Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Сосудистые заболевания в неврологии детского возраста (клиниче ская и социальная значимость) 12-15
1.2. Классификация этиопатогенетических механизмов головной боли у детей , 15-17
1.2.1. Роль сосудистого механизма в патофизиологии синдрома головной боли у детей 18-23
1.2.2. Церебральная ангиодистония и адаптационные возможности мозга у детей 23-25
1.2.3. Венозный застой и нарушения венозного интракраниального кровотока 25-29
1.3. Характеристика мозгового кровотока и механизмы его регуляции в
норме 29-36
1.3.1. Характер нарушений церебрального кровотока при минимальной мозговой дисфункции 36-41
1.3.2. Характер нарушений церебрального кровотока при астеноневро-тическом синдроме 41 -43
1.3.3. Характер нарушений церебрального кровотока при синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии 43-50
1.4. Возможности и ограничения лучевых и ультразвуковых методов ис
следования в оценке показателей интракраниального кровотока у детей
с синдромом головной боли 50-55
ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 56
2.1.1. Характеристика обследованной группы сравнения 57
2.1.2. Характеристика обследованной основной группы 57-59
2.2. Характеристика использованных методов исследования 59
2.2.1.Методика исследования экстракраниальных отделов брахиоце-
фальных артерий и вен 59-63
2.2.2. Методика транскраниального дуплексного сканирования и оценки показателей кровотока в церебральных сосудах 63-68
2.2.3. Методы статистической обработки полученных собственных результатов 69
ГЛАВА III. Анализ результатов собственных исследований
3.1. Допплеровские показатели кровотока в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий и вен; в интракраниальных сосудах у детей в группах сравнения 70-80
3.2. Характеристика изменений доплеровских показателей кровотока в интракраниальных артериях у детей основной группы в зависимости от возраста 80-87
3.2.1. Анализ изменений церебрального кровотока в группе детей с минимальной мозговой дисфункцией в зависимости от возраста 87-95
3.2.2. Анализ изменений церебрального кровотока в труппе детей с асте-ноневротическим синдромом в зависимости от возраста 95-104
3.2.3. Анализ изменений церебрального кровотока в труппе детей с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии в зависимости
от возраста 104-111
Залючение 112-125
Выводы 126
Практические рекомендации 126-127
Список литературы 128-148
Приложение 149-150
- Сосудистые заболевания в неврологии детского возраста (клиниче ская и социальная значимость)
- Роль сосудистого механизма в патофизиологии синдрома головной боли у детей
- Характеристика обследованной основной группы
- Допплеровские показатели кровотока в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий и вен; в интракраниальных сосудах у детей в группах сравнения
Введение к работе
В настоящее время цереброваскулярные заболевания являются важной медицинской и социальной проблемой и занимают второе место среди причин смертности населения (Стулин И.Д. 1989; Ратнер А.Ю. 1990; Трошин В.Д. 1995; Скоромец А.А., Ковальчук В.Д. 1997).
По данным ВОЗ становятся инвалидами и требуют длительной, дорогостоящей реабилитации и социальной поддержки государства до 75-80% пациентов (Гусев Е.И., Пышкина Л.И. 2003).
Различными цереброваскулярными заболеваниями по данным Ясюко-вой Л.А.(1999) страдают более 40 % организованных детей дошкольного возраста и от 24 до 48% школьников (Бондаренко Е.С.1998). В 80 % случаев основным механизмом возникновения головных болей у детей является сосудистый (Андреев А.В. 1998).
Такие данные свидетельствуют о необходимости разрешения проблемы путем всестороннего изучения ранних форм сосудистой патологии головного мозга с использованием достоверных методов диагностики сосудистой патологии на доклинической стадии (Александров М.В. 1998). Поскольку истоки данной патологии закладываются в детстве (Бадалян Л.О. 1991, 1998; Трошин В.Д. 1992, 1995) проблема ранней диагностики патологии сосудов головного мозга у детей на современном этапе становится максимально актуальной.
Исследование интракраниального кровотока у детей старше одного года методом транскраниального дуплексного сканирования в настоящее время является мало изученной проблемой в педиатрической практике. В публикациях, касающихся изучения мозгового кровотока у детей старше одного года, практически отсутствуют систематизированные данные о нормативных возрастных показателях интракраниального кровотока. В настоящее время единственной работой по изучению возрастных норм
7 интракраниального кровотока методом УЗДГ у детей старше года с определением скоростных показателей и индекса резистентности (R1) является работа Н. Bode в 1988 году [150].
