Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 .Методологические принципы формирования лабораторной медицины — роль лабораторной диагностики в системе здравоохранения 11
1.2. Прогресс инструментальных технологий, обеспечивающий высокую диагностическую чувствительность и специфичность лабораторной диагностики 15
1.3.Организация системы лабораторной диагностики в структуре лечебно-диагностического процесса 24
1.4.Система управления качеством на основе стандартизации деятельности 32
Глава 2. Материалы и методы 52
2.1. Контингент обследованных лиц 52
2.2. Лабораторные методы обследования 54
2.3. Метод лазерной корреляционной спектроскопии 58
2.4. Информационные технологии анализа клинико-лабораториых данных 64
Глава III. Оптимизация номенклатуры лабораторных исследований для различных клинических профилей в многопрофильном учреждении здравоохранения 67
3.1. Методологический подход к формированию номенклатуры лабораторных исследований 67
3.2. Диагностическая чувствительность и специфичность различных методов определения уровня протеинурии 77
3.3. Разработка лабораторной технологии для диагностики множественной миеломы 93
3.4. Система обеспечения преемственности лабораторных исследований, проводимых в КДЛ и вне лаборатории (на примере глюкометрии) 102
Глава IV Оценка диагностической эффективности современных биофизических методов и технологий медицинской информатики при лабораторной диагностике ургентных состояний 129
Глава V. Принципы формирования управленческих решений по организации лабораторного обеспечения лечебно-диагностического процесса в многопрофильном учреждении здравоохранения 148
Заключение 174
Выводы 180
Практические рекомендации 180
Список литературы 182
- Прогресс инструментальных технологий, обеспечивающий высокую диагностическую чувствительность и специфичность лабораторной диагностики
- Информационные технологии анализа клинико-лабораториых данных
- Диагностическая чувствительность и специфичность различных методов определения уровня протеинурии
- Оценка диагностической эффективности современных биофизических методов и технологий медицинской информатики при лабораторной диагностике ургентных состояний
Введение к работе
1. Актуальность темы.
Применение высокоинформативных лабораторных технологий в клинической практике изменило представления об этиологии, патогенезе и принципах лечения многих заболеваний и со всей остротой поставило вопрос о пересмотре самого характера лечебно-диагностического процесса в формате доказательной медицины (Меньшиков В.В., Пименова Л.М., 2003). Однако внедрение новых лабораторных методов в повседневную практику для диагностики и мониторинга течения заболевания требует принятия научно обоснованных управленческих решений (Кишкун А.А., 2005).
Задачей лаборатории в составе многопрофильного учреждения здравоохранения является обеспечение своевременной и достоверной информацией о состоянии органов и систем в процессе лечебно-диагностической деятельности (Меньшиков В.В., Пименова Л.М., 2003). Эффективно эта задача может быть решена только при рациональном соотношении стоимости и информативности лабораторного исследования (Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. и др.).
Затраты на современные лабораторные исследования составляют примерно 1/3 от общей стоимости обследования и лечения (Назаренко Г.И., Кишкун А.А.,2001). Выбор методов, оборудования и штатно-кадрового обеспечения специалистами - творческий процесс, не имеющий соответствующего методического и адекватного нормативного обеспечения, поскольку после выхода приказа МЗ РФ №380 № 380 от 25.12.97 г. «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» прошло более 10 лет.
За этот период существенно изменилась технологическая база лабораторных исследований, и динамично протекают процессы
реформирования здравоохранения в целом. Особое значение приобретает модернизация лабораторной базы учреждений здравоохранения, проводимого в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье» (Леонов Б.И., Зиниченко В.Я. и др., 2006). Необходимо адаптировать деятельность лабораторной службы Федеральному Закону «О техническом регулировании», Постановлению Правительства РФ от от 22.01. 2007 г. N 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности», принятым в РФ документам системы ИСО Р в области лабораторной медицины, анонсировать принципы нормативных документов по кадровой политике с учетом единой специальности: «клиническая лабораторная диагностика» и Болонского движения, а также активнее внедрять процесс сертификации лабораторных исследований для обеспечения их качества (Заикин Е.В., Кадашева О.Г. и др.2006).
