Введение к работе
Актуальность исследования. Заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в клинической эндокринологии. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – это хроническое медленно прогрессирующее воспалительное заболевание щитовидной железы (ЩЖ) иммуно-патологического характера. Возрастающий интерес к данной патологии связан, прежде всего, с высокой частотой её распространения в популяции [В.Г. Помелова, С.Г. Калиненкова 2000; Л.М. Добровольская 2001; В.Н. Латыпова 2001], трудностью диагностики субклинического и эутиреоидного вариантов течения [Э.П. Касаткина 2003; Е.А. Трошина 2004; В.В. Фадеев 2004; Г.Р. Вагапова 2007], а также актуальной является проблема влияния дисфункции системы тиреостата при АИТ на сердечно-сосудистую систему (ССС) [I. Klein, K., Ojamaa 2000; F. Bengel. et al., 2000; В.В. Фадеев 2001; H.J. Gallowitsch. et al., 2005; H. Arinc. et al., 2006].
По данным исследователей, распространенность патологии ЩЖ в России составляет 35,2-59,6% от всех выявленных эндокринных заболеваний. При этом АИТ определен в 4,6-21,2% случаев [Я.Н. Шойхит, В.И. Кислев, Н.В. Леонова и соавт. 2001]. Распространенность АИТ с каждым годом увеличивается, согласно современным данным, 3-4% населения земного шара страдают аутоиммунными тиреопатиями.
По данным многочисленных клинико-экспериментальных исследований, установлено, что дефицит тиреоидных гормонов приводит к снижению элиминации атерогенных липидов, повышению коэффициента атерогенности и ускоренному развитию атеросклероза, клинические проявления которого становятся ведущими и создают определенные трудности в диагностике патологии ССС при гипофункции ЩЖ [А.А. Затейщикова, Д.А. Затейщиков 1998; A.M. Kanaya et al. 2002; И.А. Трошина 2004].
Изменения структурно-функционального состояния сердца и сосудов у больных гипотиреозом подтверждаются различными клиническими симптомами, главными из которых являются: гипертрофия миокарда и нарушение диастолической и систолической функций левого желудочка, ремоделирование сосудистой стенки и повышение ее жесткости [Ф.К. Рахматуллов и соавт. 2003; R. Bini et al 2004; А. Ripoli et al 2005; I. Molnar 2005].
В подавляющем большинстве публикаций представлены результаты оценки глубины и направленности сердечно-сосудистых нарушений при манифестном (МГ) и субклиническом гипотиреозе (СГ), а особенности расстройств гомеостатических реакций организма при АИТ в фазу эутиреоза (ЭУ) отражены лишь в единичных публикациях. При этом наименее изучены особенности суточных ритмов артериального давления (АД) и его вариа-бельности при АИТ в фазу ЭУ, не установлена взаимосвязь циркадного ритма АД и вторичных структурно-функциональных изменений сердца у больных АИТ в фазу ЭУ.
Очевидно, что ранняя диагностика, прогноз и профилактика сердечно-сосудистых нарушений, инициируемых АИТ, возможны только при наличии информации о характере, глубине и последовательности нарушений в сердце и сосудах больных в различную клиническую фазу (эутиреоза, субклинического и манифестного гипотиреоза) данного заболевания. Оценка динамики поражения сердца и сосудов больного АИТ приобретает не только диагностическое, но и прогностическое значение, которое позволит осуществить выбор адекватных методов диагностики и повысить эффективность профилактики гемодинамических и метаболических осложнений аутоиммунного поражения щитовидной железы в фазе ЭУ, субклинического и манифестного гипотиреоза.
Цель исследования: оценить структурно-функциональный статус сердечно-сосудистой системы у больных АИТ в зависимости от функции щитовидной железы, разработать алгоритм своевременной диагностики поражения сердца и сосудов при этом заболевании.
Задачи исследования:
1. Изучить показатели структурно-функционального статуса системы тиреостата с учетом фазы АИТ на основе данных биохимического и ультразвукового исследований.
2. Исследовать суточный профиль артериального давления, особенности циркадных ритмов у больных АИТ в зависимости от функции щитовидной железы.
3. Провести сравнительную оценку выраженности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, показателей систолической и диастолической функций ЛЖ, массы миокарда, типов ремоделирования ЛЖ, толерантности к физической нагрузке и параметров сцинтиграфии миокарда в зависимости от основных параметров системы тиреостата в различные фазы АИТ.
4. Оценить основные показатели липидного обмена и параметры функционального статуса эндотелия с учетом фазы АИТ.
5. На основе комплексной оценки клинико-лабораторных данных тиреостата и показателей структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы разработать алгоритм ранней диагностики развития сердечно-сосудистой патологии у больных АИТ в зависимости от функции щитовидной железы.
