Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние вопроса о диагностике и лечении «прикрытых» перфораций органов желудочно кишечного тракта (обзор литературы) 11
ГЛАВА II. Общая характеристика обследованных пациентов и методов исследования 43
2.1.Общая характеристика клинического материала 43
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 45
2.3. Методы лучевого исследования
2.3.1. Рентгенологическое исследование 47
2.3.2. Ультразвуковое исследование 49
2.3.3. Спиральная компьютерная томография 53
2.4. Контрастные средства для исследования органов желудочно-кишечного тракта 56
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 57
ГЛАВА III. Результаты исследования пациентов с «прикрытыми» перфорациями органов желудочно кишечного тракта 60
3.1. Нормальная анатомия органов желудочно-кишечного тракта в эхографическом отображении 60
3.2. Эхографические признаки «прикрытых» перфораций, осложненных отграниченным перитонитом 62
3.2.1. Симптом изменения стенки полого органа 63
3.2.2. Наличие перифокального инфильтрата 65
3.2.3. Симптом отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости 67
3.2.4. Наличие реактивного выпота 71
ГЛАВА IV. Выявление признаков «прикрытых» перфораций различной этиологии 76
4.1.Выявление признаков «прикрытых» перфораций верхних отделов желудочно кишечного тракта 79
4.2.Выявление признаков «прикрытых» перфораций дистальных отделов тонкой кишки 88
4.3. Выявление признаков «прикрытых» перфораций толстой кишки 89
4.4.Выявление признаков «прикрытых» перфораций в период послеоперационных осложнений 103
Заключение 122
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Контрастные средства для исследования органов желудочно-кишечного тракта
- Эхографические признаки «прикрытых» перфораций, осложненных отграниченным перитонитом
- Выявление признаков «прикрытых» перфораций толстой кишки
Клинические и инструментальные методы исследования
Основу классификации составляет выделение трех этиологических категорий первичного, вторичного и третичного перитонита.
В качестве первичного перитонита (1-5 %) рассматривают такие формы заболевания, при которых воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, а перитонит является результатом спонтанной гематогенной диссеминации микроогранизмов в брюшной покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов. В качестве разновидности первичного перитонита выделяют спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит взрослых и туберкулезный перитонит [22].
Вторичный перитонит - наиболее часто встречаемая категория, она объединяет несколько разновидностей перитонита: перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости; послеоперационный перитонит; посттравматический перитонит. Третичный перитонит - воспаление брюшины, носящее «рецидивирующий» характер, обозначаемое иногда как «персистирующий», или «возвратный» перитонит [22].
Эта классификация удобна для понимания причины и распространенности процесса, но согласно МКБ-10 перитонит делится на острый, другие виды перитонита и перитонит неуточненный. Абсцесс кишечника относится не к проявлению перитонита, а обозначен в подразделе «Другие заболевания кишечника», хотя, по мнению различных авторов, это отграниченный перитонит [33]. Местный отграниченный перитонит - это воспалительный процесс брюшной полости с вовлечением париетальной и/или висцеральной брюшины, который достаточно эффективно отграничен от свободной брюшной полости [33, 36]. Этот вид перитонита развивается как в дооперационном, так и послеоперационном периодах. Клиническая симптоматика определяется характером заболевания, послужившего причиной перитонита, например, «прикрытая» перфорация стенки полого органа, когда отверстие прикрыто сальником, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, тампонировано кусочком пищи или окружено спайками от предыдущих оперативных вмешательств, боли чаще соответствуют локализации воспалительного очага [28]. При отсутствии абсцедирования может формироваться воспалительный отграниченный инфильтрат брюшной полости (например, при перфорации стенки дивертикула или опухоли толстой кишки). В процессе его образования пациента беспокоят умеренные боли, слабость, иногда тошнота, редко рвота, субфебрильная температура тела. Как правило, воспалительный инфильтрат можно пропальпировать. При пальпации этой области болезненность обычно весьма умеренная, а защитное напряжение мышц выражено слабо. Иногда выздоровление может произойти и без оперативного вмешательства, вследствие отграничения и постепенного стихания воспалительного процесса. Однако нередко происходит абсцедирование воспалительного инфильтрата. При образовании абсцесса в брюшной полости (независимо от его локализации) состояние пациента резко ухудшается, исчезает аппетит, появляются общая слабость, разбитость, ознобы, проливные поты, гектическая лихорадка. В анализе крови обнаруживается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево [24, 36, 56]. Другие симптомы зависят от локализации абсцесса. Например, при межкишечном (межпетлевом) абсцессе возникает локальная болезненность в том или ином участке брюшной стенки, где нередко пальпируется воспалительный инфильтрат, над которым определяется притупление перкуторного звука. В остальных отделах живот остается безболезненным и мягким [28, 41, 42, 119]. Таким образом, распространенным местом для формирования абсцессов является брюшная полость, в том числе параколическое пространство и малый таз. Однако формирование фистулы или воспаления, распространяющегося вдоль плоскостей ткани, может привести к образованию абсцессов в необычных местах, таких как забрюшинное пространство, брюшная стенка, паракишечное пространство, мышцы [61].
