Содержание к диссертации
Введение
Глава I .Обзор литературы
1.1. Заболеваемость острым лейкозом в различных регионах 12 стр.
1.2. Факторы, предрасполагающие к развитию острого лейкоза 13 стр.
1.3. Генетические факторы, определяющие развитие острого лейкоза 15 стр.
1.4. Состояние иммунитета у больных острым лейкозом 20 стр.
1.5. Временная организация физиологических функций 26 стр.
1.6. Биоритмы новообразований 32 стр.
1.7. Хронотерапия злокачественных новообразований ...34 стр.
Глава II. Материалы и методы 37 стр.
2.1 Клиническая характеристика обследованных групп 37 стр.
2.2 Методы забора и исследования материала 40 стр.
2.3 Математическая обработка результатов 42 стр.
Глава III. Заболеваемость детей острым лейкозом с разными группами крови и HLA-антигенами 43 стр.
Глава IV. Сравнительный анализ показателей иммунитета, полученных в разные периоды заболевания у детей с острым лимфобластным лейкозом 50 стр.
Глава V. Длинно- и среднепериодические ритмы заболеваемости детей острым лейкозом 56 стр.
5.1 Изменения заболеваемости острым лейкозом в разные годы 56 стр.
5.2 Окологодовые ритмы в заболеваемости острым лейкозом у детей 60 стр.
5.3 Околомесячные ритмы развития острого лейкоза у детей 65 стр.
Глава VI. Индивидуальное восприятие времени у детей с острым лейкозом 68 стр.
Глава VII. Обсуждение полученных данных 75 стр.
Выводы 89 стр.
Практические рекомендации 90 стр.
Литература 91 стр.
- Факторы, предрасполагающие к развитию острого лейкоза
- Временная организация физиологических функций
- Клиническая характеристика обследованных групп
- Сравнительный анализ показателей иммунитета, полученных в разные периоды заболевания у детей с острым лимфобластным лейкозом
Введение к работе
Актуальность. Злокачественные новообразования у детей в последние годы стали одной из важнейших проблем не только педиатрии, но и медицины вообще. В России показатели заболеваемости детей злокачественными опухолями в течении ряда лет остаются довольно стабильными: 8,1-9,1 случай на 100 000 детского населения, причем наиболее часто (53,9%) встречаются новообразования лимфатической и кроветворной ткани [Дурнов Л.А., 1991]. Среди гемобластозов значительно преобладают лейкозы (38-40%), а среди них - острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) (78-80%). Частота лейкозов у детей составляет 3,2-4,4 на 100 000 детского населения [Дурнов Л.А., 2001].
В настоящее время установлено, что в патогенезе злокачественных опухолей кроветворной ткани принимает участие ряд факторов, таких как онкогенные вирусы [Montesano R., Slaga Т., 1983, Худолей В.Н., 1999, Плис Г.Б., 2001], токсические воздействия в результате загрязнения внешней среды [Buckley J.D. et al., 1989, Рябых Т.П. и соавт., 1994, Заридзе Д.Г., 1997], лекарственная терапия [Заридзе Д.Г., 1997], хромосомные аномалии [Заридзе Д.Г., 1997] и др. Такое разнообразие повреждающих факторов практически не позволяет в каждом конкретном случае установить причину и время возникновения заболевания. Особенно важным в этих случаях становится индивидуальный подход к ребенку, который во многом определяется генетическими факторами, в частности системой HLA [Бубнов Ю.И., Певницкий Л.А., 1983, Шабалин В.Н., Серова Л.Д., 1988, Суслова Т.А. и соавт., 1991, Бондаренко А.Л., 1999, Хаитов P.M., 2001 и др.].
Существует тесная связь между частотой встречаемости определенных антигенов HLA и характером течения острого лейкоза (ОЛ). Обнаружена положительная ассоциация ОЛЛ с антигенами HLA - В5 и В40 [Шабалин В.Н., Серова Л.Д., 1988]. В условиях Забайкалья до настоящего времени не проведен анализ распределения HLA антигенов у детей с острым лейкозом.
У больных ОЛ существенно изменяются показатели иммунитета
[Гавриленкова Л.П. и соавт., 1982, Abrahamson J. et al., 1999, Schuz J. et al.,
1999, Lake D. F., 2000, Дурнов Л.А., 2001, Потапнев М.П., 2001, Белевцев
М.В. и соавт., 2003 и др.].. Отмечено, что у них в крови уменьшено
количество эффекторных Т-лимфоцитов и нейтрофилов и практически
отсутствуют Т-лимфоциты, обеспечивающие «внутреннее»
иммунологическое распознавание. Результаты исследований специфических противолейкозных реакций у больных в инициальной фазе заболевания также демонстрируют наличие преимущественно гуморального, а не клеточного ответа на лейкозный антиген [Яворский Л.И., 1976, Харченко М.Ф., 1981, Фильчаков Ф.В. и соавт., 1988, Кисляк Н.С и соавт., 1996, Дурнов Л.А., 2001]. Инверсия иммунитета при остром лейкозе и его значительная и длительная супрессия на фоне и после окончания лечения, приводит к нарушению иммунного ответа в течении длительного периода [Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996, Кисляк Н.С, 1996, Дурнов Л.А., 2001].