Организации лабораторного обследования в соответствии с внедряемой системой стандартов медицинской помощи предназначена для обеспечения клинициста наиболее информативными исследованиями, что позволяет оптимизировать весь лечебно-диагностический процесс. Ключевую роль в этом процессе играет надежность результата исследования, которая включает аналитическую деятельность специалиста аналитика лаборатории (врач, биолог, медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, лаборант), контролируемого системой управления качеством, а также до и после-аналитический этапы (Меньшиков В.В., Пименова Л.М. 2003, Кишкун А.А., 2005, Моххамед М.Эль-Нейджи, Клаус Хойк и др. 2001, Мошкин А.В., Долгов В.В. 2004).
Важнейшее значение, с учетом как стоимости затрат на выполнение лабораторных исследований, так и, тем более, медицинской ценности лабораторной информации, на основании которой принимаются лечебные мероприятия, приобретают управленческие решения по организации
7 лабораторно-диагностической службы, в том числе обеспечение взаимодействия между врачом-клиницистом и лабораторией (Эмануэль В.Л., 2007).
Оптимизация организации лабораторной службы предполагает решение проблем номенклатуры исследований, в том числе и дорогостоящих, основанными на применение высокотехнологичных, наукоемких технологий (иммуно-химический анализ, проточная цитометрия, молекулярно-генетические и хроматографические методы диагностики) наряду с интегральными биофизическими методами, их материально-техническое, штатно-кадрового и информационное обеспечение (Линденбратен А. Л., Плутницкий А.Н.,2002). 2. Цель работы.
Целью настоящей работы является разработка критериев сертификации качества и оптимизации организации лабораторного обеспечения лечебно-диагностического процесса в многопрофильном учреждении здравоохранения.
3. Задачи исследования:
На основе анализа применения стандартов медицинской помощи разработать принципы формирования протоколов лабораторного обеспечения различных клинических профилей в многопрофильном учреждении здравоохранения (на примере наиболее массовых лабораторных исследований).
Определить диагностические возможности интегральной оценки метаболических процессов методом лазерной корреляционной спектроскопии в лабораторной диагностике ургентных состояний.
Оценить соответствие действующей системы материально-технического и кадрового обеспечения лабораторной службы многопрофильного учреждения здравоохранения современным требованиям лицензирования медицинской деятельности и разработать критерии актуализации нормативных положений.
Охарактеризовать механизмы взаимодействия клинического персонала и сотрудников лабораторной службы учреждения здравоохранения при использовании клиническим персоналом средств лабораторной диагностики (на примере глюкометрии).
Сформулировать правила и критерии мотивации внедрения сертификации качества и повышения экономической эффективности лабораторных исследований в многопрофильном учреждении здравоохранения.
4. Научная новизна.
Предложены новые критерии информативности лабораторных исследований для различных клинических профилей для формулярного оснащения клинико-диагностических лабораторий учреждений здравоохранения на примере наиболее массового анализа - определения уровня протеинурии.
Апробирована оригинальная система верификации качества средств лабораторного анализа вне лаборатории (глюкометров).
Предложена система дистанционного обеспечения высоких лабораторных технологий для учреждений здравоохранения различного ведомственного подчинения и форм собственности с учетом модернизации лабораторной службы по Национальному проекту «Здоровье».
Впервые показана возможность применения интегральной биофизической технологии - лазерной корреляционной спектроскопии биологических жидкостей в оценке прогноза острого инфаркта миокарда.
5. Практическая значимость.
1. Обоснована форма организации лабораторной службы в многопрофильном
учреждении здравоохранения в формате отделения лабораторной диагностики.
На основании изученных аналитических характеристик скрининговых и диагностических методов исследования протеинурии, предложены принципы их применения для различных клинических профилей.
Разработаны критерии сертификации качества лабораторных исследований, выполняемых средствами вне лаборатории и алгоритм обеспечения преемственности исследований, осуществляемых клиническим персоналом с применением средств внелабораторной диагностики.
Апробирована технология медицинской информатики для обеспечения информативности и эффективности биофизического метода - лазерной корреляционной спектроскопии, в оценке метаболических процессов у пациентов с острым инфарктом миокарда.
6. Положения, выносимые на защиту.
1. Соблюдение требований лицензирования медицинской деятельности
обеспечивается соответствием используемых лабораторных технологий конкретным видам клинических профилей с учетом диагностической эффективности лабораторных методов.
