Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении ХСО 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Дизайн исследования. Объем и общая характеристика выделенных групп 50
2.2. Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования 53
2.3. Исследование системы гемостаза 54
2.4. Исследование системы перекисного окисления липидов 54
2.5. Исследование системы иммунитета 54
2.6. Гистологический метод 55
2.7. Ультразвуковой метод 56
2.8. Реопельвиография 56
2.9.Радиотермометрия 57
2.10.Рентгенологический метод 57
2.11. Эндоскопические методы исследования. 58
2.12. Методы статистической обработки полученных результатов 59
2.13. Обоснование и методика использования метода гирудотерапии в лечении ХСО 59
Глава 3 . Достоверность существующего диагностического алгоритма при ХСО. Клинико-эндоскопические особенности ХСО (Результаты собственных исследований) 61
3.1. Оценка достоверности существующего диагностического n алгоритма при ХСО 61
3.2. Результаты клинико-эндоскопического обследования пациенток с первичным диагнозом ХСО 62
З.З.Клинико-эндоскопические варианты ХСО 80
Глава 4. Системные и локальные механизмы хронизации воспалительного процесса в придатках матки 90
4.1. Клинико-анамнестическая характеристика исследуемых групп ... 90
4.2. Особенности системной и локальной гемодинамики при ХСО 100
4.3. Особенности системного и локального гемостаза при ХСО 108
4.4. Особенности показателей перекисного окисления липидов на системном и локальном уровнях у пациенток с ХСО 126
4.5. Особенности системного и локального иммунитета при ХСО 130
Глава 5. Лечение ХСО 157
Глава 6 Эффективность использования предложенной лечебно-
диагностической тактики при ХСО 177
Выводы 197
Практические рекомендации 198
Список литературы 204
- Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении ХСО
- Дизайн исследования. Объем и общая характеристика выделенных групп
- Оценка достоверности существующего диагностического n алгоритма при ХСО
- Клинико-анамнестическая характеристика исследуемых групп
Введение к работе
Хронический сальпингоофорит (ХС)-* является.- наиболее распространенным диагнозом в гинекологической практике. Несмотря на то, что данной проблеме посвящено большое количество научных исследований [30, 35, 95, 111,114. 197, 201, 221], многие аспекты данной патологииї продолжают оставаться нерешенными. До настоящего времени недостаточно изучены механизмы хронизации воспалительного процесса в области придатков матки, несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме [3, 52, 77, 83. 86, 172, 200, 221]. Диагностика ХСО продолжает базироваться на данных клинико-лабораторного и ультразвукового исследований, хотя работами последнего десятилетия доказана несостоятельность существующего алгоритма: частота диагностических ошибок составляет от 30 до 50% [158, 201, 217, 239]. Несмотря на очевидный полиморфизм ХСО, отсутствует классификация данного заболевания, позволяющая разработать дифференцированную тактику терапии [98]. Соответственно и лечебные подходы остаются стандартными, не учитывающими характер и степень выраженности патологического процесса, длительность заболевания, возраст пациентки, сопутствующую патологию, репродуктивные цели. Широко распространенная в медицинской практике лапароскопия до настоящего времени не занимает лидирующих позиций в диагностике и лечении ХСО. Практически не разработана медицинская тактика при различных вариантах ХСО, отсутствуют рекомендации по плановому хирургическому лечению, которое представлено в основном радикальными операциями при возникновении гнойных осложнений и эндоскопическим лечением бесплодия [114, 131, 135, 145, 177]. Следствием такого подхода являются низкая эффективность терапии данного заболевания: 70% пациенток проходят повторные курсы лечения в течение года; 39% остаются; неудовлетворенными* его результатами [10]': Практически не прогнозируемыми остаются-такие, осложнения^ ХСО; как гнойные тубоовариальные' образования, частота которых постоянно возрастает [113, 114, 119; 199]. По данным различных авторов.бесплодие наблюдается, у 10-35% женщин с ХСО [5, 14, 62, 145, 160, 177]".. Кроме того, у данных пациенток достоверно, выше частота эктопической беременности, невынашивания и< других осложнений' беременности, эндометриоза, доброкачественных новообразований матки и придатков [26,131]. Регулярное, и не всегда обоснованное, применение антибиотиков приводит не только к формированию резистентной флоры, но и к развитию дисбактериоза, поливалентной аллергии, медикаментозной перегрузки печени и мочевыделительной системы [231, 236]. Периодические обострения ведут к ухудшению качества жизни пациентки, отрицательно сказываются на эмоционально-психическом статусе [217].
