Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Эпидемиология и факторы риска развития хронического лимфолейкоза
1.2 Современное состояние проблемы патогенеза хронического лимфолейкоза
1.3 Клиника, диагностика и лечение хронического лимфолейкоза
1.4 Молекулярно-генетические маркеры и гены канцерогенеза при хроническом лимфолейкозе
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Эпидемиологические исследования
2.2 Клиническая характеристика больных
2.3 Иммунологические методы исследования
2.4 Молекулярно-генетические методы исследования
2.5 Статистические методы
Глава 3 Заболеваемость, распространенность, смертность и выживаемость больных хроническим лимфолейкозом
3.1 Заболеваемость и распространенность хронического лимфолейкоза среди взрослого населения Республики Башкортостанза
3.2 Заболеваемость хроническим лимфолейкозом и экогеохими-ческая ситуация в Республике Башкортостан
3.3 Смертность от хронического лимфолейкоза
3.4 Оценка выживаемости больных хроническим лимфолейкозом
Глава 4 Клинико-гематологическая характеристика, эффективность лечения и содержание факторов ангиогенеза у больных хроническим лимфолейкозом
4.1 Клинико-гематологическая характеристика больных
4.2 Оценка эффективности терапии больных хроническим лимфолейкозом
4.3 Выживаемость больных хроническим лимфолейкозом
4.4 Клиническая оценка содержания факторов ангиогенеза
Глава 5 Клинико-генетические ассоциации полиморфных маркеров генов канцерогенеза у больных хроническим лимфолейко зом
5.1 Клиническое значение анализа распределения частот генотипов и аллелей полиморфного локуса ОТ гена NQ у больных хроническим лимфолейкозом
5.2 Анализ распределения частот генотипов и аллелей полиморфного локуса T G гена MDM2 и выживаемость больных хроническим лимфолейкозом
5.3 Клинические ассоциации частот генотипов и аллелей полиморфного локуса - G A гена ВАХ больных хроническим лимфолейкозом
5.4 Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса - G A гена TNF-a и клиническое течение хронического лимфолейкоза
Глава 6 Клиническое значение ассоциации полиморфных вариантов генов ангиогенеза у больных хроническим лимфолейкозом ...
6.1 Клиническое значение исследования локуса - ОТ гена фактора роста фибробластов (bFGF) Изучение клинических ассоциаций полиморфного локуса Т гена фактора роста эндотелия сосудов VEGF
Анализ комбинаций генотипов изученных полиморфных локусов у больных хроническим лимфолейкозом Клинико-генетические особенности, течение и выживаемость больных с «тлеющей» формой хронического лимфолейко за
Клинико-иммунологическая характеристика «тлеющей» формы хронического лимфолейкоза Клинико-генетические ассоциации при «тлеющей» форме ХЛЛ
Заключение
Выводы
Практические рекомендации Библиографический список
- Современное состояние проблемы патогенеза хронического лимфолейкоза
- Иммунологические методы исследования
- Заболеваемость хроническим лимфолейкозом и экогеохими-ческая ситуация в Республике Башкортостан
- Выживаемость больных хроническим лимфолейкозом
Введение к работе
Актуальность исследования. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - наиболее распространённое заболевание кроветворной системы в странах Европы и Северной Америки. В этих странах на его долю приходится 30% от всех лейкозов (Волкова М.А., 1998). Заболеваемость составляет 4,2 на 100 тыс. населения (Howlader N. et al., 2011).
Распространенность хронического лимфолейкоза снижается с Запада на Восток; у лиц европеоидной расы она составляет 4,3 случаев заболевания на 100 000 человек, тогда как у мужчин азиатского происхождения она составляет 0,7 случаев на 100 000 человек. Ежегодно в США регистрируется до 8500 новых случаев этого заболевания, аналогичное количество отмечается также в Европейском Союзе (ЕС). Средний возраст пациентов на момент диагностики данного заболевания составляет 72 года [Miller M.D. et al., 1992].
В связи с этим одной из приоритетных задач организации гематологической помощи является анализ эпидемиологической ситуации в конкретных регионах проживания, выяснение факторов риска возникновения заболевания и прогнозирование заболеваемости (Цыб А.Ф. с соавт., 2004; Писарева Л.Ф. c соавт., 2006; Волкова М.А., 2007; Troussard X. et al., 2009; Bhayat F. et al., 2009).
Индивидуальные особенности патогенеза и течения хронического лимфолейкоза могут быть обусловлены изменчивостью генного полиморфизма ферментов биоактивации и детоксикации канцерогенных веществ. Отдельные гены определяют патогенез различных онкозаболеваний и выступают в качестве факторов риска, связанных с неблагоприятным действием факторов внешней среды.