Существуют ряд критериев прогноза течения острого лейкоза у детей: 1) наличие генетических аберраций; 2) иммунофенотипический вариант течения заболевания; 3) возраст больного и др. Однако, все они не позволяют прогнозировать время возникновения заболевания и его рецидивов.
Для прогноза течения лейкемии необходимо учитывать «фактор времени», являющийся одним из показателей адаптационных возможностей организма [Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 1995-2004, Бреус Т.К., Чибисов СМ., 2002, Мельникова С Л., 2004 и др.]. В понятие «фактора времени» входят: возраст ребенка, месяц индивидуального года начала и обострения заболевания, индивидуальное восприятие времени.
Хронобиологические исследования у детей приобретают особую актуальность, т.к. растущий организм наиболее чувствителен к повреждающим воздействиям окружающей среды и поэтому особенно нуждается в эффективных средствах социальной и биологической защиты от
неблагоприятного воздействия [Доскин В.А., Куинджи Н.Н., 1989, Мандров СИ., 1998, Сюткина Е.В., 2000]. Существует сезонность в развитии/обострении некоторых заболеваний [Григорьев К.И., 1999, Комаров Ф.И. и соавт., 2002]. Такой закономерности не выявлено у онкологических больных, хотя предположить ее можно, т.к. наблюдаются изменения активности иммунитета в зависимости от сезона года [Лащенко С.Л., 1986, Новиков B.C., Деряпа Н.Р., 1992, Мельников В.В., 1994 и др.].
Изучение биоритмов новообразовательных процессов имеет не только чисто познавательный интерес, но может оказаться весьма перспективным и для повышения эффективности противоопухолевой терапии [Васильева Г.С., 1994, Щербаков В., 2002, Таболин В.А., Неудахин Е.В., 2002, Фролов В.А., 2004]. Поскольку опухолевые клетки характеризуются ускоренным неконтролируемым ростом, то, вероятно, что у больных с неопластическими процессами меняется внутренняя временная организация в сторону ее ускорения. Это может проявляться изменением индивидуального восприятия времени [Моисеева Н.И., Сысуев В.М., 1981, Мельникова С.Л., 1993-2004]. Между тем, в литературе мы не встретили данных о временной организации детей, больных ОЛ.
Все вышеперечисленные факторы, влияющие на возникновение, течение и исход лейкоза, можно обозначить как индивидуальные особенности больного ребенка. Для того, чтобы прогнозировать его состояние, необходимо изучить эти параметры у каждого конкретного больного на протяжении длительного интервала времени. Учет фактора времени в патогенезе заболевания позволит прогнозировать его течение и выработать тактику лечения и наблюдения за детьми, страдающими лейкозом.
Цель: Выявить закономерности течения лейкозного процесса у детей в зависимости от их индивидуальных особенностей с учетом фактора времени для прогноза характера развития заболевания.
Задачи:
1. Изучить особенности распределения HLA-антигенов и групп крови
системы АВО у детей с ОЛ.
Выяснить, как изменяются показатели иммунитета у пациентов разных возрастных групп, страдающих ОЛ, в различные периоды заболевания.
Выявить длинно- и среднепериодические ритмы в заболеваемости ОЛ с целью ее прогнозирования.
4. Изучить особенности временной организации детей с ОЛ в
зависимости от течения заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
Частота возникновения первичных случаев ОЛ среди детского населения Читинской области составляет 2,8±1,0 на 100 000 детского населения, то есть в среднем 8±2 случаев в год. Наибольшая вероятность заболевания и развитие рецидива болезни существует в ноябре, декабре с проявлением клинической картины в январе календарного года.
Дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета характерен для всех периодов болезни и отличается в разных возрастных группах детей. Состояние иммуносупрессии сохраняется и после окончания лечения, и степень иммунодефицита зависит от возраста начала заболевания.
У больных детей чаще обнаруживались антигены А28 и В61. Неблагоприятное течение заболевание ассоциировалось с антигенами А30, В5,В15,В26,В49.
Для прогнозирования событийности течения ОЛ можно использовать показатели, характеризующие «фактор времени»: продолжительность индивидуальной минуты может быть одним из критериев особенностей течения патологического процесса.
Научная новизна. Проведена сравнительная характеристика состава HLA-антигенов у детей, страдающих ОЛЛ и взрослых жителей Читинской области, не имеющих онкологического анамнеза. Показано, что некоторые антигены с одинаковой частотой встречаются как в группе больных детей, так и у здоровых (А2, А26, В8, В15, В35), другие характерны только для больных ОЛЛ (В42, В57, В61, Bw6).
