Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .
1.1. Эволюция взглядов на терапию алкоголизма представителей различных психотерапевтических направлений 11
1.2. Когнитивно-поведенческая психотерапия 22
1.3. Применение когнитивно-поведенческого подхода при лечении алкоголизма 27
1.4. Анонимное лечение алкоголизма 36
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы исследования .
2.1 Материалы исследования 39
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1. Клинико-психологическая характеристика пациентов с различными мотивами потребления алкоголя 52
3.2. Взаимосвязи показателей самооценки, локуса контроля и мотивации потребления алкоголя в группах пациентов 62
3.3. Факторное отображение структуры взаимосвязей показателей самооценки, локуса контроля и мотивации потребления алкоголя в группах пациентов 74
3.4. Сравнительный анализ предпочитаемых методов лечения в группах пациентов с различными мотивами потребления алкоголя 85
3.5. Результаты контент-анализа инструментальных и глубинных (базовых) дисфункциональных убеждений 90
Глава 4. Этапы и особенности проведения когнитивно-поведенческой психотерапии
4.1. Методика проведения индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии 99
4.2. Особенности проведения когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с различными мотивами потребления алкоголя 113
4.3. Эффект психотерапии по данным катамнестического исследования 138
Заключение 143
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы
- Эволюция взглядов на терапию алкоголизма представителей различных психотерапевтических направлений
- Материалы исследования
- Клинико-психологическая характеристика пациентов с различными мотивами потребления алкоголя
- Методика проведения индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии
Введение к работе
Актуальность работы:
Алкоголизм как важнейшая биопсихосоциальная проблема закономерно привлекает к себе внимание исследователей. Вместе с тем нельзя не отметить ряд особенностей, обусловленных своеобразным существованием этой болезни в социуме и до настоящего времени затрудняющих прояснение механизмов формирования алкогольной зависимости. Одной из них является спаянность с микросоциальной средой, зависимость от бытующих в обществе представлений, традиций и мифов, что затрудняет «распознавание» заболевания самим индивидом и его окружением. В свою очередь, индивидуально-личностная реакция на болезнь как на феномен, не согласующийся с базовыми, генеральными установками личности ведет к формированию алкогольной анозогнозии, различных психологических защит, «системы оправдательных мероприятий» и т д.
Указанные особенности с одной стороны, значительно влияют на внутреннюю картину и развитие болезни, с другой, оставляют значительное количество пациентов на разных стадиях заболевания вне наблюдения специалистов. Между тем, внимание к этим вопросам (мотивы потребления алкоголя, внутренняя концепция заболевания, представления о лечении, мотивы обращения за помощью) является необходимым условием понимания сути патологического процесса при алкоголизме (общетеоретический аспект), а также условием выбора оптимальной лечебной тактики у конкретного пациента (практический аспект).
Одной из возможностей изучить эти параметры является исследование этих феноменов у лиц, обращающихся за анонимным лечением. Специфика анонимного лечения изучена недостаточно. Отличительными особенностями пациентов анонимного наркологического кабинета являются: значительный удельный вес доклинических форм злоупотребления и ранних стадий алкоголизма, относительно мало выраженные интеллектуально-мнестические нарушения и социальная дезадаптация пациентов, относительная эффективность «объяснительных систем» («алкогольных алиби») и других форм психологической защиты, нежелание пациентов участвовать в длительных (в том числе групповых) формах психотерапии (Гулямов М.Г., 1986, Гуськов B.C., 1990, Османов Э. М, 1995).
Современное состояние психотерапии алкоголизма характеризуется интегративностью, индивидуальным подходом, комплексностью, тренирующей направленностью (Иванец Н.Н., Валентик Ю.В., 2001). Общая тенденция заключается в переходе от симптомоцентрированных воздействий к нозоцентрированным, и далее — к личностно-ориентированным. При этом на первый план выходит улучшение качества ремиссий и профилактика рецидива заболевания (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д., 2002, Scholz Н., 1986, MarlattG.A., 1998).