Подробно исследована цитогенетика при хроническом лимфолейкозе (Stilgenbauer S. et al., 2004; Chiorazzi N. et al., 2005, Захарова А.И. 2008). Однако, данные об отдельных полиморфизмах патогенетически значимых генов, их влиянии на выживаемость и клиническое течение хронического лимфолейкоза немногочисленны и носят противоречивый характер. Выявление прогностических факторов в дебюте заболевания позволило бы оптимизировать лечение и улучшить выживаемость больных ХЛЛ. Таким образом, изучение эпидемиологической ситуации в Республике Башкортостан, факторов ангиогенеза, полиморфных вариантов генов канцерогенеза и ангиогенеза с последующей оценкой риска развития, особенностей клинического течения, ответа на проводимую терапию и выживаемость больных хроническим лимфолейкозом является важной научно-практической проблемой.
Цель исследования
Выявить и оценить факторы, влияющие на развитие, клинические особенности, выживаемость и прогноз при хроническом лимфолейкозе.
Задачи исследования
1. Проанализировать динамику показателей заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан за 1999-2009 годы. Определить прогнозируемые показатели заболеваемости хроническим лимфолейкозом до 2019 года.
2. Оценить клиническую характеристику, эффективность химиотерапии, выживаемость и содержание факторов ангиогенеза - факторов роста эндотелия сосудов VEGF и фибробластов bFGF у больных хроническим лимфолейкозом.
3. Провести анализ полиморфных вариантов генов ангиогенеза VEGF, bFGF и определить их значение в оценке рисков возникновения, особенностей клинического течения и ответа на проводимую терапию при хроническом лимфолейкозе.
4. Изучить клинические ассоциации молекулярно-генетических изменений генов факторов канцерогенеза NQO1, MDM2, BAX, TNF у больных хроническим лимфолейкозом.
5. Дать клиническую и молекулярно-генетическую характеристику «тлеющей» формы хронического лимфолейкоза.
6. Разработать алгоритм прогноза рисков развития, особенностей клинического течния и эффективности терапии при хроническом лимфолейкозе.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Распространенность хронического лимфолейкоза в Республике Башкортостан за 1999 – 2009 годы возросла при неизменившихся показателях заболеваемости. Уровень заболеваемости жителей городов выше, чем у жителей села. Выявлена неравномерность заболеваемости хроническим лимфолейкозом на территории Республики Башкортостан.
-
Сывороточные концентрации факторов ангиогенеза VEGF и bFGF являются маркерами особенностей клинического течения и ответа на проводимую терапию.
-
Эффективность химиотерапии и выживаемость больных хроническим лимфолейкозом ассоциируется с полиморфными генотипами генов канцерогенеза MDM2, BAX, NQO1.
-
Полиморфные варианты генов ангиогенеза VEGF и bFGF являются прогностическими маркерами повышенного риска развития хронического лимфолейкоза, клинического течения и ответа на проводимую терапию при хроническом лимфолейкозе.
Научная новизна
Впервые проведены сравнительные исследования по изучению заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при хроническом лмфолейкозе в Республике Башкортостан за 1990 – 2009 годы. Отмечены более высокие показатели заболеваемости жителей городов, чем сельских, при преобладании темпов роста у жителей села. Выявлена неравномерность заболеваемости хроническим лимфолейкозом по муниципальным районам Республики Башкортостан. Установлено увеличение распространенности ХЛЛ в 4,4 раза, при этом среди городских жителей статистически значимо выше, чем среди сельских жителей, также выше среди мужчин по сравнению с женщинами. Проведено прогнозирование заболеваемости по 2019 год.
У больных хроническим лимфолейкозом Республики Башкортостан при использовании схемы FCR по сравнению со схемой FC выявлено увеличение частоты полных ремиссий с 35,4% до 60%; 50% беспрогрессивного дожития с 25 до 77 месяцев; снижение количества летальных исходов с 23,5% до 13,3% и увеличение общей выживаемости.
Впервые установлена зависимость показателей выживаемости при хроническом лимфолейкозе от сывороточного уровня факторов ангиогенеза – фактора роста эндотелия сосудов VEGF и роста фибробластов bFGF (патент Российской Федерации на изобретение № 2400753).