Впервые показано, что реакция иммунитета у детей с ОЛ в ответ на лейкозный антиген и лечение различна в зависимости от возраста. В частности, повышенное содержание теофиллин-резистентных лимфоцитов (Тфр-лимфоциты) в инициальной фазе заболевания характерно только для детей старше 7 лет. На всем протяжении болезни и во время ремиссии у них длительное время сохраняется дефицит клеточного иммунитета. Изменения в гуморальном иммунитете характеризуются пониженным содержанием иммуноглобулинов (Ig) А и G.
Впервые проведен анализ заболеваемости детей острым лейкозом в Читинской области по месяцам календарного и индивидуального года за 14-летний период. Выявлены многолетние ритмы колебания заболеваемости лейкемией с периодом 7-8 лет. В течение болезни определены неблагоприятные периоды, во время которых чаще возникает первичная манифестация заболевания — январь, апрель и июнь календарного года и третий, девятый, одиннадцатый месяц индивидуального года или ее обострение — январь календарного года и шестой, десятый, двенадцатый месяц индивидуального года.
Впервые показано, что дети с относительно благоприятным течением заболевания и «долгожители» «замедляли» течение времени, и наоборот, дети с ускоренной индивидуальной минутой (ИМ), не вошли в ремиссию на первичном этапе лечения или в последующем имели рецидив болезни.
Теоретическая и практическая значимость. Выявленные длинно- и среднепериодические ритмы в развитии лейкоза, подтверждают
существующие сведения о периодах снижения резистентности здорового и больного ребенка.
Присутствие у детей с ОЛЛ антигенов АЗО, В5, В15, В26, В49 позволяет выделить группу с риском развития рецидива заболевания. Эти дети нуждаются в более тщательном контроле в период ремиссии, особенно на 6,10 и 12 месяце индивидуального года.
Определение индивидуальной временной организации с использованием дополнительных инструментально-лабораторных методов обследования поможет определить группу детей с более высоким риском развития рецидива ОЛ. Исследование величины ИМ позволяет контролировать успешность проводимой терапии.
Внедрения в практику. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс гематологического отделения Областной детской клинической больницы г.Читы и клиники онкогематологии Читинского филиала Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, в учебный процесс на кафедрах педиатрии педиатрического факультета, нормальной физиологии, патологической физиологии ЧГМА.
Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на Международной научной молодежной конференции «Мир. Справедливость. Гуманизм» (Чита, 2000); на Международной научной конференции «Новые идеи новому тысячелетию» (Чита, 2001); на научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития детской онкологии/гематологии в Читинской области» (Чита, 2001); на Всероссийской конференции «Инфокоммуникационные и вычислительные технологии и системы» (Улан-Удэ, 2003); на Международной конференции по спортивной морфологии и интегративной антропологии (Москва, 2003);
на 2-м международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 26 рисунков. Список цитируемой литературы включает 261 источник, из них 191 отечественных и 70 иностранных.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Факторы, предрасполагающие к развитию острого лейкоза
В настоящее время установлено, что развитию злокачественных опухолей кроветворной и лимфоидной тканей способствует ряд факторов, таких как онкогенные вирусы, облучение, токсическое влияние в результате загрязнения внешней среды, лекарственная терапия, хромосомные аномалии и др [Montesano R., Slaga Т., 1983, Петерсон Б.Е., 1985, Худолей В.Н., 1999, Плис Г.Б., 2001]. Развитию опухоли могут предшествовать заболевания кроветворной системы (миелодисплазии, рефрактерные анемии и др.) и иммунодепрессии [Рябых Т.П., Бодрова Н.Б., 1992, Павлова М.П., 1996, Заридзе Д.Г., 1997, Дурнов Л.А., 2001-2003].
Канцерогенный эффект ксенобиотиков требует отдельного рассмотрения, поскольку у детей под влиянием химических мутагенов возможно формирование новообразований. Среди химических канцерогенов наиболее сильными являются метилхолантрен и бензапирен [Рябых Т.П. и соавт., 1994, Заридзе Д.Г., 1997].
Профессия матери и отца [Buckley J.D. et al., 1989, Gardner M.J. et al., 1990], некоторые лекарственные препараты [Заридзе Д.Г., 1997] влияют на риск развития ОЛ.
Роль радиационного фактора оценивается неоднозначно разными авторами [Рябых Т.П., Бодрова Т.П., 1992, Шабалов Н.П., 1993]. Роль электромагнитных лучей в этиологии ОЛ весьма противоречива. В одних работах было отмечено 2-3 - кратное увеличение риска ОЛ у детей, в других связи между влиянием электромагнитного поля и риском ОЛ выявлено не было [Заридзе Д.Г., 1997].
Многочисленные данные свидетельствуют о том, что в экологически неблагоприятных регионах регистрируется повышенная заболеваемость, как взрослых, так и детей. При этом прослеживается определенная связь структуры заболеваемости с экологическими особенностями региона [Студеникин М.Я., 1998, Мельникова С.Л. и соавт., 1986-2001].
Необходима оценка таких биологических факторов, как генетически детерминированная или наследственная предрасположенность и этнические особенности, которые могут снизить или повысить риск заболеваний. Конечно, подчас очень трудно выделить единственный внешний или внутренний фактор и измерить его вклад в патологию, поэтому необходим многофакторный анализ, как действующих внешних агентов, так и генетического "семейного груза".
