Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Терапевтические аспекты проблемы аутоиммунного тиреоидита : 11
1.1. Распространённость и патогенез аутоиммунного тиреоидита 13
1.2. Клиническая и иммунологическая характеристика аутоиммунного тиреоидита во время беременности 17
1.3. Диагностические критерии аутоиммунного процесса в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите 21
1.4. Актуальные аспекты консервативной тактики при ау тоиммунном тиреоидите в условиях йодной профилактики 23
1.4.1. Медикаментозная терапия аутоиммунного тиреоидита 26
1.4.2. Клиническая оценка медикаментозной терапии аутоиммунного тиреоидита с гипотиреозом в период гестации 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика обследованных больных 35
2.2. Клинические и функциональные диагностические тесты исследования аутоиммунного тиреоидита 40
2.3. Методы исследования иммунологических и морфологических показателей 41
2.4. Консервативная тактика при аутоиммунном тиреоидите и критерии ее эффективности 42
Глава 3. Характеристика аутоиммунного тиреоидита в условиях индивидуальной йодной профилактики 45
3.1. Клинические, функциональные и иммунологические проявления аутоиммунного тиреоидита в период гестации... 45
3.2. Терапевтическая оценка заболевания 55
3.2.1. Анлли:і -эффективности медикаментозной терплий впернод гестацин 62
3-2.2. Характеристика основного заболевании на фокс приема 67
3.2.3. Показатели функциональной активности щитовидной желвд у б&льных. аутоиммунным тиреоиднтон в период лактации . 69
3.2.4. Анализ клнннческнх н функциональных показателен шнтовкднон железы у наблюдаемых больным 73
3.2.5. СрайНгГтсльная характеристика клинических признаков аутоиммунного тнреонднта у больны сроками начала приема профилактической дозы йода 74
Глава 4 Клиническая оценка репюдукптшного периода у больных с аутоиммунным тиреоид
4.1 Течение беременности у больных с аутоиммунным 90
4.2.Клиническая оценка новорожденнык в ранний неонитальный период 94
Заключение.. 99
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список использованной литературы 117
- Диагностические критерии аутоиммунного процесса в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите
- Медикаментозная терапия аутоиммунного тиреоидита
- Клинические и функциональные диагностические тесты исследования аутоиммунного тиреоидита
- Терапевтическая оценка заболевания
Введение к работе
Актуальность проблемы. Частота патологии ЩЖ среди всех возрастных групп составляет 10-15% от всей патологии (ВОЗ, 1998). Около 17% женщин имеют заболевания щитовидной железы до наступления беременности (Мельниченко Г.А., Фадеев В.В, Дедов И.И., 2003). Распространенность заболеваний щитовидной железы среди пациенток фертильного возраста неуклонно растет и во многом определяется хроническим дефицитом йода и отсутствием планомерной системы его профилактики на территории Российской Федерации (Герасимов Г.А, Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю., 2002). Проблема является актуальной для Уральского региона, так как распространенность зоба составляет 26,3% (Терещенко И.В., 2004).
В последнее десятилетие активно изучаются особенности функционирования ЩЖ во время беременности в условиях нормы и патологии, взаимосвязи между ЩЖ матери и фетальной ЩЖ (Мельниченко Г.А, Лесникова СВ., 1999; Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И., 2003; Glinoer D., Delange F, 1992). При этом, встречаемость манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-1% случаев, субклинического первичного гипотиреоза - 7-10% среди женщин (ВОЗ, 1998).
Самой частой причиной (до 80%) первичного спонтанного гипотиреоза является исход АИТ (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремниц-кая В.М, 2002). АИТ, осложнённый гипотиреозом, может быть причиной невынашивания беременности или рождения ребёнка с различными фе-топатиями как следствие дефицита йода. Сочетание беременности и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы является одной из актуальных проблем (Glinoer D., 1996; Heithorn R., Hauffa B.P., 1999; Klein R.Z., Mitchell M., Sargent J., 2003).