На основе впервые созданной коллекции ДНК больных хроническим лимфолейкозом проведен молекулярно-генетический анализ генов факторов канцерогенеза NQO1, MDM2, BAX , TNF- и ангиогенеза VEGF, bFGF. На основании результатов проведенных исследований впервые выявлены генотипы 609*CT локуса 609С>T гена канцерогенеза NQO1 (OR=0,31; 95% CI 0,31-0,93), генотип -248*GА полиморфного локуса -248G>A гена BAX, аллель -921*Т полиморфного локуса -921C>T гена ангиогенеза роста фибробластов bFGF, генотип GG локуса -308G>A гена фактора некроза опухолей альфа (OR=2,26; 95%, CI=1,33-3,86), при которых возрастает вероятность развития заболевания и формируются особенности клинического течения. Установлено, что генотип 309*GG полиморфного локуса 309T>G гена MDM2 ассоциирован с агрессивной формой хронического лимфолейкоза и худшей выживаемостью, чем генотипы ТТ и TG, а генотип 309*ТТ полиморфного локуса 309Т>G гена MDM2 и генотип -248*GG полиморфного локуса -248G>A гена BAX являются прогностическими маркерами развития «тлеющей» формы ХЛЛ. Впервые показано, что генотип СС полиморфного локуса 936С>Т гена факторов роста эндотелия сосудов VEGF ассоциирован с лучшим ответом на проводимую терапию как по схеме FC, так и FCR.
Впервые показано, что генотип GG полиморфного локуса -308G>A промоторной области гена фактора некроза опухолей альфа (2=5,0; р=0,26), генотип CT и аллель Т полиморфного локуса 936C>T гена фактора роста эндотелия сосудов VEGF являютя факторами риска развития резистентности к проводимой терапии (2=4,71; р=0,03 по схеме FC и 2=4,62; р=0,032 по схеме FCR).
На основании полученных результатов исследования предложен алгоритм прогноза рисков развития, особенностей клинического течения и эффективности проводимой терапии при хроническом лимфолейкозе.
Практическая значимость
Анализ показателей заболеваемости, распространенности, смертности, а также данные прогноза заболеваемости позволяют оценить ситуацию по распространению хронического лимфолейкоза в Республике Башкортостан и дают возможность практическому здравоохранению проводить рациональное планирование и оказание специализированной гематологической помощи. Полученные данные могут быть использованы при разработке долгосрочных целевых программ.
Результаты молекулярно-генетического анализа генов факторов канцерогенеза (NQO1, MDM2, BAX, TNF-) и ангиогенеза (VEGF, bFGF) позволяют прогнозировать повышенный риск развития и особенности клинического течения хронического лимфолейкоза. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования определения концентрации в сыворотке крови фактора роста эндотелия сосудов VEGF и основного фактора роста фибробластов bFGF в качестве этапа при прогнозировании клинических особенностей и выживаемости при хроническом лимфолейкозе. Использование разработанного алгоритма прогноза рисков развития, клинического течения, эффективности терапии ХЛЛ позволяет повысить эффективность формирования групп больных с различными формами заболевания, индивидуализировать подход к проводимой терапии, а следовательно, влиять на выживаемость больных.
Апробация материалов диссертации
Положения диссертационной работы были представлены на Международных конгрессах Американской ассоциации гематологов: 2008 год – Сан-Франциско (США), 2009 год – Новый Орлеан (США), а также на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009), 10-й Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Нефть и здоровье» (Уфа, 2009), VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010), Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), Международной конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Ереван, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертационной работы использованы при разработке Ведомственной целевой программы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан «Усовершенствование и оказание специализированной медицинской помощи (2009-2011 годы)» и Республиканской долгосрочной целевой программы «Развитие гематологической службы и внедрение трансплантации костного мозга больным с заболеваниями системы крови и кроветворных органов и аутоиммунными заболеваниями на 2012 -2017 годы».
Результаты иммунологических, молекулярно-генетических исследований и анализа данных клинической оценки эффективности лечения больных хроническим лимфолейкозом используются для прогнозирования течения заболевания в гематологическом центре г. Уфы, в работе гематологического центра ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» и Министерства здравоохранения Республики Башкортостан.
Алгоритм прогнозирования течения хронического лимфолейкоза внедрен в работу гематологических отделений г. Самара, г. Саратов, г. Астрахань.
Материалы настоящего исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах госпитальной терапии №1, терапии и клинической фармакологии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, издано учебное пособие «Хронический лимфолейкоз», рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию для ВУЗов Российской федерации (Уфа, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 16 статей в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получено 2 патента на изобретение.
Структура и объем диссертации
Современное состояние проблемы патогенеза хронического лимфолейкоза
ХЛЛ является самым распространенным лейкозом взрослых в западных странах [51, 52, 143]. Частота его развития составляет 2-6 случаев на 100000 населения в год и увеличивается с возрастом до 12,8/100000 в возрасте 65 лет (возрастной медианы заболеваемости) [355]. Однако, в настоящее время отмечена тенденция к более частому выявлению ХЛЛ у молодых пациентов [60, 84, 157,414].
По данным Swerdlow S.H et al. (2008) ХЛЛ чаще болеют мужчины, причем, среди заболевших соотношение мужчины: женщины составляет 2:1.