Было показано, что масса ребенка при рождении влияет на последующий риск возникновения ОЛЛ: риск повышен у детей, масса которых при рождении превышала 4 кг. Он выше у первенцев и у единственных детей, а также у детей, которые родились более, чем через 5 лет после рождения предыдущего ребенка [Mac Mahon В., 1992].
Отмечено увеличение заболеваемости ОЛ при некоторых генетических нарушениях и аномалиях развития (болезнь Дауна, синдром Клайнфелтера, анемия Фанкони и др.) [Шабалов Н.П., 1993]. Многие хромосомные нарушения обнаружены при различных формах лейкоза. Установлено, что клональные хромосомные аномалии выявляются в 90% случаев ОЛЛ [Черствой Е.Д., 2002]. При нелимфобластном лейкозе аномалии кариотипа наблюдаются у 60% больных в 30-40% случаев в форме транслокации. У 94% больных острым промиелоцитарным лейкозом имеется транслокация (15; 17). При остром миеломонобластном лейкозе в половине случаев встречаются аномалии хромосомы 11 [Дурнов Л.А., 1997-2003, Флейшман Е.В., 2002], t (8;22) [Батурина Ю.Л. и соавт., 2002]. При ОЛЛ хромосомные аномалии встречаются у 70% больных, характеризуясь транслокациями t (4;11), t (9;2), t (1;19), t (18; 14). У детей с гиперплоидными клонами клеток в костном мозге полные гематологические ремиссии были чаще и прогноз заболевания лучше, чем у больных с транслокациями [Трапезников Н.Н., 1996, Дурнов Л.А., 1997-2003, Воробьев А.И., 2001, Гарьковцева Р. и соавт., 2001, Белогурова М.Б., 2002, Черствой Е.Д. и соавт., 2002, Стренева О.В., 2003].
В настоящее время новые методы и результаты исследований в области онковирусологии и молекулярной биологии позволили обратиться к генетическому взгляду на патогенез опухоли. В основе злокачественных новообразований лежат повреждения генетического аппарата половых и соматических клеток, делающие их чувствительными к воздействию внешнесредовых канцерогенных факторов, способных запустить процесс малигнизации [Волкова М.А., 2001, Гарьковцева Р. и соавт., 2001, Новик А.А. и соавт., 2001].
С помощью молекулярно-биологического анализа опухолей удалось выявить тип регуляторных генов, которые активны только в нормальной клетке. Это, так называемые, опухолевые супрессорные гены - антионкогены или, предрасполагающие к развитию опухоли, гены, которые контролируют рост клеток. Инактивация этого гена по каким-либо причинам, может позволить другим генам (онкогенам) функционировать разбалансированно и привести к возникновению опухолевых клеток [Дурнов Л.А., 2001-2003, Пономарев В.П., Румянцев А.Г., 2002].
В результате исследований было получено значительное число свидетельств связи между предрасположенностью к ряду заболеваний человека с генами основной системы гистосовместимости, частично определяющих структуру гликопротеидов клеточной мембраны [Алексеев Л.П., 1985, Шабалин В.Н., Серова Л.Д., 1988]. Кратко антигены главного комплекса гистосовместимости называют антигенами МНС (англ. Major Histocompatibility Complex). Различают три класса антигенов МНС. Вариант генов каждого класса расположен в определенном регионе (локусе) [Павлович С.А., 1997, Калинин А.П., 1997, Соколов Е.И., 1998].
Молекулы МНС 1 класса у человека получили название HLA-A, HLA-В и HLA-C. Так же как и у молекул МНС 1 класса, для антигенов 2 класса существует множество аллельных вариантов. Внутри каждого класса гены HLA также подразделяются на субклассы. Класс 3 включает в себя гены, кодирующие факторы комплимента, фактор некроза опухолей и некоторые другие [Калинин А.П., 1997, Хаитов P.M., 2001].
Гены HLA расположены на коротком плече 6 хромосомы и наследуются кодоминантно. При этом у потомства одинаково экспрессируются все гены локусов HLA обоих родителей. Группа генов HLA наследуются как единое целое. Такой участок хромосомы называется гаплотипом HLA. Он составляет половину генотипа индивидуума, наследуемого наполовину от матери, наполовину от отца. Исключением является кроссинговер (0,8 %), при котором в результате перекреста гомологичных участков хромосом в процессе гаметогенеза образуется новый рекомбинантный гаплотип, содержащий "материнский" и "отцовский" ген [Зарецкая Ю.М., 1983, Калинин А.П., 1997, Лолора Г. и соавт., 2000].
Обнаружение антигенов гистосовместимости в нормальных клетках и тканях поставило вопрос о наличии их и в клетках злокачественных новообразований. Нельзя было исключить, что трансформация нормальных клеток в злокачественные клетки не сопровождается изменениями их антигенных свойств, в частности антигенов системы HLA [Косяков П.Н., Косякова Н.П., 1985].