В связи с вышеизложенным, дальнейшее изучение механизмов хронизации ХСО, разработка современных подходов к диагностике и лечению данного заболевания является одной из актуальных проблем современной гинекологии.
Цель исследования
Улучшение репродуктивного здоровья и качества жизни женщин, страдающих ХСО, путем уточнения механизмов хронизации заболевания и совершенствования диагностической и лечебной тактики.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-анамнестические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые характеристики ХСО, оценить эффективность существующей системы диагностики и лечебной тактики при ХСО.
2. Оценить возможности использования метода радиотермометрии (РТМ) в диагностике ХСО.
3."Изучить и сопоставить клинические, рентгенологические, ультразвуковые, лапароскопические и - морфологические признаки' различных вариантов ХСО.
Разработать диагностический алгоритмпри ХСО.
Исследовать показатели системного и локального гемостаза, иммунитета, антиоксидантной системы (АОС) и гемодинамики при различных вариантах ХСО в различные фазы заболевания.
Разработать систему оценки степени тяжести- ХСО, основываясь на выявленных патогенетических механизмах, клинико-анамнестических и эндоскопических данных.
Изучить влияние гирудотерапии на показатели гемодинамики, иммунной системы и АОС у пациенток с ХСО и возможности использования данного метода в лечении ХСО.
Разработать дифференцированную тактику лечения ХСО, основанную на системной оценке степени тяжести заболевания.
9. Оценить эффективность предложенной диагностической и лечебной тактики при ХСО.
Научная новизна Впервые получены данные о состоянии и изменениях в различные фазы заболевания гемостаза, иммунитета, АОС на системном и локальном уровнях и тазовой гемодинамики при ХСО, установлена взаимосвязь выявленных изменений, их роль в патогенезе хронического воспаления в придатках матки. Доказано, что формирование и прогрессирование хронического воспаления в придатках матки идет путем локального развития и персистенции синдрома воспалительного ответа со специфичными для него характеристиками: гемостазиологическими (гиперкоагуляция, локальный ДВС-синдром), иммунологическими (локальная гиперпродукция провоспалительных цитокинов с периодическим выбросом их в системный кровоток), гемодинамическими (нарушение гармоничности между оттоком и притоком крови в области малого таза, нарушением кровотока в основных сосудах матки и яичников), нарушением оксидативного гомеостаза и нарушением формирования, компенсаторного противовоспалительного ответа. Впервые доказана,связь между выраженностью и стойкостью изменений в* системах гемодинамики, гемостаза, иммунитета, АОС и степенью тяжести заболевания. Впервые определены критерии; тяжести- и разработана классификация степени тяжести ХСО на' основании, выявленных патогенетических механизмов с учетом клинико-анамнестических, параклинических и эндоскопических данных. Впервые на» основании выявленных патогенетических механизмов предложена дифференцированная лечебная тактика с учетом степени-тяжести ХСО и репродуктивных задач пациентки. Впервые обоснована необходимость планового хирургического лечения ХСО и определены показания для органсохраняющих и радикальных операций на придатках матки. Впервые предложен алгоритм обследования пациенток с подозрением на ХСО, ведущая роль в котором принадлежит эндоскопическим методам. Впервые исследованы диагностические возможности метода РТМ при ХСО. Впервые изучено влияние гирудотерапии на клинические симптомы, состояние гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС при ХСО и предложены методики лечения ХСО с использованием медицинской пиявки (МП).