2. Лабораторная служба учреждения здравоохранения обеспечивает
эффективность и преемственность исследований, осуществляемых
клиническим персоналом с применением средств внелабораторной диагностики
путем подготовки клинического персонала по указанному виду деятельности и
осуществляя контроль качества его выполнения.
3.Сертификация качества лабораторных исследований включает верификацию метрологической корректности используемых технологий и проведение мониторинга качества исследований, обеспечивающие учреждению здравоохранения преимущества в системе государственного задания на медицинские услуги и в хозрасчетной деятельности.
4. Повышению экономической эффективности лабораторных исследований в многопрофильном учреждении здравоохранения может способствовать
10 применение интегральных биофизических методов в сочетании с технологиями медицинской информатики.
Апробация работы.
Основные положения диссертации докладывались на ежегодных
всероссийских конференциях «Национальные дни лабораторной медицины» (Москва, 2006 и 2007), второй международной научно-практической конференции «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (СПб., 2006)
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, 6 из них из перечня ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом медицинской техники и метрологии и в практику Центра лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, им проведены биохимические и биофизические исследования, а также статистическая обработка и анализ полученных данных.
Прогресс инструментальных технологий, обеспечивающий высокую диагностическую чувствительность и специфичность лабораторной диагностики
Для оценки органных систем, обеспечивающих саногенез, клиническая лабораторная диагностика имеет богатый арсенал методов, т.е. лабораторных симптомов и лабораторных синдромов (Меньшиков В.В., Пименова Л.М., 2003г.). Учитывая многочисленные и многогранные клинические задачи многопрофильного УЗ, в решении которых должна принимать участие современная лаборатория, нельзя согласиться с, по существу, схематично изложенными «стандартами медицинской помощи» различных заболеваний в части лабораторной диагностики. Например, обратимся к трактовке наиболее часто выполняемого вида исследования - «общий анализ мочи», точнее -наиболее существенный его фрагмента: выявление протеинурии (Смирнов А.В., Есаян A.M. и др. 2002).
Сегодня существуют различные технологии выполнения этого исследования, каждый из которых обладает своими ограничениями и возможностями. Эти различия сказываются и в противоречиях при изложении величины т.н. «нормы». Принято считать, что здоровый человек за сутки выделяет менее 30 мг альбумина (Эмануэль В.Л., 2006, Larson T.S., 1994). Клубочковый фильтрационный барьер пропускает белки в зависимости от их молекулярной массы, размера и заряда. В норме гломерулярные базальные мембраны нефрона способны пропускать белки, размер которых не превышает 4 нм, а молекулярная масса не более 70 000 Да. Помимо молекулярной массы, размера и конфигурации белковой молекулы большую роль в процессе фильтрации играет ее заряд. Наличие анионных участков затрудняет прохождение отрицательно заряженных макромолекул. Так, прохождение
главного белка плазмы крови - альбумина, имеющего отрицательный заряд при физиологических значениях рН, затруднено, главным образом, из-за его заряда. Согласно этим представлениям, физиологическая экскреция белка является результатом взаимодействия клубочковых и канальцевых механизмов, а поражение любого из этих отделов нефрона может приводить к повышенной экскреции белка с мочой - протеинурии. По величине протеинурия может колебаться от микропротеинурии до высокой - нефротической. В частности под термином «микроальбуминурия» понимают экскрецию альбумина с мочой в количестве, когда с мочой за 24 часа теряется от 30 мг (меньше 20 мкг/мин.) до 300 мг альбумина (200 мкг/мин.) (Larson T.S., 1994). Микроальбуминурия может быть единственным проявлением поражения почечного клубочка и является ранним признаком развития диабетической нефропатии. Повышенная экскреция альбумина с мочой в настоящее время считается ранним признаком поражения почек при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, отторжении почечного трансплантата и других состояниях, сопровождающихся изменениями базальной мембраны клубочка, что может быть использовано для раннего обнаружения и мониторинга субклинических повреждений почек.