Временная организация физиологических функций
Любая биологическая система представляет собой иерархически организованный комплекс функционально связанных структурных единиц. Основной целью подобного взаимодействия является результирующий эффект, направленный на поддержание наиболее оптимального режима жизнедеятельности биологической системы при непрерывно изменяющихся внешних условиях. Вместе с тем, каждая составная часть биологической системы выполняет свою строго определенную функцию с присущей только ей собственным биоритмом, который неразрывно связан со всей пространственно-временной организацией всего организма в целом [Таболин В.А., Доброхотов В.Н., 1972, Владимирский Б.М., 1995, Кушнир А.Е., 1995, Волчек О.Д., 1996, Бреус Т.К. и соавт., 1995-2004].
Хронобиология - исследование временных структур (хрономов) живых организмов - выявляет спектр мультичастотных ритмов и трендов, которые обычно лежат в пределах физиологических вариаций. Как таковые, новые чувствительные параметры (хроны) предназначены для позитивной (в отличие от негативной, характеризующей факт отсутствия заболевания) количественной оценки состояния здоровья человека и, посредством этого, интегрированности данной экологической ниши и окружающей среды в более широком смысле. Это позволяет обнаружить даже солнечные и космические влияния на здоровье человека [Алякринский Б.С., 1975-1985, Агулова Л.П. и соавт., 1995, Бреус Т.К. и соавт., 1995 и др.]. Хроны включают: 1) среднее значение аппроксимирующей функции (мезор), которое обычно дает более точную оценку среднего уровня, чем среднее арифметическое; 2) динамические характеристики изменения (амплитуду и акрофазу, т.е. показатели выраженности и времени наступления изменений внутри одного цикла с ожидаемой частотой, например, 1 цикл в день, в месяц или в год) и 3) показатели, описывающие форму колебаний, например, относительный вклад основной частоты и гармоник [Кушнир А.Е., 1995, Халберг Ф. и соавт., 1998].
Каждая физиологическая функция характеризуется определенной частотой, последовательностью, периодами — минутными, часовыми, суточными. Ритмы с меньшим периодом оказываются включенными в ритмы с большим периодом и регулируются этими ритмами [Knyszynski A., Fischer Н., 1981, Губин Г.Д., Дуров A.M., 1991, Григорьев К.И., 1998-1999].
Хорошо известно, что родительские гены в значительной мере определяют норму реакции, широту и вариабельность признаков и свойств будущего организма, его потенциальные возможности и характер компенсаторно-адаптивных реакций [Мандров СИ., 1998], к сожалению пока не известно, наследуются ли особенности временной организации физиологических функций.
Временная организация биологической системы образуется совокупностью всех ее ритмических процессов, взаимодействующих и согласованных во времени между собой и с изменяющимися условиями среды. Отдельный ритм надо рассматривать как элемент временной организации, который совместно с другими такими элементами образуют временную организацию биологической системы [Комаров Ф.И. и соавт., 1983-2000]. "Закладка" биоритмов начинается рано, фактически до рождения ребенка [Patrick J. et al., 1982, Ehrstrom С, 1993, Доскин B.A., Куинджи Н.Н., 1989, Сюткина Е.В., Григорьев А.Э., 2000].
Наиболее распространенной является классификация биоритмов человека, разработанная F.Halberg и A.Reinberg на основе длины периода (частоты) циклических процессов: высокочастотные — менее 0,5 часа (ЭЭГ, частота пульса и дыхания); среднечастотные — от 0,5 до 20 часов (ультрадианные) и от 20 до 28 часов (циркадианные); низкочастотные - от 28 часов до 2,5 суток (инфрадианные) и более 2,5 дней (циркасептанный) -период около 7 дней [A. de Vecchi et al., 1979], циркавигинтидианный -период около 20 дней, циркатригинтидианный - период около 30 дней, цирканнуальный - период около 1 года [Доскин В.А., 1989].
В организме человека наиболее отчетливо выявляются колебания физиологических функций с периодами, равными или близкими к естественным геофизическим циклам, т.е. суткам, лунному месяцу, году [Вайсерман A.M. и соавт., 2003]. Есть все основания утверждать, что биоритмы играют ведущую роль в процессах саморегуляции, служат целям приспособлениям организма к внешним условиям, в том числе к метеорологическим и экологическим факторам окружающей среды [Paigen В. et al., 1969, Белишева Н.К., Попов А.Н., 1995, Бреус Т.К. и соавт., 1995, Лимберг Л., 1998, Григорьев К.И., 1999, Агаджагян Н.А., 2000-2004].