Положения, выносимые на защиту1. Формирование и прогрессирование хронического воспалительного процесса в придатках матки идет путем локального развития и персистенции синдрома воспалительного ответа со специфичными для этого синдрома характеристиками: гемостазиологическими (гиперкоагуляция, локальный ДВС-синдром), иммунологическими (локальная гиперпродукция цитокинов с периодическим выбросом их в системный кровоток), гемодинамическими (нарушение гармоничности между оттоком и притоком крови и изменением кровотока в основных сосудах матки и яичников), дисбалансом оксидативного гомеостаза и нарушением* формирования компенсаторного противовоспалительного ответа:
2.Ведущим звеном в диагностике ХСО является эндоскопический метод, так как клинические и ультразвуковые показатели не имеют полной сопряженности с наличием и степенью > выраженности хронического воспалительного процесса в придатках матки и его последствиями.
3. Степень тяжести ХСО определяется клиническими и параклиническими особенностями течения' заболевания, состоянием локальной гемодинамики, гемостаза, иммунной системы и АОС.
4. Лечебная тактика при ХСО должна включать 3 этапа: стандартное противовоспалительное лечение, лечебно-диагностическую лапароскопию и курс реабилитации, она должна быть дифференцированной при различной степени тяжести заболевания и учитывать репродуктивные задачи пациентки.
Практическая значимость В результате проведенной работы установлено, что существующая диагностическая тактика при ХСО является неадекватной: частота диагностических ошибок составляет 43,5 %, а еще в 37,8% случаев диагноз оказывается неполным. Использование предложенного алгоритма диагностики, обязательным элементом которого является лапароскопия, позволяет не только оценить характер патологического процесса в области малого таза на ранних этапах заболевания, но и одновременно при необходимости выполнить хирургический этап лечения. Предложенная классификация ХСО по степени тяжести заболевания с учетом выявленных патогенетических механизмов и клинико-эндоскопических особенностей позволили применять дифференцированную тактику терапии при каждом из вариантов ХСО. Обнаруженные изменения в системах гемодинамики, гемостаза, иммунитета и АОС, их доказанная роль в-патогенезе хронического воспаления в придатках матки повысили ' '. '12' "'. ''.' эффективность лечения; данного заболевания? за счет использования; препаратов: и методик, направленно устраняющих патогенетические звенья хронизации; Предложены, и патогенетически* обоснованы; показания; для планового* хирургического органсохраняющего и радикального лечения* определены* границы* реализации репродуктивной* функции; естественным путем и с использованием; вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ);. Предложены! методикт планового использования- гирудотерапии в лечении, и реабилитации пациентою с ХСО; что позволило значительно снизить частоту обострений, избежать таких побочных эффектов синтетических лекарственных препаратов как аллергия, дисбактериоз. Гирудотерапия позволяет провести одновременно коррекцию соматической патологии, имеющейся у 76% пациенток с ХСО. Внедрение в практику разработанной диагностической и лечебной тактики при ХСО, основывающейся на выявленных патогенетических механизмах, позволило уменьшить на 43.5% диспансерную группу женщин с ХСО^ снизить обращаемость с рецидивами в течение года в 2,6, частоту госпитализаций в 3,2 раза, частоту гнойно-деструктивных осложнений ХСО в; 5,8 раз, добиться стойкого клинического эффекта у 93,5%) женщин. Частота эктопической беременности уменьшилась в 2,9 раза, частота осложнений беременности (внутриутробного инфицирования (ВУИ), фетоплацентарной недостаточности (ФПН), невынашивания) - на 27,6%. Предложенная лечебно-диагностическая тактика при ХСО позволила восстановить фертильность или реализовать репродуктивную функцию с использованием ВРТ у 71,8% пациенток исследуемой группы с предшествующим бесплодием воспалительного генеза. Снизилось количество ВМК за счет эндоскопических операций при ХСО (тубэктомия, добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) на 13,4%). Использование предложенных методов диагностики и лечения ХСО привело к улучшению качества жизни у 96,7%> пациенток.