Первое крупномасштабное исследование, посвященное изучению эпидемиологии ХЛЛ и лимфомы из малых лимфоцитов (ЛМЛ), было проведено в 2007 году Dores и соавт. В ходе исследования были проанализированы материалы 20 000 пациентов с ХЛЛ и ЛМЛ, диагноз которым был поставлен в период с 1987 по 2004 (данные, взятые из популяционного регистра Национального института рака в США (Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), National Cancer Institute s - NCI). Согласно полученным данным, с возрастом наблюдался экспоненциальный рост заболеваемости ХЛЛ и ЛМЛ, причем заболеваемость ХЛЛ превышала таковую для ЛМЛ во всех группах, выделенных на основании возраста и пола. Заболеваемость ХЛЛ и ЛМЛ с поправкой на возраст была на 70-90% выше у мужчин, чем у женщин. У аф-роамериканцев и уроженцев Азии и островов Тихого океана заболеваемость была, соответственно, на 25-28% и 69-80% ниже, чем у представителей европеоидной расы [155].
В среде эмигрантов, переехавших в США из стран Азии, в течение нескольких поколений сохраняется низкая заболеваемость [180, 220, 380]. Эта особенность эпидемиологии ХЛЛ, безусловно, свидетельствует в пользу на личия генетической предрасположенности к его развитию [413].
Также Dores и соавт. (2007) впервые получили доказательства того, что данные о ХЛЛ попадают в популяционный регистр SEER позже, чем данные об ЛМЛ. Эта задержка связана с тем, что все больше диагнозов ХЛЛ ставится в амбулаторных условиях благодаря росту доступности методов диагностики (проточной цитометрии). Число случаев ХЛЛ, диагностированных с помощью проточной цитометрии и зарегистрированных в SEER, увеличилось со временем только незначительно, поэтому данные SEER, скорее всего, отражают низкое число обращений в регистр. Точно также, при сравнении регистрируемости лимфопролиферативных заболеваний в больницах с данными крупных онкологических регистров Швеции в 1964-2003 годах показывает, что в 12% случаев данные о ХЛЛ не попадают в регистр [112]. Важно отметить тот факт, что даже в стране с общедоступным здравоохранением степень отставания в регистрируемости ХЛЛ (т.е. недостаточно эффективное внесение данных больниц в центральный регистр) не изменилась за все время исследования, что отражается неизменными данными о заболеваемости ХЛЛ за изучаемый период (http://www.socialstyrelsen.se).
Доказанные а потенциальные этиологические факторы. Связь ионизирующего излучения с риском возникновения лейкоза известна уже более 100 лет. Более ранние из ключевых эпидемиологических исследований были направлены, в основном, на анализ числа смертельных исходов вне зависимости от клеточного варианта лейкоза. Другие из ранних исследований, в ходе которых оценивалась смертность при отдельных вариантах лейкоза, говорят о преобладании острых лейкозов и хронического миелоидного лейкоза над ХЛЛ [177, 156, 260]. В более недавних эпидемиологических исследованиях на популяциях пациентов, подвергшихся воздействию радиации, большее внимание уделяется точному диагнозу и этиологическим факторам заболеваний, в том числе ХЛЛ. На данный момент не проводилось исследований канцерогенное ионизирующего излучения, в которых группа пациентов с ЛМЛ рассматривалась бы отдельно от общей популяции пациентов с Неход-жкинскими лимфомами (НХЛ).
Большинство исследований не выявили связи между возникновением ХЛЛ и воздействием медицинских, бытовых или природных источников ионизирующего излучения, хотя следует отметить недостаточную достоверность использованных статистических методов, ограниченный срок наблюдения и другие методологические недочеты, которые могли исказить результаты [246, 337]. Несколько исследований, посвященных терапевтическому облучению, в том числе на примере пациентов с анкилозирующим спондилитом [261, 257] и женщин, получавших лучевую терапию в связи с маточными кровотечениями [264, 260], выявили более высокий риск ХЛЛ и некоторых других лимфопролиферативных заболеваний в данной группе пациентов. Следует отметить, что данная взаимосвязь отмечалась не во всех исследованиях, а достоверность полученных данных была ограничена малым числом включенных пациентов и недостаточно подробным указанием подтипа лейкоза. Исследование причин смертей работников предприятий ядерной промышленности показало выраженную связь между дозой облучения и вероятностью возникновения ХЛЛ [289], однако эти данные не были подтверждены в других крупных исследованиями [194, 376], в рамках которых у работников, получивших значительную дозу облучения ( 100 мЗв), отмечалось только несколько случаев ХЛЛ. Недавнее исследование методом «случай-контроль», проведенное среди работников урановых шахт, выявило положительную корреляцию заболеваемости ХЛЛ со временем контакта с радоном [240], но согласно данным SEER в Айове связи между контактом с природными источниками радона и возникновением ХЛЛ не наблюдается [365].