Как показывает анализ литературных данных, наиболее частыми причинами развития отграниченного перитонита в верхнем этаже брюшной полости являются неопухолевые заболевания, такие как перфорации язв желудка и ДПК, перфорации дивертикулов, а также перфорации опухолей желудка, печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки; в среднем этаже - перфорации дивертикулов поперечного, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, инородные тела в тонкой кишке, а также перфорации опухолей вышеперечисленных отделов толстой кишки; в нижнем этаже наиболее часто это перфорации опухолей прямой, сигмовидной и слепой кишок, а также дивертикулов сигмовидной кишки [36, 54, 107].
Неопухолевые заболевания, приводящие к развитию отграниченного перитонита Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К осложнениям ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки относятся перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз привратника и малигнизация. Одним из грозных осложнений является перфорация [40, 55]. Перфорация - прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочного и дуоденального содержимого [28, 33 40]. Частота этого осложнения у пациентов с гастродуоденальными язвами колеблется в пределах 5-15 %. Чаще перфорируют язвы при их локализации в двенадцатиперстной кишке - до 75 %, а также язвы препилорической и пилорической локализации. Сравнительно редко наступают перфорации язв с локализацией в желудке - до 5 %. Возраст пациентов с перфорацией обычно 20-40 лет, при этом язвенный анамнез у них составляет не более 3 лет, а у 25 % он вообще может отсутствовать [28]. Перфоративное отверстие всегда располагается в центре язвы. Его размеры варьируют в широких пределах - от микроперфорации до дефекта размером в несколько сантиметров [28, 40, 97].
Контрастные средства для исследования органов желудочно-кишечного тракта
Рентгенологическое исследование выполнялось на рентгеновских аппаратах РДК 50/6,TUR - D-800-1. Обзорные рентгенограммы органов грудной клетки проводились в ортопозиции. При обнаружении патологии с одной стороны выполнялась рентгенограмма пораженной стороны, при двустороннем патологическом процессе делались рентгенограммы обеих сторон. Оценивались следующие показатели: наличие в легочных полях очаговых и инфильтративных изменений, изменение легочного рисунка, структурность корней легких, высота стояния куполов диафрагмы и ее контуры, дифференцировка синусов, тень сердца и магистральных сосудов. У 35 (30,7%) пациентов был выявлен правосторонний и у 9 (7,9%) левосторонний гидроторакс.
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости выполнялась у всех пациентов в ортопозиции. Оценивались следующие показатели: наличие свободного газа в брюшной полости, наличие свободной жидкости и уровней жидкости, выраженность аэроколии, наличие теней известковой плотности и инородных тел в проекции брюшной полости. В исследуемую группу не вошли 6 пациентов с рентгенологическими признаками свободного газа в брюшной полости, т.к. они были экстренно прооперированы. У 54 (47,3%) человек отмечались раздутые петли кишок, что при наличии клинико-лабораторных данных могло соответствовать патологии со стороны органов ЖКТ. У 28 (25%) пациентов была произведена ирригоскопия с применением водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества. Исследование проводилось по стандартной схеме: фаза тугого наполнения, фаза слабого наполнения (оценка рельефа слизистой), фаза пневморельефа. Производились полипозиционные многоосевые рентгенограммы. Оценивались положение, форма, размеры, контуры, наличие патологических изменений толстой кишки. Протокол описания включал в себя оценку проходимости и наполняемости KB толстой кишки, описание гаустрации, опорожнение, рельеф слизистой. При наличии патологического образования описывалась его локализация, форма, размеры. Выхода KB в свободную брюшную полость как основного признака перфорации обнаружено не было. Поскольку возраст пациентов начинался от 66 лет и соматическое состояние 17 пациентов не позволяло удержать клизму с контрастным веществом, исследование было прекращено и не содержало в себе никакой информации. Ирригоскопия была выполнена в полном объеме 11 пациентам, у 7 человек были подтверждены злокачественные новообразования толстой и прямой кишок, у 4 -дивертикулярная болезнь толстой кишки.
