практическая значимость работы

Полученные данные расширяют возможность и необходимость ранней
диагностики и профилактики синдрома эмоционального выгорания.
Проведение психолого - диагностического скрининга у врачей —
стоматологов позволит определить возможное наличие пограничных
психических расстройств на ранних стадиях в период формирования
профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания.
Результаты исследования подтверждают положительную зависимость
влияния личностно - психологических факторов на формирование

профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания и могут
быть использованы при составлении организационных программ

профилактики, а также в программах обучения студентов в учебных заведениях и на факультете повышения квалификации врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Выявлена значительная распространенность профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания среди врачей - стоматологов.

2.Среди личностных характеристик, влияющих на развитие профессионального стресса и синдрома выгорания у врачей - стоматологов, наиболее значимыми являются интроверсия, сензитивность, эмоциональная лабильность.

3.Структура совладающего поведения врачей - стоматологов, в состоянии профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания характеризуется дисгармоничностью, использованием

неконструктивных способов совладания со стрессом, что способствует формированию синдрома эмоционального выгорания.

4.Комплексное обследование врачей, включающее анализ социальных, клинических, психологических, показателей, позволяет своевременно выявить профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания на ранних стадиях формирования, снизить их негативное воздействие на здоровье врача - стоматолога.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на XXVIII Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ; на заседании кафедры педагогики и психологии; кафедры психиатрии и наркологии; на Четвертом Международном Междисциплинарном Конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» Судак, Крым. Украина, 10-20 июня 2008 г.; на XV Российский национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2008г.; на Всероссийском стоматологическом форуме ДЕНТАЛ - РЕВЮ «Образование, наука и практика в стоматологии», 10-13 февраля 2009 г., Москва.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования и практические рекомендации по диссертации внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов, слушателей ФПК кафедры педагогики и психологии МГМСУ и кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 9 работах, из них 2 статьи - в рецензируемых журналах ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 210 страниц и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 201 источник, из которых 82 отечественных и 119 зарубежных авторов. Иллюстративный материал содержит 34 таблицы и 32 рисунков.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.Теоретические подходы к объяснению синдрома выгорания.

Существует четыре разновидности теоретических подходов к описанию источников синдрома эмоционального выгорания (СЭВ). Индивидуальные подходы обращают особое внимание на роль и процессы внутри личности, в то время как межличностные фокусируются на взаимоотношениях с другими личностями в процессе работы. Организационные подходы делают упор на важность организационного начала, тогда как социальные подходы акцентируются на более широкие социальные и культурные аспекты. Эти четыре разновидности в подходах к проблеме выгорания не являются взаимно исключающими.

1.1 Индивидуальные подходы

1.2 Синдром выгорания как модель неспособная сохранить
собственное идеализированное самовыражение.

В работах Г.Фрюденбергера, отца-основателя синдрома «выгорания» («бернаута»), не содержится его четкого психологического объяснения. Как психиатор-практик, Фрюденбергер представляет массу конкретного материала, который иллюстрирует расплывчато сформулированные им принципы. По Фрюденбергеру и Ричельсон (1980) [117] выгоранию подвержены «динамичные, харизматичные, целеустремленные мужчины и женщины или устремленные идеалисты». Поэтому этот феномен назван «болезнью сверх-обязательных» или «недугом тех, кто ставит перед собой сверх-задачи». У них, нереальные или слишком завышенные ожидания, для них характерны амбиции, ведущие к СЭВ. По Фрюденбергеру и Ричельсон СЭВ развивается, когда индивидуум твердо верит в идеализированное представление о себе, как о харизматичной, динамичной, неистощимой, очень компетентной личности. В результате,

он полностью теряет контакт с «собственным Я». Фрюденбергер использует метафору, связанную с расходом энергии: синдром выгорания появляется у индивидуума тогда, когда он ведет себя слишком долго, беспорядочно и с излишне идеализированным представлением о самом себе, что приводит к истощению всех энергетических ресурсов.

Синдром как модель прогрессирующего разочарования

Основываясь на своих наблюдениях над работниками социальной сферы, находящихся в клинике больных с синдромом выгорания, Эделвич и Бродски (1980) создали свою популярную четырех ступеньчатую модель прогрессирующего разочарования. Базовый принцип их модели сводился к тому, что изначальные идеалистические ожидания личности подвержены разрушительным влияниям каждодневных реалий. Они считают, что благородные устремления трудно реализовать на практике из-за нескольких источников фрустрации в человеческом общении: отсутствия оценки критерия достижений, низкого уровня оплаты труда, слабых перспектив карьерного роста, недостаточной организационной поддержки и низкого общественного статуса. Таким образом, постепенный прогресс развития СЭВ может происходить по следующим четырем стадиям прогрессирующего разочарования: энтузиазм; застой, фрустрация, апатия.

Описав четыре, последовательные стадии развития СЭВ, Эделвич и Бродски внесли определенный вклад в познание этого динамичного процесса, который развивается постепенно со временем. Его скрытой движущей силой является разрыв между мечтами и реальным миром.

Синдром выгорания как модель ошибочных ожидании

Мейер (1983) [173] раскритиковал акцент на эмоциональную сторону в этиологии выгорания, фигурирующей в работах Фрюденбергера и Эделвича с Бродски, и предложил когнитивно-поведенческий подход. Согласно этому подходу, СЭВ развивается как результат модели ошибочных ожиданий, который не соответствует действительной рабочей ситуации. Различаются три вида таких «ожиданий»: закрепленные ожидания; исходные ожидания; реальные ожидания. В дополнение к этим трем видам «ожиданий», Мейер ввел понятие «связующего воздействия» для того, чтобы подчеркнуть, что данные три типа находятся под влиянием индивидуальных и общественных факторов, например, особой познавательной способности, такой как память. На ожидания индивидуума также оказывают влияние его/её персональные убеждения и правила общественного поведения. Познавательно-поведенческий подход Мейера, базирующийся на теории познания, не был подтвержден экспериментальным путем. Однако он демонстрирует на теоретическом уровне, что различные виды ожиданий могут играть различную роль в процессе возникновения СЭВ.

Синдром выгорания как модель нарушенных действии

Бурищ (1993) [96] предложил подход к синдрому выгорания, в котором решающая роль отводилась модели действий. Теория действий рассматривает так называемые эпизоды действия, как базовые элементы анализа. Такие эпизоды могут по времени охватывать периоды от минут (телефонный звонок) до десятилетий (становление и карьерный рост), и

они иерархически являются родственными (телефонный звонок может способствовать карьерному продвижению). Эпизод ненарушенного действия представляет собой циклический процесс, который начинается, когда латентные мотивы индивидуума активируются. Однако многое может помешать такому ненарушенному развитию эпизода действий. Бурищ [96] различает четыре вида нарушений, которые могут препятствовать такому развитию: барьеры в реализации мотива, барьеры в достижении цели; недостаточное вознаграждение, неожиданные негативные побочные эффекты.

Синдром выгорания как модель потери ресурсов

Недавно, новая общая теория стресса, названная Консервацией Ресурсов («КОР» от английского «COR» - Conservation of Resources), была использована применительно к синдрому выгорания (Хобфолл и Фриди, 1938) [138]. Базовой принцип теории КОР исходит из того, что люди имеют глубоко укоренившуюся мотивацию приобретать, удерживать и защищать то, что они ценят больше всего. По теории КОР, психологический стресс развивается тогда, когда: личностным ресурсам что-то угрожает (безработица, развод); прирост ресурсов не соответствует вложенным затратам. В общем, индивидуум эффективно справляется с появляющимся стрессом при помощи распределения ресурсов или инвестиций в них. Например, найдено новое место работы с помощью социальной системы. Именно в этом, действительно, и заключается причина того, почему так важно создавать резервуар ресурсов. Он действует как страховой полис, который позволяет индивидууму лучше справляться с будущими стрессогенными событиями. После успешного купирования, позитивная петля обратной связи замыкается («спираль прироста»): улучшается здоровье, и поступают новые ресурсы (новая

работа). Однако купирование может и не иметь успеха, и появляется вероятность развития продолжительного «рабочего» стресса или СЭВ [138]. СЭВ происходит тогда, когда осознается, что потеря важных личностных ресурсов не может быть восполнена: физическая бодрость, эмоциональное здоровье, познавательная активность. В теории КОР симптомы, также как и причины СЭВ, определяются в понятиях «потери ресурсов». Это иллюстрируется «спиралью потерь», в которой оказываются индивидуумы с синдромом выгорания: из-за того, что рабочие ресурсы находятся под угрозой, истрачены или недостаточно восполняются (ролевая двусмысленность, межличностный конфликт, несостоявшееся продвижение по службе), приходится затрачивать дополнительные личные ресурсы (выносливость, навыки общения, система социального обеспечения) для того, чтобы успешно купировать возникающий стресс. Однако, если таких ресурсов недостаточно, СЭВ усиливается и ресурсы еще больше истощаются. Подход КОР к СЭВ исходит из того, что этот процесс самовоспроизводиться и демонстрирует, что наличие и использование ресурсов является критическим для его развития.

Синдром выгорания как модель нарцисстического расстройства

Психоаналитик Фишер [114] рассматривал «бернаут» как модель нарцисстического расстройства личности. Он теоретически проанализировал три случая «бернаута» у трех пациентов, которых он лечил. По Фишеру, те индивидуумы, которые идеализируют свою работу и затем страдают от разочарования, могли бы снизить свою вовлеченность, либо понизить значимость своих идеалов или просто уйти из сложившейся ситуации. В обоих случаях можно избежать СЭВ. Однако, для потерпевших ни один из двух вышеприведенных вариантов не был приемлемым. Вместо того, чтобы отказаться, понизить

значимость своих идеалов или поискать новую работу, они удваивали свои усилия для того, чтобы добиться нереальных целей. Фишер полагал, что таким образом они отвергают что-то такое, что представляется им более страшным: потеря своих «иллюзий величия». Базовое чувство самоуважения кандидатов на СЭВ уходит корнями в нарцисстическую иллюзию - в ошибочное представление о себе, как о какой-то особой и превосходящей всех личности. Сравнительно недавно Гликауф-Хыоз и Мельман (1995) выступили с разъяснением, утверждая, что в дополнение к «нарциссизму величия» Фишера, существует «депрессивный нарциссизм», который также может привести к СЭВ. Пациенты последнего варианта характеризуются, главным образом, неустойчивым самоуважением, которое зависит, в основном, от обратной, эмоциональной подпитки других, а не от аутентичности собственных чувств. Авторы назвали такую эмоциональную зависимость от других «аудиторной /публичной/ чувствительностью». Такого рода чувствительность, которая развивается за счет неустойчивого самоуважения, часто проявляется позднее, когда они начинают выступать в роли отличных и сопереживающих помощников разного рода. Согласно вышеназванным авторам, неудивительно, что многие из такого рода помощников подвергались нарцисстическому воздействию в детстве. Для таких помощников отличная эмоциональная антенна является не только положительным фактором, но, одновременно, служит показателем их слабости. Способность улавливать потребности и чувства других это - процесс требует больших затрат внутренних сил, особенно для тех, кто обладает неустойчивым самоуважением. В результате складывается парадоксальная ситуация: отличные, заботливые помощники находятся в особой опасности подвергнуться СЭВ, поскольку их собственные потребности вряд ли могут быть удовлетворены. Синдром выгорания как модель дисбаланса между осознанными и не осознанными функциями.

Альтернативная психодинамическая теория швейцарского психолога
Карла Густава Юнга (1875-1961) была применена Гарденом (1991) [130].
к СЭВ. По Юнгу, различаются два типа противоположных личностей:
«чувствующие типы», это - сострадательные люди, характеризующиеся
проявлением внимания и заботы к окружающим, и «думающие люди», -
личности с жестким характером, ориентирующиеся на достижение
собственных целей, не обращая ни на кого внимание. Люди обычно
имеют тенденцию выбирать такую работу, которая является совместимой
с типом их личности. Исследования показывают, что в сферах
здравоохранения, образования, консультационных службах пропорция
чувствующих типов личностей к думающим составляет 4:1 [130].
Совершенно очевидно, что чувствующие типы личностей предпочитают
работать в организациях и службах, связанных с человеческим
общением. В противоположность, в таких профессиях как инженеры или
менеджеры больше встречаются думающие типы, снова в пропорции
4:1. Гарден доказывала, что из-за такого смешения профессий и
личностей, результаты исследований СЭВ, проводящиеся

преимущественно в организациях и службах, связанных с человеческим общением, сильно склоняются в сторону чувствующих типов личности. Гарден заявляет, что её исследования (1985,1987,1988,1989) выявили три психодинамические принципа: обратный процесс; процесс конвергенции; СЭВ у личности, которая соответствует профилю работы.