Вопросы терапевтической тактики при аутоиммунном тиреоидите вне беременности неоднократно обсуждались и в настоящее время решаются согласно принятому Консенсусу (Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Герасимов Г.А., 2002). Во время беременности подходы к лечению АИТ в случае выявления манифестного или субклинического гипотиреоза одинаковы (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2004). При обсуждении проблемы назначения индивидуальной профилактики беременной женщине, проживающей в районе зобной эндемии, имеющей в анамнезе аутоиммунный тиреоидит, возникает ряд спорных вопросов (Braverman L.E., 1990; Glinoer D., 1997; Haddou J.E., 1999;). На сегодняшний день отсутствуют достаточно представительные исследования, которые доказали бы повышение частоты аутоиммунного тиреоидита и связанных с ним нарушений функции щитовидной железы как существенных последствий программ йодной профилактики (Дедов И.И, Герасимов Г.А, Свириденко И.Ю., 1999). Сведения, опубликованные за последние десять лет, остают-
ся противоречивыми. Необходимость проведения групповой и индивидуальной йодной профилактики в предгравидарный период и во время беременности неоднократно подтверждалась в работах, проведенных отечественными и зарубежными авторами (Суплотова Л.А., Сметанина С.А., Храмова Е.Б., 2004, Glinoer D., 1997). На сегодняшний день имеются лишь косвенные доказательства роли йода в развитии аутоиммунной патологии (Pennington J., 1990; Many М, Mestdagh С, 1992; Klein R.Z., 2001). Проблеме применении йода при АИТ уделялось внимание отечественными авторами (Герасимов Г.А., Петунина Н.А., 1993; Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Шишкина А.А.; 2004). Однако до настоящего времени имеются спорные мнения о назначении препаратов йода пациенткам с АИТ во время беременности (Klein R.Z., Mitchell М., Sargent J., 2003). Необходимость приема йода для плода на протяжении всего периода гестации и лактации требует подтверждения или опровержения гипотезы об отрицательном влиянии профилактических доз йода на течение АИТ.
Учитывая вышеизложенное, научно-практический интерес имеет выработка тактики ведения женщин, страдающих АИТ, во время беременности. Уточнение алгоритма ведения женщин с АИТ во время беременности способствовало бы своевременной коррекции тиреоидного статуса матери и, как следствие, полноценному развитию будущего ребенка.
Цель исследования: дать терапевтическую оценку клиническим, функциональным и иммунологическим особенностям течения аутоиммунного тиреоидита на фоне индивидуальной йодной профилактики и определить их значение в выборе критериев диагностики и лечения в период гестации.
Задачи исследования:
Изучить уровни тиреотропного и тиреоидных гормонов в сыворотке крови у больных женщин репродуктивного возраста с АИТ вне и в период гестации и у здоровых беременных.
Оценить антропометрические и клинико-лабораторные показатели у больных с АИТ в период гестации на фоне медикаментозной терапии и индивидуальной йодной профилактики.
Оценить иммунологические показатели и динамику объема щитовидной железы у больных с АИТ на предгравидарном этапе и во время гестации на фоне лечения левотироксином и без медикаментозной терапии.
Выявить наличие и оценить роль коррелятивных связей между показателями функциональной активности щитовидной железы и сроком
гестации условиях индивидуальной йодной профилактики на фоне медикаментозной терапии АИТ.
Провести клинико-статистический анализ гестационного периода и раннего периода новорожденности у больных с АИТ в условиях индивидуальной йодной профилактики.
Разработать терапевтический алгоритм выявления и медикаментозной терапии АИТ в предгравидарный период и во время беременности при применении профилактических доз йода на основании исследования эффективности терапии АИТ тиреоидными препаратами и наблюдением без лечения.
Научная новизна:
Впервые изучены антропометрические и клинико-лабораторные показатели у больных АИТ на фоне приема профилактических доз йода, а также влияние индивидуальной йодной профилактики на течение АИТ во время гестации.
Доказано, что профилактические дозы йода не усугубляют течение аутоиммунного тиреоидита во время беременности.