Контрастирование желудка и ДПК с пероральным приемом водорастворимого йодсодержащего KB осуществлялось по стандартной схеме: сначала проводилась обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, затем оценка проходимости пищевода и желудка, потом фаза тугого наполнения и пневмография, перевод пациента из ортопозиции в трохопозицию. Производились полипозиционные многоосевые рентгенограммы. Протокол описания включал оценку формы, рельефа, расправления складок, перистальтику, эвакуацию KB, форму и контуры луковицы ДПК. При наличии патологического образования описывались его локализация, форма, размеры. Выхода KB в свободную брюшную полость выявлено не было.
Исследование желудка с пероральным контрастированием было выполнено 11 (9,6%) пациентам. У 3 (2,6%) человек были обнаружены дефекты наполнения различной локализации, которые были морфологически подтверждены как злокачественные новообразования желудка. У 8 (7%) пациентов определялось депо контраста: у 6 (5,2%) -в луковице ДИК, у 2 (1,7%) -по малой кривизне желудка. Выхода контрастного вещества в свободную брюшную полость выявлено не было.
УЗИ выполнялось на ультразвуковых сканерах В&К Medikal Howk, Toshiba - Aplio и сканере Philips AU-22 с использованием конвексных датчиков для абдоминальных исследований (диапазон рабочих частот составлял2,5-5 МГц) и линейных датчиков с диапазоном рабочих частот 5-8 МГц. Исследования проводились с использованием В-режима и цветового допплеровского картирования по следующей методике.
Методика проведения УЗИ органов брюшной полости При УЗИ на момент поступления в стационар предварительная подготовка пациентов не производилась. Требовалась предварительная подготовка к прицельному исследованию органов брюшной полости: пациент накануне исследования придерживался диеты и принимал средства, препятствующие усиленному газообразованию. УЗИ выполнялось в положении пациента лежа на спине, с последующим поворотом на левый бок, если была необходимость - на правый бок.
Изучение органов брюшной полости проводили с использованием режимов «серой шкалы», в результате которых получали изображение исследуемого органа и зоны вокруг него. Изучение тканей в В-режиме позволяло оценить топографию, размеры, контуры и структуру изучаемого объекта.
Использование допплерографических методик (цветового допплеровского картирования) давало возможность получить представление об особенностях васкуляризации органов или изучаемой области.
Через 15-40 минут (в среднем 25+3 минуты) с момента поступления в стационар всем пациентам проводилось первичное УЗИ брюшной полости по стандартному протоколу, с исследованием паренхиматозных органов брюшной полости, желчного пузыря и традиционных зон локализации свободной жидкости в брюшной полости. Поскольку пациенты поступали без подготовки, у 89% из них определялись вздутые петли кишок, поэтому выявлялось только наличие свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости, а также в плевральных синусах. В течение первых трех суток с момента госпитализации пациентам после предварительной подготовки (прием препаратов, уменьшающих газообразование, диета) проводилось повторное исследование, направленное прицельно на зону наибольшей болезненности. Пациент находился в положении лежа на спине. В ходе исследования пациент поворачивался на правый и на левый бока. Исследование было полипозиционным, с методикой дозированной компрессией на болезненную зону. Вначале давление, оказываемое на датчик, было небольшим, затем оно увеличивалось, приводя к сдавливанию подлежащего полого органа и петель тонкого кишечника, которые могут препятствовать полноценной визуализации. В норме при компрессии на кишечник происходит его сжимание. Если кишечник поражен, то полное сжимание его невозможно, податливость стенки кишечника уменьшалась. Такие явления наблюдались при воспалении и при опухолевом поражении кишечника.