Внедрение результатовіисследования-впрактику
Полученные данные внедрены в работу гинекологических отделений. городского роддома №1, многопрофильных больниц №4 и №6, Советской ЦРБ~ Курской области, а также используются, при проведении практических и лекционных занятий по гинекологии со студентами 5'иб курсов, интернами и ординаторами ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ.
Тема диссертации включена в* основной, план научно-исследовательской работы ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ по проблеме «Улучшение репродуктивного здоровья женского населения» под номером государственной регистрации 01201051082.
Основные положения диссертации доложены на II научно-практической конференции «Традиционные методы терапии в акушерско-гинекологической практике (Москва, НЦ АиГ, 2003), на VIII. конференции гирудологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на заседании научного общества акушеров-гинекологов Курской области (Курск, 2005), на XX Международном Конгрессе с курсом эндоскопии (Москва, 2007), на 9 Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007), на пленарном заседании итоговой научно-практической конференции КГМУ (Курск, 2008), на Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета постдипломного образования, патофизиологии и хирургических болезней №2 КГМУ 13 октября 2009г.
Автор принимал участие в выполнении всех подготовительных, основных этапов работы и анализе полученных результатов. Лично автором проведено клиническое обследование, эндоскопическое (лапаро- и гистеро- скопия) обследование и лечение, осуществлялось взятие крови из шейки матки и перитонеальной жидкости (ПЖ) для лабораторного исследования, разрабатывались методики и проводились курсы гирудотерапии, методики консервативного лечения при различных вариантах ХСО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 32 печатных работы, из них 14 в изданиях, рецензируемых ВАК, 1 монография.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 247 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, в которых представлены данные литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, разработанный алгоритм диагностики ХСО, классификация степени тяжести ХСО, методы лечения при различной степени тяжести ХСО, выводы, рекомендации для внедрения в практику и указатель используемой литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 19 рисунками. В библиографический указатель включено 239 источников отечественной и 131 - зарубежной литературы.
Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении ХСО
Микробный фактор является важным пусковым моментом в возникновении воспалительного процесса в придатках матки. Если во 2-й половине XX столетия основными возбудителями являлись.представители кокковой флоры [30, 49], то к концу века произошла постепенная смена микробного пейзажа, и в 90-е годы в структуре инфекционных агентов ведущее место занимали хламидийная и вирусная инфекции. По данным различных авторов частота воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), ассоциированных с хламидиозом, варьирует от 40% до 70% [1, 46, 171, 254]. Хламидии, проникая непосредственно в маточные трубы, вызывают их тяжелые поражения, приводя к бесплодию. По данным различных эпидемиологических исследований, от 5 до 10% сексуально активных взрослых людей инфицировано хламидиями [103,162, 249, 251, 259, 264, 319, 329]. По данным ВОЗ (2006г.) 60-70% ВЗОМТ обусловлены хламидиозом и гонореей. В последнее десятилетие отмечается увеличение частоты ХСО, вызванного вирусами (вирус простого герпеса, цитомегаловирусы и т.д., условно-патогенными и сапрофитными микроорганизмами [50, 119, 139,155, 257, 258, 260, 349].