Низкое содержание белка в моче здоровых людей часто находится на пороге чувствительности большинства известных методов и зачастую не удается достаточно четко определить степень протеинурии, что связано с: 1) большими индивидуальными колебаниями в содержании белка в моче 2) неоднородным составом белков; 3) трудностями подбора методов, позволяющих одновременно определять все плазменные и тканевые белки мочи, так как способность отдельных белковых компонентов осаждаться под влиянием химических агентов различна. Определение общего белка является некоторым компромисом, так как не существует метода, который позволил бы определить весь спектр уропротеинов (Долгов В.В., Щетинкович К.А. и др. 2006). Все качественные пробы на белок в моче основаны на способности белков к денатурации под влиянием различных физических и химических факторов: проба Геллера (с концентрированной азотной кислотой), проба с кипячением, проба с трухл оуксусной или сульфосалициловой кислотой. Последняя, представляет собой чувствительный и наиболее простой в исполнении метод, поэтому ее считают наиболее подходящей для выявления патологической протеинурии. Качественная проба с сульфосалициловой кислотой становится положительной, если концентрация его составляет не менее 10 мг/100 мл мочи. Определение белка в моче с помощью тест-полосок относится к полуколичественным методам. Так как в диагностических полосках в качестве индикатора чаще всего используется бромфеноловый синий, они оказываются более чувствительными к альбуминам. При этом бумажные индикаторы часто выявляют даже физиологическое количество белков, при наличии которого проба с сульфосалициловой кислотой остается еще негативной. Однако обычные тест-полоски не могут определить концентрацию альбумина в моче менее 30 мг/дл, следовательно, не могут быть использованы для скрининга микроальбуминурии. В тоже время диагностические полоски менее чувствительны к мукопротеинам и низкомолекулярным белкам и вообще не выявляют протеинурию Бенс-Джонса. При использовании бумажных индикаторов оценка результатов производится визуальным методом, полученные данные следует рассматривать как ориентировочные и использовать в качестве скрининга (Козлов А.В., 2007).
Для количественной оценки белка в моче наибольшее распространение получили турбидиметрические методы. Они основаны на снижении растворимости белков мочи вследствие образования суспензии взвешенных частиц под воздействием преципитирующих агентов. О содержании белка в исследуемой пробе судят либо по интенсивности светорассеяния, определяемого числом светорассеивающих частиц (нефелометрический метод анализа), либо по ослаблению светового потока образовавшейся суспензией (турбидиметрический метод анализа) (Альтшулер Б.Ю., Раков С.С. и др. 2001).
Использование сульфосалициловой кислоты в качестве денатурирующего агента обеспечивает методу достаточную чувствительность. В тоже время под воздействием сульфосалициловой кислоты светорассеивающая способность частиц, образующихся из альбумина, в четыре раза превосходит светорассеивание частицами, образующимися в тех же условиях из глобулинов (Ким Ю.В., Потехин О.Е. и др. 2003). Использование трихлоруксусной и фосфорно-вольфрамовой кислот значительно повышает чувствительность метода (Dllena В.А., Penberthy L.A., et al. 1983).
Наиболее чувствительными и точными являются фотометрические методы определения общего белка мочи, основанные на специфических цветных реакциях белков - по биуретовой реакции и метод Лоури, а также методы, основанные на способности различных красителей образовывать комплексы с протеинами (Понсо S, Кумасси бриллиантовый синий и пирогаллоловый красный) (Ким Ю.В., 2005, Lustenberger P. Bernard S., 1989). Присутствие отдельных белков в моче может быть обнаружено с помощью различных физико-химических методов. При этом наиболее удобными считаются иммунохимические методы, благодаря высокой чувствительности, специфичности, относительной легкости и быстроте выполнения. Рассмотренные закономерности и методы диагностики требуют дифференцированного подхода к интерпретации исследования протеинурии, оценки границ нормы, что и определяет диагностическую эффективность указанного лабораторного симптома для дифференциальной диагностики почечной патологии и выяснения причин протеинурии при иных заболеваниях (Смирнов А.В., Каюков И.Г. и др. 2006).
Информационные технологии анализа клинико-лабораториых данных
Для проведения стандартного статистического анализа использовался пакет StatGraphics Plus for Windows v. 5.0 а также технологии Data Mining.
Использовались процедуры сравнительного анализа гистограмм распределений значений показателей, кросс-табуляции, однофакторного дисперсионного анализа. Применялись тесты и критерии: критерий согласия Колмогорова-Смирнова, t-критерий для сравнения средних, тест Манна-Уитни, Chi-Square Test (критерий хи-квадрат) с поправкой Иетса.