Иммунологические методы исследования
Asher и соавт. (2001) в эксперименте с культурами клеток рака толстой кишки выявили, что НАД(Ф)Н-хинон оксидоредуктаза 1 определенным образом стабилизирует р53 и увеличивает апоптоз опухолевых клеток. Таким образом, возможно, что снижение активности НАД(Ф)Н-хинон оксидоредуктазы 1 по причине полиморфизма гена NQ01 может приводить к уменьшению уровня р53 и, как следствие, к накоплению геномных аберраций в нормальных В-лимфоцитах и повышению риска развития ХЛЛ. Также возможно, что влияние полиморфизма NQ01 на уровень р53 определяет ответ на стандартную химиотерапию и прогноз у больных с ХЛЛ. Эти предположения отчасти нашли подтверждение в другом исследовании, проведенном Asher и соавт [106]. Была выявлена тенденция к повышенной частоте встречаемости генотипа NQ01 2/ 2 у больных ХЛЛ по сравнению с когортой здоровых волонтеров, особенно при стратификации пациентов по тендерному признаку. Однако выявленные различия в частоте встречаемости генотипов не были статистически достоверными. Для получения статистически достоверных данных необходима значительно большая выборка пациентов.
В данном исследовании также оценивалась корреляция генотипов NQ01 у больных ХЛЛ с различными прогностическими маркерами. Однако не было выявлено корреляции полиморфизма гена НАД(Ф)Н-хинон оксидоредуктазы 1 со стадией заболевания по Rai, временем удвоения лимфоцитов, ответом на терапию, мутационным статусом IgVH, типом р53, экспрессией CD38 или Zap70. Однако in vitro была выявлена различная чувствительность клеток ХЛЛ к химиотерапевтическим агентам в зависимости от генотипа NQ01. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения роли полиморфизма NQ01 в патогенезе ХЛЛ. Помимо р53, другим важным регулятором апоптоза является протеин Вс1-2 [295]. Вс1-2 является антиапоптотическим белком и может останавливать апоптоз, запущенный р53 или иными механизмами [203]. Считается, что в норме этот протеин необходим для предотвращения естественной гибели клеток памяти, участвующих в осуществлении реакций иммунитета [283]. Его антиапоптотическая активность определяется сложными взаимодействиями продуктов генов семейства Вс1-2. К этому семейству помимо самого Вс1-2 относятся такие про- и антиапоптотическими протеины, как Мс1-1, Вах, Bak, Bid, Вік, Noxa и др. [98].
Важнейшим антагонистом Вс1-2 является продукт гена Вах, который, гетеродимеризуясь с ним, стимулирует клеточную гибель [288,315]. Было выявлено, что протеин Вах подвергается конформационным изменениям под воздействием различных химиотерапевтических агентов и, вероятно, играет ключевую роль в развитии лекарственно-индуцированного апоптоза в клетках ХЛЛ [110,149,163].
Повышение уровня Вс1-2 относительно его проапоптотического антагониста Вах у больных ХЛЛ коррелирует с химиорезистентным течением, быстрым прогрессированием заболевания и худшими показателями выживаемости [297, 298, 321]. Наиболее вероятной причиной изменения экспрессии протеина Вах являются генетические изменения - мутации или полиморфизмы гена Вах [332].
Влияние G(-248)A полиморфизма промотерного региона гена Вах на клиническое течение и выживаемость больных с ХЛЛ было изучено в двух проспективных исследованиях, проведенных Starczynski и Saxena [332, 350].
По данным Saxena и соавт., (2002) данный полиморфизм был найден у 69% больных ХЛЛ со стадией заболевания I-IV (Rai), в то время как у больных с 0 стадией заболевания и у здоровой контрольной группы он был выявлен только у 5,5% и 4%, соответственно. Носительство данного полиморфизма было ассоциировано с более низким количеством полных ответов на проводимую химиотерапию [331]. Эти данные были в дальнейшем подтвержде ны в исследованиях Starczynski и соавт [350]. Была выявлена более низкая общая выживаемость носителей варианта G/G, особенно среди пациентов, ранее получавших специфическую химиотерапию ХЛЛ. Негативное влияние полиморфизма гена Вах, вероятно, проявляется только после начала лечения, так как значимые различия в выживаемости носителей различных генотипов выявлены только при отсчете с момента начала терапии, а не с момента постановки диагноза [350]. В исследовании Zhang и соавт. (2000) было показано, что ген Вах играет ключевую роль в развитии лекарственно-индуцированного апоптоза по р53 зависимому пути, что, возможно, определяет плохой прогноз у носителей определенных генотипов Вах [393]. Все это также свидетельствует в пользу ключевой роли гена Вах в развитии лекарственно-индуцированного апоптоза у пациентов с ХЛЛ.