Однако для значительного количества пациентов, обращающихся за анонимным амбулаторным лечением, терапия алкогольной зависимости зачастую сводится к так называемой «плацебо-опосредованной суггестии». Это происходит в силу разных причин - коммерциализация отрасли, нехватка полноценной информации в обществе об этиологии и патогенезе алкоголизма, господство примитивных и искаженных представлений об этом заболевании. Неоправданно широкое применение таких методов приводит к тому, что значительное количество пациентов, обращающихся за анонимной помощью, остаются без полноценного психотерапевтического сопровождения (Магалиф А.Ю., 1992, Энтин Г.М., 1991). В связи с этим увеличивается актуальность разработки психотерапевтических методов, достаточно эффективных, отвечающих современным стандартам лечения алкогольной зависимости, и, в то же время, адаптированных к особенностям анонимного приема.
В качестве одного из таких методов может рассматриваться когнитивно-поведенческая психотерапия, являющаяся признанным методом лечения аддиктивных расстройств (МакМаллин Р., 2001, Федоров А.П., 2002, Ellis А., 1988, George W.H.,1989, Kadden R., 1992, Sobell M.B, Sobell L.C., 1996, Marlatt G.A., 1998).
Цель исследования: Изучить применение и предикторы эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, с различными мотивами потребления алкоголя в условиях анонимного амбулаторного лечения. Задачи исследования:
1. Исследовать доминирующие мотивы потребления алкоголя, изучить дисфункциональные убеждения пациентов, обращающихся за анонимной наркологической помощью.
2. Изучить взаимосвязи между доминирующими мотивами потребления алкоголя и рядом индивидуально-психологических параметров: уровнем субъективного контроля, самооценкой, внутренней концепцией лечения в соответствии с целями психотерапии.
3. Разработать алгоритм проведения когнитивно-поведенческой психотерапии при анонимном амбулаторном лечении, ее варианты при лечении пациентов с различными мотивами потребления алкоголя.
4. Оценить эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с различными мотивами потребления алкоголя.
Научная новизна исследования:
Впервые дана клинико-психопатологическая характеристика пациентов, обратившихся за анонимным психотерапевтическим лечением по поводу алкогольной зависимости, освещены мотивы потребления алкоголя и представления о лечении таких пациентов, их базовые когнитивные схемы (дисфункциональные убеждения). Установлена взаимосвязь между доминирующими мотивами потребления алкоголя и рядом личностных параметров (локус контроля, самооценка и т.д.) с точки зрения выбора оптимальной терапевтической тактики.
Разработан и описан алгоритм проведения когнитивно-поведенческой психотерапии в условиях анонимного наркологического приема, варианты ее применения при различных доминирующих мотивах потребления алкоголя, изучены предикторы ее эффективности. Применение контент-анализа дало возможность объективизировать данные, полученные в ходе психотерапевтического процесса.
Практическая значимость исследования.
Разработанная модель когнитивно-поведенческой психотерапии в условиях анонимного наркологического приема соответствует основным современным принципам психотерапии алкогольной зависимости, имеет в значительной степени личностно-ориентированный характер и может обеспечить положительный клинический результат. Применение метода дает возможность оптимизировать процесс амбулаторного лечения и, в определенной степени, создать альтернативу «плацебо-опосредованной суггестии».
Положения, выносимые на защиту:
1. Когнитивно-поведенческая терапия, проводимая с учетом доминирующих мотивов потребления алкоголя, является эффективным методом лечения алкогольной зависимости в условиях анонимного амбулаторного приема
2. Различные мотивы потребления алкоголя являются проявлением лежащих в их основе различных глубинных (базовых) дисфункциональных убеждений.