Использованы методы Data Mining, в основу технологии которых положена концепция шаблонов (паттернов) и зависимостей, отражающих многоаспектные взаимоотношения в данных. Поиск паттернов производится автоматическими методами, не ограниченными рамками априорных предположений о структуре выборки и виде распределений значений анализируемых показателей (Дюк В.А., 1994).
Технология отличается от методов традиционной математической статистики, составляющие основу статистических пакетов, используемые главным образом для проверки заранее сформулированных гипотез и для «грубого» разведочного анализа, составляющего основу оперативной аналитической обработки данных. Главная причина ограниченной эффективности большинства процедур для выявления взаимосвязей в данных, входящих в состав статистических пакетов, — концепция усреднения по выборке, приводящая к операциям над несуществующими величинами. Так называемые «многомерные методы» типа дискриминантного, факторного и других подобных видов анализа приходят к конечному результату через операции над фиктивными векторами средних значений, а также ковариационными и корреляционными матрицами. Поэтому, их результаты нередко неточны, грешат подгонкой и отсутствием смысла (Дюк В.А., 2002, Дюк В.А., Самойленко А.П., 2001).
В наибольшей мере требованиям Data Mining удовлетворяют методы поиска логических закономерностей в данных. Их результаты, чаще всего выражаются в виде IFHEN и WHEN-ALSO правил. Основные подходы к поиску логических закономерностей используют (Дюк В.А., 2003):
Деревья решений - самым распространенным в настоящее время подходом к выявлению и изображению логических закономерностей в данных. Одними из наиболее известных систем являются See5/C5.0 (RuleQuest, Австралия), Darwin Tree (Thinking Machine Corporation, CILIA), Clementine (Integral Solutions, Великобритания), SIPINA (University of Lyon, Франция), IDIS (Information Discovery, США), KnowledgeSeeker (ANGOSS, Канада), AnswerTree (SPSS).
Алгоритмы ограниченного перебора, когда вычисляют частоты комбинаций простых логических событий в подгруппах (классах) данных. Ограничением служит длина комбинации простых логических событий. На основании сравнения вычисленных частот в различных подгруппах данных делается заключение о полезности той или иной комбинации для установления ассоциации в данных, для классификации, прогнозирования и пр. Система WizWhy предприятия WizSoft является современным представителем подхода, реализующего ограниченный перебор.
Эволюционные алгоритмы, среди которых наиболее популярными являются генетические алгоритмы, пытающиеся моделировать механизмы наследственности, изменчивости и отбора в живой природе.
Альтернативу известным подходам к поиску логических закономерностей в данных составляет подход, реализованный в системе Deep Data Diver (Дюк В.А., 2003). Система использует новые принцип и технологию поиска логических закономерностей в данных. Принцип основывается на представлениях специальной локальной геометрии. В этой геометрии каждый многомерный объект существует в собственном локальном пространстве событий с индивидуальной метрикой. За счет свойств локальных пространств комбинаторная проблема поиска логических закономерностей получает геометрическое истолкование. Технология такого поиска основывается на модифицированном аппарате линейной алгебры с использованием процедуры самоорганизации данных и эффекта информационного структурного резонанса (технология обнаружения логических закономерностей в базах данных на основе представлений локальной геометрии отнесена к важнейшим результатам Российской Академии Наук за 1997-2001 г.).
Кроме того, в исследовании предпринята попытка диагностики тяжести метаболических нарушений на основании показателей ЛКС сыворотки крови с помощью классического дискриминантного анализа, относящегося к методам многомерной статистики [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002].