Свой собственный биологический ритм, согласованный с внешним окружением, является тем неотъемлемым и общим свойством любой биологической системы, а его нарушения приводят к рассогласованию установленных пространственно-временных связей и возникновению патологических состояний [Levy F. et al., 1981, Кушнир А.Е., 1995, Мельников А.Х., 1996]. Циркадианный ритм, как известно, занимает ведущее место среди биологических ритмов [Trenger J.M., Chhabra R.S., 1977, Bartsch et al., 1983, Шлумукова И.Ф. и соавт., 1984, Laerum O.D., Smaaland R., 1989, Belanger P.M., 1994-1996]. При рассогласовании циркадианных ритмов отдельных функций организма, возникает десинхроноз, рассматриваемый в современной хронобиологии как особая форма циркадианной патологии [Даренская Н.Г., 1967, Доброхотов В.Н., 1972, Иванова Л.Н., 1972, Кинжбулатова Р.Ж., 1975, Бланк М.А., 1997, Кудрявцева А.С, 1999, Крыжановский Г.Н., 2002]. Десинхроноз - практически первое неспецифическое проявление большинства патологических состояний, постоянный спутник болезненного процесса, и его исчезновение является объективным критерием выздоровления [Москалик К.Г., 1976, Доскин В.А., 1989, Мельникова С.Л., 1993, Кушнир А.Е., 1995, Щербаков В., 2002, Фролов В.А., 2004].
Кроме суточных биоритмов, большое значение имеют сезонные биоритмы [Бут П.Г. и соавт., 1977, Лащенко С.Л., 1986, Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 2000, Калентьева СВ., Барбараш Н.А., 2004]. Установлена связь различных заболеваний с сезонами и месяцами рождения ребенка. Так, больные шизофренией рождаются чаще в период с января по апрель, зачатие детей с аномалиями развития достоверно чаще приходится на январь -февраль и июнь - август, увеличение числа рождения двоен обычно наблюдается летом и осенью, а наименьшая частота осложнений беременности отмечена при зачатии в весенние месяцы [Моисеева Н.И., 1981]. Лучшие показатели физического развития на первом году жизни наблюдаются среди родившихся в осенние и зимние месяцы; существенно более высокая смертность отмечена у детей, родившихся в феврале - марте и в августе - октябре. Следует отметить интересную особенность: результаты исследований, проведенных в различных климатических условиях, но на одной широте, обычно совпадают [Григорьев К.И., 1998-1999, Куропатенко МБ., 2000].
Клиническая характеристика обследованных групп
Для исследования на общеклинический анализ кровь забиралась из пальца с 9 до 10 часов утра. Гемограмма включала исследование концентрации гемоглобина, подсчет числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, исследование лейкоцитарной формулы (относительного и абсолютного количества лейкоцитов) и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) общепринятыми методами. Подсчет форменных элементов крови проводился с использованием светового микроскопа, камеры Горяева, 11-клавишного счетчика для подсчета лейкоцитарной формулы. Для морфологического анализа клеток крови готовили окрашенные мазки на предметных стеклах. Гемограмма определялась в течении болезни и периода наблюдения больного в динамике : в 1, 8, 33 день от начала лечения одновременно с миелограммой и иммунограммой, во время поддерживающей терапии и после её отмены (от 3 до 8 раз).
Миелограмма. Для исследования костного мозга производилась пункция иглой передней ости крыла подвздошной кости с последующим цитологическим анализом мазков пунктата с проведением цитохимических реакций. Подсчет форменных элементов миелограммы проводился с использованием светового микроскопа, камеры Горяева и 11-клавишного счетчика для подсчета лейкоцитарной формулы. Подготовка и окраска мазков костного мозга проводилась также, как и мазков крови. Цитохимические реакции включали определение гликогена и пероксидазы. Миелограмма определялась первично в период диагностики заболевания и повторно на 15, 33 дни от начала лечения, затем индивидуально по показаниям. По первичному анализу миелограммы устанавливался морфологический вариант лейкоза. Показатели клеточного и гуморального иммунитета, оценивали по уровню иммуноглобулинов А, М, G, а также по количеству Т и В-лимфоцитов. Забор крови осуществлялся в 8 часов, натощак. Исследование проводилось в первичный острый период заболевания, в период ремиссии, когда больной находился на цитостатической терапии, в период ремиссии после отмены цитостатических препаратов и в период рецидива заболевания. При определении количества Т и В-лимфоцитов подсчитывалось относительное и абсолютное их число. Количественное определение иммуноглобулинов проводилось методом радиальной иммунодиффузии в геле по Г. Манчини (1965). В качестве образца для сравнения были взяты стандартные сыворотки с известным содержанием иммуноглобулинов. Для определения Т-лимфоцитов (теофиллин-чувствительных и резистентных) и В-лимфоцитов использовался метод розеткообразования (Jondal М., 1972, Bianco С, 1973, Kerman R.H. et al., 1976). Группа крови определялась по методу реакции агглютинации с использованием набора групповых стандартных серийных сывороток системы АВО. 2.2.5 Резус-фактор (Rh-фактор). Для определения резус-фактора применялась реакция конглютинации в присутствии желатина. 2.2.6. HLA-антигены. Исследование проведено у 23 детей с ОЛЛ. Для анализа забиралась венозная кровь с помощью венепункции индивидуальной иглой. Полученный материал подвергался исследованию в первые 2 часа после забора. Типировались антигены 1-класса системы HLA с помощью стандартного двухэтапного микролимфоцитотоксического теста в лаборатории ЧГМА к.м.н. ВЛ.Розенбергом. 2.2.7Хронобиологическиеметоды. У пациента регистрировалось дата и место рождения, время начала заболевания, ремиссии, рецидива болезни и смерти. На этом основании с использованием эфемерид и компьютерной программы «Star» (Рожанский Ф., 1998-2001гг.) определялся день лунного месяца и фаза луны. По В.И. Шапошниковой (1975-1995) составлялась карта с определением месяца индивидуального года от даты рождения на начало и рецидив заболевания. Для характеристики индивидуального восприятия времени у детей определялась продолжительность индивидуальной минуты по С.Л. Мельниковой (1996). 2.3. Математическая обработка результатов Математический анализ полученных данных проведён с помощью методов вариационной статистики с определением различий в анализируемых группах по критериям Стьюдента и Фишера, и выполнялся на компьютере IBM Pentium - 166 пакетом "Microsoft Excel professional for Windows 98". Кроме того, фаза луны и лунный день определялись по компьютерной программы «Star» (Рожанский Ф., 1998-2001гг.). Многофакторный анализ проведен с помощью программного продукта «Диана» (Власов О., 2001г.).