3. Группы пациентов, различающиеся по доминирующим мотивам потребления алкоголя, различаются и по другим индивидуально-психологическим характеристикам (локус контроля, самооценка, предпочитаемые методы лечения), поэтому учет доминирующей мотивации потребления алкоголя позволяет оптимизировать, индивидуализировать процесс психотерапии, сделать его личностно-ориентированным, а сами эти параметры могут рассматриваться как предикторы эффективности терапии.
Внедрение результатов исследования в практику:
Разработанный алгоритм лечения внедрен в лечебно-профилактические учреждения г. Перми - Пермский краевой наркологический диспансер, Городская клиническая больница №7, Городская клиническая поликлиника №6, а также в качестве методических рекомендаций - в учебный процесс кафедры психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им акад. Е.А. Вагнера Росздрава.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя цитированной литературы (222 источника, из них 138 отечественных и 84 зарубежных). Диссертация включает в себя 14 таблиц, 7 рисунков и содержит клинические примеры. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость. Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику пациентов и методов исследования. В главе 3 дана клинико-психологическая характеристика исследуемых групп и обсуждаются полученные результаты. В главе 4 описан алгоритм проведения психотерапии и варианты ее применения у пациентов с различными мотивами потребления алкоголя.
Эволюция взглядов на терапию алкоголизма представителей различных психотерапевтических направлений
Ведущая роль психотерапии в лечении алкогольной зависимости подчеркивается многими авторами (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973, Братусь Б.С., Сурнов К.Г., 1983, Короленко Ц.П. Завьялов В.Ю., 1988, Валентин Ю.В., 1989, Валентик Ю.В, Даренский И.Д., 1990, Энтин Г.М., 1990, 2002, Даренский И.Д., 2005, Hymer S., 1990 и др.). Представления о психотерапии алкоголизма развивались одновременно с формированием основных психотерапевтических направлений, предлагающих подход к лечению в соответствии со своими теоретическими обоснованиями - теорией личности, природой расстройства и концепцией терапии.
Так, классиками психодинамического направления алкоголизм первоначально считался проявлением фиксации индивида на оральной стадии развития (Abraham К., 1908, Rado S., 1926). Ранними психоаналитиками аддиктивное поведение рассматривалось как проявление гедонистической установки либо импульса саморазрушения. Современные представители этого направления считают, что главным в аддиктивном поведении является дефицит адекватной интернализации родительских фигур и нарушение способности к самозащите от сильных эмоциональных переживаний (Khantzian E.J. and al., 1990). В трактовке Wurmser, личность приобретает значительную нестабильность и ненадёжность, разрываясь между страхом перед унижающей внешней силой, карающим Супер-Эго и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу (Wurmser L.,1984). По мнению Эдварда Ханзяна, главная причина аддиктивных расстройств - это страдания, которые пациенты пытаются облегчить с помощью алкоголя, еды и т.д. и отражающие трудности в сфере саморегуляции, включающей 4 основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе (Ханзян Э., 2000). Анализ клинической работы с аддиктивными пациентами свидетельствует о наличии у них серьёзных проблем, суть которых в неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать своё поведение. Большое внимание уделяется феномену алекситимии (Krystal J.H. 1988), а также нарциссической уязвимости в межличностных отношениях (Сэбшин Э., 2000). Джекобсон (2000), обобщив основные проблемы аддиктов, указал на недостаточность аффективной саморегуляции и контроля своих импульсов; колебание между состоянием униженности и самовозвышения, чувство пустоты, дисгармонии, а также размывание границы между «я» и объектами; стремление аддикта к симбиотическим отношениям.
Таким образом, в современном психоанализе отчетлив акцент на признании алкоголизма, как и аддиктивного поведения вообще патологическим способом самозащиты, заметна общая тенденция психоаналитической мысли о признании роли культурных и средовых факторов в развитии психических заболеваний (Куттер П., 1997). Предложены варианты краткосрочной групповой психодинамической терапии при лечении алкоголизма (Белокрылов И.В., 2001). В то же время сохраняется взгляд на алкоголизм как симптомокомплекс, «симптом невроза» (Fox R., 1967), терапия таких пациентов неспецифична и осуществляется в русле общей методологии психоаналитического лечения.