Диагностическая чувствительность и специфичность различных методов определения уровня протеинурии
В рамках Национального проекта «Здоровье» учреждения здравоохранения первичного звена получили возможность использования «анализаторов мочи», различных фирм производителей. В тоже время в стране все еще широко используются архаичные методы обнаружения и определения концентрации белка в моче, как наиболее широко распространенного лабораторного исследования. Наиболее информативным для констатации патологии при исследовании мочи принято считать обнаружение протеинурии. Проблема определения концентрации белка насчитывает уже более 60 лет. Окончательно она не решена до сих пор. Очевидно, что создание "идеального метода" неосуществимо в силу уникальности структуры каждого белка (Б.Ю.Альтшулер и соавт. 1999). С целью определения неопределенности используемых сегодня в практическом здравоохранении методов оценки уровня протеинурии нами проведено исследование по программе, основанной на следующих данных: Факт обнаружения белка в моче не может быть признан однозначно диагностическим критерием, поскольку и в моче здоровых людей обнаружено более двухсот белков, имеющих различное происхождение: одни фильтруются из плазмы крови, другие имеют почечное происхождение или секретируются эпителием мочевого тракта. Основным компонентом плазменных белков, экскретируемых с мочой, является альбумин. Способность поврежденного клубочкового барьера пропускать в мочу белковые молекулы различной молекулярной массы меняется в зависимости от степени и характера повреждения: тубулярный тип протеинурии характеризуется нарушением реабсорбции белков в проксимальных канальцах почек и преимущественной экскрецией с мочой низкомолекулярных протеинов (с ММ до 40 кДа). Ренальная протеинурия, обусловленная поражением клубочков может быть связана с потерей полианионного слоя или с нарушением целостности гломерулярных базальных мембран. В первом случае через незаряженный барьер проходят низкомолекулярные белки; во втором случае в мочу попадают и крупномолекулярные белки.
Определение белка в моче имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, позволяя осуществлять мониторинг течения нефропатий и эффективность проводимой терапии. При протеинурии до 2 г/сут преобладает селективное выделение преимущественно альбумина. При более значительной нефрогенной протеинурии существенно увеличивается вклад глобулинов. Исходя из этих данных, программа исследования включала: 1. Проведение макетных исследований методов определения концентрации белка для их стандартизации. 2. Проведение сравнительных исследований уровня протеинурии сульфосалициловым, пиррогаллоловым методами с различными калибраторами, с электрофоретическим определением их белкового спектра для оптимизации технологии исследований. 3. Оценка аналитических характеристик сульфосалицилового и пиррогаллолового метода при сравнении их с результатами определения уровня протеинурии биуретовым методом. Результаты определения уровня протеинурии сульфосалициловым методов. Для проведения исследования использованы: сульфосалициловая кислота, калибровочные растворы альбумина б-ти концентраций: 0,063 г/л; 0,125 г/л; 0,25 г/л; 0,5 г/л; 0,75 г/л; 1,0 г/л, модельные растворы, содержащие альбумин и глобулин в различных соотношениях, контрольная моча. Для определения оптимального времени инкубации калибровочных и опытных проб проведено построение калибровочных кривых для всех значений концентраций альбумина с различным временем инкубации, в кюветах с 2-мя длинами оптического пути (10 мм и 5 мм). Суммарные результаты по всему диапазону концентраций и времени инкубации при использовании сульфосалицилового метода представлен в таблице 8. Учитывая основные недостатки метода турбодиметрии, используемого при исследовании уровня протеинурии применением сульфосалициловой кислоты как агента для коагуляции уропротеинов, которые заключаются в том, что реакция преципитации зависит от рН среды и солевого состава, а также тот факт, что размеры преципитатов зависят от характера перемешивания пробы и при определенных концентрациях белка возможно выпадение преципитатов в осадок, что искажает результаты исследований, мы считаем, что результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы: высокие значения оптических плотностей обусловливают проведение процедуры фотометрирования в кюветах с длиной оптического пути равной 5 мм. время инкубации представляется оптимальным в размере 5 минут для единичного исследования и 15 минут для исследования в серии при соответствующей калибровке, т.к. при увеличении времени инкубации до 20 минут происходит достоверное уменьшение оптической плотности растворов альбумина во всем представленном диапазоне концентраций.
Далее методом капиллярного электрофореза проведено определение концентрации альбумина в модельных растворах. Расчет произведен по калибровочному графику, построенному по стандартному раствору альбумина сывороточного фирмы Sigma. На основании этих результатов проведено построение калибровочных графиков линейной и логарифмической зависимости по 6-ти точкам. При этом выделено 5 диапазонов значений оптических плотностей для расчета содержания белка в моче по уравнениям: у = ах + b b = (PN+1 - CN+1 xPN/CN)/( 1 - CN+1 /CN) a = (PN- b)/CN , где "у"- оптическая плотность; "х"- концентрация белка в моче, PN - измеренное значение оптической плотности, CN - значение концентрации белка, г/л.
Оценка диагностической эффективности современных биофизических методов и технологий медицинской информатики при лабораторной диагностике ургентных состояний
Из всех разделов медицины лабораторная диагностика является самой восприимчивой к внедрению достижений фундаментальных наук. Это позволяет лабораторной медицине существенно расширить круг вопросов, относящихся к сфере «здравоохранения» и на практике ближе подойти к проблеме предболезни.