Эхографические признаки «прикрытых» перфораций, осложненных отграниченным перитонитом
Чувствительность первичного УЗИ относительно экспертного УЗИ составила 0,32 (первичное УЗИ обнаружило изменение стенки органа в 32% от всех случаев, когда данное изменение обнаруживало прицельное (экспертное) УЗИ). В остальных 68% от тех случаев (100% - 32% = 68%), когда изменение стенки органа было выявлено при экспертном УЗИ, первичное УЗИ наличие признака не определило (ложноотрицательные результаты). Специфичность первичного УЗИ относительно экспертного составила 1,00, то есть в 100% тех случаев, когда признак не был обнаружен при экспертном исследовании, он также не обнаруживался и при первичном УЗИ. Не было ни одного случая ложного обнаружения признака при первичном УЗИ, не подтвержденного впоследствии при экспертном УЗИ. Общая точность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,49, таким образом, результаты первичного и экспертного УЗИ совпали в 49% случаев
Наличие перифокального инфильтрата - по периферии измененного участка, визуализированного в виде образования средней эхогенности, характерным признаком которого являлась сглаженность ячеистой структуры окружающей клетчатки и нечеткость наружного контура за счет отека, - также было выявлено при прицельном УЗ-исследовании зоны наибольшей болезненности. Толщина инфильтрата составила 1,0-4,7 см. Однородность структуры инфильтрата зависела от наличия (либо отсутствия) в нем очагов гнойного расплавления. При клинической картине с умеренно выраженными признаками воспаления (субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз в периферической крови, отсутствие выраженной интоксикации) инфильтрат в 73% случаев имел однородную структуру и эхогенность несколько выше окружающей клетчатки. Появление в составе инфильтрата неоднородных по своей структуре участков сопровождалось манифестированной общей воспалительной реакцией, что свидетельствовало о воспалительной деструкции инфильтрированной клетчатки или мышц (рис. За, б).
При первичном УЗИ из 112 пациентов наличие перифокального инфильтрата было обнаружено в 34 (30%) случаях, не обнаружено - в 78 (70%). При прицельном УЗИ из 100 обследованных данный признак выявлен у 79 (79%) человек, из них у 24 подтвержден, а у 55 (55%) выявлен впервые при отрицательных результатах первичного УЗИ. У 21 (21%) пациента наличие перифокального инфильтрата не было обнаружено, из них у 16 человек ни при первичном, ни при прицельном УЗИ, у 3 - только при повторном исследовании (табл. 6).
Чувствительность первичного УЗИ относительно экспертного УЗИ составила 0,30 (первичное УЗИ обнаружило наличие перифокального инфильтрата в 30% от всех случаев, когда инфильтрат обнаруживало прицельное (экспертное) УЗИ). В остальных 70% от тех случаев (100% - 30% = 70%), когда наличие инфильтрата было выявлено при экспертном УЗИ, первичное УЗИ наличие признака не определило (ложноотрицательные результаты). Специфичность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,84, то есть в 84% тех случаев, когда признак не был обнаружен при экспертном исследовании, он также не обнаруживался и при первичном УЗИ. А в 16% (100% - 84% = 16%) случаев признак был ошибочно описан на первичном УЗИ и не подтвержден при экспертном (ложноположительные результаты). Общая точность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,41, таким образом, результаты первичного и экспертного УЗИ совпали в 41% случаев (табл.7). Таблица 7. Диагностическая эффективность УЗИ
Выявляемый признак Общая точность первичного УЗИ относительно экспертного УЗИ Чувствительность первичного УЗИ относительно экспертного УЗИ СпецифичностьпервичногоУЗИотносительноэкспертногоУЗИ
Симптом отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости был представлен в виде скопления жидкости различной степени однородности. Вокруг зоны предполагаемой перфорации с перифокальным инфильтратом у всех обследованных определялась жидкость. Степень однородности жидкости зависела от давности заболевания и диаметра перфоративного отверстия. У пациентов, госпитализированных в ранние сроки (до 2 суток) с момента перфорации, жидкость выглядела анэхогеннои, с единичными гиперэхогенными включениями, а у пациентов, госпитализированных в поздние сроки заболевания (от 2 до 8 суток), жидкость выглядела неоднородной. Прицельное УЗИ выявило наличие абсцессов в зоне локальной болезненности в виде жидкостных образований неоднородной структуры, с эхогенными включениями. Имели место реактивные изменения брюшины, что выражалось вовлечением в процесс ближайших отделов брюшной полости.