Среди возбудителей хронических воспалительных процессов мочеполовой сферы большое внимание исследователей привлекают Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum [265, 351]. Позиции различных медицинских школ в вопросе о патогенности микоплазм для человека противоречивы. Часть специалистов относит мико-уреаплазмы к числу абсолютных патогенов, ответственных за развитие определенных патологических состояний - цервицита, вульвовагинита, послеродового эндомиометрита, патологии беременности-; и- плода, цистита; уретрита; пиелонефрита; Установлено; что микоплазмы способны вызывать специфические проблемы; во- время: беременности1 - привычное невынашивание,. неразвивающуюся; беременность,, многоводие, внутриутробное, и интранатальное инфицирование новорожденных при; прохождении- через; инфицированные родовые пути матери [51].. Другие исследователи считают;, что» мико-уреаплазмы; являются комменсалами нижнего этажа; мочеполовой системы и способны лишь при определенных условиях вызывать патологические процессы, чаще в ассоциациях с другими микроорганизмами [103; 267, 344, 346].
Согласно результатам исследований последнего двадцатилетия достаточно серьезная роль,в инициации и персистенции ХСО принадлежит условно патогенной и сапрофитной флоре [29, 159,]. Доказано, что практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (кроме лактобацилл) и в кишечнике (в том числе и кишечная палочка), могут принимать участие в развитии воспалительного процесса в придатках матки [65, 172, 191, 231, 279, 359]. У 60-90% пациенток с ХСО выявляется микст-инфекция [119, 155, 168, 272, 274, 284, 336, 364]. Обычно возбудители инфекций, передающиеся половым путем (ИППП) (гонококки, хламидии, микоплазмы) встречаются в виде ассоциаций с условно-патогенными или сапрофитными микроорганизмами, а.в-20 — 40 % случаев микробный пейзаж бывает представлен только ассоциациями сапрофитов и условно-патогенной флоры [119, 155, 275, 307, 311, 358]. Микст-инфекционные формы ХСО с длительностью заболевания более 5 лет являются значимыми прогностическими факторами, приводящими к формированию циркулирующих антиовариальных антител [3, 188, 355].
В последние 15 лет у больных ВЗОМТ значительно выросла частота дисбиотических изменений влагалища, которые выявляются более чем у 70% женщин и значительно увеличивают риск инфицирования матки и придатков [1, 275].
Наряду с микробным, решающее место в распространении воспалительного процесса занимают провоцирующие факторы [293]. Данное понятие включает в себя- физиологическое (менструация, роды) или-искусственное (аборт, внутриматочная контрацепция, гистероскопия, гистеросальпингография, операция,, травмы, полученные в процессе родов) ослабление или повреждение барьерных механизмов- влагалища, шейки матки, нарушение естественных механизмов иммунной защиты [12, 119, 149 167, 168, 289, 308, 338, 366]. Искусственный аборт является одной из ведущих причин в развитии воспалительных осложнений. Воспалительные заболевания придатков матки возникают у 18,2% женщин после абортов, эндометрит развивается у 3% женщин, нарушения менструального цикла в 11% случаев. Более чем у 50% женщин, имевших в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза, после прерывания беременности происходит их обострение [155]. Отдаленные осложнения аборта характеризуются рубцово-спаечными изменениями внутреннего зева и шеечного канала, что способствует формированию анатомической истмико-цервикальной недостаточности и, как следствие, невынашиванию беременности [288, 290, 291, 341, 352].
Дизайн исследования. Объем и общая характеристика выделенных групп
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии КГМУ (заведующая кафедрой д.м.н-., профессор М:Г. Газазян), на базе городского роддома №1 г. Курска и Советской ЦРБ Курской области.
Клиническая часть исследования выполнена, в регионе Курской области с общей численностью женского населения 39825 человек. Количество женщин фертильного возраста 13672 (34,3%). Количество женщин с диагнозом ХСО составило 933 (2,3% от общего количества женщин и 6,8% от числа женщин фертильного возраста).
На первом этапе для определения эффективности существующей диагностической и лечебной тактики при ХСО обследованы 680 женщин в возрасте 18-50 лет с диагнозом ХСО, состоявших на диспансерном учете у гинеколога от 1 года до 20 лет.
