Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 7^..77Г. 9
ГЛАВА 2 ФОРМУЛА МЕТОДА 48
ГЛАВА 3. СОДЕРЖАНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИИ.55
Диагностический этап 55
Первая фаза 58
Вторая фаза 75
Третья фаза 96
Четвертая фаза 112
ГЛАВА 4. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ 121
Симптоматический опросник SCL - 90 (Simptoms Check list - 90) 123
Личностный опросник «Большая пятерка» (Big five) 125
Опросник «Межличностные отношения» 7 ..127
Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA 128
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ 130
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 144
ВЫВОДЫ 159
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 162
Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия в России, так же, как и за рубежом, возрастает необходимость в разработке и использовании краткосрочных, преимущественно групповых, методов психотерапии. Это продиктовано рядом причин, во-первых, необходимостью обеспечения психотерапевтической помощью возрастающего числа больных, нуждающихся в ней без повышения материальных затрат при сохранении степени эффективности лечебного воздействия. Так, согласно общенациональным обзорам, 22 миллиона человек взрослого населения США, т. е. каждый восьмой, в течение года так или иначе пытается решить свои психологические проблемы (Ананьев В. А., 1998). В России это соотношение еще более высоко, поскольку глубокие изменения социально-политической структуры общества, начиная с конца 80-х гг. XX века способствуют росту психологического напряжения, приводят к нарушениям адаптации, что создает дополнительную почву для роста заболеваемости пограничными нервно-психическими расстройствами (Карвасарский Б. Д., 1990; Александровский Ю. А., 1993; Соловьева С. Л., 2002; Козина Н. В., 2002).
Вторая причина экономического характера определяется тем, что в большинстве цивилизованных стран психотерапевтические услуги входят в добровольное, а иногда и обязательное медицинское страхование. Зарубежные исследователи отмечают рост расходов на здравоохранение. К 1993 г. они настолько выросли, что составили почти 14% валового национального дохода США (Rutan J. S., Stone W. N., 2001). В этих условиях долгосрочные формы психотерапии стали подвергаться критике, поскольку их использование чаще всего предполагает неопределенность временных рамок лечения. Система медицинского страхования, развивающаяся в последние годы и в нашей стране, неизбежно приводит к заинтересованности государственных и частных медицинских структур в наличии эффективных и в то же время экономичных методов психотерапевтической помощи. С учетом социально-экономического положения России подобная направленность дальнейшего развития отечественной психотерапии особенно актуальна.
И наконец, третья причина заключается в том, что изменилась сама структура нервно-психических заболеваний. На первый план сейчас выходит личностная патолр-
гия, тревожные, тревожно-депрессивные расстройства, все чаще пациенты обращаются по поводу нарушений более общего и довольно расплывчатого характера (Rutan J. S., Stone W. N., 2001). При этом психическая патология чаще всего проявляется в нарушении качества отношений человека с окружающими. Фактически многочисленные виды психических расстройств отражают различные способы преодоления человеком тех или иных трудностей при установлении и поддержании устойчивых отношений с окружающими. Такая ситуация требует разработки методов психотерапии, которые учитывали бы в системе своих терапевтических мероприятий межличностные факторы, не исключая тем не менее из рассмотрения внутрипсихические. Однако большинство теорий и исследований сфокусированы на одном из полюсов этой оси, они не рассматривают влияние различных факторов в их взаимосвязи друг с другом.
Вместе с тем, число методов психотерапии, отвечающих вышеуказанным требованиям, невелико не только в нашей стране, но и в целом в мировой психотерапии. Это касается как их создания, так и определения механизмов лечебного действия и оценки эффективности.
Немногочисленные методы краткосрочной психотерапии, имеющиеся в западных странах, чаще применяются в виде индивидуальной психотерапии и явно недостаточны для решения указанных выше задач. Более того, в литературе даже нет общепринятого определения того, что составляет и может рассматриваться как краткосрочное лечение.
Так, одним из современных методов краткосрочной психотерапии, подтвердившим свою эффективность в психотерапевтической практике США и Западной Европы и получившим высокую оценку в исследованиях К. Grawe и сотр. (1994), является интерперсональная терапия по G. L. Klerman, М.М. Weissman (1986, 1994). Этот метод основывается на межличностном подходе, единицей наблюдения и терапевтического вмешательства для которого является первичная социальная группа, непосредственное окружение пациента, его общение с наиболее значимыми людьми из ближайшего окружения.
Однако этот метод разработан и применяется в индивидуальной форме, между тем общими факторами для различных течений психотерапии являются современная направленность на групповые методы работы, интенсификацию процесса лечения. Это
обусловлено тем, что люди ориентированы на социальные группы, формирование личности тесно связано с опытом пребывания в различных группах, в которых мы взаимодействуем друг с другом. Кроме того, возможности развития и изменения личности во многом определяются включением в те или иные группы. Как утверждает G. S. Sullivan (1953) болезни возникают в силу общения с какими-либо людьми, аналогичным образом с этим связано и выздоровление.