Выявленные при УЗИ гиперэхогенные включения представляли собой крупные фрагменты кишечного содержимого. Объем гнойных полостей составлял 20-150 см3,однако достоверное его измерение было затруднено из-за неправильной формы жидкостной полости, распространения жидкости в инфильтрате в виде «усов» толщиной 0,3 х 1,0 см и присоединения реактивного выпота по периферии инфильтрата, также в виде тонких полос (рис. 4).
При первичном УЗИ из 112 пациентов наличие жидкости было обнаружено в 60 (54%) случаях, не обнаружено - в 52 (46%). При прицельном УЗИ из 100 обследованных данный признак выявлен у 87 (87%) человек, из них у 47 он был подтвержден, а у 40 выявлен впервые при отрицательных результатах первичного УЗИ. У 13 (13%) пациентов скопление жидкости не было обнаружено, из них у 7 -ни при первичном, ни при прицельном УЗИ, у 4 - только при прицельном (табл. 8).
При первичном УЗИ у 55 пациентов жидкость была обнаружена в одном этаже, при прицельном - у 81 человека. У 19 пациентов жидкость обнаруживалась в двух и трех этажах брюшной полости, зачастую это было связано с тяжелым течением заболевания. Первичное УЗИ показало наличие жидкости в двух этажах у 5 пациентов, а прицельное УЗИ - у 10 пациентов. В трех этажах прицельное УЗИ визуализировало жидкость у 9 человек, первичное УЗИ не обнаружило ее ни у одного человека. Жидкость всегда локализовалась вокруг зоны «прикрытой» перфорации, в нашей работе это отображалось как скопление в одном этаже. При визуализации реактивного выпота определялась его локализация, это подразумевало скопление жидкости в двух и трех этажах (табл. 9).
Чувствительность первичного УЗИ относительно экспертного УЗИ составила 0,54 (первичное УЗИ обнаружило скопление жидкости в брюшной полости в 54% от всех случаев, когда изменение стенки органа обнаруживало прицельное (экспертное) УЗИ). В остальных 46% от тех случаев (100% - 54% = 46%), когда скопление жидкости было выявлено при экспертном УЗИ, первичное УЗИ наличие признака не определило (ложноотрицательные результаты). Специфичность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,64, то есть в 64% тех случаев, когда признак не был обнаружен при экспертном исследовании, он также не обнаруживался и при первичном УЗИ. А в 36% (100% - 64% = 36%) случаев признак был ошибочно описан на первичном УЗИ и не подтвержден при экспертном (ложноположительные результаты). Общая точность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,55, таким образом, результаты первичного и экспертного УЗИ совпали в 55% случаев (табл. 10).
Выявление признаков «прикрытых» перфораций толстой кишки
Злокачественные новообразования толстой кишки. В данную группу вошли 52 (45,6 %) пациента в возрасте от 47 до 87 лет (средний возраст - 70 лет) с клиническими проявлениями острого живота. У 47 (92,1 %) пациентов в анамнезе было указание на наличие опухоли ЖКТ, у 4 (7,9 %) онкологический анамнез отсутствовал. Прицельное УЗИ выполнено 45 пациентам, т.к. 7 пациентов умерли в первые двое суток с момента поступления. Среди обследованных пациентов со злокачественными новообразованиями опухоль желудка была у 4 (7,7 %), слепой кишки - 12 (23 %), восходящей ободочной кишки - 2 (3,8 %), печеночного угла ободочной кишки - 5 (9,6 %), поперечной ободочной кишки - 6 (11,5 %), селезеночного угла ободочной кишки - 2 (3,8 %), нисходящей ободочной кишки -2 (3,8 %), сигмовидной кишки - 12 (23 %), ректосигмоидного соединения - 4 (7,7 %), прямой кишки - 2 (3,8 %).
Симптом изменения стенки полого органа - источника перфорации - определялся у всех пациентов. Измененные стенки кишки визуализировались в виде неоднородного гипоэхогенного образования неправильной формы, с неровными контурами, в составе которого прослеживался просвет кишки в виде неровной гиперэхогенной полосы (рис. 22а, б). Толщина инфильтрированных стенок кишки находилась в пределах от 2,0 до 6,0 см. Протяженность пораженного участка кишки достигала 6,5 - 15,0 см. Рис. 22. Эхограммы брюшной полости, опухоли сигмовидной кишки: а - утолщенные стенки кишки неправильной формы (1) с гиперэхогенными включениями (2); б - измененные стенки кишки (1), включения в просвете кишки (2)
Перифокалъный инфильтрат визуализировался в виде образования средней эхогенности, характерными признаками которого были сглаженность ячеистой структуры периколической клетчатки и нечеткость наружного контура. Толщина инфильтрата составила 1,0 - 4,7 см (рис. 23а, б).