Подходом, во многом альтернативным психоаналитическому, явился бихевиоризм, со временем развившийся в когнитивно-поведенческое направление (см. п. 1.2).
Представители системной семейной психотерапии рассматривают злоупотребление алкоголем и алкоголизм в контексте семьи как функциональной единицы (Wegscheider S., 1980). Согласно этой точке зрения, симптом злоупотребления алкоголем несет адаптационную, гомеостатическую функцию и становится признаком наличия патологических семейных стереотипов и отношений. Соответственно, терапевтическое воздействие должно осуществляться в отношении всех элементов семейной системы. Это подразумевает изучение паттернов межличностных взаимоотношений в семье и ее подсистемах, феномен созависимости, манипулятивные стратегии и т. д. (Рыбакова Т.Г., 1980, Steiner С, 1971, Erekson М. Т., Perkins S. Е., 1989).
Психотерапевты экзистенциально-гуманистического направления в лечении аддиктивных расстройств сосредоточивают внимание на индивидуальном бытии личности, уникальном опыте существования в среде, поиске истинного смысла существования (Франкл В., 1990, 2000, Лэнгле А., 2001). В частности, представители экзистенциального анализа отмечают, что алкоголизм нельзя понять, если не учитывать лежащий в его основе экзистенциальный вакуум, недостаточность фундаментальных духовных мотиваций (Франки В., 2000). Гештальт-терапия Ф. Перлза с ориентацией на активное осознание «здесь и сейчас», мобилизацию внутренних ресурсов пациента, отказ от игр и патологических способов взаимодействия с окружающей средой находит определенное применение в наркологии. По мнению ряда авторов, гештальт-техники оказывают в ряде случаев более мощное воздействие, чем рациональная терапия и широко применяются в групповой работе, а также в случае сочетания алкоголизма с невротическими расстройствами. (Меньшикова Е.С., 1990, Tillett R.,1984, Buchbinder I., 1986). Клиент-центрированная психотерапия Роджерса также показана в случае коморбидных невротических расстройств, а также является основой проведения мотивационной психотерапии, разработанной Miller (Miller W.R., Rollnick S., 2000).
Материалы исследования
На первом этапе в исследование были включены 140 пациентов с алкогольной зависимостью, обратившихся за анонимным психотерапевтическим лечением в наркологический центр МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Перми в 2004-2006 гг. Из них основной этап когнитивно-поведенческой терапии прошли 89 человек (80 мужчин и 9 женщин), которые и были включены в сравнительное исследование. Диагностика алкогольной зависимости проводилась по критериям МКБ-10 (F10.2). У всех больных установлена сформированная клиническая картина алкогольной зависимости, включавшая явления психической и физической зависимости от алкоголя. В соответствии с критериями И.Н. Пятницкой (1994) пациенты по стадии болезни распределились следующим образом: I стадия алкоголизма была установлена у 14 чел. ( 15,7%); I - II стадия - у 29 чел. (32,6%); II стадия болезни диагностирована в 46 (51,7 %) случаях.
По роду занятий пациенты разделились по следующим категориям: руководящие работники (директора предприятий) - 5 чел. (5,6% всех обследованных), частные предприниматели - 15 чел. (16,9%), квалифицированные рабочие - 34 чел. (38,2%), неквалифицированные рабочие -8 чел (8,9%), служащие - 18 чел. (20,2%), среди которых представлены профессии: военный, юрист, милиционер, бухгалтер, продавец, инженер, менеджер, экономист, преподаватель, врач, психолог. Семейный статус на момент обследования был следующим: состояли в браке 60 (67,4%); разведены 14 (15,7%); вдовые 5 (5,6%); в браке не состояли 10(11,2%).