Наблюдение, что СЭВ имеет отношение к подходящему соответствию между работой и типом личности, а не недостатком такого соответствия, объясняется аналогичным, саморегулирующимся процессом. По теории Юнга, слишком сильная зависимость от одной функции создает в психике дисбаланс, который перекрывается аналогичным увеличением её противоположности в неосознанной сфере. И, наконец, согласно теории Юнга, выход функций из осознанной сферы и появление неосознанных функций лишает психику энергии:

«Другими словами, потеря использования чьих-либо осознанных функций приводит к точно такому же состоянию, который обычно квалифицируется как СЭВ [130]. Более того, слишком большая зависимость от одной психической функции увеличивает вероятность негативного выступления её неосознанной противоположной части. Таким образом, в дополнение к регулировки дисбаланса между осознанной и неосознанной психическими функциями перспектива СЭВ по Юнгу делает особый акцент на том, что синдром развивается по-разному у различных типов личностей.

Синдром выгорания как модель неудачи в поиске смысла жизни (экзистенциальный подход).

Исходя из положений психологии экзистенциализма, Пайнс развила мотивационный подход к СЭВ, при котором базовая потребность индивидуума к поиску значения и смысла жизни играет критическую роль [184], [185]. Модельне была экспериментально проверена. Вместо этого, Пайнс использовала её для интерпретации результатов проведенных исследований и определения среднего показателя своих наблюдений за сотнями семинаров по СЭВ, которые она проводила. Заключенное в этой модели, исходит из того, что синдрому выгорания подвергаются только высоко мотивированные личности. Чтобы «сгореть», кто-то должен сначала быть в «огне». Любой индивидуум без такой начальной мотивации может испытывать стресс, отчуждение, депрессию, кризис существования или психологическую усталость, но не СЭВ (Пайнс, 1993). По существу, Пайнс говорит, что СЭВ является конечным результатом постепенного процесса разочарования в стремлении заполучить чувство важности существования от своей работы. «Идеалисты работают с усердием и много, потому что они ожидают, что работа сделает их жизнь значимой в широком смысле слова и придаст смысл их существованию». Так, в сущности, работники

«сгорают» потому что их опыт не соответствует их намерениям и ожиданиям. Пайнс предложила довольно простую модель, которая состоит из двух петель обратной связи. В позитивной петле ожидания и опыт совпадают: успех — достигнут, и присутствует ощущение значимости существования. В противоположность этому, в негативной петле ожидания разрушены, неудача торжествует и развивается СЭВ.

Экзистенциальный подход различает три типа целей и ожиданий, которые происходят от соответствующей мотивации к работе: универсальная мотивация (испытать успех и благодарность); специально-профессиональная мотивация (произвести особое впечатление на людей, помочь тем, кто нуждается); личностная рабочая мотивация, которая основывается на сокровенном, романтическом образе работы (медицинская сестра, с детства полюбившая эту профессию). В комбинации эти три мотивации придают ожиданию от работы значимость, цель и смысл. Таким образом, автор рассматривает выгорание как конечный результат постепенного процесса разочарования в профессиональной деятельности. Источником выгорания является чувство недостижимости идеала, незначимости своей работы, незначительности своих усилий. Главная идея этой модели заключается в том, что выгоранию могут подвергаться только индивиды с изначально высокой мотивацией. Немотивированный специалист может испытывать стресс, одиночество, депрессию, экзистенциальный кризис или усталость, но не выгореть.

В теории экзистенциального анализа, созданной учеником Виктора Франкла Альфредом Лэнгле, СЭВ классифицируется как "особая форма экзистенциального вакуума, в которой доминирует картина истощения".

Он считает, что истощение - ведущий симптом и основная характеристика синдрома выгорания, от которой проистекают все другие симптомы. Истощение вначале касается только самочувствия, затем оно начинает влиять непосредственно на переживание, а потом и на решения, позиции, установки и действия человека. Согласно пространственной

антропологической модели Франкла [77], постепенно истощение охватывает, все три измерения человеческого бытия: соматическое; психическое; ноэтическое, а затем и четвертое измерение (логос), имеющее отношение к выходу человека за пределы своей личности, в горизонты смыслов -измерение решений, позиции и действий. Были сформулированы симптомы, характерные для СЭВ - четыре признака, на основании которых можно сделать заключение о наличии у человека синдрома эмоционального выгорания: эмоциональное истощение; деперсонализация - дегуманизация; переживание собственной неэффективности; витальная нестабильность. Эти симптомы вместе представляют собой первые признаки "развития предсуицидального состояния" (Лэнгле, 2008) [50]. . Дальнейшее развитие симптомов приводит к полной потере интереса к жизни и апатии, которые являются характерными признаками "экзистенциального вакуума" по В.Франклу. Альфред Лэнгле в своей статье "Экзистенциальный анализ синдрома эмоционального выгорания" очень точно определяет источник генерализованного истощения, охватывающего постепенно все сферы жизни. Человек, подверженный эмоциональному выгоранию, в течение длительного времени не проживает ценностей. Живя без близости к себе, не проживая в своей жизни персональной "исполненности", человек действует, ориентируясь на внешние признаки успешности - деньги, власть, успех и признание. Стремление к этим внешним признакам связано с тем, что человеку недостает внутреннего признания от себя самого, самоценности, доверия к миру и жизни. Причина этого стремления - психический дефицит, на восполнение которого человек направляет всю свою энергию. Потребность в этом заполнении настолько велика, что может сравниться с базовой витальной потребностью. Это и есть голод, только не физический, а душевный, ради утоления которого человек готов рискнуть своим неприкосновенным золотым запасом, который в обычной ситуации недоступен - хранится "на черный день". Если эта потребность не утоляется, человек еще глубже проваливается в депрессию.

Экзистенциальный подход к поиску причин выгорания является довольно перспективным и находит своих сторонников в отечественной психологии [37]. Проведенное В.Е. Орлом с сотрудниками исследование на профессионалах, работающих в системе ИТК УВД, показывает наличие связи между «эмоциональным выгоранием» и «работоголизмом», что подтверждает положения экзистенциального подхода [88]. Некоторые отечественные экзистенциальные психологи считают, что выгорание - в смысле Горения человека как отдачи себя - это один из глобальных смыслов человеческого существования. Прежде всего, этот смысл состоит в том, что в горении человек проявляет себя для других. И неважно, в каких масштабах происходит это горение, совершается ли это горение в помогающих или других отношениях. Нет частного "синдрома сгорания" профессионала, есть тотальный процесс Горения Человека. Поэтому, горение специалиста (психолога, врача) в работе, то есть отдачи своих сил, эмоций и энергии - это нормально. Ненормально, если этого не происходит - это уже не помощь человеку. Ставится вопрос о том, как относиться к своему горению, с каким чувством гореть и, возможно, в том, где гореть, в каких условиях, в какой обстановке, в каком обществе. Я думаю, что лучше, если это будет добровольное горение в присутствии таких же горящих людей - людей, которые видят смысл в этом горении и всячески поддерживают его [75]. Таким образом, даже в рамках одного подхода возможны различные взгляды на природу и сущность феномена выгорания - от неудачного поиска смысла жизни в профессиональной сфере до признания выгорания нормой и основным смыслом существования для каждого высокомотивированного специалиста.

Фактически, все индивидуальные подходы делают акцент на том, что необходимым условием для появления СЭВ необходима сильная осознанная или неосознанная мотивация, включающая сопутствующие цели высокой ценности, ожидания и устремления. Более того, эти подходы предполагают, что такие индивидуальные психологические

характеристики часто не совпадают с профессиональным опытом по работе. Таким образом, имеется несоответствие между намерениями и реальностью. В результате такого неполноценного баланса, возникает профессиональный стресс, который в конечном итоге может привести к СЭВ, если применяются не адекватные методы купирования и/или, когда не хватает соответствующих индивидуальных или организационных ресурсов.

1.2. Межличностные подходы.

«Берпаут» как модель недостаточной общественной компетенции

Этот подход является переходным от индивидуального к

межличностному, так как профессиональная компетентность — индивидуальная характеристика рассматривается в социальном контексте отношений взаимопомощи. Подход с точки зрения общественной компетенции предполагает, что СЭВ прямо противоположен по отношению к осознанной компетенции и эффективности в межличностных отношениях с окружающими (Гаррисон, 1983). Эта модель имеет большое сходство с экзистенциональной моделью, потому что также включает аналогичную петлю обратной связи: позитивную петлю, ведущую к повышенной мотивации и негативную петлю, ведущую к СЭВ. Однако, в отличие от экзистенциального подхода, скорее общественная компетенция, чем цели и ожидания, выступает фокусирующей точкой. Профессиональная мотивация оказать помощь лежит в основе такой модели. (Гаррисон, 1983). Как и большинство предыдущих авторов, Гаррисон признает, что несовпадение между намерениями и реальностью снижает вероятность достижения желаемых результатов и, таким образом, провоцируя СЭВ.

Синдром выгорания как модель эмоциональной перегрузки

По Маслаш (1993) [161] СЭВ включает три компонента: эмоциональное истощение рассматривается как компонент стресса, тогда как деперсонализация пытается занять нишу межличностных отношений, а заниженный уровень личных достижений отражает масштаб самооценки. Маслаш рассматривала СЭВ как негативный личный опыт, внедренный в контекст межличностных отношений на работе и, который включает профессиональную концепцию обоих, как себя, так и других. Она писала о своем первоначальном подходе, что «....моя социальная психологическая подоснова заставила меня сформулировать определение проблемы СЭВ в терминах социальных отношений, существующих между двумя людьми: один, который дает, и другой, который получает». Неудивительно, что Маслаш изучала СЭВ исключительно среди таких профессионалов, как работников социальных служб, врачей, юристов малообеспеченной клиентуры, полицейских, учителей и священников. Недавно она предложила, более общий подход, который не ограничивается работниками социальных служб, и в котором организационное окружение играет более заметную роль [164]. Межличностные требования, возникающие из отношений взаимопомощи, рассматриваются как главная причина СЭВ, «Эмоциональное истощение относится к чувствам сверх напряженным и истощенным эмоциональными контактами личности с другими людьми» [161].

Маслаш считает, что такие контакты являются прирожденно трудными, потому что профессионалы, работающие в сфере социального обслуживания, имеют дело с тревожными личностями, которым требуется помощь. Другими словами, отношения взаимопомощи несут эмоциональный заряд по своей природе и поэтому они естественно представляют сами по себе большую психологическую нагрузку. Особо Маслаш обращает внимание на большую деловую нагрузку и длительные непосредственные контакты с клиентами/пациентами,

обращающимися за помощью, что, по её мнению, являются главными
количественными требования, тогда как недостаток поддержки и
неумение справляться с повторяющимися, интенсивными,

эмоциональными противодействиями с людьми, рассматриваются как принципиальные качественные. Чтобы справляться с такими эмоциональными требованиями и эффективно и хорошо работать профессионал может применять технику отстранения. Маслаш утверждала, что при помощи отношения к своим клиентам более отстраненным, объективным образом, становится легче выполнять свою работу без ощущения сильного психологического дискомфорта. Чтобы функционально применять такую технику, необходимо выработать и занять позицию отстраненной озабоченности: идеальная «смесь» медицинского профессионала - сочетание сострадания с эмоциональным дистанцированием. Такую наиболее предпочтительную позицию очень трудно занять, из-за её почти парадоксальной природы: соблюдать дистанцию с людьми, одновременно помогая им. К сожалению, многие профессионалы из сферы общественного обслуживания пересекают тонкую линию между профессиональной объективностью и дистанцией и непрофессиональным отстранением. Характерное свойство синдрома выгорания заключается в сдвиге восприятия профессионалом пациентов от позитивного, гуманного полюса до негативного, антигуманного. Именно так развиваются события, когда редкие дистанционирования и/или ложные заключения становятся обычной манерой поведения. В таких случаях развивается процесс деперсонализации: стойкое бессердечное, безразличное и циничное восприятие пациентов/клиентов. По Маслаш структура отношений взаимопомощи такова, что она усиливает и закрепляет негативное восприятие клиентов/пациентов и ускоряет деперсонализацию. В результате такого стойкого негативного представления о клиентах/пациентах, качество медицинского обслуживания падает. Деперсонализированные профессионалы не

способны адекватно выполнять свои функции, потому что залог их
успешной деятельности — сострадание и забота о других, уничтожены
при попытке защитить свою собственную психологическую целостность.
Суммируя, Маслаш полагает, что СЭВ представляет из себя

последовательный процесс, который начинается с эмоционального истощения, производного от эмоциональных затрат, понесенных при общении с клиентами/пациентами. Вслед за этим, неудачная попытка купировать эмоциональное истощение ведет к развитию деперсонализации. Из-за того, что применяется не функциональная стратегия купирования, еще больше ухудшаются отношения с клиентами/пациентами, учащаются случаи разочарования, что постепенно ведет к развитию чувства заниженных личных достижений.

