Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современные представления о механизмах возникновения и лечении опухолей кроветворной ткани у детей 7
1.2 Роль и механизмы биотрансформации ксенобиотиков в организме человека 11
1.3 Связь делеций глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ с заболеваниями 24
1.4 Заключение 32
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика пациентов 34
2.2 Описание методов исследования 37
2.3 Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1 Встречаемость делеций глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ и двойного нулевого генотипа у детей контрольной группы 51
3.2 Встречаемость делеций глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ и двойного нулевого генотипа у детей с острым лимфобластным лейкозом 53
3.3 Связь полиморфизма глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ с инициальными факторами риска острого лимфобластного лейкоза у детей 58
3.4 Зависимость раннего ответа на терапию острого лимфобластного лейкоза от полиморфизма глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ 63
3.5 Зависимость прогноза острого лимфобластного лейкоза у детей от полиморфизма глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ 71
3.6 Оценка изолированного влияния генотипов глутатион-8-трансфераз на прогноз острого лимфобластного лейкоза у детей 100
Заключение 104
Общее заключение по
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Литература 126
Приложение
- Роль и механизмы биотрансформации ксенобиотиков в организме человека
- Встречаемость делеций глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ и двойного нулевого генотипа у детей с острым лимфобластным лейкозом
- Зависимость раннего ответа на терапию острого лимфобластного лейкоза от полиморфизма глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ
- Зависимость прогноза острого лимфобластного лейкоза у детей от полиморфизма глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ
Введение к работе
Злокачественные опухоли кроветворной ткани у детей представляют серьёзную медико-социальную проблему [7, 128, 153, 157]. По существующим прогнозам, через 10 лет более 1% трудоспособного населения земного шара составят реконвалесценты различных онкологических заболеваний. Уже в 1997 году более 6% молодого взрослого населения в США являлись пациентами, излеченными в детстве от того или иного онкологического заболевания и, в том числе, около 4,5% от острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) [4].
В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении этой группы заболеваний: увеличилась продолжительность жизни и безрецидивная выживаемость больных. В терапии острых лейкозов (ОЛ) у детей также получены впечатляющие результаты, что, в значительной мере, связано с внедрением интенсивных протоколов лечения, а также новых методов лабораторной и инструментальной диагностики [7, 21, 24, 128, 179]. Вместе с тем, высокая частота заболеваемости детей ОЛЛ, на их долю приходится до 30% в структуре всех онкологических заболеваний, а также неблагоприятные исходы у ряда больных, обуславливают необходимость дальнейшего изучения этой патологии [6, 157]. В настоящее время не до конца ясными остаются факторы и механизмы, способствующие развитию ОЛЛ у детей, индивидуальные особенности течения опухолевого процесса, причины, приводящие к возникновению рецидивов [12].
Успехи современной молекулярной генетики, в том числе, в расшифровке генома человека, делают весьма перспективным использование генетических маркеров в качестве клинико-диагностических и прогностических критериев развития и течения различных заболеваний, в том числе, и злокачественных опухолей.
Наряду с генетическими перестройками, характерными для строго определенных видов опухолей, таких как ген RB1 у больных с ретинобластомой, BCR/ABL при хроническом миелолейкозе и остром лимфобластном лейкозе, PML/RARa при остром промиелоцитарном лейкозе, перестройки с участием гена MLL, существует группа генов, не связанных с какой-то конкретной нозологией, но способных модулировать риск возникновения опухолей. К этой категории относятся ген L-myc, гены семейства c-ras, системы цитохрома р450, глутатион-8-трансфераз (ГСТ), N-ацетилтрансферазы, хиноноксидредуктазы [14]. В связи с широкой распространенностью этих, так называемых, «слабых» онкоассоциированных генов [42, 183], их значение в популяции является достаточно высоким [14]. В силу наличия генетического полиморфизма данные гены ответственны за индивидуальные различия в метаболизме лекарственных веществ. Разные вариации этих генов могут приводить к различной восприимчивости к канцерогенным веществам [71].