У 34 чел. (38%) больных выявлена наследственная отягощенность по алкоголизму. Возраст начала алкоголизации составлял 17,1±2,3 лет. Формирование зависимости от алкоголя происходило в возрасте 22,4±3,1 лет. Длительность настоящего заболевания варьировала от 2 до 18 лет, в среднем составляя 7,6±3,4 года, при этом высокий темп прогредиентности наблюдался у 4 (4,5%) пациентов, средний - у 75 (84,3%) и низкий - у 10 (11,2%). Псевдозапои на момент исследования были диагностированы у 77 пациентов (86,5%), перемежающаяся форма употребления алкоголем - у 4 (4,5%), постоянная форма употребления алкоголя - у 8 чел. (8,9%). (65,2%) больных обратились за наркологической помощью впервые, 22 чел. (24,7%) ранее лечились анонимно и 9 (10,1%) пациентов ранее находились на стационарном лечении в наркологических учреждениях.
Для решения дальнейших задач исследования пациенты были поделены на три группы в соответствии с преобладающей мотивацией потребления алкоголя (МГТА). Отнесение в ту или иную группу происходило по результатам клинического и специального экспериментально-психологического исследования с применением опросника «Мотивы потребления алкоголя» (Завьялов В.Ю., 1988). Группа 1-е преобладанием социально-психологических МПА (35 чел: 34 мужчины и 1 женщина); группа 2-е преобладанием личностных МЛА (33 чел: 26 мужчин и 7 женщин); группа 3-е преобладанием патологических МПА (21 чел: 34 мужчины и 1 женщина). По уровню образования, семейному положению группы значимо не различались. Длительность заболевания в 1-й группе составляла 7,12+3,7, во 2-й группе — 6,9+2,9, в третьей - 9,5+3,5 лет.
В соответствии с целью и задачами исследования были использованы следующие методы: 1) клинико-психопатологический; 2) клинико-катамнестический; 3) экспериментально-психологический; 4) контент-аналитический; 5) метод экспертных оценок; 6) методы математической статистики.
Клинический метод был представлен методиками клинико-психопатологического и клинико-катамнестического обследования пациентов. Результаты клинического обследования всех больных регистрировались в карте исследования с основными анамнестическими, клиническими и катамнестическими данными. Катамнестические исследования проводились через 12 и 24 месяца после окончания обучающего (основного) этапа психотерапии.
Экспериментально-психологические исследования проводились следующими методиками: 1. Опросник уровня субъективного контроля (УСК) Дж. Роттера (адаптирован Е.Ф. Бажиным, С.А. Голынкиной, A.M. Эткиндом). Важным фактором личности, которому уделяется значительное внимание в изучении алкогольной зависимости, является экстернальный и интернальный локус контроля поведения. Введение этого понятия связано с работами Дж. Роттера, который предложил различать людей по способности сопротивляться внешним влияниям, готовности к активной деятельности, вере в собственные силы или в судьбу и случай (Rotter J.B., 1966). В настоящее время имеются доказательства, свидетельствующие о взаимосвязи экстернальности, как фактора личности, с тревожностью, шизофренией, депрессией, суицидальными тенденциями, алкоголизмом, а интернальности - с положительной самооценкой, с большей согласованностью образов реального и идеального "Я". Результаты исследований показали положительную корреляцию между наличием смысла жизни, интернальностью и социальной ответственностью личности (Walker R.D. et al., 1980). Таким образом следует, что лица экстернального локуса контроля имеют большую склонность к развитию алкогольной болезни, чем интернального (Завьялов В.Ю., 1986). Вместе с тем существуют данные о том, что по показателям уровня субъективного контроля у лиц с алкогольной зависимостью и здоровых людей значимых различий не выявляется, но пациенты, предпочитающие амбулаторное лечение от алкогольной зависимости, характеризуются более высоким уровнем интернальности (Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., 1986).