Частота групп крови среди европейцев разных стран примерно одинакова. Она составляет: O(I) - 33,5%), А(И) - 37,8%, В(Ш) - 20,5%, AB(IV) - 8,1%. Резус-фактор присутствует в крови 85% людей; 15% лиц этот фактор не содержат [Аграненко А.В.,1982]. Такое же распределение групп крови отмечено у доноров Читинской области [Пинелис И.С., Гаврилко Т.А., 1980].
Группа крови и наличие резус-фактора исследовано у 107 пациентов с ОЛ. O(I) группу крови имели 28 детей (26,1%), А(П) - 47 детей (43,9%), В(Ш) - 23 ребенка (21,5%), AB(IV) - 9 детей (8,5%). При сравнении с данными исследований у здоровых людей, А(П) группа крови встречается чаще, 0(1) -реже, но эти отличия незначительны.
Детей с группой крови A(II)Rh(+) оказалось наибольшее количество -42 (39,2%о) , на 2 месте оказались дети с группой крови 0(I)Rh(+) - 23 (21,5%), на 3 месте - с B(III)Rh(+) - 22 (20,9%), на 4 месте с AB(IV)Rh(+) - 8 (7,5%), на 5 месте с 0(I)rh(-) и A(II)rh(-) - по 5 (4,7%), на 6 месте с B(III)rh(-) и AB(IV)rh(-) - по 1 пациенту (0,9%) (рис. 1). У заболевших ОЛ детей, чаще встречаются группы крови A(II)Rh+, 0(I)Rh+, B(III)Rh+. Возможно это связано с тем, что именно эти группы крови преобладает в популяции. Следовательно, прямой связи группы крови с заболеваемостью ОЛ, практически, не обнаружено.
В результате многочисленных наблюдений, подробно освещенных в обзоре литературы, было получено значительное число свидетельств связи между предрасположенностью к ряду заболеваний человека с генами основной системы гистосовместимости.
Однако, при дальнейших исследованиях, выяснено, что большинство наиболее значимых ассоциаций выявляют для сравнительно редких заболеваний. Для этой группы заболеваний характерен ряд общих признаков: неизвестные этиология и патогенез, более или менее выраженная семейная концентрация, полигенное или мультифакторное наследование, часто подострое или хроническое течение, нарушение клеточного и гуморального иммунитета, слабое влияние или его отсутствие на репродуктивные функции организма. Чаще всего связь HLA и заболеваний проявляется в форме ассоциаций. Гены HLA, ассоциированные с заболеваниями, можно рассматривать, как гены восприимчивости к заболеваниям (DS -гены), либо, как маркеры локусов, сцепленных с истинными генами, определяющими предрасположенность к заболеваниям. Исследования трех последних десятилетий показали, что гены, кодирующие антигены гистосовместимости, ассоциированы с предрасположенностью к определенным заболеваниям [Бубнов Ю.И., Певницкий Л.А., 1977, Белохвостова А.С., Войтенков П.О., 1983, Зарецкая Ю.М., 1983, Шабалин В.Н., Серова Л.Д., 1988, Бондаренко А.Л., 1999].