Особый интерес в этом плане представляют гены семейства ГСТ. Имеются сведения о возможной связи этих ферментов с опухолевыми заболеваниями. Делеции генов глутатион S-трансферазы МІ (ГСТМ1) и ТІ (ГСТТ1) связывают с повышенным риском развития рака легких у курильщиков, аденомы, гипофиза, астроцитомы, рака мочевого пузыря, рака толстой кишки [30, 72, 75, 78, 92, 95, 109, 129], миелодиспластического синдрома [77,119], ОЛ [71, 102, 139, 145, 173, 176].
С одной стороны, отсутствие ГСТМ1 и/или ГСТТ1 в организме человека способствует канцерогенному действию химических соединений, и, тем самым, провоцирует возникновение злокачественных опухолей [176], с другой, делеция данных этих увеличивает эффективность химиотерапии злокачественных новообразований, за счет снижения скорости метаболизма цитостатических препаратов [151]. Изучением последнего занимается относительно новый раздел медицинской науки— фармакогеномика.
На сегодняшний день нет единого мнения о связи полиморфизма ГСТ и ОЛЛ
5 у детей. Ряд исследователей обнаруживают более высокую частоту встречаемости делеций ГСТМ1 и ГСТТ1 у детей с ОЛЛ [145, 173, 176], а также корреляцию между делецией ГСТМ1 и возникновением рецидивов [151]. Другие не находят связи между делециями ГСТ и предрасположенностью к ОЛЛ, а также влиянием определенных генотипов ГСТ на прогноз ОЛЛ у детей [79, 90].
До настоящего времени не существовало ни одного исследования, оценивающего частоту распространенности делеций ГСТМ1 и ГСТТ1 у детей в Российской Федерации. Между тем, данные, полученные у взрослых, крайне противоречивы и заметно отличаются от среднеевропейского уровня [3, 16, 156].
Целью настоящего исследования является: установить наличие и характер связи между делециями глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ и риском возникновения, особенностями течения и прогнозом острого лимфобластного лейкоза у детей.
Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:
Определить частоту встречаемости делеций глутатион-Б-трансфераз Ml и ТІ, а также двойного нулевого генотипа у детей контрольной группы.
Выявить частоту встречаемости делеций глутатион-8-трансфераз МІ, ТІ и двойного нулевого генотипа у детей с острым лимфобластным лейкозом.
Сравнить распределение по возрасту и полу детей с ОЛЛ и контрольной группы, имеющих делеций глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ.
Определить наличие связи между генотипами глутатион-Б-трансфераз Ml и ТІ и инициальными факторами риска острого лимфобластного лейкоза у детей.
Охарактеризовать зависимость раннего ответа на терапию острого лимфобластного лейкоза по протоколам ALL-BFM 90 и ALL-MB 91 от генотипов глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ.
Проанализировать зависимость результатов лечения детей с острым лимфобластным лейкозом по протоколам ALL-BFM 90 и ALL-MB 91 от генотипов глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Проведенное молекулярно-генетическое исследование показало, что деления глутатион-Б-трансферазы Ml и двойной нулевой генотип повышают вероятность возникновения острого лимфобластного лейкоза у детей.
Установлено значение делеций глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ в развитии рецидивов острого лимфобластного лейкоза у детей, лечившихся по протоколам ALL-BFM 90 и ALL-MB 91. Выявлено, что делеций глутатион-S-трансфераз МІ, ТІ и двойной нулевой генотип ассоциированы с благоприятным прогнозом острого лимфобластного лейкоза у детей, а делеция глу-татион-Б-трансферазы Ml является независимым прогностическим фактором, повышающим бессобытийную и безрецидивную выживаемости детей с острым лимфобластным лейкозом.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Доказано двойственное влияние делеций глутатион-Б-трансфераз Ml и ТІ на развитие и прогноз острого лимфобластного лейкоза у детей: делеция глута-THOH-S-трансферазы Ml и двойной нулевой генотип являются факторами, способствующими развитию острого лимфобластного лейкоза, в то же время, делеций глутатион-8-трансфераз МІ, ТІ и двойной нулевой генотип улучшают бессобытийную и безрецидивную выживаемость. Полученные данные позволяют оптимизировать подходы к терапии острого лимфобластного лейкоза у конкретных больных.