Таким образом, использование методики транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС), позволяющий провести комплексную оценку изменений церебрального кровотока у детей старшего возраста, приобретает большую значимость.
Особую значимость приобретает своевременная диагностика легких форм, так называемых «пограничных состояний», неврозов и невротических реакций, которые по своим внешним проявлениям очень похожи, но требуют совершенно иного лечения. Нередко они поздно диагностируются, имеют стертую клиническую картину, приобретая с ростом организма под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, прогредиентный характер (Вяткина С.Я. с соавт. 2001). Правильная их дифференциальная диагностика, с учетом возрастных особенностей церебрального кровотока позволит достоверно оценить их изменения у детей с синдромом головной боли, прогнозировать тяжесть течения заболевания и оптимизировать процесс терапевтического воздействия.
Цель исследования:
Изучить возрастные особенности интракраниального кровотока у здоровых детей и детей с синдромом головной боли при пограничных неврологических состояниях с использованием методики транскраниального дуплексного сканирования.
Задачи исследования:
1. Определить возрастные закономерности изменения допплеров-ских показателей мозгового кровотока у практически здоровых детей.
Изучить допплеровские показатели интракраниального кровотока у детей с минимальной мозговой дисфункцией и оценить характер их изменений в зависимости от возраста.
Оценить характер изменений доплеровских показателей церебрального кровотока у детей с астено-невротическим синдромом в различных возрастных группах.
Изучить влияние синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии на характер изменения допплеровских показателей интракраниального артериального кровотока у детей различных возрастных групп.
Провести сравнительный анализ значимости показателей спектральной допплерографии для объективизации изменений мозгового кровотока при пограничных состояниях у детей.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Применение метода транскраниального дуплексного сканирования для исследования количественных параметров церебрального кровотока позволяет получить объективную информацию о его нарушениях у детей различных возрастных групп.
Оценка доплеровских параметров мозгового кровотока у детей с минимальной мозговой дисфункцией, астеноневротическим синдромом и доброкачественной внутричерепной гипертензией позволяют уточнить вид и тяжесть изменений церебральной гемодинамики.
Использование метода транскраниального дуплексного сканирования у детей с пограничными неврологическими состояниями целесообразно для проведения достоверной дифференциальной диагностики изменений мозгового кровотока.
9 Научная новизна.
В результате проведенного обобщающего исследования впервые определены нормативные показатели церебрального кровотока на экстра- и интракраниальном уровне у детей в зависимости от их возраста.
Впервые для оценки изменений мозгового кровотока у детей была проведена комплексная оценка скоростных показателей кровотока и уголнеза-висимых показателей - индексов сосудистого сопротивления.
Доказано, что пограничные неврологические состояния у детей (минимальная мозговая дисфункция, астеноневротичский синдром и синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии) определяются изменением мозговой гемодинамики.
Впервые определена зависимость изменений показателей церебрального кровотока при пограничных неврологических состояний от возраста и клинических проявлений.
Показано значение доброкачественной внутричерепной гипертензии для формирования нарушений мозгового кровотока.
Впервые на основании проведенного анализа определено приоритетное значение относительных, уголнезависимых показателей для оценки характера изменений мозгового кровотока у детей с пограничными невротическими состояниями.
Практическая значимость работы.
Разработаны и внедрены в практику нормативные возрастные показатели церебрального кровотока у детей в экстра- и интракраниальных сосудах.
Доказано, что при пограничных неврологических состояниях у детей имеются нарушения мозговой гемодинамики. Предложена методика оценки характера данных изменений.
Определена связь нарушений церебральной гемодинамики с клиническими проявлениями неврологических состояний.
Полученные данные могут использоваться в качестве объективных критериев для оптимизации проводимого лечения детей с невротическими состояниями, особенно имеющими стертую клиническую картину.
Результаты могут быть рекомендованы к использованию в практической работе врачей ультразвуковой диагностики и врачей неврологов.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований были опубликованы в научно-практических журналах в виде научных статей, доложены на научно-практических конференциях, используются в учебном процессе кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета. Результаты исследования используются: в отделении ультразвуковой диагностики ЦКБ ГА, в детской больнице № 38 ФУМБЭП при Росздраве, в неврологическом и поликлиническом отделениях Волгоградской детской областной клинической больницы, в поликлиническом отделении АНО «Гута-клиник».
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на IX Международной конференции «Ангиодоп-2002» (Сочи, 2002), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2005), на Международной конференции «Радиология 2006» (Москва, 2006), на V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).
Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2007 года на совместном заседании кафедр ультразвуковой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ (протокол № 49).
Публикации по теме:
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (204 источника, в том числе 75 иностранных). Работа иллюстрирована 12 таблицами, 10 рисунками, 18 диаграммами.
Сосудистые заболевания в неврологии детского возраста (клиниче ская и социальная значимость)
Интерес к проблеме поражений нервной системы у детей старшего возраста объясняется пониманием роли перинатальных факторов в этиологии и патогенезе многих неврологических расстройств у детей. Многочисленные работы, посвящены изучению перинатальных цереброваску-лярных расстройств [29; 45; 48; 52; 53; 56; 92; 94]. Наиболее изученными сегодня являются цереброваскулярные нарушения у детей первого года.
Существуют разработанные нормативные показатели мозгового кровотока для новорожденных детей и детей первого года жизни.
Статистические исследования последних лет подтверждают, что у каждого десятого новорожденного имеется кровоизлияние в мозг, а у недоношенных детей - определяется в 8 раз чаще [29; 30; 52; 53].
Высокая частота перинатальной патологии головного мозга является основной причиной развития энцефалопатии, детского церебрального паралича, невротических и неврозоподобных заболеваний (минимальной мозговой дисфункции, астеноневротического синдрома), доброкачественной внутричерепной гипертензии [54].
Диагностика нарушений церебрального кровотока и лечение детей, как правило, прекращается в возрасте старше года, после того как становится невозможным проведение нейросонографии, и при дальнейшем взрослении ребенка повреждение ЦНС «обрастает» вторичными отклонениями в физическом и психическом развитии [12; 16; 64].
Исходы легких перинатальных поражений ЦНС приводят к развитию раннего дизадаптационного синдрома, а в последующем способствуют раннему развитию и тяжелому течению ишемической болезни сердца, гипертонической и гипотонической болезни, атеросклероза [75; 113]. Только своевременная и правильная диагностика делает их доступными реабилитации в большей степени, чем грубые органические формы патологии центральной нервной системы у детей.
Особенно важным у детей становится установление механизма и характера изменений интракраниального кровотока.
Самый ранний симптом цереброваскулярных заболеваний у детей - головная боль (ГБ). ГБ - одна из самых частых причин обращения к врачу, в случаях начальных проявлений недостаточности мозгового кровоснабжения она представляется ведущим симптомом. Так, по данным Бондаренко А.В. [24] ею страдают от 24 до 48% школьников, а по данным Андреева А.В. [7; 8] - до 80% школьников, причем авторы подчеркивают, что основным механизмом ГБ в детском возрасте является сосудистый [25; 6; 9].
Таким образом, в клинической неврологии детского возраста в настоящее время нет более важной и актуальной проблемы, чем сосудистые заболевания нервной системы.
Современные возможности неинвазивной лучевой диагностики состояния сосудов головы у детей и подростков существенно изменили, представления о детской ангионеврологии. При обсуждении патологии сосудов головы у детей и подростков особое внимание заслуженно уделяется сосудистой патологии у новорожденных, связанной непосредственно с родами и неонатальным периодом. Известно, что у новорожденных практически отсутствует ауторегуляция тонуса сосудов мозга. Сосуды мозга выступают по отношению к системному кровотоку как достаточно пассивный резервуар, в котором в процессе родов происходит снижение перифериче ского сопротивления и снижение объема интракраниального кровотока, что приводит к гипоксически- ишемическим повреждениям мозга [5]. Особенно важным является установление механизма сосудистых цефал-гий у детей, т.к. у них отсутствует морфологические изменения магистральных церебральных сосудов [5].
Также имеются данные о взаимосвязи наличия цереброваскулярной патологии у подростков и формирования их социального статуса. Определено, что примерно у 40% подростков можно выявить социальные проблемы, прямо или косвенно влияющие на возникновение у них различных церебральных дисфункций, в основе которых лежит сосудистый механизм [58].
Основной диагноз устанавливается у детей до трех лет. Он основывается на наличии выраженных неврологических нарушений, которые устраняются чаще всего без учета изменений мозгового кровотока. В старшем возрасте неврологическая симптоматика носит «комплексный» характер, и значительно сложнее подается лечению. Ратнером А.Ю. (1995, 1998) было доказано, что у детей, перенесших натальную травму, те или иные сосудисто-мозговые расстройства развиваются обычно через 5-10 лет [93; 94; 95]. Хронический характер ГБ приводит к ухудшению качества жизни ребенка.