Научная новизна. На основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования впервые представлены изменения структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у больных АИТ с учетом всех клинических фаз заболевания в сравнении со здоровыми лицами. Зарегистрирована манифестация сердечно-сосудистой патологии в эутиреоидную фазу.
Впервые установлено, что у больных АИТ характерными нарушениями циркадного ритма АД являются недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время, ночная гипертония по ДАД при манифестном гипотиреозе, «non-dipper» по САД – при эутиреозе и субклиническом гипотиреозе.
Впервые проведён анализ суточного профиля АД у больных всех клинических фаз АИТ. Выявлено, что нарушения суточного профиля АД возникают в фазу эутиреоза в виде достоверного увеличения уровня ДАД за день в пределах нормальных величин, индекса площади гипертонии ДАД за сутки и день, минимального ДАД за сутки и ночь в сравнении со здоровыми лицами.
Впервые доказано наличие тесной корреляционной связи между нарушениями циркадного ритма АД по типу «non-dipper» и «night-pеаker», ухудшением показателей систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ у больных АИТ. Установлено, что снижение систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ, толерантности к физической нагрузке, нарушения показателей липидного спектра крови, эндотелий-зависимой вазодилатации возникают в фазу эутиреоза. Нарушение эндотелий-независимой вазодилатации присоединяются при развитии гипотиреоза.
Практическая значимость. В практику здравоохранения внедрен новый методологический подход к ранней диагностике структурно-функциональных изменений в ССС больных АИТ в различные клинические фазы заболевания, основанный на выявлении характера нарушений циркадного ритма АД. Проведение СМАД показано больным АИТ с высоким нормальным АД и артериальной гипертонией. Раннее выявление больных АИТ с типами «non-dipper» и «night-pеаker», свидетельствующих о недостаточном снижении АД в ночное время и ночной гипертонии у этих пациентов, позволит осуществить адекватную профилактику структурно-функциональных нарушений в ССС при различных клинических вариантах течения этого заболевания. Выявление характерных нарушений циркадных ритмов АД требует проведения дополнительного исследования ЭхоКГ.
Внедрение в практику алгоритма диагностических мероприятий поможет выявить доклинические признаки нарушений в ССС. Предложенный алгоритм диагностики нарушений в сердечно-сосудистой системе больных АИТ является эффективной формой своевременной верификации и профилактики сердечно-сосудистых изменений при изучаемой патологии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Структурно-функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе больных АИТ зависят от функционального состояния щитовидной железы. У больных АИТ показатели систолического и диастолического артериального давления, по данным суточного мониторирования АД, характеризуются нарушениями циркадного ритма по типу «non-dipper» и «night-pеаker».
2. Изменения суточного профиля АД возникают у больных АИТ в фазу эутиреоза в виде достоверного увеличения уровня диастолического АД за день в пределах нормальных величин, индекса площади гипертонии диастолического АД за сутки и день, минимального диастолического АД за сутки и ночь по сравнению со здоровыми лицами.
3. Снижение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка возникают у больных АИТ в фазу эутиреоза со снижением значений ударного и сердечного индексов, фракции выброса, отношения Е/А по сравнению со здоровыми лицами. Индекс массы миокарда левого желудочка повышается в фазы субклинического и манифестного гипотиреоза.
4. Для больных АИТ характерны ранние нарушения показателей липидного спектра крови, эндотелий – зависимой вазодилатации и снижения толерантности к физической нагрузке.
Внедрение в практику. Результаты выполненного исследования внедрены в практику работы консультативно-диагностического эндокринологического отделения областной клинической больницы г. Томска. Данные исследования используются в процессе обучения студентов и курсантов на кафедре эндокринологии и диабетологии, на кафедре факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (2009г.), на заседаниях Томского областного научно-практического общества врачей-кардиологов (2007г.); совместных заседаниях научно-практических обществ врачей-эндокринологов и врачей-кардиологов (2008г.); на V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008г.); на Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008 г); на Всероссийской научной конференции им. Н.И. Пирогова (Томск, 2009 г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 – в журналах, рецензируемых ВАК.
Личное участие автора. в получении результатов, изложенных в диссертации: все материалы получены и обработаны лично автором. Автором лично проведен набор материала клинического исследования в течение 2005-2009г. Все результаты исследования статистически обработаны и проанали-зированы автором. При непосредственном участии автора сформулированы положения, выводы, практические рекомендации, являющиеся логическим завершением проведённого исследования.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, структурно-функциональные особенности ССС при АИТ, обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 256 источника, из них 130 отечественных и 126 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 18 таблицами.