Получены новые доказательства участия системы биотрансформации ксенобиотиков в развитии и течении острого лимфобластного лейкоза у детей.
Результаты проведенных исследований расширяют возможности диагностики острых лимфобластных лейкозов у детей, оптимизируют лабораторные критерии диагностики, указывают на дополнительные факторы, влияющие на развитие и прогноз этого заболевания.
Роль и механизмы биотрансформации ксенобиотиков в организме человека
В метаболизме ксенобиотиков участвуют более 30 ферментов. Они присутствуют в организме всех млекопитающих, в том числе и человека. Большое число ферментативных систем появилось в ходе эволюции как ответная реакция организма человека и животных на воздействие факторов окружающей среды [9].
Метаболизм ксенобиотиков, как правило, приводит к снижению их активности. В некоторых случаях метаболиты становятся, напротив, более активными и более токсичными, чем сами ксенобиотики [28].
Ферменты метаболизирующие ксенобиотики, представляют собой первую линию защиты, не только от токсических, но и канцерогенных соединений.
Механизмы детоксикации схематично можно представить как энергозависимую систему, состоящую из последовательных звеньев. Первая фаза метаболизма — модификация, в процессе которой липофильные ксенобиотики превращаются в гидрофильные реакционоспособные метаболиты. В ходе второй фазы метаболизма, называемой конъюгацией, гидрофильные метаболиты, образовавшиеся в первой фазе, или экзогенные электрофильные соединения вступают в реакции конъюгации с образованием преимущественно нетоксичных продуктов, легко выводимых из организма.
Из важных качеств ферментов второй фазы метаболизма следует выделить повсеместное распространение, возможность функционирования на любых путях поступления ксенобиотиков, исправление ошибок ферментов первой фазы. К отрицательным влияниям следует отнести активацию ряда токсичных метаболитов, а также канцерогенов из неактивной формы в активную [9].
Среди ферментов второй фазы метаболизма наиболее широка и многообразна активность семейства ГСТ, метаболизирующего тысячи ксенобиотиков. ГСТ входят в одну из важнейших систем в клетке — систему глутатиона, которая обезвреживает ксенобиотики и, в том числе, цитостатики. [23]. Глутатион представляет собой небелковый тиол. Его внутриклеточный пул включает восстановленную и окисленную формы, а также смешанные дисульфиды и тио-эфиры. Благодаря наличию реактивной сульфгидрильной группы глутатион участвует в многочисленных реакциях метаболизма, обеспечивая тем самым нормальное течение целого ряда физиологических и биохимических процессов. Взаимодействие сульфгидрильной группы глутатиона с реактивной группой лекарственного препарата, способствует обезвреживанию последнего. Также глутатион восстанавливают органические гидроперекиси [19].
В общем виде реакция взаимодействия глутатиона с ксенобиотиками выглядит следующим образом:
Третьей фазой метаболизма ксенобиотиков является связывание и выведение их или их метаболитов из клетки: глутатионовые конъюгаты переходят в меркаптуровые кислоты или меркаптаны, и выводятся из организма [25].
Одновременно с первой и второй фазами метаболизма осуществляется антирадикальная и антиперекисная защита от повреждающего действия свободных радикалов и перекисных соединений, образующихся при метаболизме ксенобиотиков [160, 178]. всех прокариотических и эукариотических клетках: в цитоплазме, митохондриях и микросомах [132, 142]. Наибольшее количество ГСТ содержится в цитоплазме гепатоцитов. Там они составляют до 4% от всего количества растворимых белков [60]. Особенностью ГСТ является способность метаболизировать различные по своей химической структуре субстраты. Это стало возможным благодаря существованию структурно и функционально различных классов ГСТ, а также способности ферментов взаимодействовать с большим количеством химически различных субстратов [134]. На сегодняшний день у человека идентифицировано 5 различных классов ГСТ: альфа (а), мю (ц.), пи (п), гамма (у), тета (G). Данная классификация основана на различиях в аминокислотной последовательности, структуре, субстратной специфичности и кинетике взаимодействия.