«Бернаут» как модель недостатка взаимности

Бунк и Шауфели (1993) [97] предприняли попытку связать СЭВ с процессом общественных взаимоотношений на межличностном уровне. Их главный тезис сводится к тому, что синдром развивается, в основном, в общественном и межличностном контексте рабочей организации и что для того, чтобы понимать процесс его развития, необходимо обращать внимание на то, каким образом индивидуум осознает, интерпретирует и выстраивает поведенческие модели других на работе. Они выделяют два аспекта из процесса общественных взаимоотношений, которые имеют непосредственное отношение к СЭВ: взаимность и симптом инфекционной болезни. Бунк и Шауфели продолжили направление Маслаш (1993) [161], определившей понятие CD как многосторонний синдром. Таким образом, имеется вероятность, что со временем развивается недостаток взаимности, при котором «дающие» чувствуют, что они продолжают вкладывать в отношения с «получателями» значительно больше, чем они получают обратно. Взаимность играет центральную роль в человеческой жизни и

установление взаимных общественных является отношений жизненно важным для здоровья и благополучия индивидуума. Они утверждают, что всеобщее ярко выраженное предпочтение, придаваемое взаимным, межличностным взаимоотношениям, имеет глубокие корни, поскольку оно могло облегчить выживание и успех воспроизводства в нашем эволюционном прошлом [97]. В своих аргументах Бунк и Шауфели активно использовали теорию справедливости, вероятно, наиболее значимую теорию в области общественных взаимоотношений. Когда личности осознают, что взаимоотношения не справедливы, они переживают и испытывают сильную мотивацию восстановить справедливость. Или, как говорили Фрюденбергер и Ричельсон (1980) [117]: «Поскольку СЭВ формируется тогда, когда затраченные усилия обратно пропорциональны полученному вознаграждению, балансировка уравнения становится настоятельным». Если говорить более конкретно, недостаток взаимности — не сбалансированные отношения взаимопомощи - опустошают эмоциональные ресурсы профессионала и в конечном итоге ведут к эмоциональному истощению. Как отмечалось выше, теория справедливости может также применяться и к отношениям на организационном уровне. Подобные процессы взаимных общественных отношений, которые наблюдаются в межличностных взаимоотношениях, управляют и отношениями профессионала с его или её организацией. В этой связи, Шауфели с коллегами [191] предложил двухуровневую модель общественных обменов СЭВ. Они считают, что в дополнение к несбалансированным взаимоотношениям на межличностном уровне, СЭВ также вызывается недостатком взаимности на организационном уровне, то есть посредством нарушения психологического контракта. Психологический контракт относится к ожиданиям, которые имеются у служащих по поводу характера их взаимодействия с организацией. Ожидания касаются конкретных вопросов, таких как рабочая нагрузка, а также менее видимых сторон деятельности, таких как уважение,

достоинство на работе, и поддержка со стороны руководства и коллег. Таким образом, психологический контракт отражает субъективное представление служащих о взаимности. Когда психологический контракт нарушен из-за того, что опыт не соответствует ожиданиям, взаимность подвергается коррозии. Шауфели и коллеги (1996 б) полагают, что в дополнение к обычно наблюдаемым проявлениям реакций отстранений поведенческого или познавательного характера (неудовлетворенность, снижение организационных обязательств, текучесть кадров, прогулы), нарушение контракта может также вести к СЭВ. Это полностью совпадает с выводами многочисленных научных работ, которые доказывают, что неадекватные условия работы, такие как несправедливое денежное вознаграждение, недостаточный контроль, нечеткое распределение функциональных обязанностей, отсутствие общественной поддержки, являются определяющими факторами возникновения СЭВ. Такие неадекватные рабочие условия можно фактически рассматривать, как элементы нарушения психологического контракта, поскольку служащий ожидает получение соответствующей оплаты своего труда, самостоятельности на рабочем месте, четкое определение своих функциональных обязанностей и общественную поддержку от организации. В заключение можно сказать, что, по всей вероятности, недостаток взаимности является ключевой концепцией для понимания СЭВ. Представляется, что баланс между инвестициями и получаемыми результатами своего труда является критическим для его развития.

«Бернаут» как модель эмоционального инфекционного заболевания»

Бунк и Шауфели (1993) [87] предположили, что коллеги по работе могут выступать как модели, чьи симптомы копируются посредством процесса эмоционального распространения «инфекции». То есть, отдельные личности при стрессе могут ощущать симптомы

эмоционального выгорания у своих коллег и автоматически переносить их на себя. Эмоциональная «инфекция» определяется как: «Тенденция автоматически подражать и синхронизировать выражения лица, модуляции голоса и движения с теми, принадлежащими другой личности, и в результате совмещаться эмоционально» [142]. Заражение может произойти посредством осознанного познавательного процесса посредством «настройки» на эмоции других. Важно отметить, что негативные настроения являются более «заразными», чем позитивные, предполагая, что подобно депрессии, симптомы СЭВ будут более вероятными кандидатами для передачи эмоциональной инфекции. Вестмен и Итзион (1995) [199] проанализировали исследования 100 офицеров мужского пола и их жен и обнаружили, что СЭВ передается от мужей к женам и обратно. Такая перспектива подчеркивает, что не только межличностные взаимоотношения с «принимающими», но также и межличностные отношения с коллегами, могут способствовать возникновению синдрома.

Синдром выгорания как модель эмоциональных усилий

Понятие эмоциональных усилий является потенциально важным
для нашего понимания СЭВ, поскольку оно затрагивает весьма
существенный аспект отношений профессионал - «получающий».
Эмоциональное усилие определяется как акт проявления

соответствующих эмоций. Или более точно, как «...усилие, планирование и контроль, необходимый для выражения желаемых организацией эмоций во время межличностных общений» (Моррис и Фелдмен, 1996) [177]. Таким образом, ожидается, что сестры милосердия должны проявлять сострадание, психотерапевты понимание, учителя энтузиазм, судебные инспектора строгость и т.д. Другими словами, существуют специфические стандарты профессии или организации, которые диктуют, когда и как следует выражать эмоции. Эти стандарты называют правилами настроений или правилами выражений. Социолог

А.Хоччайлд (1983) [143] был первым, который применил концепцию
эмоциональных усилий при анализе работы профессионалов из
организаций общественных служб. В своей книге «Управляемое сердце:
коммерсализация человеческих" чувств» она рисует живую глубокую
картину эмоциональных усилий, выполняемых стюардессами и
сборщиками налогов. Хоччайлд (1983) различает два типа
эмоциональных усилий (труда): поверхностное действие; глубокое
действие. Оба пути действий могут привести к значительным
негативным последствиям. Поверхностное действие, демонстрирующее
эмоции, которые не ощущаются, создает чувство напряженности,
которое называется эмоциональным диссонансом. Конфликт между
действительно ощущаемыми эмоциями и эмоциями, требующимися для
показа, могут вызвать СЭВ, потому что он опустошает эмоциональные
ресурсы личности (эмоциональное истощение) и он порождает цинизм,
отчуждение и отстранение (деперсонализацию). Глубокое действие, с
другой стороны, может вести к само - отчуждению, так как индивидуум
находится в опасности потери связи с собственно собой - исполнение
роли становится восприятием роли. Поскольку глубокое действие
требует излишних затрат энергии, оно может в конечном итоге
опустошить эмоциональные ресурсы личности. Моррис и Фелдмен (1996)
дополнили подход модели эмоциональных усилий, заявив, что в
дополнение к качественным аспектам модели эмоциональных усилий
(эмоциональный диссонанс и само-отчуждение), следует учитывать её
количественные аспекты: частоту эмоциональных проявлений;

внимательность проявлений; изменчивость к правилам их проявления. По Моррису и Фелдмену (1996) [177], когда показатели частоты, внимательности и изменчивости высокие, требуется больше эмоциональных усилий, и риск синдрома выгорания усиливается. Этот вывод совпадает с заключением Маслаш [161] которая выделила незащищенность от эмоциональных требований в отношениях

взаимопомощи, как коренную причину СЭВ. Понятие эмоциональных усилий иллюстрирует динамичную натуру межличностных взаимоотношений с «получающими». Таким образом, некоторые межличностные подходы относят развитие процесса СЭВ на счет недостаточной общественной компетенции или последующей многосторонней реакции на эмоциональную перегрузку. Другие подходы пытаются объяснить развитие синдрома выгорания, указывая на подспудные психологические процессы, такие как общественные контакты (обмены) (дефицит взаимности), эмоциональную «инфекцию» или эмоциональные усилия. В противоположность большинству индивидуальных подходов, межличностные подходы, по крайней мере, частично, подтверждены опытным путем. 1.3 Модели организационных подходов

В научной литературе последних лет выделяются три модели организационных подходов к обоснованию СЭВ.

Синдром выгорания как «шок реальности» В конце 1970-х годов опросил 26 профессиональных служащих (адвокатов, школьных преподавателей, медицинских сестер и работников психиатрических клиник), которые только что приступили к своей деятельности. Он отмечал массовое разочарование этих лиц. Он обнаружил, что они не смогли найти в своей профессии то, что первоначально ожидали: их идеалы, намерения и ожидания пришли в драматическое столкновение с организационной реальностью. В результате этого шока реальности профессионалы, участвующие в данном опросе, постепенно стали терять чувство долга и желание работать с энтузиазмом, а также демонстрировали явно выраженную тенденцию психологического отчуждения от сотрудников и от самой работы. В основе его модели лежат различные стрессоры, которые создаются рабочей обстановкой, и, в меньшей степени, самой личностью. С этими источниками стресса, ведущими к истощению

эмоциональных ресурсов, можно иметь дело или, адекватно, путем активного решения проблемы, либо, неадекватно, развивая негативные отношения. Первый метод замедляет процесс истощения, поскольку устраняются причины его вызывающие, тогда как второй ускоряет процесс так что, в конечном итоге, развивается СЭВ - энергия профессионала истощается и негативное отношение становится привычной нормой поведения. Чернисс [101] различает пять источников стресса, которые, в большой степени, являются типичными для начинающих работать в организациях сферы общественного обслуживания: сомнения в собственной компетентности - несмотря на многолетнее обучение, новички-профессионалы чувствуют себя неготовыми для исполнения своих обязанностей; трудные «принимающие» (пациенты, клиенты) - которые, оказываются, не имеют мотивации или способностей, или пытаются манипулировать «дающими», или просто ведут себя оскорбительно; бюрократия -новички погружаются в атмосферу многочисленных «офисных разборок», отнимающих много времени и сил, а также вынуждены документально вести свой учет и отчетность, а не выступать автономно в роли, так называемых, «свободных агентов»; отсутствие должного стимулирования или чувства осуществления - поскольку новизна и вызов работы вскоре уступают место угнетающей рутине и мелочевке, новички начинают страдать от недостатка разнообразия, сути и интеллектуального сопровождения своей деятельности; слабая коллегиальность — «старожилы» оказываются не ресурсом помощи, поддержки, руководства и стимулирования, а еще одним источником напряженности из-за соперничества, конфликтов и различного отношения к ценностям. Фактически, эти пять источников стресса на рабочем месте возникают от столкновения начальных ожиданий профессионала по поводу компетенции, автономности, статуса «получающих», собственной реализации и коллегиальности в организации, соответственно, с

повседневной реальностью конкретной работы. По Черниссу эти пять ожиданий и представляют собой то, что он назвал «профессиональной тайной» (Черисс, 1980 а). Он также выделяет восемь критических факторов, присутствующих в организациях в сфере общественного обслуживания, которые вызывают стресс и могут послужить причиной возникновения СЭВ: плохая ориентация - отсутствует должный, продуманный процесс профессиональной ориентации, отвечающий нуждам новичка; большая рабочая нагрузка; рутина; узкий диапазон контакта с клиентом (врач фокусирует свое внимание на здоровье пациента, социальный работник - на семью, юрист - на легальные вопросы); недостаточная автономность; несоответствие установленным целям (цели организации могут не соответствовать ценностям личности); плохое руководство и контроль; общественная изолированность(новички на рабочем месте особенно нуждаются в поддержке, управлении и необходимой обратной связи от руководителей. В ряде организациях общение с коллегами ни физически, ни психологически практически недоступно). Чернисс открыл, что наличие или отсутствие вышеприведенных восьми факторов в контексте конкретной деятельности на рабочем месте и определяет её психологическую составляющую. В дополнение к этим организационным факторам два вида персональных факторов представляются критическими. Первым из них является баланс поддержки и требований помимо работы. Например, стресс и домашние трудности затрудняют нормальный рабочий процесс. А также отсутствие стабильного, близкого по духу сообщества семьи и друзей, что может провоцировать СЭВ. Вторым персональным фактором является личные разногласия в первоначальном взгляде на суть рабочего процесса. Активные общественники подвергаются большей опасности риска «шока реальности» и синдрома выгорания, чем этому подвержены карьеристы и инвесторы в самих себя. Их цели, намерения и ожидания достаточно высоки и поэтому они более склонны к заболеванию [92]. Наконец,

Чернисс охарактеризовал шесть позиционных изменений, которые
являются типичными для «бернаута», в дополнение к характерному
истощению энергии: заниженные устремления, растущее безразличие,
эмоциональное отчуждение, утрата идеализма, отстранение от работы и
возросший эгоизм. Модель выгорания в начале карьеры по Черниссу
[101] подробно описывает динамический процесс дисбаланса,

приспособления и изменения, который происходит у профессионалов, работающих в организациях общественных служб, во время первой стадии их карьерного периода.