2. Исследование самооценки по методике Дембо-Рубинштейн способствовало более глубокому представлению о системе отношений пациента, его отношению к различным чертам своей личности и своему заболеванию. В соответствии с инструкцией пациентам предлагалось отметить уровень развития у себя того или иного качества на вертикальной шкале (уровень самооценки). Затем предлагалось на этой же шкале отметить тот уровень этого качества, который они бы считали достаточным или желательным для себя (уровень притязаний). В исследовании использовались следующие шкалы «Здоровье», «Ум, способности», «Характер», «Счастье», «Алкогольная зависимость». Минимальные значения по первым четырем шкалам соответствовали минимальному развитию данного признака. Шкала «Алкогольная зависимость» в настоящем исследовании имела следующую особенность: минимальное значение по этой шкале означало минимальный уровень социальной адаптации, т.е. наиболее выраженную алкогольную зависимость; соответственно, максимальные значения в шкале «Алкогольная зависимость» означали, по мнению пациента, наименьшее количество проблем, связанных с алкоголизмом, т.е., фактически, уровень анозогнозии. Отметка «уровень притязаний» по этой шкале могла трактоваться двояко: как возможность полной трезвости либо возможность когда-либо в будущем употреблять алкоголь без каких-либо затруднений и проблем («полное излечение» от алкоголизма).
Клинико-психологическая характеристика пациентов с различными мотивами потребления алкоголя
Согласно гипотезе исследования, группы пациентов с различными преобладающими мотивами потребления алкоголя, различались и по таким индивидуально-психологическим характеристикам как самооценка, локус контроля и структура мотивов потребления алкоголя. Для анализа значимых различий между группами в показателях самооценки, локуса контроля и мотивации потребления алкоголя был использован Т-критерий Стьюдента. Изучалось 27 показателей, достоверность различий оценивалась на уровне р 0,05.
Пациенты с преобладанием социально-психологических мотивов потребления алкоголя (1-я группа).
Алкоголь начали употреблять в период от 15 до 19 лет. Длительность этапа систематического злоупотребления спиртными напитками составляла от 3 до 6-8 лет, алкоголизации происходили чаще всего в компаниях по месту жительства, учебы или работы. Инициатива, как правило, принадлежала окружающим, но пациенты охотно откликались на любые предложения, об этом периоде, как правило, сохранялись яркие позитивно окрашенные воспоминания. В состоянии алкогольного опьянения была выражена эйфория, больные легко устанавливали контакт с людьми, чувствовали себя комфортно. В первой стадии алкоголизма преобладала утрата количественного контроля, нарастала толерантность к алкоголю. Длительность первой стадии заболевания была в большинстве случаев от 3 до 6 лет. Общая длительность заболевания в этой группе в среднем составляла 7,12+3,7 года, высокий темп прогредиентности наблюдался у 2 (5,7%) пациентов, средний - у 30 (85,7%) и низкий - у 3 (8,6%). I стадия алкоголизма в соответствии с критериями И.Н. Пятницкой (1994) была установлена у 6 чел. ( 17,1%); I-II стадия - у 14 чел. (40%); II стадия болезни диагностирована в 15 (42,9%) случаях.