Предложен терапевтический алгоритм предгравидарной подготовки женщин, страдающих АИТ, позволяющий сохранить эутиреоидный статус во время гестации как залог полноценного развития ребенка.
Основные положения, выносимые на защиту:
Степень проявления антропометрических, клинических и функциональных изменений при АИТ во время гестации взаимосвязана с уровнем тиреотропина в сыворотке крови, объёмом ЩЖ, а также со сроком беременности;
Профилактические дозы йода в период гестации не оказывают отрицательного воздействия на течение АИТ.
Предложенный терапевтический алгоритм уменьшает риск про-грессирования клинических и иммунологических показателей АИТ в условиях индивидуальной йодной профилактики во время гестации и способствует рождению здорового ребенка.
Практическая значимость работы:
обосновано отсутствие отрицательного влияния профилактических доз йода на течение АИТ во время гестации;
внедрен разработанный терапевтический алгоритм индивидуальной комплексной тактики ведения АИТ в предгравидарный период и во время беременности во врачебную практику врача-интерниста.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:
1. На Всероссийской научно- практической конференции, посвященной актуальным вопросам эндокринологии (Пермь, 1999).
На научно-практическом обществе эндокринологов Свердловской области и г. Екатеринбурга (1999).
На научно-практических конференциях врачей-терапевтов, эндокринологов МУ ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2000).
4. На IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-
Петербург, 2001).
На юбилейной конференции, посвященной 25-летию городского эндокринологического центра (Екатеринбург, 2001).
На 36 ежегодном конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности (Москва, 2004).
На объединённых научно-практических конференциях врачей -гинекологов и эндокринологов, терапевтов (Екатеринбург, 2000, 2004, 2005, 2006).
8. На V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных ра
бот, из них 7 - в центральной печати.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (196 источников: 103 отечественных и 93 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 3 рисунками.
Диагностические критерии аутоиммунного процесса в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите
Нарушение репродуктивной: системы женшнны часто салено с аутоиммунной патологией щитовидной железы І ЮЗ]. К аутоиммунным заболеваниям. которые часто сочетаются с патологией яичников, в том числе поздней оварналі Нійй недостаточностью и синдромом поликистознык яичников {СПКЯ). можно отнести аутоиммунный тиреоидин болезнь аутоиммунную гемолитическую анемию. сахарный диабет, ревматоидный артрит, антнлнго. нлиопз-тнческум тромбоцнтопенню и алопецию 53, 103] . Частой патологией являете неблагоприятным влиянием дефицита гормонов щитовнд-ІММ железы на репродуктивную систему: нарушается обмен и эстроген он, и андрогенов г58]. Эти нарушения носят комплексный характер: нарушается процесс синтеза, метаболизма и периферического транспорта половых гормонов; снижается концентрация тестостерона, эсграднола, развивается вторичная і иперпролактниемня н, как крайний вариант, гнпсрпролактіп семи веский гилогокадкзм [13, 58]. Гипотиреоз, даже субклиническнй, Часто являет-ел причиной члдержкн полового развития девушки [58], ікекекді о бесплодия. ГенсрзтнВЕїад функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнете-на[53, 13] Значительное снижение обменно-трофичесик процессов оказывает влияние нч функцию ЧНЧННКОР: наблюдается задержка созреаания нремдрдн-алъных фолликулов, проікщилкт нарушсиие процессов. овуляции и ра вшия желтого тела. Нелсченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает члеїчугу спонтанных абортов н мертворождений о9]. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гнперпрОлактннемнн вызывающей ано&уляторное состояние. Часто при манифестант гнгіотнрсо 2 :ій фертнлъность сохранена, И такая беременное:!, имеет ВЫСОКИЙ риск разлп-тня на ранни сроках обеспечивается тмуажавш к нлолу трннеигтнрпнннл матери, а затем - функционированием фатальной щитовидной ШИШ По данным отечественных шпоров [бб] было показано что ш-потнроксинемня п вызываемый ею дисбаланс а фетоплаиснтарной системе увеличивает частоту ашемин, угрозы невынашивания, эксграгеннтальньгх за-болсваний гестоіа. Частоти гестоза составляет 40-45% у беременных с аутоиммунным тнреондитом, АИТ может рассматриваться в качестве прогности-чес кон фактора развития у этих пациенток гестоза [66]. Наиболее характерное осложнение ролового процесса при гипотиреозе - упорная слабость со-кратшелыюй девтедьностн матки. Опубликованы данные о том, что женщине с испеченным субклнническнм ншогнреоюм имеют повышенный рнск гкпсгперсшн ни нремя беременности [143). Существуют данное о нарушении ,:..: п.: невої о постулируется наличие гипокальинтонннемнн I18J, более того, высказывается мни і піч. что и синдром встстососулнстой днетоннн обусловлен патолошей кальциевого обмена 118.