На втором этапе исследования для выявления патогенетических механизмов хронизации воспалительного процесса в придатках матки проведено исследование тазовой гемодинамики, АОС, гемостаза и иммунитета на системном и локальном уровнях в период обострения до лечения, после лечения и во время ремиссии (не ранее, чем через 2 месяца окончания курса противовоспалительной терапии) у 215 женщин с эндоскопически верифицированным диагнозом ХСО без сопутствующей гинекологической патологии и соматических заболеваний, оказывающих принципиальное влияние на данные системы. На основании ретро- и проспективного анализа течения заболевания пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести воспалительного процесса в придатках матки: 1 группа- 137 женщин,с легкой-степенью ХСО; 2 группа — 53 женщины со средней степенью ХСО; 3" группа - 25 женщин с тяжелой степенью ХСО.
Курс стандартного противовоспалительного лечения проводился в течение 14-20 суток и. включал антибактериальные препараты, реолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, йммунокорректоры, витамины, физиотерапию:
К первой группе были отнесены- пациентки; течение заболевания у которых имело следующие особенности: обострения не чаще 1 раза в год; сохранение нормального менструального цикла и фертильности; осложнения беременности в виде невынашивания, ФІШ, ВУИ; неспецифическая бактериальная моноинфекция при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании вагинального и цервикального секрета, обследовании методами ИФА, ПЦР; отсутствие тубоовариальных образований и гидросальпинксов, патологических изменений в яичниках в процессе наблюдения; отсутствие или слабо выраженный варикоз вен малого таза, единичные перитубарные спайки, гидатиды, незначительная деформация труб без нарушения проходимости при лапароскопии; отсутствие возникновения сопутствующей гинекологической патологии в динамике наблюдения. Обострения данного варианта характеризовались умеренным тазовым болевым синдромом и болезненностью в области придатков матки при бимануальном исследовании, гипертермией не выше 37,5С, лейкоцитозом в периферической крови не выше 10х109/л, минимальными ультразвуковыми признаками, полным купированием ХТБС и других признаков обострения после курса стандартного противовоспалительного лечения.
К средней степени хронизации воспалительного процесса в придатках матки (2 группа) отнесены женщины со следующими особенностями заболевания: частота обострений 1-2 раза в год; эпизодическое нарушение менструального цикла с нарушением фолликул огенеза, рецидивирующие функциональные кисты и апоплексии, яичников, тенденция-к гипер- или олигоменорее; нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия от 1 до 3 лет, рецидивирующего невынашивания, замершей беременности, выраженной ФПН, ВУИ; микстинфекция, баквагиноз; выраженная экссудация; в период обострения, гидросальпинкс при УЗИ; деформация, окклюзия маточных труб, атрофия фимбрий, множественные гидатиды, спаечный процесс 1-2 степени в области малого таза при лапароскопии; прогрессирование варикоза вен малого таза, возникновение единичных фиброматозных узлов небольших размеров. Обострение протекало с длительным тазовым болевым синдромом, выраженной болезненностью в области придатков матки при бимануальном исследовании, непродолжительной (до 2-х суток) гипертермией до 38С, лейкоцитозом в периферической крови до 15х109/л включительно. После стандартного противовоспалительного лечения не происходило полного регресса болевого синдрома, а также объективных признаков обострения в области малого таза
Оценка достоверности существующего диагностического n алгоритма при ХСО