Однако в исследовании Starczynski и соавт. (2005) не было получено достоверных различий в частоте встречаемости различных генотипов Вах (G/G, G/A и А/А) у больных ХЛЛ и здоровых людей из контрольной группы. Также не выявлено связи генотипа и скорости прогрессирования заболевания. Skogsberg и соавт. в проведенном исследовании не выявили влияния по-лимофизма промотерного региона гена Вах на выживаемость больных ХЛЛ [393]. Дальнейшие исследования необходимы, чтобы окончательно установить прогностическую значимость полиморфизма Вах для течения и исхода ХЛЛ.
На активность Вс1-2, а, следовательно, и на апоптотическую готовность клетки также влияют и другие цитокины, в частности, основной фактор роста фибробластов - bFGF [231]. Так, в исследовании Menzel и соавт. (1996) было выявлено, что внутриклеточный bFGF повышен в лимфоцитах у пациентов с ХЛЛ среднего и высокого риска. Кроме того, была выявлена корреляция между уровнем внутриклеточной экспрессии bFGF и стадией ХЛЛ. Также в ходе данного исследования удалось экспериментально подтвердить влияние повышенного уровня bFGF на резистентность клеток ХЛЛ к апоптическим стимулам [263].
Заболеваемость хроническим лимфолейкозом и экогеохими-ческая ситуация в Республике Башкортостан
Установлен значительный рост распространенности ХЛЛ как среди мужчин (476,8%; г=0,8765, р=0), так и среди женщин (542,3%; г=0,8885, р=0). Таким образом, за период с 1990 по 2009 гг. отмечается отсутствие статистически значимой динамики заболеваемости и значительный рост распространенности ХЛЛ среди населения Республики Башкортостан. Показатели заболеваемости и распространенности ХЛЛ были статистически значимо выше среди городских жителей, чем сельских. Однако темпы роста заболеваемости сельских жителей оказались выше, чем городских, при этом темпы роста распространенности среди городских и сельских жителей оказались одинаковыми.
Выявлена неравномерность в распределении ХЛЛ на территории Республики Башкортостан, что, возможно, связано с особенностями расположе ния крупных промышленных предприятий и уровнем химизации в различных городах и районах.
Анализ заболеваемости и распространенности ХЛЛ по полу выявил более высокие значения среди мужчин, чем среди женщин (р 0,001). Выявлено, что наибольшая разница в показателях заболеваемости среди мужчин и женщин характерна для лиц трудоспособного возраста (3,2 раза) по сравнению с лицами старше трудоспособного возраста (2,1 раза).
Регрессионный анализ свидетельствует о незначительном росте заболеваемости ХЛЛ среди мужчин и женщин. Установлен значительный рост распространенности ХЛЛ как среди мужчин, так и среди женщин.
При анализе заболеваемости ХЛЛ по возрасту выявлено, что наибольший показатель зарегистрирован в возрастной группе 80-84 года (8,05 на 100 тыс. населения), наименьший - 25-29 лет (0). Выявлен рост заболеваемости в возрасте 45-74 и 85 лет и старше и снижение показателя в возрасте 75-84 в 2000-2009 гг. по сравнению с периодом с 1990 по 1999 годы.
Заболеваемость хроническим лимфолейкозом и экогеохимиче-ская ситуация в Республике Башкортостан
В возникновении онкологических заболеваний определенную роль играют факторы внешней среды. В связи с тем, что заболеваемость хроническим лимфолейкозом оказалась неравномерной в различных административных районах Республики Башкортостан, нами проведено сопоставление показателей заболеваемости и экогеохимической ситуации.
При исследовании динамики онкологической заболеваемости в Республике Башкортостан (по данным республиканского онкологического регистра) отмечается рост онкологической заболеваемости гемобластозами с 10,16 в 1999 году до 10,53 в 2008 году (г-0,3787, р 0,05). Среди общей онко-гематологической заболеваемости доля ХЛЛ составила 9,7%. С целью определения возможной зависимости заболеваемости ХЛЛ от геологических формаций, нами была составлена карта заболеваемости в 54 административных районах и 21 городах. В 14 районах (Шаранском, Чекма-гушевском, Туймазинском, Стерлитамакском, Стерлибашевском, Мечетлин-ском, Кугарчинском, Караидельском, Зилаирском, Дуванском, Бураевском, Буздякском, Белебеевском, Альшеевском) и 4 городах (Стерлитамак, Октябрьский, Кумертау, Белорецк) заболеваемость ХЛЛ превысила общереспубликанский уровень.
Для большинства перечисленных районов характерным является наличие таких геологических формаций (Ганцев Ш.Х. и соавт., 2002), как Пермские отложения Казанского, Уфимского, Татарского и Кунгурского ярусов и Неоген.