ГСТ активно участвуют в метаболизме эндогенных субстратов. К эндогенным процессам, протекающим при участии ГСТ, относят метаболизм проста-гландинов, лейкотриена С4, гидроксиалкенов, оксида азота, поддержание баланса аскорбиновой кислоты [19]. Ещё одним важным свойством системы ГСТ является участие в обезвреживании продуктов перекисного окисления липидов [129].
Перечисленные свойства ГСТ привели к значительной индивидуальной вариабельности метаболизма чужеродных соединений, что создает возможность дисбаланса процессов их детоксикации. Индивидуумы с таким дисбалансом должны быть особенно подвержены риску негативных эффектов ксенобиотиков, в том числе, канцерогенов. Различия в активности ГСТ являются существенным фактором индивидуальной чувствительности к патогенным эффектам ксенобиотиков [19, 144].
Поскольку гены кодирующие глутатион-8-трансферазы Ml и ТІ располагаются на разных хромосомах, то они наследуются независимо друг от друга, хотя и объединены в функционально единую систему глутатиона. Поэтому необходимо рассматривать их влияние на развитие, течение и прогноз ОЛЛ как по отдельности, так и совместно.
Кластер представлен 2 генами — ГСТТ1 и ГСТТ2. Путем межклеточной гибридизации доказано отсутствие генов с аналогичной нуклеотидной последовательностью располагающихся в других участках генома [138]. Ген ГСТТ1, длиной 8100 Ьр, кодирует одноименный белок, состоящий из 239 аминокислот с молекулярной массой 27204 Da [158, 171]. Ген ГСТТ2, длиной 3700 Ьр, кодирует белок из 244 аминокислот. Его полиморфизм описан у австралийцев и европейцев, что проявляется в виде замены метионина на изолейцин в 139 положении, но фенотипическое значение этого на сегодняшний день не выяснено, и какой-либо роли в патологии человека ГСТТ2 не играет [171].
По сравнению с другими классами ГСТ, класс 0 был открыт относительно недавно. Это связано с утратой активности ферментов данного класса в процессе очистки и выделения [180]. Двумя характерными особенностями ГСТ класса 0 являются более низкая метаболическая активность по отношению к 1-хлор-2,4-динитробензолу по сравнению с представителями классов а,і, 7Г [114, 126, 180], а также полная неактивность по отношению к этакриновой кислоте [70]. ГСТ класса 0 широко представлены в организме человека: наибольшая концентрация ГСТТ1 - в печени, в меньших количествах они присутствуют в эритроцитах, лимфоцитах, легких, почках, сердечной мышце, тонкой кишке, селезенке [56, 155, 158], а также в эпителиальных клетках толстой кишки [63, 103].
Встречаемость делеций глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ и двойного нулевого генотипа у детей с острым лимфобластным лейкозом
Для оценки связи полиморфизма ГСТ с вероятностью развития ОЛЛ мы провели сравнение частоты встречаемости генотипов ГСТ у детей с ОЛЛ и в контрольной группе. Мы также исследовали частоту встречаемости делеции ГСТМ1, ГСТТ1 и двойного нулевого генотипа в разных возрастных группах у детей с ОЛЛ, и у мальчиков и девочек по отдельности.
Встречаемость делеции глутатион-в-трансфераз Ml и ТІ у детей с острым лимфобластным лейкозом и их связь с вероятностью развития острого лимфобластного лейкоза
Всего были проанализированы генотипы 204 детей с ОЛЛ. Для сравнения были взяты данные, полученные у детей контрольной группы. Результаты этого сравнения представлены в табл. 13.
