Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние проблемы изучения нарушений высших психических функций у больных героиновой наркоманией .
1.1. Клинические особенности формирования и протекания героиновой наркомании 5
1.2. Нейробиологические аспекты героиновой наркомании 13
1.3. Медико-психологические особенности состояния высших психических функций у больных героиновой наркоманией 18
Глава II. Нейропсихологическое исследование состояния высших психических функций у больных героиновой наркоманией .
II.1. Цель, задачи и гипотезы исследования 26
II.2. Методика исследования и испытуемые 27
Глава III. Результаты экспериментального исследования .
III. 1. Результаты исследования двигательной сферы 34
Ш.2. Результаты исследования гностической сферы 44
III.3. Результаты исследования мнестической сферы 53
Ш.4. Результаты исследования вербальной сферы 62
III.5. Результаты исследования интеллектуальной сферы 70
III. 6. Результаты исследования нейродинамических показателей психической деятельности 75
III.7. Результаты исследования профилей латеральной организации психических функций 78
Глава IV. Обсуждение результатов 81
Выводы 89
Заключение 90
Литература 92
Приложение 1 99
Приложение 2 111
- Клинические особенности формирования и протекания героиновой наркомании
- Медико-психологические особенности состояния высших психических функций у больных героиновой наркоманией
- Цель, задачи и гипотезы исследования
- Результаты исследования двигательной сферы
Введение к работе
В последние годы в России отмечаются существенные изменения в структуре, клинике и течении наркоманий. Наблюдается стремительный рост заболеваемости среди лиц молодого и подросткового возраста. Неблагоприятной тенденцией является тот факт, что в число потребителей наркотиков вовлекаются "благополучные" социальные группы, - например, студенты. Наибольший удельный вес среди лиц, поступающих на лечение в наркологические стационары, занимают больные героиновой наркоманией. Героин, получаемый в результате химической обработки опия-сырца с применением различных органических растворителей, содержит высокий процент ацетилированного морфина и обладает не только сильной наркогенной активностью, но и выраженной токсичностью. Вследствие высокой наркогенности заболевание формируется в сжатые сроки, влечение к наркотику возникает после нескольких проб, а в течение месяца систематического приема героина полностью формируется синдром зависимости.
Несмотря на повышенное внимание исследователей к героиновой наркомании в последнее десятилетие, многие аспекты этой важной медико-психологической проблемы всё ещё далеки от своего разрешения. Особенно неоднозначна оценка изменений личности и высших психических функций, формирующихся под влиянием длительного употребления героина. Принято считать, что ядром психических нарушений, возникающих вследствие опиатной зависимости, является снижение морально-этических качеств личности и заострение преморбидных черт характера. Относительно изменений высших психических функций большинство авторов отмечает снижение работоспособности, быструю утомляемость, замедленность ассоциативных процессов, то есть неспецифические нарушения. С другой стороны, в некоторых исследованиях указывается на нарушение сложных форм индуктивных умозаключений, трудности обобщения и вербализации выделенных обобщенных признаков предметов, нарушения кратковременной памяти и зрительно-пространственной координации.
Анализ существующей литературы позволяет сделать вывод об отсутствии комплексных психологических исследований, которые могли бы показать специфику действия героина на высшие корковые функции больных. Данная работа предпринята с целью рассмотрения проблемы героиновой наркомании с точки зрения нейропсихологического подхода. В задачи исследования входили проведение нейропсихологического анализа состояния гнозиса, праксиса, памяти, речи, интеллекта и нейродинамических показателей психической деятельности у героиновых наркоманов; определение профилей латеральной организации
психических функций (ПЛО) у больных и выявление особенностей нарушений высших психических функций, специфичных для лиц с различными типами ПЛО. Исследование проводилось, исходя из гипотезы об адекватности нейропсихологического методологического аппарата поставленным задачам и из предположения о специфике протекания ВПФ у больных с разными типами профилей латеральной организации психических функций.