Таким образом, становится понятным необходимость проведения транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) у детей старше года для оценки состояния церебральной артериальной и венозной гемодинамики у детей с жалобами на ГБ. Методика позволяет выявить и объективно оценить изменения мозгового кровотока, в том числе при пограничных неврологических состояниях, когда нарушения церебральной гемодинамики носят так называемый «функциональный» характер. При этом в клинической картине которых преобладают субъективные и неспецифические жалобы, такие как головные боли [4].
Роль сосудистого механизма в патофизиологии синдрома головной боли у детей
ГБ возникает при раздражении болевых рецепторов кожи, подкожно-жировой клетчатки, сухожильного шлема и сосудов мягких тканей головы, надкостницы, области серпа, намета мозжечка, крупных артерий основания мозга (артерий Виллизиева круга), артерий конвекситальной поверхности, менингиальных артерий, венозных синусов твердой мозговой оболочки, а также вен мозга, впадающих в них. Основной причиной, вызывающей раздражение рецепторов, расположенных в стенках, в том числе интракраниальных сосудов, является их растяжение или сдавление. Наибольшее количество рецепторов находится в стенках артерий, венозных синусах и твердой мозговой оболочке. Проведение болевых импульсов от них в центральную нервную систему осуществляется по интракраниаль-ным чувствительным нервам (V,VII, IX, X) и первым трем шейным корешкам спинного мозга в соответствующие области, иннервируемые этими нервами [25].
В настоящее время предполагают, что, если болевые импульсы исходят из твердой мозговой оболочки и крупных церебральных сосудов, то они передаются по офтальмической ветви тройничного нерва, а интракра-ниальные структуры ниже мозжечкового намета иннервируются чувствительными окончаниями второго спинномозгового нерва.
Универсальным фактором патогенеза ГБ сосудистого генеза является снижение активности сложной системы, обеспечивающей оптимальную модуляцию восприятия болевых раздражений, благодаря чему даже незначительные колебания сосудистого тонуса (сдавление или растяжение сосудистой стенки) начинают восприниматься как болевое раздражение. Степень выраженности болевого синдрома зависит от уровня медиатор-но-биохимического обеспечения деятельности нейронов у определенного субъекта [19; 24]. Раздражение сосудистых рецепторов приобретает специфический характер при избыточном растяжении сосудов пульсовым объемом или переполнении сосудов кровью, находящихся в состоянии гипотонии (особенно вен) [40; 48; 74; 75].
Пульсирующая ГБ может возникать во всех случаях несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки растягивающему усилию пульсового объема крови.
Вероятно, изолированного снижения артериального тонуса недостаточно для возникновения ГБ (чаще определяющейся, как «пульсирующая»). Кроме того, вероятно, необходимо еще повышение концентрации алгогенных субстанций в артериях и окружающих тканях.
Крайняя степень артериальной гипотонии - паретическая вазодилата-ция, которая сопровождается повышением проницаемости и отеком сосудистой стенки, периваскулярным отеком. При этом амплитуда пульсации стенок снижается. Патологическое расширение артерий, артериол и вен, атония их стенок сопровождается уменьшением кровоснабжения самих сосудистых стенок, а это в свою очередь делает их особо чувствительными к растяжению.
Алгогенные вазонейроактивные вещества, поступающие с плазмой в периваскулярные ткани, раздражают рецепторы, в этом случае ГБ перестает быть пульсирующей и становится тупой, давящей, ломящей или распирающей.
В случае срыва механизмов ауторегуляции МК открываются артерио-венозные анастомозы, пульсирующий артериальный поток попадает в вены, тогда к пульсирующей артериальной боли присоединяется боль от пульсового растяжения вен. Известно, что в норме в головном мозге в покое фракция шунтирования составляет примерно 20% объема мозгового кровотока. У здоровых людей этот шунтирующий объем не вызывает болевых ощущений. Для возникновения ГБ при увеличении шунтирующего объема необходимы дополнительные условия: открытие патологических шунтов, снижение тонуса вен, нарушение проницаемости сосудистой стенки с повышением концентрации алгогенных веществ в стенках сосудов и периваскулярных тканях. ГБ при этом становится тупой и ломящей. Наибольшей интенсивности пульсирующая головная боль отмечается при патологическом открытии артериовенозных шунтов. Тупой, давящий, распирающий характер имеет головная боль при паретической вазодилятации, сопровождающейся отеком сосудистой стенки, периваскулярным отеком и уменьшением амплитуды пульсации. В данном случае возникает ишеми-ческая гипоксия тканей мозга в результате повышения шунтирующего объема, кровь не попадает капиллярную сеть, снижается уровень микроциркуляции [113].