Делеция ГСТМ1 выявлена у 137 детей с ОЛЛ, что составляет 67,2%. В контрольной группе эта величина примерно в 1,5 раза ниже и составляет 48,6%. При проведении сравнительного анализа встречаемости делеции ГСТМ1 между основной и контрольной группами было выявлено, что в группе с ОЛЛ встречаемость делеции ГСТМ1 была статистически значимо выше, по сравнению с контрольной группой (р 0,0001). 0111=2,16 [95% ДИ: 1,54-3,04]. И, в первую очередь, это обусловлено более высокой распространенностью делеции ГСТМ1 среди мальчиков, болеющих ОЛЛ. В этой группе встречаемость делеции ГСТМ1 была почти в 2 раза выше, по сравнению с контрольной подгруппой мальчиков (р 0,0001). 0111=4,43 [95% ДИ: 2,75-7,13].
Противоположные результаты были получены для делеции ГСТТ1. У детей с ОЛЛ она встречалась несколько реже, чем в контрольной группе. Хотя статистически значимых различий получено не было (р 0,05).
Двойной нулевой генотип достоверно более часто встречается у детей с ОЛЛ, по сравнению с контрольной группой (р=0,042). ОШ=1,82 [95% ДИ: 1,03-3,23]. По-видимому, это обусловлено вкладом пациентов с делецией ГСТМ1. Отсутствие статистически значимых различий при сравнении подгрупп мальчиков и девочек обусловлено малой мощностью признаков, вследствие небольшой величины основной группы, хотя тенденция очевидна — в группе детей с ОЛЛ двойной нулевой генотип встречается чаще как среди мальчиков, так и среди девочек.
Частота встречаемости делеций глутатион-в-трансфераз Ml и ТІ у мальчиков и девочек с острым лимфобластным лейкозом
На основании выявленных нами различий в полиморфизме ГСТ у мальчиков и девочек, было проведен сравнительный анализ распространенности делеций ГСТМ1, ГСТТ1 и двойного нулевого генотипа у мальчиков и девочек, бо леющих ОЛЛ. Полученные данные представлены в табл. 14.
Проведение сравнительного анализа показало, в группе детей с ОЛЛ у мальчиков делеция ГСТМ1 выявляется достоверно чаще, чем у девочек (р=0,01). ОШ=1,96 [95% ДИ: 1,67-2,27]. Статистически значимых различий для делеции ГСТТ1, а также двойного нулевого генотипа получено не было (р=0,38 и 0,71, соответственно).
Полученные результаты, свидетельствуют о том, что делеция ГСТМ1 и двойной нулевой генотип являются факторами, предрасполагающими к развитию ОЛЛ у детей. А мальчики, имеющие делецию ГСТМ1, подвергаются максимальному риску развития ОЛЛ среди исследуемых групп.
Частота встречаемости делеций глутатион-в-трансфераз Ml и ТІ у детей с острым лимфобластным лейкозом в зависимости от возраста
Проведение дискриминации по возрасту показало, что встречаемость гено типов ГСТ была различной в разных возрастных группах. Детей в возрасте до 1 года было 6 человек, поэтому было принято решение не выделять их в отдельную группу. Встречаемость делеций ГСТ у детей с ОЛЛ разного возраста представлена в табл. 15.
Для детей, имеющих делецию ГСТМ1, статистически значимых различий в частоте встречаемости возрасте до 10 и старше 10 лет не выявлено (р=0,28). Делеция ГСТТ1 в возрасте до 10 лет встречалась у 36 пациентов, что составило 25,4%, что почти в 3 раза выше, чем в возрасте старше 10 лет —9,7%. Проведение сравнительно анализа по возрастным группам показало, что делеция ГСТТ1 в возрасте 0-9 лет выявляется достоверно чаще по сравнению с возрастной группой старше 10 лет (р=0,01). ОШ=2,98 [95% ДИ: 1,22-7,29]. Схожие результаты получены и для двойного нулевого генотипа: в возрасте 0-9 лет он выявляется достоверно чаще по сравнению с возрастной группой старше 10 лет (р=0,02). ОШ=4,05 [95% ДИ: 1,05-15,6].
Полученные результаты натолкнули нас на мысль, что, возможно, существуют какие-либо различия в распространенности генотипов ГСТ и у детей контрольной группы в разных возрастных группах. Для решения данного вопроса, мы провели сравнительный анализ полиморфизма ГСТ в зависимости от возраста. Результаты приведены в табл. 16.