В составе Пермских отложений присутствуют такие породы, как песчаники, глины, известняки, доломиты, ангидриты, гипсы, мергели, алевролиты. Казанский ярус присутствует в Бураевском, Балтачевском, Шаранском, Чекагушевском, Кушнаренковском, Буздякском, Благоварском, Чишмин-ском, Ермекеевском, Давлекановском, Стерлитамакском, Альшеевском, Бижбулякском, Куюргазинском районах.
Кунгурский ярус - Мечетлинский, Благовещенский, Нуримановский, Чишминский, Уфимский, Кармаскалинский, Иглинский, Кугарчинский районы. Татарский ярус - Ермекеевский, Альшеевский, Бижбулякский, Куюрга-зинский, Кугарчинский, Уфимский ярус - Шаранский, Чекагушевский, Куш-наренковский, Буздякский, Благоварский, Уфимский, Аургазинский, Стерли-тамакский, Стерлибашевский, Иглинский,
Неогеновые отложения определены в Кушнаренковском, Кармаскалин-ском, Уфимском, Иглинском, Стерлитамакском, Куюргазинскиом, Кугарчинском и Зианчуринском районах.
Таким образом, выявилась неоднородность структуры ареала заболеваемости. Показатель заболеваемости ХЛЛ населения западной части оказался выше, чем на остальной территории. В этих регионах на поверхности об нажаются преимущественно Пермские отложения всех ярусов и Неоген. Геологическими формациями этих районов являлись красноцветная континентальная верхнепермская, нижнетриасовая и серо-цветная лагунно-континентальная верхнепермская формации.
В целом, изучая взаимоотношения между заболеваемостью хроническим лимфолейкозом и геологическими формациями, невозможно однозначно утверждать, что заболеваемость зависела от геологических формаций. Наблюдается лишь тенденция увеличения заболеваемости в тех районах, которые образованы Пермскими отложениями Казанского, Татарского, Уфимского и Кунгурского ярусов и Неогеном.
Нами также проведена оценка степени влияния выбросов существующих производств и автотранспорта отдельных городов Республики Башкортостан на заболеваемость ХЛЛ. При этом, изучалось влияние как суммарных объемов выбросов в атмосферный воздух, так и влияние выбросов отдельных веществ (сернистый ангидрид, летучие органические соединения, диоксид азота, углерода оксид). Для выполнения этих исследований использовались материалы наблюдений Минэкологии РБ, ГУ «Башкирское УГМС», Управление Роспотребнадзора РБ. Материалы многолетних наблюдений свидетельствуют, что наибольшие объемы выбросов вредных веществ в атмосферу населенных мест регистрируются на территориях гг. Уфа, Стерлитамак, Са-лават, Кумертау, Туймазы, Сибай, Октябрьский и др. На этих территориях отмечаются и высокие уровни заболеваемости ХЛЛ (табл. 3.2.1).
Анализ информационных материалов позволил выявить статистически значимую корреляцию между динамикой суммарных выбросов загрязняющих веществ в атмосферу за 1999-2003 годы и динамикой заболеваемости ХЛЛ в 2004-2008 годах как в целом по Республике Башкортостан (коэффициент корреляции г=0,83; р 0,05), так и в городах Уфа (г=0,86; р 0,05), Стерлитамак (г=0,87; р 0,05) Салават (г=0,60; р 0,05).
Выживаемость больных хроническим лимфолейкозом
С целью поиска новых прогностических маркеров ХЛЛ нами был проведен анализ комбинации различных генотипов изученных полиморфных локусов в группах больных ХЛЛ и группы контроля (табл. 6.3.1).
Анализ распределения различных сочетаний генотипов показал статистически значимые различия между группами больных ХЛЛ и группой здоровых индивидов.
Из представленных в таблице данных видно, что из 135 возможных комбинаций генотипов в контроле встречались 108 вариантов, у больных ХЛЛ - ПО вариантов. Исходя из полученных данных, можно сделать заключение о возможности использования в качестве маркеров повышенного риска развития ХЛЛ 9 комбинаций генотипов: -308 GA/309 TT, -308 GG/609 CT, -308 GG/936 CC, -308 GA/936 CC, -308 GG/-921 CT, -308 GA/-921 CC, -248 GG/-921 TT, -248 AA/-921 CC, -248 GA/-921 CC.
Сочетания генотипов -308 GA/309 TT встречались в группе больных ХЛЛ с частотой - 3,23%, в контроле - с частотой 12,45% (х2=6,89; р=0,010). Показатель OR для данной комбинации генотипов составил 0,23, что свидетельствует о протективном значении этого варианта.
На следующем этапе нами был проведен анализ комбинаций генотипов по локусам -308 GG/609 CT у больных ХЛЛ и у здоровых индивидов. Заслуживает внимания наблюдаемое повышение у больных частоты данного сочетания до 60,48% против 44,33% в контроле (х2=7,29; р=0,008). Показатель OR для этого варианта составил 1,92, указывая на повышенную предрасположенность к ХЛЛ.