В исследовании принимали участие 2 группы испытуемых. В экспериментальную группу были включены 110 мужчин в возрасте от 17 до 21 года с диагнозом «II стадия героиновой наркомании», проходившие стационарное лечение от героиновой зависимости в Центре медико-социальной реабилитации на базе НД №11. Контрольную группу составили 110 здоровых мужчин, имеющих одинаковые возраст и социальный статус с испытуемыми экспериментальной группы. В работе использовались традиционные методы нейропсихологической диагностики, направленные на выявление нарушений протекания ВПФ в двигательной, гностической, мнестической и вербальной сферах. Также производилась оценка нейродинамических показателей психической деятельности и профилей латеральной организации психических функций испытуемых.
Результаты исследования подтвердили выдвинутые гипотезы и выявили у больных героиновой наркоманией три симптомокомплекса, свидетельствующих о наличии очаговой патологии головного мозга: нарушения функций медио-базальных отделов лобной области в сочетании с дисфункцией диэнцефально-лимбических структур; нарушения функций теменно-височно-затылочных отделов коры головного мозга и дисфункции конвекситальных отделов лобной области коры головного мозга. Были обнаружены особенности распределения вариантов профилей латеральной организации психических функций среди больных героиновой наркоманией. Основные различия состояли в преобладании типов ПЛО, свидетельствующих о симметрии психических функций в мануальной и слухо-речевой сферах, - ПАП, ААП и АЛЛ. Также были выявлены специфические особенности нарушения ВПФ у больных с различными типами ПЛО, заключающиеся в преимущественном нарушении функций лобных долей у лиц с преобладанием «правых» латеральных признаков (или левого полушария), и расстройствах функций теменно-височно-затылочной области у испытуемых с доминированием «левых» латеральных признаков (то есть правого полушария).
Полученные в исследовании результаты позволяют сделать вывод о необходимости включения в структуру комплексной реабилитации наркоманов этапа нейропсихологической диагностики с целью выявления особенностей нарушений высших психических функций больных и разработки рекомендаций для наркологов и психотерапевтов.
Клинические особенности формирования и протекания героиновой наркомании
В наркологии под наркоманией подразумевают состояние, определяемое как совокупность синдрома измененной реактивности организма к действию наркотика, включающего защитные реакции, толерантность, форму потребления и форму опьянения, синдрома психической зависимости, включающего обсессивное влечение и психический комфорт в интоксикации, и синдрома физической зависимости, включающего компульсивное влечение, потерю контроля над дозой, абстинентный синдром и физический комфорт в интоксикации [55, 77]. Каждый из структурных элементов этого так называемого большого наркоманического синдрома варьирует в зависимости от формы наркомании. В развитии болезни данные синдромы возникают не одновременно. Первыми проявляются синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости. Физическая зависимость формируется позже, на фоне возникших и продолжающих свой развитие вышеуказанных процессов. И.Н.Пятницкая [55] выделяет также синдром последствий наркотизации, включающий энергетическое снижение и полисистемное функциональное истощение организма.В наркологии под наркоманией подразумевают состояние, определяемое как совокупность синдрома измененной реактивности организма к действию наркотика, включающего защитные реакции, толерантность, форму потребления и форму опьянения, синдрома психической зависимости, включающего обсессивное влечение и психический комфорт в интоксикации, и синдрома физической зависимости, включающего компульсивное влечение, потерю контроля над дозой, абстинентный синдром и физический комфорт в интоксикации [55, 77]. Каждый из структурных элементов этого так называемого большого наркоманического синдрома варьирует в зависимости от формы наркомании. В развитии болезни данные синдромы возникают не одновременно. Первыми проявляются синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости. Физическая зависимость формируется позже, на фоне возникших и продолжающих свой развитие вышеуказанных процессов. И.Н.Пятницкая [55] выделяет также синдром последствий наркотизации, включающий энергетическое снижение и полисистемное функциональное истощение организма.