Зависимость раннего ответа на терапию острого лимфобластного лейкоза от полиморфизма глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ
Для оценки связи полиморфизма ГСТМ1 и ГСТТ1 с особенностями течения и прогнозом ОЛЛ из всей когорты пациентов были выбраны больные, лечившиеся по протоколам ALL-BFM 90 и ALL-MB 91. С этой целью оценивался уровень лейкемических бластов в периферической крови на 8 день от начала индукционной терапии, а также количество бластных клеток в костном мозге на 15 день, достижение ремиссии к 33 дню на протоколе ALL-BFM 90 и к 36 дню при лечении по протоколу ALL-MB 91. На протоколе ALL-BFM 90 количество бластных клеток в 1 мл периферической крови на 8 день предварительной фазы, а также количество бластов в костном мозге на 33 день являются важными прогностическими факторами, и используются для стратификации по группам риска. От количества бластных клеток в костном мозге на 15 и 33 дни индукционной терапии зависит бессобытийная выживаемость детей с ОЛЛ, и, следовательно, вероятность рецидивов [179]. Для протокола ALL-MB 91 важнейшим прогностическим критерием является достижение ремиссии к 36 дню [7,26].
В следующей части представлены данные, больных, лечившихся по протоколу ALL-BFM 90. Ранний ответ на терапию при лечении по протоколу ALL-BFM 90 Нами произведена оценка связи между полиморфизмом ГСТМ1 и скоростью ответа на стандартную химиотерапию по протоколу ALL-BFM 90. Данные приведены в табл. 24.
Статистически значимых различий между группами детей, имеющих деле-цию ГСТМ1 и ГСТМ 1-позитивный генотип, не выявлено (р 0,05). Таким образом, генотип ГСТМ1 не связан с ранним ответом на терапию при стандартной схеме лечения по протоколу ALL-BFM 90.
Данные, касающиеся связи полиморфизма ГСТТ1 со скоростью ответа на терапию по протоколу ALL-BFM 90 приведены в табл. 25.
Проведение сравнительного анализа показало, что статистически достоверных различий между группами детей с делецией ГСТТ1 и ГСТТ1-позитивным генотипом не выявлено (р 0,05). В табл. 26 представлены данные, отражающие связь двойного нулевого генотипа с ранним ответом на терапию при лечении по протоколу ALL-BFM 90. В группе детей с двойным нулевым генотипом ни у одного пациента не зафиксирован лейкоцитоз более 1000/мкл на 8-й день терапии. В группе, где присутствовал хотя бы один из двух исследуемых генов (или ГСТМ1, или ГСТТ1) или они встречались вместе, лейкоцитоз более 1000/мкл на 8-й день терапии был выявлен у 13 пациентов (12,4%). Несмотря на это, проведение сравнительного анализа показало, что ранний ответ на терапию на терапию ОЛЛ по протоколу ALL-BFM 90 не связан с двойным нулевым генотипом (р 0,05).
На основании полученных данных, можно сделать вывод об отсутствии связи между полиморфизмом ГСТ и ранним ответом на терапию на 8 и 15 дни индукционной фазы при лечении по протоколу ALL-BFM 90.
Связь полиморфизма глутатион-в-трансфераз Ml и ТІ с ответом на терапию на 33 день при лечении по протоколу ALL-BFM 90
Как уже было отмечено ранее, достижение ремиссии к 33 дню является фактором благоприятного прогноза ОЛЛ при терапии по протоколу ALL-BFM, увеличивающего бессобытийную выживаемость и снижающего вероятность рецидивов детей с ОЛЛ [179].
Для поиска связи между полиморфизмом ГСТ и скоростью достижения ремиссии, нами проведено исследование связи делеций ГСТМ1, ГСТТ1 и двойного нулевого генотипа с уровнем бластных клеток в пунктате костного мозга на 33 день при стандартной химиотерапии по протоколу ALL-BFM 90. Результаты сравнительного анализа приведены в табл. 27.