Переход ко второй стадии сопровождался социальной дезадаптацией — прогулами работы, проблемами в семье, финансовыми затруднениями. Однако наблюдался и феномен своего рода «взаимовыгодного пьянства», хмаскирующий дезадаптацию - наказание за прогулы, вызванные алкоголизацией, было неадекватно мягким, начальство предпочитало эксплуатировать чувство вины больного, нагружая его дополнительными обязанностями. Вторая стадия заболевания характеризовалась нарастанием интенсивности первичного патологического влечения к алкоголю, которое не осознавалось больными и не сопровождалось «борьбой мотивов». Расширялся круг ситуаций - поводов для выпивки, ослаблялся ситуационный контроль. Псевдозапои длительностью от 3-х до 8-й дней были диагностированы у 31 пациента (88,6%), перемежающаяся форма злоупотребления алкоголем - у 1 (2,8%), постоянная форма - у 3 чел. (8,6%). Отмечались амнезии финала опьянения. Толерантность к алкоголю сохранялась на максимальном уровне. В структуре алкогольного абстинентного синдрома ведущая роль принадлежала соматовегетативным и неврологическим проявлениям. Настроение по сравнению с преморбидным периодом становилось менее устойчивым, обнаруживались вспышки раздражения. Для 22 (62,9%) больных этой группы обращение в анонимный наркологический кабинет было первым случаем обращения за специализированной медицинской помощью, 9 чел. (25,7%) ранее лечились анонимно и 4 (11,4%) пациентов ранее находились на стационарном лечении в наркологических учреждениях.
При анализе показателей самооценки, локуса контроля и мотивации потребления алкоголя в 1-й группе пациентов было установлено, что лицам с социально-психологическими мотивами потребления алкоголя, несмотря на декларируемую «слабохарактерность» и отсутствие «силы воли», было свойственно довольно позитивно оценивать особенности своего реального характера и не обнаруживать выраженного желания что-то изменить в себе. Можно предположить, что упомянутые семантические конструкции носили характер социально и психологически приемлемых объяснительных систем своего пьянства, являлись некритически усвоенными социальными мифами, «полезными» с точки зрения уменьшения личностного когнитивного диссонанса. Представители 1-й группы были более подвержены социально обусловленным, культурально распространенным влияниям («выпить за компанию», «поддержать друга в беде»), субмиссивным мотивам («другие заставляют»). Они в целом чувствовали себя более счастливыми, удовлетворёнными в настоящий момент жизни, чем пациенты 2-й группы. Общий уровень интернальности у этих больных был достаточно высоким, преимущественно за счет интернальности в области достижений, семейных и межличностных отношений.
Методика проведения индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии
Курс психотерапевтического лечения продолжался от 1,5 до 4 месяцев, от 5 до 23 сессий (в среднем 11), с частотой посещений не реже 2 раз в неделю на первом этапе лечения, 1 раза в неделю на втором и 1 раза в две недели на третьем. В 43% случаев индивидуальная психотерапия сочеталась с семейной, также основанной на когнитивно-поведенческой модели. В 44 (49,4 %) случаях психотерапия сопровождалась курсом сенсибилизирующей терапии препаратами «Эспераль», «Колме» в терапевтических дозировках длительностью до 2-х месяцев, при этом доля пациентов, получавших сенсибилизирующую терапию, в разных группах значимо не различалась.
Психотерапевтическое воздействие в когнитивно-поведенческом направлении основывается на рассмотрении симптома (зависимого поведения) как проявления и результата лежащих в его основе когнитивных схем -базовых дисфункциональных убеждений и иррациональных установок. А. Бек выделяет два уровня организации когнитивных структур: базовые (глубинные) убеждения и инструментальные убеждения (автоматические мысли), возникающие в результате действия ситуации, относящейся к тому или иному
классу (Бек А., Фримен А. 2002). Инструментальные убеждения примерно соответствуют термину «иррациональные установки» А.Эллиса.
Индивидуальная организация этих когнитивных схем создает определенную «когнитивную стратегию личности», определяющую эмоции и поведение индивида. «Автоматические мысли», запускающие ту или иную эмоциональную и поведенческую реакцию и выявляемые в процессе психотерапии, являются выражением индивидуальной когнитивной схемы (глубинных или базовых убеждений) и лежат в основе непосредственно воспринимаемых свойств или черт личности. Таким образом, одна и та же глубинная когнитивная структура будет определять такие проявления зависимости как доминирующая мотивация потребления алкоголя, внутренняя картина болезни, мотивация на лечение (терапевтическая установка) и концепция терапии (представления об эффективном лечении).