Необходимость в применении групповых методов психотерапии, основным терапевтическим элементом которых являются межличностные факторы, возрастает с повышением урбанизации и индустриализации, когда традиционная система социальной поддержки, характеризующая общество с начала цивилизации, постепенно угасает со снижением роли больших семей, близких соседей, количества друзей и знакомых. В то же время, жизнь современного общества тесно связана с функционированием различных социальных групп, однако уровень развития общественных структур до сих пор не дает людям достаточных возможностей для установления и поддержания тесных отношений, и люди зачастую предпочитают менять партнеров, вместо того чтобы пытаться разрешить имеющиеся в их отношениях конфликты. Есть пределы, до которых общество может продолжать сокращать или разрушать прежние системы поддержки, — но люди по-прежнему будут все больше и больше нуждаться в привязаностях для обеспечения эмоциональной поддержки, для образования семей и рождения детей.
Цель исследования. Общей целью настоящей работы являлась разработка интерперсональной краткосрочной групповой психотерапии и внедрение ее в комплекс терапевтических мероприятий, проводимых в психотерапевтических отделениях для лечения больных нервно-психическими расстройствами, а также изучение эффективности данного метода психотерапии.
Достижение поставленной цели потребовало решить следующие задачи:
Создание, определение механизмов лечебного действия метода краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.
Разработка показаний и противопоказаний к применению краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.
Определение общих целей и задач данного метода.
Разработка и описание содержания психотерапевтических мероприятий в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.
Проверка эффективности метода интерперсональной групповой психотерапии у больных с невротическими расстройствами.
Научная новизна. Впервые был разработан и апробирован метод групповой психотерапии, сочетающий в себе теоретические основы и принципы интерперсональной и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, разработанной в Институте им. В. М. Бехтерева. Такая интеграция позволяет учитывать в лечебной работе факторы внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности, при этом психотерапевт получает возможность смещать акценты в переработке внутриличностных и/или межличностных проблем.
Впервые в отечественной практике в лечении больных невротическими расстройствами был применен метод психотерапии, направленный не на коррекцию в основном внутриличностных психологических проблем и конфликтов, с пониманием глубоких психологических причин возникновения заболевания в этиопатогенетическом плане, а имеющий своей целью осознание и изменения в сфере межличностного функционирования.
Показана эффективность использования краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии, проявляющаяся в улучшении симптоматического состояния пациентов, повышении уровня социальной адаптации, формировании навыков самостоятельного разрешения проблемных ситуаций в отношениях с окружающими.
Практическая значимость. В работе наглядно продемонстрирована эффективность метода групповой психотерапии, основной терапевтической единицей которого явился анализ и проработка конфликтов в сфере межличностного функционирования больных неврозами. Полученные результаты позволяют определить важные, психотерапевтически значимые характеристики пациентов, направленное воздействие на которые может быть одной из главных общих целей психотерапевта в конкретной психотерапев-
тической группе.
Данные, представленные в работе позволяют уточнить показания и противопоказания к краткосрочной групповой психотерапии и, следовательно, оптимизировать отбор пациентов в психотерапевтические группы. В конечном итоге полученные результаты должны способствовать повышению эффективности и экономичности психотерапевтической помощи больным с невротическими расстройствами.
Разработанный и апробированный метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии внедрен в практику работы отделения неврозов и психотерапии НИПНИ им. В. М. Бехтерева, используется в обучающих программах его Учебного центра. Результаты исследования также включены в методические рекомендации «Разработка методики интерперсональной психотерапии для лечения невротических расстройств и оценки ее эффективности».
Представленные в работе материалы и выводы могут быть эффективно использованы при повышении квалификации психотерапевтов, медицинских психологов, специализирующихся в области групповой психотерапии больных нервно-психическими расстройствами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии может активно применятся в лечении больных с невротическими расстройствами.
Первичная диагностика и предварительная подготовка пациентов, осуществляемая на диагностическом этапе, позволяет в дальнейшем повысить эффективность проводимой интервенции.
Структурированность терапевтических мероприятий с учетом ограничения временных рамок лечения, является определяющим фактором, обеспечивающим позитивные результаты вмешательства.
В ходе применения данного метода у пациентов отмечается значительное симптоматическое улучшение.
Конструктивное развитие психотерапевтического процесса обуславливает снижение степени выраженности межличностных проблем у пациентов, повышение
%
уровня социального функционирования.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002), «Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002).