До настоящего времени обсуждается вопрос о механизме возникновения ГБ у детей при повышении тонуса интракраниальных артерий. Большинство авторов считает, что только при сосудистом спазме (повышении артериального тонуса), который вызывает локальную дисциркуляцию, гипоксию, ишемию тканей, появляются субъективные ощущения сдавления, ломящей или тупой головной боли, тошноты, несистемного головокружения, потемнения в глазах, побледнения кожных покровов. Значение в развитии данных симптомов имеет не только артериальный спазм, но и сопутствующий отек сосудистой стенки, периваскулярных тканей, ишемиче-ская гипоксия тканей. Натяжение артерий также вызывает головную боль. При быстром натяжении - это острая, прокалывающая боль, при длительном - тупая, ломящая, тянущая [120; 122; 124; 125].
Характеристика обследованной основной группы
Группу сравнения составили 150 практически здоровых детей в возрасте от 3 до 17 лет. Основными критериями отбора детей контрольной группы было отсутствие жалоб на головную боль, которая является самым ранним симптомом цереброваскулярных заболеваний, отсутствие каких-либо клинических проявлений неврологических заболеваний в настоящий момент и отсутствие таковых в анамнезе (табл. 2).
В группу с неврологическими заболеваниями были включены дети с обязательными жалобами на головную боль, установленным диагнозом минимальной мозговой дисфункции, астеноневротического синдрома и доброкачественной внутричерепной гипертензии (изолированной, либо в сочетании с АНС или с ММД).
Всем детям было проведено комплексное неврологическое обследование и лучевая диагностика шейного отдела позвоночника (рентгенографию либо МРТ).
Всего с обязательными жалобами на головную боль обследовано 457 человек (диаграмма 1): 3-5 лет - 50 человек, 6-10 лет - 192 человека, 11-14 лет- 189 человек, 15-17 лет- 26 человек.
Всем детям в группе сравнения и больным детям ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование проводилось на ультразвуковых сканерах экспертного класса: Logiq 5, Logiq 9, (GE), Acu-son-Sequoia 512 (Siemens, Company),SONOS 5500 («HEWLETT PACKARD», США).
Все измерения у детей контрольной группы и детей с жалобами на головную боль проводились при соблюдении стандартных условий: время исследования с 9 до 11 часов утра, через 30-90 минут после приема пищи и через 10-15 минут после отдыха, стандартное положение (лежа на спине и лежа на животе) температура воздуха в помещении 22-25, неяркое искусственное освещение.
Всем пациентам группы сравнения проводилось дуплексное сканирование с цветовым картированием брахиоцефальных артерий, включая дистальные отделы плечеголовного ствола, общие, внутренние, наружные сонные и позвоночные артерии; внутренние яремные и позвоночные вены и позвоночные сплетения.
При этом оценивали сосудистую геометрию всех сосудов, диаметр сосудов, состояние их просвета, наличие экстравазальных воздействий (особенно тщательно исключалось таковое для позвоночных артерий и вен), количественные параметры кровотока в общих сонных артериях, (ОСА), внутренних сонных артериях (ВСА), позвоночных артериях (ПА), внутренних яремных венах (ВЯВ).
Дуплексное сканирование с цветовым картированием (ДС) брахио-цефальных артерий и вен проводилось мультичастотными датчиками линейного формата частотой 7-14 МГц. Исследование включало оценку состояния дистального отрезка плечеголовного ствола, подключичных артерий, общих сонных артерий, проксимальных сегментов общих, внутренних и наружных сонных артерий, позвоночных артерий в сегментах VI и V2. Визуализация и оценка ПГС, ПКА, ОСА, ВСА, НСА проводилась в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: продольной с расположением датчика параллельно передней поверхности грудиноключичнососцевидной мышцы с отклонением его медиально и поперечной, с расположением датчика перпендикулярно данной мышце.
Исследование ПА, расположенных в каналах поперечных отростков шейных позвонков, возможно только в продольной плоскости сканирования. При оценке вышеперечисленных сосудов их визуализация проводилась во всех доступных исследованию зонах. ДС брахиоцефальных артерий проводилось по стандартной методике (рис. 1).