Аналогичное заключение можно сделать и для комбинаций генотипов -308 GG/936 CC и -308 GA/936 CC, на долю которых приходилось 77,36% и 17,92%) у больных ХЛЛ и только 64,24%) и 32,31% среди здоровых индивидов (х2=4,93; р=0,027; у2=6,52; р=0,011, соответственно). Для данных вариантов показатель OR составили 1,90 и 0,46.
В качестве прогностических комбинаций генотипов следует отметить варианты -308 GG/-921 CT, -308 GA/-921 CC, частота которых у больных ХЛЛ значительно отличалась от группы контроля (37,10% и 4,84% , против 23,74%) и 18,43%), соответственно). Показатели OR составили 1,90 для сочетания -308 GG/-921 CT и 0,23 для комбинации генотипов -308 GA/-921 CC.
В подгруппе сочетания генотипов полиморфных локусов -248G A гена В АХ и -921 ОТ гена bFGF было найдено три сочетания генотипов, показавших статистически значимые различия между группой больных ХЛЛ и группой контроля. Так, сочетание -248 GG/-921 TT чаще встречалось в группе больных ХЛЛ с частотой 9,17%, против 1,83% в группе контроля (х2=4,32; р=0,038). Риск развития ХЛЛ при наличии данной комбинации повышен практически в 5.5 раз (OR=5,40; 95% СІ 1,16-25,28). Две другие комбинации (-248 АА/-921 СС, -248 GA/-921 CC) имели протективное значение и соответственно чаще встречались в группе здоровых индивидов с частотами -22,94% и 11,93%, против 11,01% и 1,83% в группе больных ХЛЛ.
Полученные результаты позволяют использовать данные комбинации генотипов в качестве возможных генетических маркеров предрасположенности к риску развития ХЛЛ.
Клинико-иммунологическая характеристика «тлеющей» формы хронического лимфолейкоза
Известно, что хронический лимфолейкоз характеризуется многообразием клиничеких проявлений. У части больных хронический лимфолейкоз может длительно протекать без прогрессии. Такой вариант В-ХЛЛ называется «тлеющим» (по аналогии с «тлеющей» миеломой). Критерии диагностики «тлеющего» хронического лимфолейкоза предложены профессором Е. Montserrat в 1993 году: это стадия по Binet - «А», тип инфильтрации в костном мозге - не диффузный, время удвоения лимфоцитов больше 12 месяцев, уровень гемоглобина больше или равен 130 г/л. Если пациент удовлетворяет всем перечисленным признакам, то ожидаемая продолжительность жизни составляет около 20 лет. Так, в качестве отличительных признаков отмечены также отсутствие увеличенных лимфоузлов и селезенки или минимальное их увеличение, нормальный уровень гемоглобина и тромбоцитов, уровень лейкоцитов меньше 30 х 109/л, фаза плато лимфоцитоза в течение 3 лет (Montserrat Е., 1993). Согласно этим критериям, в группу с «тлеющим» течением хронического лимфолейкоза включено 30 больных в возрасте от 65 до 85 лет (средний возраст 68,23±0,41) (табл. 7.1.1).
Таким образом, в этой группе преобладали пациенты в возрасте от 65 до 85 лет и со стажем болезни более 5 лет. В момент диагностики больные предъявляли жалобы на слабость, потливость, незначительное увеличение лимфатических узлов, без увеличения печени и селезенки. Клинико-гематологическая характеристика представлена в таблице 7.1.2.
Как видно из данных таблицы, в анализах крови больных наблюдался лейкоцитоз (18,7±1,4х10(9)/л) и абсолютный лимфоцитоз (76,5±5,5%). Количество тромбоцитов было в пределах нормы и составило 228,2±1,3х10(9)/л, содержание гемоглобина -127,0±5,8 г/л.
Иммунологические показатели больных с «тлеющей» формой хронического лимфолейкоза (табл. 7.1.3) свидетельствуют о значительном снижении относительного содержания CD3+ клеток (15,0±0,8% против 66,1±1,4%; р 0,001). Достоверное снижение относительного содержания CD4+ клеток у больных ХЛЛ (7,5±0,5 против 40,7±1,2% в контроле; р 0,001). Анализ суб-популяционного состава Т-лимфоцитов показал, что, несмотря на низкий процент CD8+ клеток (супрессоры/цитотоксические клетки) в периферической крови больных ХЛЛ (8,8±0,5 % против 26,9±0,9 % в контроле; р 0,001), абсолютное значение этих клеток превышало в 10 раз показателя здоровых лиц (5,2±0,5х109/л, в контроле 0,5±0,03х109/л).