Методика проведения когнитивно-поведенческой психотерапии. Курс индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии состоял из трех этапов: мотивационный этап (1 неделя), этап обучения (3-5 недель) и поддержки (4-12 недель).
Мотивационный этап. Центральное место на мотивационном этапе занимала первичная консультация, проводимая с пациентом и, по возможности, его близкими (чаще всего членами семьи и друзьями, в отдельных случаях -начальством и коллегами по работе). Задачи первичной консультации можно разделить на информационные, диагностические и терапевтические. Особенность первичной консультации, (как и любого первичного психотерапевтического интервью) заключалась в том, что в ходе нее одновременно решались диагностические и терапевтические задачи. К целям первичной консультации относились: выявление инициатора обращения, дающее возможность получить первое представление о «расстановке сил» в семье, семейных ролях, предположить возможные отношения созависимости и истинную степень добровольности обращения пациента за лечением; выяснение жалоб пациента (здесь и в нижеследующих пунктах помимо общеклинического аспекта представляют интерес используемые больным семантические категории - такие выражения, как «слабоволие», «снятие тяги» и другие позволяли уже на этом этапе предположить и идентифицировать стоящие за ними иррациональные установки и убеждения); первичный сбор анамнеза жизни и заболевания; получение данных «объективного» анамнеза от членов семьи, сослуживцев пациента; ранее проведенное лечение и его эффект. Особенность этого пункта заключается в сборе сведений о том, какие из существующих медицинских и немедицинских вариантов помощи ранее предпочитал пациент. Предшествующее лечение в наркологических учреждениях, кодирование, обращение к целителям и знахарям, участие в сообществе «АлАнон» и т. д. давало косвенную информацию об интрапсихической картине заболевания и свидетельствовало об относительно адекватном понимании или, наоборот, грубо искаженных представлениях о болезни. непосредственная причина обращения за психотерапевтической помощью, степень добровольности и мотивация на изменение ситуации. представления пациента о своей зависимости и ее тяжести в настоящий момент, выраженность анозогнозии и функционирование механизмов психологической защиты; актуальные представления пациента о путях лечения его страдания; сформированность представлений о результате лечения - выяснялась способность пациента сформулировать результаты лечения в терминах поведения, т.е. степень зрелости терапевтических установок.
Во время информирующей части первичной консультации психотерапевт давал пациенту и его близким сведения о заболевании и возможные способы и варианты лечения, включающие стационарные и амбулаторные звенья, особенности анонимного лечения, а также немедицинские способы помощи в виде сообщества Анонимных Алкоголиков. В краткой, ориентирующей форме предоставлялась информация о принципах проведения когнитивно-поведенческой психотерапии, сопутствующем медикаментозном, в том числе сенсибилизирующем лечении.
Итогом первичной консультации являлся принятый пациентом на основании полученной информации план лечения, включающий курс когнитивно-поведенческой психотерапии с четко сформулированными целями. Отдельно решался вопрос о применении сенсибилизирующей к алкоголю терапии препаратами «Колме» (цианамид), «Эспераль».
Последующие консультации мотивационного этапа характеризовались смещением акцента с целей диагностики к собственно психокоррекции.
Терапевтическая часть мотивационного этапа заключалась в установлении общих взглядов и представлений пациента и терапевта на заболевание, распределении ответственности за результаты лечения, создании психологически корректного запроса на терапию, отказа пациента от манипулятивных стратегий, ранее приводивших к прекращению лечения. Технологически эти пункты оформлялись в виде психотерапевтического контракта — устного или письменного. Большую ценность на этом этапе имели договоры между пациентом и его родными и коллегами, регламентирующие значимые сферы их отношений, а также отдельные консультации родственников по проблеме созависимости и созданию своего рода «мотивирующей среды» с использованием элементов терапевтической интервенции по В. Джонсону.
Похожие диссертации на Предикторы эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии алкогольной зависимости в условиях анонимного амбулаторного лечения