Эхограммы левой подвздошной области: а - наличие перифокального инфильтрата (inf), окружающего измененную сигмовидную кишку (sig); б - усиление кровотока в перифокальном инфильтрате в режиме цветового допплеровского картирования
У пациентов данной группы выявлялись измененные регионарные лимфатические узлы в 33 % случаев (рис. 24). Рис. 24. Эхограмма брюшной полости, на которой визуализируются увеличенные регионарные лимфатические узлы (указано стрелками) по периферии опухоли сигмовидной кишки (1)
Между пораженной опухолью кишкой и перифокальным инфильтратом визуализировались скопления жидкости неправильной формы (рис. 25а, б).
Эхограммы брюшной полости при перфорации опухолей толстой кишки: а - плотный инфильтрат, окружающий измененную восходящую ободочную кишку (1), в составе которого неоднородная жидкость (2); б - скопление анэхогенной жидкости с мелкими эхогенными включениями (1), окруженное перифокальным инфильтратом
В 23 (20,2 %) случаях удалось определить прорастание опухоли за стенку кишки и скопление неоднородной жидкости (рис. 26а, б). а б
Эхограммы брюшной полости, на которых определяются: а - прорастание опухоли слепой кишки за пределы стенки (1), окруженная неоднородной жидкостью (2); б - по периферии опухоли (1) визуализируется скопление жидкости (2)
Использование линейных датчиков высокого разрешения позволило визуализировать собственно зону перфорации у 8 (7 %) пациентов (рис. 27).
Эхограмма брюшной полости, линейное сканирование. Отмечается собственно зона перфорации (указано стрелкой)
Компьютерная томография (n = 6) с пероральным контрастированием толстой кишки. МСКТ позволила более детально оценить тип роста объемного образования (экзофитный или полипоидный), протяженность инфильтративных изменений стенки кишки, выявить участки дегенеративных изменений опухоли, определить наличие выхода контрастного препарата за пределы полого органа при наличии перфорации (рис. 28а, б, в).
Компьютерная томограмма брюшной полости с пероральным контрастированием толстой кишки (аксиальная плоскость - а; сагиттальная плоскость - б; ЗБ-реконструкция МІР -в). Определяется дефект наполнения на уровне купола слепой кишки с четким неровным внутренним контуром (экзофитнорастущее образование) (1). Отмечаются признаки «прикрытой» перфорации стенки кишки на уровне опухоли, проявляющиеся отграниченным скоплением неоднородной жидкости в брюшной полости, - абсцесс (2), в толще которого прослеживаются высокоплотные включения, соответствующие контрастному веществу, вышедшему за пределы полого органа Инфильтрат представлял собой воспалительные изменения периколической клетчатки или мышц (рис. 29).
Признаки деструктивных изменений окружающих тканей при микроперфорации опухолей толстой кишки: спиральная компьютерная томограмма брюшной полости с пероральным контрастированием толстой кишки (сагиттальная плоскость), на которой в правой подвздошной области на уроне опухоли слепой кишки определяются инфильтративные изменения жировой клетчатки и внутренней косой мышцы живота (1). Жировая клетчатка и мышца утолщены, дифференцировка между ними нарушена, отмечается их неоднородность за счет наличия гиподенсных участков (2) плотностью от +13,0 до+29,0 ед. HU
Скопление жидкости в брюшной полости было представлено отграниченным скоплением неоднородной жидкости в зоне перфорации опухоли и наличием реактивного выпота в поддиафрагмальном пространстве справа (рис. 30). Рис. 30. Спиральная компьютерная томограмма брюшной полости с пероральным контрастированием толстой кишки (фронтальная проекция), на которой в правой подвздошной области на уроне опухоли слепой кишки определяется отграниченное скопление неоднородного жидкостного содержимого плотностью от +11,0 до + 42,0 ед. HU (1). Справа листки брюшины утолщены за счет реактивного воспаления, отмечается скопление однородной жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве.
![Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4346/187278.png "Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Денисенко Аркадий Николаевич")