Синдром выгорания как модель «вирулентного процесса» Подход Голимбиевски [132] и его коллег довольно прямолинеен. Они рассматривают СЭВ как «вирулентный процесс», который развивается, проходя через восемь фаз. «Спусковым курком» синдрома выгорания выступают стрессоры, связанные с работой, что, в свою очередь, ведет к появлению физических симптомов, снижению рабочих показателей и падению производительности Соответственно, это влечет негативные последствия не только для конкретной личности, но также и для организации. Более важным является то, что Голимбиевски не согласен с Маслаш [161] по поводу последовательности трех СЭВ. По Голимбиевски, процесс выгорания начинается с деперсонализации, за которой соответственно следуют падение личных достижений и эмоциональное истощение. Однако Голимбиевски и его коллеги не дали убедительного теоретического обоснования такой последовательности. Работы Голимбиевски и его коллег подверглись жестокой критики за их методологию. Несмотря на это, Голимбиевски и его команда определенно установили, что СЭВ является неотъемлемой частью жизни организации. Не только потому, что приблизительно один из каждых пяти служащих в странах Северной Америки может быть зачислен в категорию страдающих от наиболее продвинутой стадии синдрома выгорания, но также и потому что СЭВ ассоциируется с целым рядом

отрицательных последствий для работы и, наконец, потому что СЭВ может иметь исключительно негативные последствия для работы организации.

Синдром выгорания как модель несоответствия между личностью и работой

Маслаш и Лейтер (1997) развили свои взгляды на СЭВ по трем
направлениям. Во-первых, в противоположность своему первоначальному
подходу, они больше не рассматривают СЭВ как феномен, который
происходит исключительно со служащими, работающими в организациях
общественных служб. В их современной интерпретации: СЭВ является
указателем неправильного соотношения между тем, чем являются
личности, и тем, что им приходится делать. Он представляет собой
эрозию ценностей, достоинства, духа и воли - эрозию человеческой
души. Эта болезнь, которая, распространяясь постепенно и длительно,
толкает людей в спираль падения, из которой трудно выбраться» [164].
По существу, СЭВ возникает в результате хронического дисбаланса, в
котором работа требует больше, чем работодатель может предоставить,
и обеспечивает меньше, чем работающему необходимо. Это
несоответствие между работой и личностью не зависит от
содержательности работы. Это может происходить в организациях
общественных служб, как и вне них. Эмоциональная перегрузка от
работы с «принимающими», которая считалась главной причиной СЭВ в
предыдущей модели [161] в настоящее время рассматривается как
специфический аспект несоответствия личности с работой. Во-вторых,
три оригинальных фактора СЭВ в настоящее время описываются в более
общих определениях: «истощение» относится к ощущениям сверх
напряжения, как эмоционального, так и физического; «цинизм»
рассматривается как холодное, отстраненное отношение к чьей-либо
работе; «неэффективность», характеризует профессиональную

несостоятельность и потерю веры в чьи-то способности. В отличие от

оригинального определения СЭВ, эти факторы специально не подразумевают работу с людьми. В третьих, вместо единственной причины возникновения СЭВ шесть типов несоответствия личности-работы рассматриваются как потенциальные источники этого заболевания: рабочая нагрузка (что-то делать много, быстро, с ограниченными ресурсами), отсутствие контроля (нет возможности сделать выбор и принять решение, нужно все делать самому); недостаточное вознаграждение (неадекватное денежное вознаграждение, также как и вознаграждение в такой форме как признание, благодарность); недостаточная общественная поддержка (отсутствие общественной поддержки, изолированность и хронические проблемы в коллективе); несправедливость (к служащим относятся по разному и не всегда так, как они того заслуживают); конфликт ценностей (требования работы не совпадают с принципами личности). Маслаш и Лейтер (1997) утверждают, что эти шесть несоответствий между личностью и работой присутствуют в современных организациях [163]. 1.4.Социальные подходы

Распространенность СЭВ среди работников организаций социальных служб дает основание считать, что он может также быть симптомом более широкого общественного беспокойства, которое выходит за рамки субъективного опыта профессионала, также как и рамок конкретной организационной среды.

Синдром выгорания как модель отчуждения

По Каргеру (1981), существует сходство между «бернаутом» и индустриальным отчуждением, как это было описано Карлом Марксом

свыше ста лет тому назад: « работу, которую он выполняет, чужда

рабочему, то есть она не является персональной для него, не

представляет часть его природы (он) чувствует себя скорее

несчастным, чем удовлетворенным, не может свободно развивать свои физические и умственные способности, но вместо этого становится

физически истощенным и умственно униженным....на работе он

чувствует себя чужаком... и.т.д.» [152]. Действительно, такое описание

отчуждения выглядит удивительно похожим на современную

характеристику СЭВ, включая истощение и деперсонализацию. По

марксистской терминологии, выгорание происходит от «овеществления»

способов производства профессионала. То есть, общественные и

межличностные навыки профессионала становятся рыночным товаром.

Превращение в капиталистическом обществе этих навыков в чистые

средства производства в конечном результате отстраняет профессионала

от «получающего». В противоположность этому, в организациях,

работающих в социальных службах, овеществление имеет место между

личностью и личностью и, таким образом, способствует

деперсонализации. Другими словами, их работа теряет личностное

значение, когда она становится просто товаром для рынка. В свою

очередь, овеществление ведет к другим негативным последствиям,

которые могут способствовать возникновению процесса СЭВ, таким как

фрагментация работы, конкуренция среди коллег и потери автономности.

Действительно, специализация, нездоровая рабочая обстановка и

бюрократические вмешательства, ассоциируются с СЭВ. В заключение

можно сказать, что овеществление и его последствия считаются

объективными социальными условиями, которые существуют независимо

от их объективного восприятия профессионалом.

Синдром выгорания как модель несоответствия между поверхностными и скрытыми функциями организации

Хэнди (1988) [141] критиковала научную литературу о профессиональном стрессе и СЭВ за слишком упрощенное понятие взаимодействия личности с окружающей средой: ощутимое нарушение баланса между организационными требованиями и способностями индивидуального ответа. Хэнди полагает, что поскольку такая точка зрения является чисто психологической, она опускает социальную

динамику, которая лежит в основе сложных взаимоотношений между служащим и организацией. Помимо этого, это взаимодействие происходит в рамках более широкого социального, культурного и исторического контекста. По Хэнди модели СЭВ с психологическим обоснованием могут быть усовершенствованны при помощи включения в них социологического понятия явных/скрытых функций организации и соответствующих поверхностных и глубинных их структур. Более того, по Хэнди, превалирующая упрощенная точка зрения на взаимодействие служащий — организация фокусируется в большинстве случаев на структуре и функциях организации и поэтому серьезно недооценивает достаточно активную роль служащих. Уместность этих теоретических понятий для СЭВ иллюстрируется двумя экспериментальными работами. В своем исследовании о стрессе при психиатрическом лечении Хэнди [139] утверждает, что «двойной мандат» психиатрии контролировать и обслуживать душевнобольных приводит к фундаментальному противоречию в повседневной работе медицинских сестер в психиатрических клиниках. В таком двойном мандате выражается как явная функция психиатрии (т.е. лечить пациентов), так и её скрытая составляющая (т.е. контролировать социально неполноценных людей). Хэнди (1991) [139] обнаружила, что каждодневная деятельность сестер, сфокусированная на социальный контроль и поддержку порядка в палатах, часто оказывалась несовместимой с терапевтическими планами лечения. В заключение можно сказать, что СЭВ может быть вызван противоречиями между явными и скрытыми функциями и поверхностными и глубинными структурами организации, которые сильно влияют на действия и взаимопонимание индивидуального служащего [192].

Синдром выгорания как модель продукта культуры Цель подхода Мейерсона (1994) заключалась в том, чтобы оценить социальную конструкцию СЭВ. Она изучала две учрежденческие

системы или культуры, которые встречаются среди социальных работников в госпиталях: медицинскую модель и психосоциальную модель. Для первой характерна конструкция того, что не статистически не подпадает под понятие статистически нормального «заболевания»; убежденность, что личность является причиной заболевания; убежденность в порядок, ясность и контроль. В противоположность этому, психосоциальная модель характеризуется много векторным понятием «нормальности»; убеждением, что состояния клиентов имеют социальные (больше, чем индивидуальные) корни; убеждением в само определение клиентов. Она обнаружила, что в четырех их пяти госпиталей, которых она обследовала, медицинская модель выступала явной доминирующей учрежденческой системой или культурой, которая определяла, как социальные работники ведут себя и объясняют поведение свое и других. В оставшейся реабилитационной клинике для хронических больных превалировала, как доминирующая учрежденческая система, альтернативная психосоциальная модель здоровья и болезни. В медицинской модели СЭВ рассматривался как патологическое состояние здоровья, которое нужно было держать под контролем, как болезнь, которой кто-то заразился и пытался вылечиться. Профессионалы и высший медперсонал в этих условиях весьма неохотно признавали, что СЭВ представлял проблему для социальных работников. В противоположность этому там, где преобладала психосоциальная модель, СЭВ считался социальной проблемой и нормальной частью работы. В этой психосоциальной культуре СЭВ выступал не как личный или профессиональный недостаток, а неизбежный случай и нормальная часть работы. Интересно, что СЭВ встречался гораздо чаще в клиниках для хронических больных с психосоциальной культурой, чем в других больницах, в которых медицинская модель была явно доминирующей. Это иллюстрирует само воспроизводимый характер процесса: присутствие (или отсутствие) СЭВ усиливает ту самую культуру, которая его

порождает (или не порождает). Таким образом, различия в объемах поражения синдромом выгорания в различных организациях может быть вызван различными предположениями в отношении его природы и различиями в отношении узаконенности, выражать симптомы СЭВ. Другой общей чертой является переходная или диалектическая природа; служащие считаются не пассивными жертвами, а активными участниками процесса, которые индивидуально и коллективно формируют свое рабочее и жилое пространство, которое может содействовать (или не содействовать) возникновению синдрома выгорания [171].

Интегративная (совокупная) модель синдрома выгорания В.Шауфели и Д.Ензманна (1998)

После ознакомления с 19 подходами к проблеме СЭВ, можно придти в замешательство от сложившегося впечатления. Этому не нужно удивляться. Нет всеохватывающей теории СЭВ и, вероятно, никогда не будет. Чтобы объяснить сложные взаимодействия комплекса СЭВ с многочисленными аспектами, следует принимать во внимание четыре различные уровня (индивидуальный, межличностный, организационный и социальный. Вполне очевидно, что ни один теоретический подход не в состоянии выполнить этого и объяснить всю его сложность. Таким образом, каждое теоретическое объяснение СЭВ остается фрагментарным, «частичным». Тем ни менее, вышеупомянутые авторы предпринимают попытку идентифицировать общие моменты, которые встречаются в нескольких подходах. Исходя из этих общих положений, они предлагают интегративную (состоящую из нескольких частей) и описательную модель СЭВ. Это довольно абстрактная модель не представляет из себя психологическую теорию, модель, которая схематически суммирует общие моменты, присутствовавшие в предыдущих подходах [189].

Три повторяющиеся темы проходят через многие подходы: сильная начальная мотивация является необходимым условием для развития СЭВ; СЭВ ассоциируется с неблагоприятным рабочим окружением (средой); процесс развития СЭВ само воспроизводимый, поскольку используются неадекватные техники купирования. СЭВ является само воспроизводящим процессом не только из-за того, что он затрудняет профессионалу достижения его целей, но также и потому что он опустошает ресурсы купирования - «петля потери». Таким же образом, но с позитивной точки зрения, эффективность работы профессионала увеличивается, когда цели достигнуты и ресурсы купирования пополнены - «петля достижений».

2. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания у врачей - стоматологов

СЭВ — многообразный феномен, выражающийся в психических и соматических реакциях на напряженные ситуации в трудовой деятельности человека. Всемирная организация здравоохранения признала, что синдром эмоционального выгорания, требует медицинского вмешательства (2001) [25]. В МКБ - 10 «синдром выгорания» выделен в отдельный диагностический таксон - Z73 (проблемы связанные с трудностями управления своей жизнью). Тема ПС и СЭВ профессионального работника в последние три — четыре десятилетия привлекала внимание научных специалистов [6], [9], [18], [20], [27], [32], [54], [57], [34], [63], [72-76].