Наркотическое опьянение представляет собой состояние, возникающее после приема наркотических средств и включающее определенные психические и соматические симптомы. Состояние психики в наркотическом опьянении выражается эйфорией. Опийная эйфория слагается из ощущения соматического наслаждения и эмоционального фона покоя, блаженства. Для опиатов также характерны расстройства восприятия, проявляющиеся в виде его избирательности. Кроме того, меняется качество восприятия, что характеризуется психосенсорными расстройствами. Изменяется восприятие формы, цвета (или его насыщенности) предметов, расстояния до них. Нарушается интерорецепция, возникает чувство тепла, появляется ощущение изменения положения тела в пространстве, страдают восприятие схемы тела и ориентировка в собственном теле. Также для опьянения героином характерны зрительные иллюзии. Расстройства мышления проявляются в виде смещения пропорции соотношения интеллектуального и эмоционального, страдает концентрация и качество мыслительной деятельности.
Синдром измененной реактивности включает в себя изменение формы потребления наркотика, изменение толерантности, исчезновение защитных реакций при передозировке и изменение формы опьянения. Регулярный прием наркотика вызывает у здорового человека определенные дисфункции, особенно на первых этапах его употребления. Систематический прием наркотика, на фоне которого возможна психическая и физическая комфортность, свидетельствует об изменившейся реактивности организма к данному наркотику. Способность к регулярному приему свидетельствует, что переносимость наркотика возросла. Толерантность, на высоте болезни превышающая изначальную, физиологическую ( у опиатов в 100-200 раз), показывает, что организм наркомана переносит смертельные дозы наркотика.
Исчезновение защитных реакций наблюдается вскоре после начала регулярной наркотизации. Изменение формы опьянения появляется при сформировавшемся систематическом приеме наркотика после того, как установилась высокая толерантность и исчезли защитные реакции на передозировку. Первой снижается интенсивность эйфории без изменения её качества и фаз. Затем изменяется её качество вплоть до тонизирующего вместо эйфоризирующего действия.
Синдром психической зависимости включает психическое (обсессивное) влечение к наркотику и способность достижения психического комфорта в интоксикации. Психическое влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения в предвкушении приема, подавленности, неудовлетворенности в отсутствие очередной дозы. В сочетании с навязчивостью мыслей о наркотике это дает основание называть психическое влечение обсессивным [50, 54]. Если компульсивное влечение диктует поведение больного, то обсессивное определяет настроение, эмоциональный фон. Постепенно наркоман начинает осознавать, что только под действием наркотика его психическое самочувствие удовлетворительно. Со временем этот симптом обогащается рядом черт. Их определяют как способность к оптимальному психическому функционированию [55, 77]. Состояние психического комфорта в интоксикации для наркомана означает не только уход от дискомфорта трезвости, но и восстановление психических функций. Наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования.
Синдром физической зависимости включает в себя физическое (компульсивное) влечение, способность достигать состояния физического комфорта в интоксикации и абстинентный синдром. Физическое влечение выражается в неодолимом стремлении к наркотизации. Компульсивное влечение определяет поступки больных, мотивацию их действий и сопровождается характерными вегетативными проявлениями в виде расширения зрачков, сухости во рту, гиперрефлексии и тремора. Практически одновременно с развитием компульсивного влечения больной убеждается, что его физическое самочувствие улучшается только при интоксикации. Самым ярким доказательством невозможности физического функционирования наркомана без наркотика является абстинентный синдром. Он представлен двумя группами симптомов: психическими и вегетативными (соматоневрологическими).
Медико-психологические особенности состояния высших психических функций у больных героиновой наркоманией
Первые психологические последствия опийной наркомании проявляются обычно на II стадии болезни. Ещё Э.Крепелин находил у морфинистов неточность памяти, падение продуктивности умственной работы, невозможность планомерной деятельности [68]. Е.Блейлер, описывая медицинские и социальные последствия морфинизма, отмечал у наркоманов снижение работоспособности, неточную память, слабость воли, лживость и неустойчивость настроения. М.П.Кутанин, Л.М.Розенштейн, М.Я.Серейский и другие исследователи подчеркивали, что больные опиоманией "шизоидизируются", что выражается внешне в появлении апатии, замкнутости и эмоциональной тупости [61].