При анализе медицинской документации 680 женщин, лечившихся по поводу ХСО, от 1 до 20 лет установлено, что основанием для установления диагноза ХСО во всех случаях явились данные клинико-анамнестического (жалобы, анамнез, результаты пальпаторного и бимануального вагинального обследования), лабораторного (общий анализ крови, бактериоскопия вагинального отделяемого) и УЗИ. По возрасту пациентки распределились следующим образом: до 20 лет-57 (8,4%) 21-30 лет-292 (42,9%) 31-40 лет-238 (35,0%) старше 40 лет - 93 (13,7%) 118 женщин (17,4%) лечились по поводу ХСО 5 лет и менее, 315 пациенток (46,3%) - от 5 до 9 лет и 247 женщин лечились по поводу ХСО 10 и более лет. 204 женщины (30,0%) получали стандартные курсы противовоспалительного лечения 2 и более раз в течение года. 398 (58,5%) пациенток лечились по поводу обострения ХСО 1 раз в год и 78 женщин (11,5%) - реже 1 раза в год. Курс стандартного противовоспалительного лечения проводился в течение 16-20 дней. 102 (15,0%) женщины оценили курс стандартного противовоспалительного лечения ХСО как высокоэффективный; 386 (56,8%)) пациенток оценили его эффективность как удовлетворительную, а 192 (28,7%) женщины остались недовольными его результатами. Сопутствующая гинекологическая патология до начала исследования имелась у 488 женщин (71,8%): рецидивирующий кольпит - 405 (59,6%); фибромиома матки - 73 (10,7%); кистозные изменения яичников - 21 (3,1%); эндометриоз — 6 (0,9%); эктопия шейки матки и цервициты — 87 (12,8%); неправильное положение половых органов — 9 (1,3%); .варикоз вен малого таза— 14 (2,1%). У 93 (13,7%) женщин одновременно имелись несколько гинекологических заболеваний. Сопутствующая соматическая патология, сопровождавшаяся хроническим тазовым болевым синдромом, до начала исследования была выявлена у 91 пациентки (13,4%): заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника — 67 (9,9%); заболевания желудочно-кишечного тракта - 24 (3,5%); заболевания, связанные с дисплазией соединительной ткани (спланхноптоз, грыжи) - 9 (1,3%). неврастения — 6 (0,9%). 3.2 Результаты клинико-эндоскопического обследования пациенток с первичным диагнозом ХСО В результате комплексного обследования с применением эндоскопических методик 680 пациенток с первичным диагнозом ХСО данный диагноз был подтвержден у 384 женщин (56,5%). У 127 пациенток (18,7%) был выявлен «чистый» ХСО (т.е. без сопутствующей патологии репродуктивной сферы). У 257 женщин (37,8%)) диагностирован ХСО в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями. У 51 (7,5%) женщины после лапароскопии диагноз ХСО был исключен, но выявлены гинекологические заболевания, протекавшие под маской ХСО с характерным тазовым болевым синдромом. У 245 (36,0%) і пациенток ХСО и другая гинекологическая патология были исключены, но выявлена соматическая патология, протекавшая с ХТБС. У 127 пациенток (18,7%) после обследования с использованием эндоскопических методик диагноз ХСО был подтвержден, при этом не было" выявлено другой патологии со стороны репродуктивной сферы, а также соматических заболеваний, сопровождающихся или провоцирующих ХТБС. Средний возраст пациенток данной группы составил 24,2 ±1.9 года, продолжительность заболевания — 3,5 ±1,3 года: Клиническая картина заболевания в данной группе характеризовалась наличием ХТБС в период обострения в 100% случаев, в период ремиссии эпизодический слабо выраженный или умеренный ХТБС отмечали 85,0%, постоянный 10,2% пациенток. Постоянная или эпизодическая диспареуния наблюдалась у 75,6% женщин, нарушения менструального цикла - у 21,3%. Стандартное противовоспалительное лечение давало хороший и продолжительный клинический эффект у 51,2% женщин, умеренный - у 32,3% и эффект был недостаточным и непродолжительным у 16,5% пациенток. При бимануальном исследовании изменения в придатках матки выявлялись у всех пациенток. Микробная флора в данной группе представлена условно-патогенными микроорганизмами, грибковой, микоплазмами, ИПП, вирусами и баквагинозом.