Понятие стресса используется при описании разнообразных нарушений, возникающих в условиях воздействия экстремальных факторов, на физиологическом, психологическом и поведенческом уровнях. Производственные стрессоры, свойственные той или иной профессиональной деятельности различны. Для одних профессий подчеркивается роль физико-химических факторов, для других — психологических и социальных [49], [62], [58], [155], однако для развития психического стресса наиболее

существенна субъективная оценка стрессогенного стимула как угрожающего, которая зависит от неповторимого индивидуального опыта, особенностей личности, психического состояния и характера когнитивных процессов. Фактор становится стрессором, если возникает конфликт между требованиями фактора с одной стороны и возможностями и потребностями индивидуума — с другой. Ситуации, в которых субъекты при наличии у них, выраженных биологических или социальных потребностей длительно или строго ограничиваются (кем-то или чем-то) в их удовлетворении получили название конфликтных ситуаций [74]. Конфликтные ситуации своей неопределенностью действий, новизной окружающей обстановки приводят к стрессу [50], [7], [37], [44], [201],[203]. Честолюбие, недостаточное использование навыков и низкая самооценка являются важными факторами, добавляющими стрессовую нагрузку на персонал поддержки стоматологов. К сожалению, стоматологи получают недостаточную подготовку в плане приобретения навыков управления межличностными отношениями в трудовом коллективе. Возможно, поэтому им не хватает умения эффективно урегулировать указанные конфликты [156].

Как известно, профессиональный труд врача-стоматолога отличается большой эмоциональной, психической и физической нагрузкой. Особое значение придается тому факту, что врач-стоматолог, работая целый день «лицом к лицу» с пациентом, сопереживает ему в его страданиях и страхе предстоящего лечения. Практически каждый пациент воспринимает зубоврачебную процедуру с тревогой, а иногда и с отвращением, перед которыми врач беззащитен, хотя и стремится провести все этапы лечения безболезненно. Среди причин стресса отмечаются: перегрузки от профессиональной деятельности, финансовые неудачи, особенности взаимодействия врача с пациентом, неудовлетворительные взаимоотношения в рабочем коллективе, проблемы профессионального роста и карьеры, осложненные условия личной жизни, низкий авторитет профессии и отсутствие должного общественного имиджа [108-109], [133-134], [37].

Социально-психологические аспекты в стоматологической практике касаются изучения проблематики стрессогенности профессии врача-стоматолога, осознание самим врачом появления у него признаков стресса и синдрома выгорания. Стоматологи рассматривают свою профессию как наиболее стрессогенной по сравнению с другими видами деятельности [37], [7], [108-109], [127-128], [132], [199], [190], [100]. При обследовании 364 врачей - стоматологов Л.И.Ларенцова установила (2002), что: 78% врачей считают профессию врача-стоматолога более стрессогенной, чем другие профессии, 12% - менее стрессогенной, а 10% называют ее такой же, как и другие профессии [37]. По другим данным 83% стоматологов оценивают свою профессию по сравнению с другими медицинскими специальностями» как «очень стрессогенную», около 60% - как «более стрессогенную [175].

Группа психологов из Манчестерского университета проводила в течение года исследования по продолжительности жизни представителей различных профессий и составила шкалу стрессов по 150 профессиям. Оценка давалась по десятибалльной системе. Стоматологи заняли в этом списке четвертое место (7,3 балла после шахтеров, полицейских, журналистов и строителей). Врачи всех специальностей, в целом, набрали 6,8 балла (журнал «Новый век» 2000, Сб.).

Среди других стрессоров, по результатам упомянутых исследований отмечены: возможная угроза срыва графика приема, особенности работы с трудными или ненастроенными на сотрудничество с врачом пациентами; вмешательство государственных структур и постоянное требование совершенствование технического уровня.

Установлено, что существует профессиональный стрессор стоматолога "врач - тревожный пациент" [37]. Этот фактор занимает третье место среди стрессоров после задержек и перегрузок на работе. Имеются работы, в которых фиксировалась реакция врача, его напряжение и тревожность во время приема больных с лабильной нервной системой, анализировались подходы к лечению этой трудной категории больных [152], [173], [202],

[301]. Установлено, что врачи в ряде случаев затрудняются в диагностике и подготовке к лечению пациентов с фобией [88], которые, как известно, во многих случаях требуют дополнительного время, внимания, специальных подходов к лечению от врача [37], [139].

Результат нескольких работ продемонстрировал, как стресс, испытываемый стоматологом, мешает ему точно отличить только стоматологическую тревожность больного от общей тревоги пациента и какие от этого могут быть последствия [175-176]. Имеется сообщение, в котором указывается, что тревожность врача может влиять на восприятие и выбор правильного цвета врачами - стоматологами при реставрации зубов [79].

Изучение СЭВ у стоматологов 3-х специальностей показало, что хирурги-стоматологи и терапевты имеют больший уровень выгорания, чем ортопеды [147], [149], [46], 51]. Детские стоматологи также обнаруживают несколько более высокие показатели испытываемого профессионального стресса и выгорания, чем специалисты, работающие со взрослыми пациентами [179], [186], [46].

Здоровье стоматолога - один из самых важных компонентов его успешной практики. Несмотря на тот факт, что 88 процентов стоматологов сообщают о хорошем или превосходном здоровье [Kupcinskas L, Petrauskas D.,2003], некоторые исследования выявили, что один из десяти стоматологов имеет нарушения общего состояния здоровья, причём три из десяти стоматологов сообщают о наличии соматических симптомов [Gorter R.C. at al.,2000]. Многие врачи чувствовали себя не здоровыми, по сравнению с представителями других помогающих профессий, относящихся к группе повышенного риска [Hjalmers К., 2003].

Анализируя эти данные, можно сказать, что врач-стоматолог и пациент находятся в тесном взаимодействии во время лечения и им необходимо взаимопонимание, прежде всего для защиты психики обеих сторон. [41], [51], [19] проанализировали психологические нагрузки в стоматологической

практике и обнаружили, что они носят бинарный характер: 1) психологическая загруженность пациента провоцирует психологическое напряжение врача и 2) характер работы сам по себе имеет негативный психогенный характер (предмет работы, возможность ошибки и т.п.).

По сведению Американской ассоциации стоматологов, средняя продолжительность жизни врача стоматолога короче средней продолжительности жизни в Америке.

Однако до недавнего времени не многие классифицировали бы их профессию как опасную.

Согласно литературным данным [29], [34], [37], [68], в структуре клинических проявлений ПС и СЭВ имеются черты, сближающие это явление с рядом традиционных психических (таких, как астенический невроз) и психосоматические расстройства. Такое положение вещей позволяет говорить о наличии в этиопатогенетическои структуре симптома эмоционального выгорания психологического звена.

Кроме того, исследование показало, что карьера в области стоматологии имеет тенденцию привлекать людей с навязчивыми поведенческими характеристиками, которым требуется социальное одобрение и соответствующий статус, зачастую с нереалистическими ожиданиями, в том числе относительно избыточно завышенного стандарта исполнения своей работы [175], [202].

Наблюдающиеся при стрессе нарушения психической и психофизиологической адаптации проявляются снижением эффективности профессиональной деятельности, дисфункцией межличностных контактов на работе и в семье, расстройствами психического и соматического здоровья [91],[37], [133], [106]. Многочисленные исследования убедительно свидетельствуют, что ПС и СЭВ способствуют возникновению депрессии, чувства беспомощности и бессмысленности самого существования, приводит к нарушениям производственной дисциплины, злоупотреблению алкоголем, наркотиками, а иногда и к суицидному поведению [80 - 82], [89], [143], [170],

[90], [108], [112]. В публикациях, посвященных вопросам ПС и СЭВ врачей-стоматологов, показано, что в этой деятельности может быть выделен широкий круг причин, способствующих его развитию, и приводятся факты, позволяющие отнести контингент врачей-стоматологов в группу риска [37], [116], [133-134], [109], [131], [144-146], [103], [174-177], [114]. Имеются сообщения о высоком уровне самоубийств у врачей-стоматологов в США (в 2,5 раза выше, чем в населении), а среди представителей медицинских профессий стоматологи по этому показателю занимают третье место.

Проблема эмоциональной дезадаптации работников различных профессий, особенно связанных с межличностным взаимодействием, начиная с 70-х годов, стала изучаться после появления в англоязычной литературе понятия "синдром эмоционального выгорания" (burnout). Синдром рассматривается как проявление воздействия профессии коммуникатора на личность специалиста и широко исследуется в последнее десятилетие в зарубежной психологии [189-190]. Названный по буквальному переводу английского термина "burnout" — "выгорание" ("выгоревший"), он характеризует состояние сильного переутомления по ассоциации с затуханием пламени костра или свечи. Существуют различные определения "выгорания", однако в наиболее общем виде оно рассматривается как долговременная стрессовая реакция или синдром, возникающий вследствие продолжительных профессиональных стрессов средней интенсивности, который в основном наблюдается среди профессионалов тех специальностей, которые в процессе своей работы находятся в непосредственных длительных личностных контактах со своими пациентами, клиентами, партнерами и т.п. [92], [98], [104], [107], [111], [113], [120]. Статистические данные целого ряда стран указывают на то, что такое явление как синдром выгорания стало довольно массовым в последнее время среди стоматологов [37], [88], [93-95], [127-129], [ 100]. В связи с этим в понятие синдром выгорания рядом авторов в настоящее время вкладывается понятие "профессиональное выгорание",

что позволяет рассматривать данное явление в аспекте личностной деформации профессионала под влиянием стрессоров [164-165],[189-190].

Разработка стандартизированных методик для диагностики выгорания и особенно с помощью специально разработанной Maslach & Jackson (1981) методики Maslach Burnout Inventory (MBI) [160], позволили исследователям получить более точные представления о сущности данного синдрома [163].

Аналогом этой методики в России может служить, предлагаемая В.В. Бойко, «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания» [16]. Есть сообщение об использовании этого инструмента для диагностики выгорания у врачей психотерапевтов, психологов, педиатров, и медицинских сестер [33], стоматологов [37].

Murtomaa Н. Et al., (1990) изучали наличие синдрома и факторов его вызывающих (по шкале MBI) среди 232 финских стоматологов. Установлено, что 61% врачей (41% - женщины; 59% - мужчины) испытывали ПС. 223 врача - стоматолога отмечали психическую усталость во время работы, потерю удовлетворения от работы выявлено у 22%, у одной трети врачей определялась грубость к пациентам и снижение должной заботы о них [179].

Высокий общий уровень СЭВ 10,6% по шкале MBI отмечен у 340 стоматологов Англии: ЕЕ-25,53; DP - 8,88; РА - 34,42 [183]. Авторы отмечают, что на формирование синдрома влияет напряженный график работы, взаимоотношения в коллективе, с пациентами и условия работы.

Gorter, (1999) изучал наличие и формирование СЭВ по шкале MBI на высоко репрезентативной выборке голландских стоматологов (709 врачей). Результаты: СЭВ: ЕЕ - 13,7 (8,6); DP - 5,9 (3,9); РА - 30,8 (5,9). Мужчины среднего возраста оказались больше подвержены развитию синдрома. 21% врачей имели определенный риск синдрома выгорания, 13% врачей составили высокий общий уровень выгорания (высокие показатели по шкалам ЕЕ, DP и низкие по шкале РА), 2,5% были в состоянии высокого уровня выгорания [133].

Этот же автор провел исследование 735 голланских стоматологов с целью оценить влияние условий труда на формирование СЭВ по шкале MBI - NL (нидерландская модификация) и по шкале DEWSS. Положительной зависимости между характеристиками рабочего места врача и СЭВ не было выявлено. Гипотеза относительно зависимости между ПС и СЭВ была подтверждена. Более того, исследование показало, что реальные характеристики рабочего места врача — стоматолога не могут объяснить существующее нервное истощение врачей [134].

Впервые проведенное изучение СЭВ у врачей — стоматологов в России 272 стоматологов г. Москвы [37] показало, что 104 врача (38.2%) не подвержены синдрому выгорания, 168 врачей (61.8%) имеют высокую степень выгорания хотя бы по одной из шкал, из них 22 врача (8.1%) - по всем трем шкалам. В частных клиниках не подвержен синдрому выгорания 51 врач из 82 (62.2%), 31 врач (37.8%) имеет высокую степень выгорания хотя бы по одной из шкал, из них 4 врача (4.9%) - по всем трем шкалам. В государственных клиниках не подвержены синдрому выгорания 53 врача из 190 (27.9%), высокую степень выгорания хотя бы по одной шкале имеют 137 врачей (72.1%о), из них по всем трем шкалам - 18 врачей (9.5%). Результат исследования фиксирует у врачей - стоматологов синдрома выгорания в 8,1%.Существенным фактором развития ПС и СЭВ является семейно-бытовая ситуация врача-стоматолога. Чем более конфликтные отношения в семье врача, тем выше уровень его стресса. Врачи, испытывающие материально-бытовую неустроенность, имеют достоверно более высокий уровень стресса, чем благополучные в материальном положении врачи. [41] [7], [51]. Что касается отечественной психологии, то вышеуказанная область, как предмет самостоятельного исследования, практически не изучалась. Имеется ряд работ, в которых этот феномен либо обозначался, либо рассматривался в контексте более широкой проблематики [17], [21-22], [33], [60], [65], [78], [78].

3. Психические расстройства у специалистов медицинского профиля 3.1.Особенности влияния профессиональной деятельности на здоровье врачей.