Н.С.Курек и М.В.Самойлова, проведя сравнительное психологическое исследование эмоциональных особенностей больных опийной и эфедроновой наркоманиями, обнаружили у опийных наркоманов снижение точности распознавания эмоций по невербальной экспрессии и увеличение числа неэмоциональных ответов, что можно рассматривать как признак снижения эмоционального резонанса в общении, эмпатии, повышения порога чувствительности к переживаниям другого человека, т.е. эмоциональной тупости. У больных эфедроновой наркоманией точность распознавания эмоций была снижена в меньшей степени [37].
Существует мнение, что возникающие в процессе наркомании признаки интеллектуально-мнестического снижения и личностные изменения в виде астении и анергии, обратимы при условии прекращения приёма наркотика и продолжительной ремиссии. Например, И.Н.Пятницкая, указывая на испытываемые опиоманами затруднения в работе и снижение умственной деятельности, квалифицирует данные нарушения как проявления астенического синдрома и считает их обратимыми после прекращения употребления опиатов [55]. А.М.Селедцов [65], подробно описав психоорганические расстройства при злоупотреблении различными психоактивными веществами, указал на зависимость формирования этих расстройств от давности наркотизации. И.П.Лысенко и А.Д.Ревенок [56], изучая патопсихологические характеристики больных опийной наркоманией, не отметили у них выраженных затруднений при осуществлении операций анализа, синтеза и сравнения. Однако, отмечалось выраженное несоответствие между сохранностью этих операций и крайне низким уровнем работоспособности больных при выполнении экспериментальных заданий, что связано, по мнению авторов, с нарушением у этих больных волевого компонента интеллектуальной деятельности. Наличие органического поражения центральной нервной системы при длительной опийной интоксикации указанные авторы отрицали. Этого же мнения придерживаются многие другие отечественные и зарубежные исследователи [35, 51, 80, 84].
С другой стороны, существуют данные о нарастании дефицитарности психических функций у опийных наркоманов. I.Grant с соавторами, выявили у них речевые и перцептивно-моторные нарушения, которые у 34% пациентов сохранялись через три месяца после лечения при отсутствии наркотизации. Авторы сделали вывод, что опиаты могут вызывать долговременный, медленно обратимый дефект. А.Д.Зурабашвили и А.А.Габиани в результате изучения действия морфина на ЦНС установили, что при продолжительном и систематическом потреблении наркотика возникают достаточно выраженные патологические изменения, которые могут иметь необратимый характер [26]. И.И.Бушев и М.Н.Карпова, используя компьютерную томографию при исследовании мозга героиновых наркоманов, выявили различную степень мозговой атрофии в диэнцефальной и лобной областях головного мозга [12]. Е.Б.Баскакова и О.Г.Валаева обнаружили у больных опийной наркоманией симптомы нарушения высших психических функций, которые были слабо выражены и носили мозаичный, флуктуирующий характер [6]. Тем не менее, качественный нейропсихологический анализ этих нарушений позволил выделить факторы, свидетельствующие о дисфункции правополушарных отделов мозга.
А.Г.Врублевский, Л.Д.Мирошниченко, H.R. White, V.Johnson и многие другие исследователи пришли к выводу, что кустарно изготовленные опийные препараты, к которым относится героин, оказывают не только наркотическое, но и токсическое действие [14, 108]. Хронический токсический эффект героина ускоряет по сравнению с морфином становление и развитие наркомании, утяжеляет клиническую картину абстинентного синдрома и соматоневрологических осложнений. П.К.Мустафетова, А.В.Погосов сравнили медико-социальные последствия опийной наркомании, развившейся вследствии злоупотребления кокнаром (раствор для приёма внутрь, получаемый из измельчённых головок и верхних частей стебля опийного мака, заваренных кипятком) и опием-сырцом, обработанным уксусным ангидридом [45, 50]. Употребление последнего, по данным авторов, способствует формированию токсической энцефалопатии с интеллектуально-мнестическими нарушениями и приводит к формированию заболевания с более прогредиентным течением.