Клинико-анамнестическая характеристика исследуемых групп
Для выявления патологических механизмов хронизации воспалительного процесса в области придатков матки проведено динамическое исследование состояния гемостаза, гемодинамики, АОС и иммунитета на системном и локальном уровнях в период обострения до лечения, после лечения и в период ремиссии (не ранее, чем через 2 месяца после окончания курса противовоспалительного лечения) у 215 женщин с ХСО, разделенных на 3 группы в зависимости от тяжести заболевания, без сопутствующей гинекологической патологии и соматических заболеваний, оказывающих принципиальное влияние на системы гемостаза, гемодинамики, иммунитета и АОС.
При изучении клинико-анамнестических показателей пациенток с различной степенью тяжести ХСО выявлены существенные различия в исследуемых группах, которые представлены в таблице 3: При анализе возрастных особенностей пациенток с различной степенью тяжести ХСО установлено, что по мере прогрессирования тяжести заболевания возрастает количество пациенток более молодого возраста: женщины до 30 лет (42,8% от общего количества) в 1 группе составляют 38,7%, в 2 группе их количество возрастает до 45,3%, а в группе с тяжелой степенью ХСО их количество максимально - 60,0%. Количество пациенток 30 до 39 лет (44,2%) от обследованных) в группах отличается незначительно и составляет 43,8, 47,2 и 40,0% соответственно.
Наличие данных возрастных особенностей в исследуемых группах обусловлено тем, что по мере нарастания степени тяжести заболевания и увеличения возраста пациентки увеличивается частота осложнений ХСО, а также присоединяется сопутствующая гинекологическая патология и при тяжелой форме ХСО практически не остается женщин старше 40 лет с неосложненным вариантом данного заболевания. Это подтверждается- и при изучении длительности заболевания в различных группах: по мере нарастания тяжести ХСО снижается количество женщин, имеющих «чистый» неосложненный вариант данного заболевания. Среди пациенток с длительностью заболевания до 5 лет, составляющих 27,9% в исследуемой популяции, легкая степень хронизации имелась в 21,2% случаев, средняя степень в 32,1%, а тяжелая в 56,0% случаев. У женщин с длительностью заболевания до 10 лет (43,7% от всех обследованных) частота различной степени тяжести воспалительного процесса в придатках матки различается несущественно- 41,6%, 49,1% и 44,0% соответственно. Среди женщин, страдающих «чистым» ХСО более 10 лет (28,4% от всех обследованных) преобладают пациентки с легкой степенью хронизации - 37,2%, женщины со средней степенью (2 группа) — имеют данный вариант течения ХСОвсего в 18,8%) случаев, а среди пациенток с тяжелым вариантом заболевания в исследуемой группе отсутствовали женщины с длительностью «чистого» ХСО более 10 лет. Данные показатели свидетельствуют о том, что по мере нарастания тяжести и длительности ХСО наблюдается резкое сокращение «чистых» и неосложненных вариантов течения данного заболевания. 9,8% женщин исследуемых групп не имели в анамнезе беременностей. Однако, у пациенток 1 группы из 7,3% .женщин, не имевших беременности, ни у одной не наблюдалось бесплодия - данные пациентки либо не жили половой жизнью, либо использовали контрацептивы, т.е. беременность не планировалась. Среди женщин со средней степенью хронизации не имели беременностей 11,3%, однако в данной группе у 3 из 6 женщин (50,0%) имелось первичное бесплодие, а 3 не планировали беременность и использовали контрацепцию. У женщин с тяжелой степенью хронизации воспалительного процесса в придатках матки не имели беременностей в анамнезе 20,0%, при этом 1 пациентка из 5 до момента обследования ее не планировала, а у остальных имелось первичное бесплодие длительностью от 1 до 7 лет.
В целом, частота бесплодия (первичного и вторичного) длительностью не менее 1 года в исследуемой когорте составила 14,0%, варьируя от нулевого показателя в 1 группе и до 76,0% у женщин с тяжелой степенью хронизации воспалительного процесса в придатках матки (остальные пациентки с тяжелым вариантом ХСО использовали контрацепцию или не жили половой жизнью, что не позволяет судить о состоянии репродуктивной функции).