Медицина - это сфера деятельности, потенциально неблагоприятная для здоровья работающих в ней людей. Врачи чаще страдают соматическими заболеваниями, среди них чаще наблюдаются нарушения социального функционирования, отмечается более высокий уровень усталости, чем у остального населения [86].

В начале XXI века происходит процесс переосмысления системы глобальных приоритетов и ценностей в области психического здоровья человечества. Произошли изменения в структуре и распространенности психических и поведенческих расстройств в мире, который с 1900 по 1993 годы в России вырос в 8 раз, показатель заболеваемостями неврозами с 1991 по 1996 г. вырос на 33,6%. На всех этапах врачебной деятельности обнаруживается высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами: около четверти врачей предрасположены к такой патологии. [197]. Обследование 11600 работников государственной системы здравоохранения Великобритании [92],[198] показало, что общая распространенность психических расстройств достигла 27%, при этом среди работающих в других сферах этот показатель составил 18%, а среди безработных — 30%. Большинство исследователей связывают нарушение здоровья врачей с профессиональными стрессами и выгоранием. Взаимосвязь состояния здоровья и нормального самочувствия с синдромом выгорания, по данным этих авторов, находятся в положительной зависимости от уровня СЭВ. Наличием постоянного и длительного ПС авторы объясняют высокий процент сердечнососудистых заболеваний среди стоматологов [121].

В работах [37], [7] установлено, что существует достоверная связь между уровнями ПС и СЭВ у врачей - стоматологов с его общим состоянием здоровья по отдельным заболеваниям, особенно инфекционным, болезням ЖКТ, вегетативным нарушениям.

Другие исследования указывают на повышенный уровень тревожности, присущей профессии стоматолога по сравнению с другими специальностями [138], [108]. Gale (1998) при обследовании 3 500 стоматологов выявил, что 38 % из числа указанных, всегда или часто испытывали беспокойство или тревогу. Другие исследователи установили, что более 34 % респондентов заявили, что они всегда или часто испытывали физическую или эмоциональную опустошенность, 26% сказали, что они всегда или часто испытывали головную боль и недомогание в поясничном отделе позвоночника [187].

В отчете, опубликованном [200] , представлен фундаментальный обзор имеющихся публикаций. Среди врачей, как и среди других медицинских работников, отмечается более высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами по сравнению со средними показателями в населении, и обычно считается, что это связано с особенностями медицинской профессии.

Высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами обнаруживался на всех этапах врачебной деятельности; большинство исследований с использованием самооценки показали, что около одной четверти врачей особенно предрасположены к развитию такой патологии [99], [116], [189]. По результатам исследования Тиллета (1986) групповой психотерапии для медицинских работников свидетельствует о том, что у многих из них отмечается высокий уровень психической патологии, которая тщательно скрывается [196]. На Европейской конференции ВОЗ (2005 г.) отмечено, что стресс, связанный с работой, является важной проблемой примерно для одной трети трудящихся стран Европейского союза и стоимость решения проблем с психическим здоровьем в связи с этим составляет в среднем 3-4% валового национального дохода. Исследования СЭВ показали, что обследованные врачи — стоматологи часто отмечали хроническую усталость, мышечные и головные боли, различные нарушения сна, проявления раздражительности и безразличия в отношениях с

пациентами, снижение навыков профессионального общения [36], [7]. Однако психопатологические аспекты СЭВ у врачей - стоматологов в России ранее не проводились.

Имеются данные, что подавляющее большинство выявляемых симптомов связано с ПС и СЭВ. Так, при оценке состояния своего здоровья врачи-стоматологи отметили следующие симптомы: кратковременные головокружения и учащенные сердцебиения - 18,8%, плохое пищеварение -22,0%, бессонница по ночам - 27,2%, чрезмерная потливость в отсутствие физических нагрузок и жары - 10.9%, панические ощущения в толпе или в закрытом помещении - 8,4%, усталость и недостаток энергии - 35,7%, чувство безнадежности - 10,7%, слабость или тошнота без внешних причин -8,9%, сильное раздражение по поводу мелких событий - 20,5%, неспособность расслабиться по вечерам - 14,6%, регулярные пробуждения по ночам - 17,1%, трудности в принятии решений - 18,3%, невозможность избавиться от переживаний прошедшего дня - 26,0%, слезливость - 14,9%, невозможность справиться со своими обязанностями - 4,9%, недостаток энтузиазма-10,6%, неспособность сказать "нет" - 32,2%) [39].

Соматические заболевания у стоматологов чаще всего представлены проблемами костно - мышечной системы, дерматозами, аллергиями и инфекционными болезнями. Большинство стоматологов (87,2 процентов) сообщило, по крайней мере, об одном признаке костно - мышечных нарушений за последние 12 месяцев [198]. Исследование дало следующие результаты: 62 процента стоматологов сообщили об одном симптоме костно-мышечных нарушений, 30-процентов - о хронических проблемах в этой сфере, у 16 процентов респондентов жалобы отсутствовали и 32 процента нуждались в медицинской помощи. Стоматологи связывали возникновение болей в пояснице, плечах и руках/запястьях с физическими перегрузками: в греческом исследовании встречался у 46-процентов специалистов [193], в австралийском исследовании - у 53,7 процента [198]. [63] [71] [83].

26 процентов врачей сказали, что они всегда или часто испытывали головную боль и недомогание в поясничном отделе позвоночника. Указанные симптомы часто связаны с последствием от испытываемого беспокойства и депрессии процента [113].

Были найдены взаимосвязи между физическими и психологическими явлениями у стоматологов: специалисты с профессиональными заболеваниями мышечной системы испытывали меньше удовлетворения от своей работы, были более тревожны, имели психосоматические нарушения и меньше веры в будущее, чем стоматологи, у которых данные нарушения отсутствовали [189].

Проведенные данные показывают, что 47% врачей, в основном молодых людей в возрасте до 30 лет с относительно небольшим стажем работы (до 6 лет), находятся в состоянии устойчивой психической адаптации.

Группа врачей (2%) нуждается в помощи специалистов (психотерапевтов, психологов), а остальные 51 % составляют группу риска в отношении возможности развития у них нарушений психофизиологической адаптации (невротических расстройств, вегетативных, психосоматических нарушений) [39].

Результаты обследования подтверждают, что такие факторы, как заниженная самооценка, не сложившиеся взаимоотношения в коллективе, сложности с профессиональным ростом, способствуют формированию стресса у врачей-стоматологов, при этом врачи, работающие в государственных клиниках, более подвержены ПС и СЭВ, чем врачи из частных клиник [39], [7], [51].. Выявленные взаимосвязи подтверждают факт, что наличие симптомов СЭВ у стоматологов и состояние их здоровья тесно связаны.

Факторами, которые влияют на психологический статус дантиста, являются связанное с работой напряжение, тревожность, депрессия, эмоциональное истощение. [5], [13], [23], [62], [63]. Исследование более 3 500 стоматологов выявило, что 38 процентов из числа обследованных всегда или

часто испытывали беспокойство или тревогу. Среди психологических расстройств, ассоциированных со стрессом, выделяются беспокойство и депрессия. В большинстве случаев данные расстройства не являются настолько серьезными, чтобы требовалось специальное вмешательство, однако их присутствие может снижать уровень профессионального обслуживания стоматолога и его качество жизни [128].

Профессиональная деятельность врача связана с разработкой стратегии и тактики терапевтического воздействия (создания терапевтического альянса) и, следовательно, требует умения прогнозировать события, предвидя возможные варианты развития заболевания, осложнения. В связи с этим важно наличие у врача такой характеристики, как тревожность, которая влияет на его прогностические возможности, выполняя в зависимости от степени выраженности как адаптивную, так и дезадаптивную роль. Тревога — это эмоция, направленная в будущее, связанная с прогнозированием, предвосхищением возможных неудач, с формированием соответствующих отношений и установок. Как правило, эмоция тревоги возникает в ситуациях неопределенности и ожидания, обусловленных дефицитом информации и труднопрогнозируемым исходом, что характерно для медицинской деятельности. Легкая степень тревоги - обычная реакция на неопределенность, сигнализирующая о возможной опасности и выполняющая в этом случае адаптивную функцию, мобилизуя человека для более эффективного противостояния возможной опасности. Тревожность в качестве свойства личности позволяет врачу чутко реагировать на изменения в состоянии пациента и вовремя принимать необходимые меры. Однако интенсивная степень эмоции тревоги (страх, паника, ужас) выполняет по отношению к познавательной деятельности дезорганизующую функцию, мешает адекватно оценить ситуацию и выбрать наиболее правильное решение. Тревога врача «передается» больному и дополнительно дезорганизует его [59]. Зарубежные исследования показывают, что стоматология привлекает людей с таким личностным свойством, как

импульсивность. У них часто присутствуют нереалистические ожидания, связанные с профессией и чрезмерно высокие требования к уровню своих достижений. Кроме того, они часто нуждаются в общественном признании и высоком социальном статусе [154].

Ведущей причиной физической неспособности в Соединенных Штатах является расстройство, вызванное депрессией, оказывающей воздействие на примерно 18.8 млн. взрослых американцев ежегодно [179]. Хотя серьезная депрессия может развиться в любом возрасте, ее средний стартовый возраст - середина третьего десятилетия человека после его рождения. Расстройство, вызванное депрессией часто происходит параллельно с расстройствами, вызванными беспокойством и злоупотреблением приема различных продуктов [179], [117], [193], [111]. Зачастую комбинация генетических, психологических факторов и особенности окружения играют роль в старте депрессии. Те люди, которые демонстрируют низкую самооценку или являются пессимистами по натуре, могут также быть склонны к депрессии [154]. Более поздние эпизоды, связанные с заболеванием, обычно могут следовать после лишь небольшого стресса или без всяких явных причин.

Одной из значительных личностных черт, присущих большинству стоматологов, считается также склонность к депрессии. По результатам зарубежных исследований, тревожные и депрессивные расстройства одновременно наблюдаются у многих стоматологов [127], [173]. Эти специалисты нуждаются в одобрении, положительной оценке их труда и уважении. Исследование, проводимое в Финляндии, заключалось в том, что работа 232 стоматологов в возрасте до 62 лет, постоянно подвергалась проверке. Большинство специалистов обоих полов работали в группе, и 88 % наняли помощника. Профессиональные проблемы решались только через консультацию с коллегами. Половина обследуемых испытывала удовлетворение в отношении работы сотрудников, но все стоматологи, кроме 9 % от общего количества исследуемых, испытали проблемы, связанные с постоянным контролем и 22 % чувствовали, что неудобства

такого положения связаны в значительной степени с удовлетворением от работы [158].

Ряд исследователей применяли типологический подход для изучения взаимосвязи личности и синдрома выгорания [120], [189], [37], [7]. Выявлено, что такие характеристики личности как тревожность, интроверсия, эмоциональная чувствительность, агрессивность имеют положительную зависимость с выгоранием.

По Гортеру выделяются 5 типологических портретов врачей с СЭВ, которые с некоторой степенью относительности можно сформулировать следующим образом: "стоматолог, погрязший в рутине", "стоматолог в тупике," "разочарованный идеалист", "беспорядочное погружение в работу", "угнетенный профессией"[133].

В оригинальном исследовании [26] показано, что на зависимость форм межличностного контакта на стоматологическом приеме влияют характерологические особенности врача и пациента.

Другой характеристикой врача, снижающей его профессиональную эффективность, является депрессивность.

Некоторые исследователи связывают понятие " выгорание" с депрессией. Действительно эти термины имеют много общего. Однако имеют они и базовые различия. H.Freudenberger, например, указывал, что депрессия всегда сопровождается чувством вины, выгорание - чувством гнева [200]. К сожалению, данный тезис имел только клинические доказательства. Вместе с тем, трудность разграничения понятий выгорания и депрессии обусловлена универсальностью последней. Если выгорание более ярко проявляется в профессиональной деятельности, депрессия по своему воздействию универсальна: она охватывает все стороны человеческой активности [198], [242], Исследования взаимосвязи депрессии и составляющих выгорания показывают наличие тесной корреляции депрессии и эмоционального истощения [290]. Таким образом, вывод некоторых авторов о совпадении

(перекрытии) понятий выгорание и депрессия представляется верным лишь отчасти.

Депрессия связана с переживаниями прошлого, когда в воображении вновь и вновь возникают образы пережитых конфликтов, психотравмирующих событий. Погруженный в собственные переживания врач может не заметить изменения в состоянии пациента и адекватно на них среагировать, а, напротив, «заразить» его тоскливой безнадежностью [290]. Вместе с тем, сама врачебная деятельность создает условия для возникновения депрессии у медицинских работников.

Adshead (2005) выделил следующие типы нарушения здоровья врачей: Органические заболевания (рак) и психологическое воздействие болезни на личность врача и его практическую работу (т.е. соматопсихические нарушения). Психологические состояния и психические расстройства, от которых зависит пригодность врача к профессии (депрессии, биполярное аффективное расстройство и злоупотребление ПАВ. Последствия стресса и выгорания: проблемы на работе, в семье, отсутствие увлечений [86]. Специфические проблемы психиатров и психоневрологов: стигма, диссимуляция, тревога.