М.Л.Рохлина и А.А.Козлов, изучая уровень интеллектуальных способностей больных наркоманиями с помощью теста прогрессивных матриц Равена, обнаружили, что IQ героиновых наркоманов находится ближе к нижней границе нормы [61]. Данное исследование выявило также зависимость IQ пациентов от длительности пациентов. Оказалось, что при длительности ремиссии от одного до шести месяцев IQ больных значительно снижен. Однако, при ремиссии более шести месяцев происходит некоторое улучшение интеллектуальных функций, уровень которых, тем не менее, остаётся более низким, чем у здоровых испытуемых. Исследование мнестической деятельности больных героиновой наркоманией с помощью методики запоминания десяти слов выявило нарушения динамики мнестической деятельности, часто наблюдаемые при интоксикациях и при сосудистых заболеваниях головного мозга.
По данным Шабанова П.Д. и Штакельберга О.Ю. при опиизме развивается функциональное слабоумие, характеризуемое снижением побуждений, олиготимией, анергией и неспособностью к интеллектуальным усилиям [77]. Данными авторами было проведено сравнительное исследование общих закономерностей формирования, темпа прогредиентности, патокинеза, структуры психопатологических расстройств токсического генеза в зависимости от выраженности токсикогенных свойств употребляемого наркотического или токсикоманического средства. При употреблении опиатов, обладающих значительно меньшей токсикогенностью по сравнению с органическими растворителями и гашишем, ни в одном случае мнестические расстройства в состоянии опьянения не наблюдались, имели место лишь нарушения субъективной оценки временных характеристик. В клинической картине раннего постинтоксикационного периода отмечались расстройства астенического круга. Психопатологические расстройства органической природы в структуре абстинентного синдрома были выражены незначительно. Они начинали формироваться лишь на 6 году болезни и ограничиваются некоторым ухудшением ассоциативных процессов, преходящими эмоциональными расстройствами с дисфорическим оттенком и снижением способности к тонкому эмоционально дифференцированному поведению. Хроническое токсическое воздействие на ЦНС отмечалось на 4-6 году болезни в виде расстройств эмоционально-волевой сферы, и лишь на отдаленных этапах заболевания (свыше 5 лет) выявлялись относительно слабо выраженные интеллектуально-мнестические нарушения. Токсические эффекты ограничивались изменениями в эмоционально-волевой сфере и, в меньшей степени, - в снижении когнитивных способностей.
Цель, задачи и гипотезы исследования
Основной целью данной работы являлось нейропсихологическое изучение нарушений высших психических функций у больных героиновой наркоманией. Задачи исследования включали в себя:
1) проведение нейропсихологического анализа состояния гнозиса, праксиса, памяти, речи, интеллекта и неиродинамических показателей психической деятельности у героиновых наркоманов;
2) определение профилей латеральной организации психических функций (ГОЮ) у больных героиновой наркоманией и выявление особенностей нарушений высших психических функций, специфичных для лиц с различными типами ПЛО.
Исследование проводилось, исходя из нескольких гипотез:
1) Комплексное нейропсихологическое обследование позволяет выявить очаговую патологию головного мозга наркоманов.
2) Характер и степень выраженности нарушений ВПФ у больных героиновой наркоманией варьируются в зависимости от типов ПЛО психических функций. Методика исследования и испытуемые.
В исследовании принимали участие 2 группы испытуемых. В экспериментальную группу были включены ПО мужчин в возрасте от 17 до 21 года, проходившие стационарное лечение от героиновой зависимости в Центре реабилитации на базе НД №11. Средний возраст пациентов составлял 19,3 лет. Все больные воспитывались в полных, материально благополучных семьях и являлись студентами московских вузов. Из исследования исключались пациенты с сопутствующими психическими заболеваниями, психопатиями, наследственной патологией, отягощенным анамнезом, а также больные, у которых зависимость от героина сочеталась с зависимостью от других наркотиков и алкоголя. Все испытуемые принимали героин внутривенно в течение 2-3 лет (II стадия наркомании). К моменту начала лечения суточная доза героина, употребляемая больными, составляла 0,6-0,9 мг в 2-4 приёма. В исследовании участвовали только больные, не принимающие никаких фармакологических средств и с периодом ремиссии от одного до пяти месяцев. Все пациенты были обследованы терапевтом и невропатологом. По данным терапевтического обследования, большинство героиновых наркоманов были заражены гепатитом В и С. В неврологическом статусе у многих больных отмечался горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции, снижение реакции зрачков на свет и мелкий тремор пальцев вытянутых рук.