Зависимость прогноза острого лимфобластного лейкоза у детей от полиморфизма глутатион-8-трансфераз Ml и ТІ
Для оценки связи полиморфизма ГСТ с результатами лечения пациентов по протоколам ALL-BFM 90 и ALL-MB 91 все пациенты были разделены на следующие группы: смерть в индукции; не ответившие на терапию (non-responder); достигнувшие ремиссии. Внутри последней группы в зависимости от дальнейшей судьбы выделялись: пациенты, у которых развился рецидив ОЛЛ; пациенты со вторичными опухолями; потерянные из-под наблюдения; пациенты в полной продолжительной ремиссии. Связь полиморфизма глутатион-в-трансфераз Ml и ТІ с результатами лечения по протоколу ALL-BFM 90
Проанализированы результаты лечения детей с ОЛЛ в группах с делецией ГСТМ1 и ГСТМ1-позитивным генотипом. Полученные данные представлены в табл. 32.
Ремиссии достигали с одинаковой частотой пациенты с делецией ГСТМ1 и с ГСТМ 1-позитивным генотипом — 97,3%) и 97,5%, соответственно. Это еще раз подтверждает факт, что полиморфизм ГСТМ1 непосредственно не влияет на эффективность терапии. Рецидивы ОЛЛ развились у 17 больных с делецией ГСТМ1, что составило 22,9%, тогда как в группе с ГСТМ 1-позитивным генотипом рецидивы встречались почти в 2 раза чаще — 43,9%. И, как следствие этого, процент детей находящихся в полной продолжительной ремиссии выше в группе с делецией ГСТМ1 (+29,3%, р 0,05). Относительный риск развития рецидива у детей с ГСТМ1-позитивным генотипом в почти 2 раза выше по сравнению с пациентами, в геноме которых отсутствует ген ГСТМ1. Полученные различия были статистически достоверными (р=0,02). ОР=0,54 [95% ДИ: 0,32-0,95]. По остальным позициям статистически достоверных различий не получено (р 0,05).
На рис. 5 представлена общая 8-летняя выживаемость пациентов с ОЛЛ, лечившихся по протоколу ALL-BFM 90 в зависимости от полиморфизма ГСТМ1. В группе с делецией ГСТМ1 8-летняя общая выживаемость составила 68% (медиана наблюдения 4,35 года), в группе с ГСТМ1-позитивным генотипом — 54% (медиана наблюдения 4,15 года). Статистически значимых различий между группами не выявлено (р=0,16). В обеих группах минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев.
Статически достоверные различия получены при оценке 8-летней бессобытийной выживаемости в зависимости от генотипа ГСТМ1. У детей с ОЛЛ, имеющих делецию ГСТМ1, она составила 67% (медиана наблюдения 4,18 года), в то время как в группе детей с ГСТМ1-позитивным генотипом — 47%) (медиана наблюдения 3,98 года). Различия статистически достоверны (р=0,03) (рис. 6). Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев.
Сходные данные получены при оценке 8-летней безрецидивной выживаемости. В группе с делецией ГСТМ1 8-летняя безрецидивная выживаемость составила 66%о, ЧТО достоверно выше, чем при ГСТМ1-позитивном генотипе — 47%) (р=0,03) (рис. 7). Медиана наблюдения для детей с делецией ГСТМ1 составила 4,23 года, для ГСТМ1-позитивного генотипа — 4,07 года. Минимальный срок наблюдения в обеих группах — 6 месяцев.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что делеция ГСТМ1 улучшает прогноз ОЛЛ у детей при стандартном протоколе лечения ALL-BFM 90. По-видимому, это обусловлено тем, что при отсутствии ГСТМ1 лекарственные препараты подвергаются менее интенсивному метаболизму, и следовательно, способны более длительное время находиться в организме, что повышает эффективность их использования у данной группы больных, таким образом, снижает риск развития рецидивов
Далее приведены результаты лечения по протоколу ALL-BFM 90 в зависимости от полиморфизма ГСТТ1 (табл. 33).