4. Симптомы профессионального выгорания, характерные для медицинских работников.

В настоящее время исследователями выделено свыше 130 симптомов профессионального выгорания.

Schaufeli W.B., Enzmann D. (1998) выделяет симптомокомплекс выгорания, характерный и для медицинских работников [190]. К ним относятся:

1. Изменения в поведении. Выгоревший врач обладает повышенной активностью (все время в движении, не способен сконцентрироваться на чем-то определенном). Такие лица действуют прямолинейно и импульсивно, не рассматривая альтернативные варианты. С другой стороны может быть и обратное — замедленные реакции, сомнение и нерешительность. Сюда же относится поведение, связанное с перееданием или с недоеданием. К этой

категории относится поведение, связанное с повышенными рисками. Существует тенденция к агрессивному и вспыльчивому поведению, изоляция, уход в себя. Происходит снижение эффективности и качества труда. Увеличивается употребление изменяющих настроение ПАВ (включая кофеин, никотин и алкоголь), утрачивается способность к восстановлению здоровья, возрастает риск несчастных случаев.

2. Изменения в чувствах. Утрачивается чувство юмора, возникают
постоянное чувство неудачи, вины и самообвинения, повышенная
раздражительность на работе и дома. Типично мрачное настроение,
депрессивное состояние. В общении врач может быть раздражительным,
излишне чувствительным, холодным. Врач чувствует себя не комфортно на
рабочем месте и не получает удовольствия от работы.

3. Изменения в мышлении. Врач чувствует себя безнадежным, беспомощным, обессиленным. Возникают всё более упорные мысли о том, чтобы оставить эту работу. Снижается способность к длительной концентрации внимания, возникает ригидность мышления, усиливаются подозрительность и недоверчивость. Появляется циничное, негативное отношение к больным, озабоченность собственными потребностями с личным выживанием.

4. Изменения в состоянии здоровья. Нарушается сон, повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям, часто возникают длительно текущие незначительные недуги, появляется утомляемость — усталость и чувство истощения на протяжении всего рабочего дня, одышка. Появляется расстройство пищеварения, язва желудка, кардиологические нарушения, рецидивы хронических заболеваний (астмы, диабета, ревматического артрита), травмы и другие.

5. Мотивационные симптомы. Пропадает усердие, энтузиазм, интерес и
идеализм теряются. На их место приходит разочарование, потеря иллюзий и
смирение. В межличностных отношениях это глубоко зашедший

мативационный кризис (безразличие к пациентам и потеря интереса к пациентам).

При этом некоторые из признаков и симптомов являются для врача бессознательной попыткой получить облегчение без осознания проблемы.

5. Причины возникновения СЭВ у врачей.

Помимо общеизвестных причин развития СПВ, ряд исследователей выделяет несколько специфичных именно для врачебной деятельности. І.Влияиие образования. По словам многих зарубежных и отечественных исследователей, система медицинского образования во всём мире плохо готовит студентов к реальности врачебной практики и не в состоянии поддерживать их преданность специальности, моральное состояние, здоровье и энтузиазм [86].

Grainger (1994) говорит: «Нас много учат теории и практике медицины, но почти не учат тому, как заботиться о себе и справляться со стрессами. Субъективному переживанию болезни не учат в институте. Для многих врачей собственная болезнь - это то, что необходимо преодолевать...» [цит. по 86]. Практикующие врачи разрешают многочисленные трудовые, финансовые, специальные терапевтические и социальные вопросы, к которым они оказываются зачастую неготовыми. Для некоторых стоматологов эти проблемы могут иметь существенные неблагоприятные последствия в их личной жизни, трудовых отношениях, здоровье и благополучии врача.

Профессиональное образование оказывает формирующее воздействие на личность. «Медицинское образование подчёркивает в основном мужские аспекты роли врача, придавая особое значение навыкам работы и недооценивая «женские» качества (способность выслушивать и понимать)» (Zigmond,1984) [цит. по 196].

Bennett (1987) сделал вывод, что достигшие успеха медицинские специалисты отличаются авторитарным и односторонним мышлением. Он

считал, что это негативно сказывается и на эффективности работы, и на здоровье врача [91]. 2. Причины выбора профессии врача.

Lief (1971) считал, что, по меньшей мере, треть студентов, избравших медицину в качестве профессии, руководствовались бессознательными невротическими побуждениями неразрешёнными конфликтами детского возраста. Многие авторы полагают, что выбор медицинской профессии может служить формой защиты против чувства тревоги и бессилия, которые возникают вследствие переживаний, связанных с болезнью или смертью членов семьи [156], [197], [123], [184], [127]. 3.Влияние культуры на особенности врачебной деятельности.

Нравственность и культура врача формируются не только на врождённых способностях человека, они воспитываются социальной средой.

Врачи склонны отрицать нарушения собственного здоровья, что часто приводит к необратимым последствиям. Отношение медиков к роли больного амбивалентно, им трудно признать собственную психологическую неустойчивость, что часто проявляется замещающими симптомами (соматизация, злоупотребление ПАВ). Для медиков характерно и отрицание болезни коллег.

Таким образом, становится очевидным, что развитие профессионального выгорания у врачей обусловлено рядом факторов, таких как условия деятельности, влияние образования и социальных стереотипов.

Длительное общение с больными людьми, необходимость вникать в их повседневные проблемы, успокаивать и устанавливать доверительные отношения часто приводят к возникновению механизмов психологической защиты, которые с одной стороны предохраняют личность врача, с другой стороны искажают восприятие реальности, становясь помехой в формировании адекватных отношений с окружающими.

Существующие в медицинской культуре стереотипы побуждают врачей отрицать имеющиеся у них проблемы, внутренний дискомфорт, что в ряде случаев приводит к возникновению профессионального выгорания.

Знание закономерностей формирования психического выгорания, его симптомов может помочь выявлению синдрома на ранних стадиях и выработке способов психологической коррекции.

Профессиональный стресс у врачей-стоматологов

Механизмы, обуславливающие связь ПС и СЭВ до настоящего времени не нашел однозначного решения. В данном исследовании указанная проблема рассматривается на материале одновременного изучения явлений стресса и эмоционального выгорания у практикующих врачей-стоматологов, сочетающегося с анализом факторов, вызывающих эти явления с помощью модели ПС и СЭВ врачей-стоматологов Л.И. Ларенцова, (2003). Изучение наличия и выраженности профессионального стресса (ПС) у врачей-стоматологов производилось при помощи методики «Шкала профессионального стресса Д. Фонтаны» [119]. Результат опроса по балльной оценке представлен в таблице 2 и позволяет выделить четыре группы врачей по уровню ПС.

Врачи-стоматологи с отсутствием явлений профессионального стресса (1 группа) составили 33,3% выборки, и эта группа имеет наименьший средний возраст (33,9 года) и наименьший средний стаж (9 лет). Однако большая часть врачей исследованной выборки (58%) относится ко 2 группе выраженности профессионального стресса, т.е. ощущают наличие у себя психоэмоционального напряжения, но не имеют признаков истощения механизмов адаптации. Наименьшую часть выборки составили врачи, для которых профессиональный стресс составляет главную проблему и эта же группа имеет наибольший средний возраст. Средний возраст врачей в выделенных группах выраженности ПС значимо не отличался. Также не было обнаружено значимых различий между выделенными группами в частоте встречаемости профессионального стресса между врачами мужчинами и врачами женщинами.

Таким образом, подверженными стрессу оказались 86,7% врачей. Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее (чем при отсутствии стресса) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе роста, снижение личностной самооценки, негативные изменения в личной жизни (таблица 3, рисунок 1). Параметры рабочего напряжения и конфликт в коллективе статистически достоверно увеличивался у мужчин между I и IV группами (р 0,05). С увеличением уровня профессионального стресса отмечается снижение параметров перспективы в карьерном росте, самооценки личности и личной жизни как у мужчин так и у женщин, однако эти результаты не получили достоверного различия. Следует отметить, что средний возраст этих специалистов на 10 лет выше, а стаж работы в два раза больше, чем у врачей, не обнаруживающих признаков стресса, хотя можно было бы предположить, что профессиональные проблемы компенсируются с годами и опытом.

При сравнении параметров деятельности врачей отмечено статистически достоверное различие по параметру конфликт в коллективе только у мужчин в первой группе стресса (р 0,01). Данные результатов исследования параметра перспективы в карьере показали статистически достоверное различие в 1 группе стресса у мужчин (р 0,01) и у женщин (р 0,05), а также во 2 группе - соответственно (при р 0,05 у мужчин и р 0,01-у женщин). Параметр рабочее напряжение по 1-2 группам ПС (р 0,05). Самооценка личности имела тенденцию к снижению (р 0,05). Незначительное повышение параметра личной жизни (по 1-2 группам ПС р 0,05), и дальнейший рост показателей этого параметра к 3-4 группам ПС также не достоверен (р 0,05).

Анализируя состояние своего здоровья, врачи, составившие группу умеренного стресса, отметили у себя от трех до девяти невротических симптомов (рис. 3). Так между 1 и 2 группами имеется увеличение вдвое симптомов, как у мужчин, так и у женщин (р 0,05). Разница показателей между 1 и 4 группами статистически достоверна (р 0,05) у мужчин, и у женщин между 1 и 3 группами (р 0,05). При этом женщины обнаруживали у себя почти вдвое большее, по сравнению с мужчинами, количество невротических симптомов. И мужчины, и женщины на первое место поставили утомляемость (59% женщин и 63% мужчин), нарушение пищеварения (38% женщин и 61% мужчин), невозможность по вечерам освободиться от переживаний дня (49% женщин и 42% мужчин), ощущение обремененности чужими проблемами при неспособности отказать кому-либо в просьбе (45% касалось женщин и 39% мужчин), на бессонницу (35% женщин и 21% мужчин), раздражительность (39% женщин и 34% мужчин), тягостность чувства ответственности (21% женщин и 16% мужчин), на кратковременные головокружения и учащенное сердцебиение (30% женщин и 21% мужчин) [таблица 4].

Показатели состояния здоровья врачей - стоматологов по шкале профессионального стресса

В группу лиц, для которых стресс представляет серьезную проблему, вошло три мужчины и три женщины. При оценке своего здоровья врачи отметили симптомы вегетативной дисфункции: периодические головокружения и сердцебиения (80%), нарушения пищеварения (100%), проявления тревоги и депрессии (утомляемость(100%), бессонницу(100%), прерывистый сон (80%), невозможность по вечерам освободиться от переживаний дня (100%), раздражительность(100%), слезливость и т.п.

Установлено, что врачи, которые работают в 4 руки, имеют в среднем уровень стресса ниже, чем врачи, работающие с медсестрой или в одиночку (р 0.01). Исследовались также такие параметры, как количество рабочих часов в неделю, количество кресел в кабинете врача. По всем этим параметрам достоверной связи с уровнем стресса не обнаружено.

Анализ полученных данных подтвердил влияние на стресс сложностей, связанных с профессиональным ростом и взаимоотношениями в трудовом коллективе. При оценке рабочего напряжения, врачи, которые вынуждены постоянно задерживаться на работе, работали вечерами и в воскресные дни. испытывают более высокий уровень стресса, чем те, у кого отведенное для работы время соответствует их графику (р 0.05).

Врачи, у которых недостаточно времени, которое они могут потратить на себя, в среднем испытывают более высокий уровень стресса (р 0.01).

Врачи, четко представляющие свои профессиональные перспективы, имеют более низкий уровень стресса, чем те, у которых нет уверенности в перспективах карьерного роста (р 0.01).

Врачи, которые считают, что находятся на пути, обеспечивающем достижение их главных жизненных целей, менее подверэюелы стрессу, чем те, кто в этом сомневается (р 0.01).

На вопрос «Чувствуете ли вы себя по достоинству вознагражденным на работе за ваши способности и дела (имея в виду статус и продвижение по службе)?», отрицательно ответили 39,2% врачей, при этом средний уровень стресса у них составил 17,5, а у остальных врачей — 15,7 (р 0.01).

На вопрос «Испытываете ли вы большую часть времени чувство, что у вас есть неулаженные конфликты с коллегами?», 17,9% врачей ответили утвердительно. Средний уровень по шкале стресса у этих врачей составил 19,5, у остальных врачей — 16,1, при этом гипотеза о равенстве средних отвергается (р 0.01). Неадекватно оцененными на работе себя чувствуют 28,7% врачей, их средний уровень стресса — 18.5, у остальных — 15.8 (р 0.01) Таблица 5

Врачи, имеющие более высокую самооценку, менее подвержены стрессу. В таблице 8 приведены средние значения уровня стресса в зависимости от самооценки (1 — минимальная, 5 — максимальная). Тест ANOVA отвергает гипотезу о равенстве этих средних (F = 4.070, р 0.05).