Контрольную группу составили ПО мужчин, студентов 1-3 курсов Современного Гуманитарного Университета (СГУ). Данные испытуемые никогда не употребляли героин или другие наркотики и имели одинаковый возраст и социальный статус с испытуемыми экспериментальной группы. Средний возраст испытуемых контрольной группы составлял 18,9 лет.
В соответствии с задачами исследования применялись 2 группы методов. Первая группа была направлена на изучение отдельных высших психических функций и их нейродинамической составляющей и включала в себя традиционные нейропсихологические методы диагностики, разработанные на основе батареи проб А.Р.Лурия. Образец протокола обследования представлен в Приложении 2. Для количественной оценки нарушений применялась 6-балльная шкала, разработанная Ж.М.Глозман [17]. Ниже приводятся используемые тесты, основные анализируемые параметры и схема количественной оценки правильности выполнения заданий.
Полученные балльные оценки были обработаны методом однофакторного непараметрического дисперсионного анализа для выяснения значимости различий между двумя группами испытуемых. Затем результаты выполнения методик, по которым были выявлены значимые различия, использовались для непараметрического корреляционного анализа, позволяющего установить наличие связей между нарушениями высших психических функций и типом ПЛО испытуемых. В обоих вариантах анализа результаты считались различными при уровне значимости р 0,05.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы STADIA 6.0.
Исследование двигательных функций.
Изучение двигательных функций больных осуществлялось с учётом их регуляторных и динамических аспектов. Исследование включало оценку состояния динамического, конструктивного, пространственного праксиса, праксиса позы и сложных форм организации движений. В соответствии с данными задачами были использованы следующие нейропсихологические пробы.
Результаты исследования двигательной сферы
Исследование показало, что все испытуемые из экспериментальной группы имеют нарушения двигательных функций разной степени выраженности. Были получены статистически значимые различия в результатах выполнения всех проб на праксис (табл.1). Наиболее грубые нарушения проявились в рисунках больных, при выполнении пробы «кулак-ребро-ладонь», проб Хэда, а также проб на реципрокную координацию движений, праксис позы и конструирование из кубиков Коса.
В тестах, где движения каждой руки оценивались отдельно, не было выявлено значимых различий между выполнением их правой и левой рукой (рис.1). В экспериментальной группе во верх пробах данного типа отмечались лучшие результаты выполнения правой рукой. В контррльной группе в пробах Хэда наблюдалось незначительное превосходство левой руки (2,5 балла,), которое можно объяснить наличием в группе большего количества левшей.
При выполнении пробы на бипамический праксис ("кулак - ладонь - ребро") у 32 испытуемых (29%) экспериментальной группы отмечались трудности вхождения в задание, проявлявшиеся в просьбе повторить образец движений или в медленном и ошибочном выполнении после первого предъявления. Наиболее распространенными ошибками среди испытуемых экспериментальной группы были сбои при усвоении двигательной программы, персеверации и упрощение программы движений (табл.2). При попытке выполнить задание в ускоренном темпе, движения наркоманов становились более резкими, скандированными, горизонтальное положение кулака заменялось на вертикальное, увеличивалось количество персевераций. Несмотря на то, что все испытуемые начинали выполнение задание с правой руки, в экспериментальной группе, в отличие от контрольной, при повторении пробы левой рукой встречалось гораздо больше грубых ошибок, персевераций, трудностей усвоения программы, дезавтоматизации движений и стереотипии.
Следует отметить различное процентное соотношение ошибок в двух группах (рис.2). В экспериментальной группе преобладали ошибки, связанные с трудностями усвоения двигательной программы, и персеверации, а в контрольной - ошибки, допущенные из-за импульсивности испытуемых и связанные с упрощением программы. В отличие от здоровых испытуемых, наркоманы крайне редко самостоятельно исправляли свои ошибки, и коррекция выполнения задания происходила только после неоднократных замечаний исследователя.