Сравнительный анализ показателей иммунитета, полученных в разные периоды заболевания у детей с острым лимфобластным лейкозом
Иммунная система - один из важнейших механизмов адаптации организма и мощный фактор противоопухолевой защиты. Результаты исследований специфических противолейкозных реакций у больных ОЛ в инициальной фазе заболевания демонстрируют наличие преимущественно гуморального, а не клеточного ответа на лейкозный антиген. Поскольку Т хелперы выполняют посредническую функцию между иммунокомпетентными клетками об антигенах, стимулируя синтез антител, то изменение уровня Т-хелперов, В-лимфоцитов и иммуноглобулинов взаимосвязано. При ОЛ до начала лечения большинство исследователей констатировали нормальное или даже несколько повышенное содержание иммуноглобулинов A, G и М. Лишь в некоторых случаях в этот период обнаруживается снижение содержания IgA [Петров Р.В., 1982, Зарецкая Ю.М., 1983, Шабалин В.Н., Серова Л.Д., 1988, Алексеев Л.П., 1996, Дурнов Л.А., 2001]. После отмены цитостатиков наиболее отчетливо увеличивается содержание в крови IgG; повышение уровня IgA и IgM, как правило, происходит более медленно, и участи больных их уровень не достигает нормы [Стефании Д.В., 1996, Кисляк Н.С. и соавт., 1996]. По данным Н.С. Кисляк (1996), уровень JgM в период ранней ремиссии ОЛ остается низким и практически не нормализуется в течение 5 лет ремиссии, что является показателем угнетения первичного иммунного ответа. Поскольку в проанализированной литературе сведения о состоянии иммунитета у больных ОЛ довольно обширны и достаточно противоречивы, нами была предпринята попытка сравнить наиболее часто используемые в практике показатели иммунитета с данными других исследователей. Целью исследования стало изучение изменений показателей иммунитета у детей, страдающих ОЛ, на различных этапах заболевания. Были избраны следующие периоды: 1 — первичный острый; 2 - стадия ремиссии на фоне лечения цитостатическими препаратами; 3 - стадия ремиссии после отмены химиотерапии. С помощью общепринятых методов исследовалось состояние клеточного и гуморального иммунитета: подсчитывалось количество лимфоцитов, Т-общих и Т-активных лимфоцитов (Та), теофиллин-чувствительных (Тфч) и теофиллин-резистентных (Тфр) лимфоцитов, В-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов A, G, М. Лечение пациентов проводилось по программе группы BFM для острого лейкоза. Полученные данные приведены в таблицах 8-11. При оценке клеточного иммунитета в обеих возрастных группах в инициальной фазе заболевания в гемограмме отмечен лейкоцитоз. На фоне нормального уровня лимфоцитов у детей до 7 лет повышено абсолютное количество Тфч- и Тфр-лимфоцитов. В старшей возрастной группе имеет место абсолютный лимфоцитоз со снижением уровня Тфр-лимфоцитов. На фоне проводимой терапии цитостатическим препаратами, после достижения ремиссии, создается "искусственная" лейкопения [Петров Р.В., 1982, Стефании Д.В., 1996]. У детей младшей возрастной группы лейкопения сопровождается дефицитом лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Та-лимфоцитов и Тфр-лимфоцитов, уровень Тфч-лимфоцитов снижается до нормы. У детей старше 7 лет в этот период снижены все показатели клеточного иммунитета, а количество Тфр-лимфоцитов становится еще меньше. После отмены специфического лечения у детей до 7 лет сохраняется депрессия клеточного иммунитета, развившаяся на фоне иммуносупрессивного лечения с дефицитом общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Та-лимфоцитов и Тфр-лимфоцитов. В старшей группе восстанавливается уровень лимфоцитов и Та-лимфоцитов при сохраняющемся недостатке Тфч и Тфр-лимфоцитов. При исследовании гуморального иммунитета определялось количество В-лимфоцитов и уровень сывороточных иммуноглобулинов А, GHM. В первичном остром периоде у всех детей иммуноглобулины А и G были снижены. На фоне лечения цитостатиками к имеющемуся дефициту иммуноглобулинов А и G присоединяется дефицит В-лимфоцитов. После окончания лечения у детей младше 7 лет сохраняется низкий уровень В-лимфоцитов, IgA и IgG, а у детей старше 7 лет - IgA и IgG. Содержание IgM во все периоды болезни в исследуемых группах оставался в пределах нормы. Таким образом, во все периоды болезни клеточный и гуморальный иммунитет находится в состоянии депрессии, которая сохраняется после отмены лечения. В исследуемых возрастных группах зарегистрирована различная реакция иммунитета по периодам заболевания. В группе детей до 7 лет в первичном остром периоде нарушение клеточного иммунитета проявляется повышенным уровнем Тфч и Тфр-лимфоцитов и гипоиммуноглобулинемией А и G. Иммуносупрессивное лечение сопровождается угнетением клеточного и гуморального иммунитета с развитием дефицита Т-лимфоцитов, при этом уровень Тфч-лимфоцитов снижается до нормы и развивается дефицит Тфр-лимфоцитов и В-лимфоцитов. После отмены цитостатической терапии у детей сохраняется недостаток всех показателей иммунитета, кроме Тфч-лимфоцитов и Jg М. В старшей возрастной группе, в первичном остром периоде ОЛ, выявлен дефицит Тфр-лимфоцитов, а также Ig А и G. Период ранней ремиссии сопровождается снижением всех показателей иммунитета, кроме Jg М. Иммуносупрессия сохраняется и после отмены специфического лечения с дефицитом Т-лимфоцитов, Тфч- и Тфр-лимфоцитов, Ig А и Ig G.
![Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4420/181374.png "Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс] Соболев Владимир Владимирович")