Вместе с тем, оценивая традиционные методы лабораторные исследований, прежде всего - биохимические, нужно отметить, что, как правило, они предполагают проведение аналитического этапа с использованием химических реагентов, что приводит к нарушению межмолекулярных взаимодействий и затрудняет оценку нативных характеристик биологических жидкостей.
Поскольку, задачей лабораторной диагностики неотложных состояний является выполнение лабораторных исследований со скоростью, сопоставимой со скоростью развития патологических процессов, результаты которых могут быть использованы для формирования тактики лечения. Для оценки состояния систем саногенеза в целом, все шире используются интегральные, как правило - биофизические технологии, среди которой наиболее прогрессивно развивается метод лазерной корреляционной спектроскопии.
Нами проведена модернизация метода ЛКС, позволяющая иметь возможность с высокой скоростью оценить субфракционный состав полидисперсных нативных биологических жидкостей, что определяет роль метода в практике КДЛ.
Среди контингента больных, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии, особое внимание заслуживают пациенты с острым инфарктом миокарда, поскольку современные методы лечения позволяют существенно повысить качество лечения. Анализ литературных данных позволяет констатировать, что при инфаркте миокарда (ИМ) в системах регуляции метаболических процессов отмечаются очень разнообразные состояния, направления которых (и их степень выраженности) во многом предопределяют исход заболевания. Для характеристики этих метаболических нарушений используется большое число лабораторных признаков, оценивающих состояние различных видов обмена веществ, иммунного статуса и детоксикационной функции различных систем. Однако, при таком разнообразии критериев трудно оценить их взаимосвязь, при том, что каждый критерий определяется со своей мерой неопределнности, что резко усложняет клинико-лабораторную интерпретацию результатов. Мониторинг течения заболевания, как правило, носит дискретный характер и выбранные временные интервалы, в лучшем случае малочисленные, что затрудняет объективно прогнозировать состояние пациента с позиций функционального статуса динамического гомеостаза.
Анализ перечисленных сложностей и способы их преодоления составили основное содержание наших исследований на группе больных ИМ, наблюдавшихся в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники факультетской терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.
Степень патоморфологического поражения нами определялась на основе анализа ЭКГ, с соответствующим заключением: наличие верифицирующего зубцаС) (Q - ИМ) и при отсутствии такого ЭКГ признака (не Q - ИМ). Клинический анализ состояния пациентов учитывал наличие рецидивирующего болевого синдрома, нарушений ритма и проводимости, острой левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока. В отдельную группу выделялись наблюдения с летальным исходом.
В исследованной группе пациентов с ИМ общей численностью 125 человек выделено 2-е подгруппы: 88 человек Q-ИМ (71%) и 37 человек не Q-ИМ (29%). Таким образом, в исследованной группе заметно превалируют пациенты Q-ИМ, что обуславливает частоту осложнений ИМ: в группе Q-ИМ она составляет 89% (у 62 пациентов), в отличии от не Q-ИМ, в которой осложнения наблюдались в 11% (4 пациента). Так у 10 пациентов Q - ИМ развился кардиогенный шок, в то время как в группе не Q-ИМ таких пациентов не наблюдалось. Эта закономерность сказывается и на исходе заболевания. Так среди Q-ИМ летальный исход констатирован в 10 случаев, в то время как не Q-ИМ смертельный исход наблюдался только однажды.
В кардиологической лабораторной практике алгоритм диагностических исследований, имеющих не только диагностическое, но прогностическое значение, как правило, включает параметры, характеризующие степень поражения миокарда и уровень метаболических нарушений: повышение тропонина, КФК, ЛДГобщ, ЛДГ-1,уровень мочевины, креатинина крови; определенное значение придается и некоторым гематологическим критериям (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уровень СОЭ и др.).
С целью определенного упрощения последующего многофакторного анализа, мы ограничились 3-х балльным ранжированием каждого критерия, где 1-й балл соответствовал принятым референтным значениям, 2-й балл — незначительным отклонениям и 3-й балл - существенным отклонениям (таблица 27). Степень информативности оценивалась путем сравнения частоты встречаемости ранжиров (таблица 28).