В пробе на реципрокную координацию наиболее распространенными ошибками испытуемых из экспериментальной группы оказались сбои при ускорении выполнения задания. У большинства наркоманов при увеличении темпа сначала возникало неполное распрямление ладони и неплотное сжимание кулака, а затем происходила полная дезорганизация движений. У больных испытуемых также преобладали такие нарушения, как поочередное или симметричное выполнение пробы и отставание одной руки. Обращает на себя внимание то, что из 15 испытуемых, допустивших последнюю ошибку, у 86,7% (13 человек) отставала левая рука, и только у 13,3% испытуемых (2 человека) - правая. В контрольной группе данное соотношение составило 71,4% (5 человек) и 28,6% (2 человека). Ни в одной из групп не было выявлено персевераций Ошибки различных типов оказались распределены в обеих группах практически одинаково, за исключением небольшого превосходства контрольной группы по количеству импульсивных ошибок.
В графической пробе при общей значимости различий в её выполнении не было выявлено принципиальных расхождений между количеством допущенных ошибок (табл.4). Следует отметить наличие в экспериментальной группе ошибок, относящихся к двигательной аспонтанности, импульсивности и патологической инертности, при полном отсутствии их в контрольной группе (рис.3).
У больных испытуемых персеверации возникали в среднем после изображения 5-7 элементов на фоне истощаемости или в сочетании с нарушением зрительно-моторной координации. Персевераторные нарушения проявлялись в рисовании наклонных линий у прямоугольных элементов или в «оплывании» контура треугольных. Испытуемые оставляли допущенные неточности без коррекции, замечали их только после окончания выполнения задания и объясняли тем, что «не умеют рисовать».
В пробе на праксис позы многие испытуемые из экспериментальной группы допустили ошибки, свидетельствующие о нарушениях пространственной организации движений (28,2% испытуемых) и о кинестетических нарушениях (20,9%). У 12,7% испытуемых присутствовали оба вида нарушений. Среди пространственных ошибок наиболее часто встречались замены в «кольцевых» пробах четвертого или второго пальца на третий, которые в отличие от импульсивных ошибок, исправлялись только после замечания исследователя. Кинестетические ошибки заключались, в основном, в длительном развернутом поиске поз и в моторной неловкости, проявлявшейся в попытках повторить позу пальцев с помощью другой руки (особенно в позах «2 и 3» и «4 и 5»). При более успешном выполнении задания правой рукой, значимых различий в результатах двух рук выявлено не было.
При выполнении задания левой рукой в экспериментальной группе было допущено меньше ошибок, относящихся к импульсивности и трудностям вхождения в задание, что можно объяснить началом выполнения проб с правой руки. У 6 больных возникли персеверации, проявлявшиеся, например, в присутствии второго пальца при переходе от пробы «2 и 5» к пробе «4 и 5» или «5». В контрольной группе отсутствовали персеверации и ошибки, связанные с двигательной аспонтанностью.
Наиболее распространенной ошибкой среди больных оказалась зеркальность, - как в сложных двуручных, так и в диагональных одноручных пробах (табл.6). В контрольной группе данный тип ошибок встретился только в двуручных пробах Интересно, что в экспериментальной группе сомато-топические ошибки часто сочетались с персеверациями (например, при переходе от пробы «S рука - D ухо» к пробе «D ладонь -S щека» некоторые испытуемые брали себя за ухо и одновременно пытались прижать ладонь к щеке). В контрольной группе сомато-топические ошибки возникали только в сложных двуручных пробах. Значимых различий между результатами выполнения проб правой и левой рукой получено не было.
Анализ распределения различных ошибок показал, что в экспериментальной группе наибольший вклад в общее число ошибок вносят нарушения пространственной организации движений. В контрольной группе данный тип ошибок также занимал лидирующую позицию. По сравнению с экспериментальной группой, у здоровых испытуемых оказался больший вклад ошибок правой руки, связанных с импульсивностью, и сомато-топических ошибок, допущенных левой рукой. В контрольной группе не было выявлено трудностей вхождения в задание.