При исследовании в В-режиме оценивалась проходимость артерий, сосудистая геометрия, диаметр сосуда (ПА), проходимость сосуда, наличие экетравазальной компрессии.
При выявлении деформации сосуда описание проводилось по следующим критериям: локализация, форма, характер и выраженность локального гемодинамического сдвига. В случае экетравазальной компрессии (преимущественно ПА) указывался уровень воздействия на сосуд и наличие степень выраженности градиента максимальной систолической скорости.
По данным исследования в цветовом доплеровском режиме получали качественную информацию о характере кровотока в визуализируемых артериях (направление, наличие турбулентности).
При исследовании в спектральном доплеровском режиме проводили качественную оценку спектральных характеристик: формы огибающей до-плеровского спектра, наличия и выраженности спектрального окна, локализации максимума спектрального распределения. Количественный анализ скоростных показателей кровотока в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий ограничивался оценкой максимальной систолической
Допплеровские показатели кровотока в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий и вен; в интракраниальных сосудах у детей в группах сравнения
Для определения нормативных показателей мозгового кровотока дети были разделены на возрастные группы, соответствующие основным периодам становления нервно-психических функций. Разделение исследуемых детей на возрастные группы основывалось также на основных этапах онтогенеза мозговых сосудов. 1 группа — 3-5 лет (дошкольный возраст) 2 группа — 6-10 лет (младший и средний школьный возраст) 3 группа — 11-14 лет (пубертатный период) 4 группа — 15-17 лет (подростковый период)
На первом этапе исследовали экстракраниальные отделы брахиоцефальных артерий с целью исключения патологических изменений в магистральных артериях, которые могут оказывать влияние и вызвать соответствующие изменения показателей кровотока на интракраниальном уровне.
Всем детям контрольной группы были определены скоростные показатели кровотока в общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, позвоночной артерии, симметрично с обеих сторон - V ps (пиковая систолическая скорость), а также во внутренней яремной вене — V max (см/сек). Скоростные показатели в наружной сонной артерии не анализировались, так как эта артерия участия в кровоснабжении мозга не принимает (табл.4).
Анализ результатов приведенных- в таблице, показал, что достоверной разницы в скоростных показателях кровотока между одноименными сосудами с обеих сторон во всех случаях не выявлено (р 0,05). Линейные скоростные показатели кровотока достоверных возрастных отличий не имели (р 0,05), а также существенно не отличались от таковых у взрослого населения.
Кроме анализа скоростных показателей в экстракраниальных сосудов, определяли возрастные показатели диаметров таких сосудов, как ВЯВ и ПА. Изменение диаметра ВЯВ в сторону его увеличения (эктазии), может свидетельствовать о макроангиопатии при различных видах венозных дисгемий, даже при наличии в момент обследования у ребенка нормальных скоростных показателей кровотока. Уменьшение же диаметра ПА могло быть связано как с врожденной гипоплазией, так и являться функциональным сужением сосуда в результате выраженной экстрава-зальной компрессии (табл. 5).
Из приведенных в таблице данных видно, что достоверной разницы в диаметрах между одноименными сосудами с обеих сторон во всех случаях не выявлено (р 0,05).
Диаметр ПА и ВЯВ недостоверно увеличивался по мере роста ребенка, достигая значений взрослых пациентов (20-29 лет) [70] примерно к периоду пубертатного периода (11-14 годам).
При анализе доплеровских характеристик кровотока в артериях Вил-лизиева круга и интракраниальных венах оценивались количественные параметры: скоростные показатели (V ps, V ed, ТАМХ) и уголнезависи-мые индексы сосудистого сопротивления PI, RI.
Вышеперечисленные параметры были определены для всех возрастных групп условно здоровых детей (группы сравнения), которые представлены в таблицах 6,7,8,9.
Анализируя полученные количественные показатели кровотока в ин тракраниальных артериях, выявлено достоверное линейное снижение скоростных показателей в зависимости от возраста (р 0,05). Корреляционная зависимость между возрастом и величиной индексов сосудистого сопротивления не является статистически достоверной (р 0,05), однако имеется слабое достоверное повышение уголнезависимых количественных параметров кровотока в церебральных артериях, при этом установлено, что наиболее выраженным является изменение пуль сационного индекса (PI). (диаграммы 3,4,5,6,7,8,9).
Диаграмма 3 Показатели скоростных показателей кровотока в СМА у практически здоровых детей в различных возрастных группах
![Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4442/185364.png "Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс] Позднякова Оксана Юрьевна")