Таким образом, менее подвержены стрессу врачи, которые: считают, что находятся на пути, обеспечивающим достижение их главных жизненных целей; которые четко представляют себе профессиональные перспективы; у которых есть достаточно времени, которое они могут потратить на себя; у кого отведенное для работы время соответствует их графику. Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее (чем при отсутствии стресса) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе карьерного роста, снижение личностной самооценки, негативные изменения в личной жизни.

Изучение синдрома эмоционального выгорания проводилось путем клинического обследования специалистов, а также с помощью специально разработанной Maslach & Jackson (1981) методики Maslach Burnout Inventory (MBI). Опросник состоит из 22 вопросов, на каждый из которых врачи давали ответ по 7-балльной шкале. Результаты оценивались по 3 субшкалам — эмоционального дефицита (emotional exhaustion, ЕЕ), деперсонализации (depersonalization, DP) и интереса к профессиональной деятельности (personal accomplishment, PA).

В таблице 6 показаны средние значения и стандартные отклонения для всех врачей и мужчин и женщин отдельно по всем трем шкалам. Частотные распределения для всех трех шкал (ЕЕ, DP и РА) показаны на рисунках 3,4,5. По результатам проведения методики MBI (Таблица 6) можно заключить, что как в целом по выборке, так и отдельно в группах мужчин и женщин средние значения шкал методики входят в диапазон характерный среднему уровню выраженности СЭВ, что говорит о наличии у врачей в исследованной нами выборке признаков СЭВ. Значимых различий выраженности СЭВ между врача мужчинами и врачами женщинами обнаружено не было.

Исследование личностно-психологических проявлении у врачей — стоматологов в условиях профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания

Отдельными психическими проявлениями, обнаруженными в ходе исследования, были тревога и депрессивные расстройства. У всех врачей отмечается отсутствие патологического состояния тревоги (по шкале М. Гамильтона), но наличие среднего уровня личностной тревоги с тенденцией к низкому уровню (по шкале Дж. Тейлора). Были обнаружены значимые различия по обеим шкалам между врачами мужчинами и женщинами. По личностной шкале проявлений тревоги Дж. Тейлора показатели женщин врачей были значимо выше показателей врачей мужчин (см. Таблица 17) и средних показателей по выборке (t=2,04; р=О,04). Показатели мужчин по личностной шкале проявлений тревоги Дж. Тейлора оказались значимо ниже средних значений по выборке (t=2,55; р=0,02). Напротив, по шкале тревоги М. Гамильтона показатели врачей мужчин оказались значимо выше показателей женщин (см. Таблица 17) и средних показателей по группе (t= 4,66; р 0,001).

Кроме того, была проанализирована выраженность тревоги в разных возрастных группах испытуемых (таблица 18), выделенных по критерию стажа работы в клинике (таблица 19), по критерию специализации (таблица 20) и по критерию места работы (таблица 21).

По шкале тревоги М. Гамильтона среди врачей мужчин значимо выше были показатели в возрастной группе «менее 30 лет» (t=2,531; р=0,028) по сравнению с остальными возрастными группами, а среди врачей женщин - в группе старше 51 года (t=l,5; р=0,04).

При этом было выявлено, что в группах с умеренным профессиональным стрессом (2 группа), со стрессом как безусловной проблемой (3 группа) и стрессом главной проблемой (4 группа) у врачей женщин показатели личностной тревоги (шкала тревоги Дж. Тейлора) значимо выше, чем у врачей мужчин (t=-4,85, р=0,013; t=-7,77, р 0,001; t=-6,58, р 0,001, соответственно). Клинические проявления тревоги (шкала тревоги М Гамильтона) были значимо выше у врачей мужчин для которых стресс не является проблемой (группа 1) (t=-8,78, р=0,001) и для которых стресс является безусловной проблемой (группа 3) (t=-8,79, р=0,001) и значимо ниже у врачей мужчин с умеренным уровнем стресса (2 группа) и со стрессом являющимся главной проблемой (4 группа) (t=2,5, р=0,013 и t=9,14, р=0,001, соответственно).

В исследованной группе врачей клинически выраженной депрессии не обнаружено. Однако, значения по психиатрической шкале для оценки депрессии М. Гамильтона для врачей мужчин приближаются к уровню легкой депрессии (от 9 до 14 баллов) (таблица 23).

При этом было выявлено, что в группах с умеренным профессиональным стрессом (2 группа), со стрессом как безусловной проблемой (3 группа) и стрессом главной проблемой (4 группа) у врачей женщин показатели личностной тревоги (шкала тревоги Дж. Тейлора) значимо выше, чем у врачей мужчин (t=4,85, р=0,013; t=7,77, р 0,001; t=-6,58, р 0,001, соответственно). Клинические проявления тревоги (шкала тревоги М. Гамильтона) были значимо выше у врачей мужчин для которых стресс не является проблемой (группа 1) (t=8,78, р=0,001) и для которых стресс является безусловной проблемой (группа 3) (t=8,79, р=0,001) и значимо ниже у врачей мужчин с умеренным уровнем стресса (2 группа) и со стрессом являющимся главной проблемой (4 группа) (t=2,5, р=0,013 и t=9,14, р=0,001, соответственно).

В исследованной группе врачей клинически выраженной депрессии не обнаружено. Однако, значения по психиатрической шкале для оценки депрессии М. Гамильтона для врачей мужчин приближаются к уровню легкой депрессии (от 9 до 14 баллов) (таблица 23).

Значимых различий в выраженности показателя депрессии между врачами с разным уровнем профессионального стресса в целом по выборке выявлено не было. Однако, обнаружено, что показатели у женщин врачей в группе с отсутствием стресса (1 группа) и группе (4 группа), где стресс является главной проблемой значимо выше в сравнении со средними по выборке (t—2,7, р=0,007 и t—3,76, р=0,001, соответственно), а в группах с умеренным стрессом (2 группа) и стрессом являющимся проблемой (3 группа) значимо ниже по сравнению со среднегрупповыми (1=2,63, р=0,009 и t=2,48, р=0,014, соответственно).

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что наличие синдрома эмоционального выгорания не сопровождается появлением тревожных и депрессивных расстройств в клиническом их проявлении, но сопровождается усилением тревоги у врачей. У всех врачей отмечалось отсутствие клинически выраженного состояния тревоги по шкале М. Гамильтона, но наличие среднего уровня личностной тревоги с тенденцией к низкому уровню по шкале Дж. Тейлора. Были обнаружены значимые различия по обеим шкалам между врачами мужчинами и женщинами.

Конфликт как фактор стресса в практике врача-стоматолога

В современных условиях вопросы изучения адаптационных и коммуникативных особенностей личности приобретают особую актуальность. В процессе профессиональной деятельности стоматологу часто приходится сталкиваться с конфликтными ситуациями, при непродуктивном разрешении которых постепенно накапливается эмоциональное напряжение. Поэтому специалисту крайне важно обладать способностью эффективно разрешать возникающие конфликты и стремиться к осознанному применению продуктивных тактик их урегулирования.

Конфликтными ситуациями обычно называют те, в которых потребности субъекта входят в противоречия с возможностями или реальностью их удовлетворения [114]. Именно конфликтные ситуации и различные производные их развития приводят к стрессу. Конфликты, как известно, являются неизбежными спутниками врачебной практики стоматологов, еще больше осложняя ее, при отсутствии навыков конструктивного общения, особенно с тревожными пациентами и умения разрешать конфликтные ситуации. Конфликты врача-стоматолога можно условно подразделить на конфликты с пациентами (горизонтальные) и с коллегами - руководителями (вертикальные).

Наиболее частыми причинами таких конфликтов могут выступать: - Конфликтная личность пациента, который пытается за счет необоснованных претензий решать свои личностные или материальные проблемы; - Несовпадение рекомендаций различных врачей пациенту по лечебным процедурам. - Неконструктивные взаимоотношения врача и зубного техника (взаимные претензии на оправданность и целесообразность собственных решений и лечебных манипуляций). - Некорректное поведение врача, проявления элементов грубости по отношению к пациенту, коллеге, младшему медицинскому персоналу; - Профессиональные ошибки врача при оказании стоматологической помощи.

Проведенное анкетирование московских стоматологов дало определенное представление о влиянии конфликтных ситуаций на работоспособность и эмоциональное состояние врачей.

Среди обследованных врачей более половины (52,5%) имели высокий уровень проявления СЭВ по одному или нескольким показателям: у 32,5% человек обнаружен высокий уровень эмоционального истощения, у 7,5% врачей - деперсонализации, у 7,5% стоматологов - редукции личностных достижений, у 5% -по всем трём показателям.

В опросе участвовало 60 стоматологов, из них 20 мужчин и 40 женщин в возрасте от 28 до 65 лет, имеющих стаж работы от 5 до 40 лет. Была разработана анкета влияния конфликтных ситуаций на работоспособность и эмоциональное состояние врачей и данные этого анкетирования приведены в таблице 30.

Как видно из таблицы, с утверждением, что "Конфликты или разногласия с коллегами отнимают много сил и эмоций", согласились 35% врачей. На вопрос "Испытываете ли Вы чувство, что у Вас есть неулаженные конфликты с коллегами?" 24% опрошенных ответили положительно.

Расхождения мнений в зависимости от пола показали ответы на такие утверждения: "Работа с людьми приносит все меньше удовлетворения" (согласны 15% врачей - мужчин и 27.5% врачей - женщин) и "Партнерам по работе (пациентам, коллегам) отдаешь внимания и заботы больше, чем получаешь от них признательности" (согласны 60% врачей - мужчин и 40% врачей - женщин). Можно предположить, что мужчины большее значение придают внешним проявлениям признания их заслуг, в то время как женщины больше ценят искреннюю признательность от взаимоотношений.

Значимые расхождения (р 0,05) мелсду ответами врачей - мужчин и женщин выявил вопрос: "Есть ли у Вас чувство, что ваши руководители а) активно мешают Вам в работе; б) активно помогают Вам в работе. Женщины - врачи выбрали пункт " а" в 37,5% случаев, пункт "б" - в 62,5%, у мужчин -врачей ответы разделились поровну. При этом с утверждением: "У меня хорошие отношения с непосредственным руководителем" согласились 90% мужчин и 97.5% женщин. Возможно, в последнем случае играла роль социальная запрограммированность ответов.

Характер вышеперечисленных ответов, а также высказываний: "Я спокойно воспринимаю обоснованные претензии партнеров" (80% ответов "да"); "Ситуация на работе, в которой я оказался, кажется безысходной" (84% ответов "нет") свидетельствуют, что конфликтные ситуации, имеющие место в практической деятельности стоматологов, в большинстве случаев решаются позитивно. Однако следует остановиться на тех негативных последствиях, которые возникают как реакция на конфликтные ситуации. Так, на утверждение: "После общения с неприятными пациентами у меня бывает ухудшение физического или психического самочувствия" ответили согласием 85% врачей - мужчин и 65% врачей - женщин; с утверждением: "Некоторых из своих постоянных пациентов, коллег я не хотел бы видеть и слышать" согласны 35% мужчин и 60% женщин.

Кроме этого в процессе взаимоотношения врача и пациента могут возникать конфликты, вызванные эмоциональным состоянием сторон, личностными особенностями, привычками поведения этих индивидуумов. Например, с утверждением: "Бывают дни, когда мое эмоциональное состояние плохо сказывается на результатах работы (меньше делаю, снижается качество, случаются конфликты)" согласились 40% врачей -мужчин и 63% врачей - женщин; а с высказыванием "Бывают дни, когда контакты с пациентами или коллегами складываются хуже, чем обычно" — 70 % мужчин и 57.5% женщин.

Похожие диссертации на Личностно-психологические аспекты синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов

Клинико-психологический и профилактический аспекты синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов с учетом их спецификацииЛюбимова Дарья Владимировна

Особенности синдрома эмоционального выгорания детских врачей-стоматологовСосульникова, Екатерина Александровна

Психологические особенности развития и коррекции синдрома профессионального выгорания у врачей анестезиологов-реаниматологовКузнецова, Ольга Александровна

Защитно-совладающее поведение и синдром "эмоционального выгорания" у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больныхЛукьянов Владимир Викторович

Социально-психологические аспекты системной профилактики "общего девиантного синдрома"Малыхина Яна Викторовна

Синдром эмоционального выгорания как проблема самоактуализации личности (в сфере помогающих профессий) Умняшкина Светлана Владимировна

Психологическое сопровождение санаторно-курортного оздоровления лиц с синдромом эмоционального выгоранияСуховершин, Александр Викторович

Личностные диспозиции синдрома эмоционального выгорания у психологов, оказывающих экстренную и продолжительную психологическую помощьБузовкина Наталия Юрьевна

Профессиональное выгорание у врачей-онкологов, особенности его формирования и психопрофилактикаСазонов, Валерий Яковлевич

Развитие коммуникативной компетентности врача-стоматолога как условие профессиональной успешностиКипиани, Анна Иосифовна