В группу пациентов с делецией ГСТТ1 вошел 21 пациент, в группу с ГСТТ1-позитивным генотипом — 94 пациента. Частота достижения ремиссии была практически идентична в обеих группах: 95,2% в группе с делецией ГСТТ1 и 95,7% с группе с ГСТТ1-позитивным генотипом. Но частота развития рецидивов была различной: более часто они развивались у детей с ГСТТ1-позитивным генотипом — 32,9% и 19,0%, соответственно. Хотя статистически значимых различий не выявлено (р 0,05). представлена общая 8-летняя выживаемость пациентов с ОЛЛ в зависимости от полиморфизма ГСТТ1. В группе с делецией ГСТТ1 8-летняя общая выживаемость составила 76% (медиана наблюдения 4,01 года), в группе с ГСТТ 1-позитивным генотипом — 61%) (медиана наблюдения 4,08 года). Несмотря на преобладание общей выживаемости у детей с делецией ГСТТ1, статистически значимых различий между группами не выявлено (р=0,43). Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев.
При анализе 8-летней бессобытийной выживаемости показано, что в группе детей с делецией ГСТТ1 она встречалась в 69% случаев (медиана наблюдения 3,95 года), а в группе с ГСТТ 1-позитивным генотипом — 54% (медиана наблюдения 3,99 года). Однако, статистически значимых различий между группами не выявлено (р=0,06). (рис. 9). Минимальный срок наблюдения — 6 месяцев.
Оценка безрецидивной выживаемости показала сходные результаты. В группе с делецией ГСТТ1 безрецидивная выживаемость — 69% (медиана наблюдения 3,94 года), а при ГСТТ1-позитивном генотипе — 53% (медиана наблюдения 3,87 года). Тем не менее, статистически достоверных различий не установлено (р=0,51). (рис. 10)
Таким образом, несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами детей с делеций ГСТТ1 и ГСТТ1-позитивным генотипом, тенденция очевидна: дети с ОЛЛ, имеющие делецию ГСТТ1, обладают преимуществом перед теми, у кого в генотипе присутствует ген ГСТТ1: у последних выше риск развития рецидива ОЛЛ при стандартной химиотерапии по протоколу ALL-BFM 90.
Для оценки связи двойного нулевого генотипа с результатами лечения ОЛЛ у детей, все пациенты были разделены на 2 группы: с двойным нулевым генотипом и без него. Ко второй группе были отнесены пациенты, у которых в геноме присутствовал хотя бы один из двух исследуемых генов (или ГСТМ1, или ГСТТ1) или они встречались вместе. Сравнительные данные приведены в табл. 34.
В группу пациентов с двойным нулевым генотипом вошло 10 больных. Ремиссии достигли 9 пациентов, у 1 больного развился рецидив ОЛЛ. В группе детей, в геноме которых присутствовал хотя бы один из исследуемых генов, ремиссии достиг 101 пациент (96,2%), а рецидивы развились у 34 больных (32,4%). То есть, рецидивы в группе с двойным нулевым генотипом встречались почти в 3 раза реже по сравнению с пациентами, у которых присутствовали ГСТМ1 и/или ГСТТ1. Полученные различия статистически не достоверны
При сравнении общей 8-летней выживаемости, выявлено, что в группе с двойным нулевым генотипом она составила 80% (медиана наблюдения 4,09 года), тогда как в группе сравнения — только 61% (медиана наблюдения 4,11 года). (рис. 11). Однако, полученные различия статистически не достоверны (р=0,4). В обеих группах минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев
На рис. 12 представлена 8-летняя бессобытийная выживаемость детей с ОЛЛ в зависимости от двойного нулевого генотипа. В группе детей, у которых в генотипе отсутствовали оба исследуемых гена, 8-летняя бессобытийная выживаемость составила 70% (медиана наблюдения 4,05 года), а в группе сравнения - 57% (медиана наблюдения 3,98 года). Различия статистически не достоверны (р=0,75). Близкие показатели получены и при оценке 8-летней безрецидивной выживаемости: она также была выше в группе с двойным нулевым генотипом: 70% и 56% соответственно (р=0,81). (Рис. 13). Во всех группах минимальный срок наблюдения — 6 месяцев.
![Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4420/181374.png "Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс] Соболев Владимир Владимирович")