Гипотнооксннемня матери определяет и значительную частоту нарушений при внутриутробном развитии плода [74]. Значительная роль ь вопросе ьынашнвания беременности при гнпсь тіїрсоїс отводится нормализации андроген вял статуса женщины, если до зачатия или на ранних сроках гестацнн было выявлено его нарушение (74. in vitro, минуя і-н»йталдмо-гн[іоф»ійрііую систему, і :... ::.і і ::\. непосредственное влияние на тиреондную паренхиму, приводящее к вдіабле-нию ее функции [I0L. 115]. Тестостерон снижает тнроксинсвязывающу» способность плазмы, понижает реактивность щитовидной цииМЫ к ТТГ пі пофнза, угнетает 0HKR3 n секрецию тнреогролннан уменьшает реактивності. ТГГ к тнролпбернну [10\у 115, 136, 1611- Прн аутоиммунном ткреоиднте 1.4. Акт и.іьііыс аспекты конссрывтивной тактики при Л\ I D ИМ чу III іиМ і Н pea H;I Врачебная. тактики прн беременности и гипотиреозе основывается на положении, что бс р ем є 1111 ыс С TTHM забо. гекан пен относятся к группе высоко-го риска перинатальной патонун-ни {23. 74]. Дети от чатерси с ПДОШрССЗОМ сразу после рождения должны бьгть ваяты под особый :.ч- І;--.І ІІ. ::.і коррекции возможные нарушений нк развития. «Ожидаемой» формирования структур органов чувств: прения и слуха [14, 2Jh42J- Извсст-ноч что в I M триместре беременности формирование нервной системи пло-дя залнент от уровня тнреонлнш гормонов матери. Адекватное развитие головного мозга л неонатальчпм периоде коррелирует с уровнем ннтрацерсб-рального Т4. который зависні от уровня Т4 плазмы. При дефиците Т4 плода снижается масса голодного мозга, ОПШаИСЯ содержание в нем ДНК и синтез ряда протеинкина/ш С, который обеспечивает синаптнчесідн: ремоделирование д ненрона.4). Прн дефиците тиреопднык гормонов содер жаннс нейрогранина в головном мозге уменьшается [[4, 23, 42], направлены в основном на отдельные звенья патогенеза, в пони МАНИИ сущности которого в последние годы произошли значительные изменения. В 50 и 70-е годы, когда решающее значение в возникновении и рам mini и этого заболевания придавали повышенной тнреотропной стимуляции [82], создающей условия для усиленного поступления а кровь тнреоглобу-пина и выбывающей повышенную реакцию иммунной системы, постулнро аллея постоянный прием тпреонлньгк гормонов не только при наличии гипотиреоза, НОИ в случае эутнрео:ш6]. 82]. обнаружено, что повышенная концентрация ТТТ в периферической кропи имеет НВСП далеко не у все больных АИТ [37, 43, 52г 61, 841, а только лри я пленил» гипотиреоза [ІЗ,. 43-, 52, 61, 192], роль повышенной тнреотропной стимуляции как первичного звена АИТ стола подвергаться сомнению ]Й4, 192]. Согласно современным представлениям об АИТ как органоспецнфнче-ском аутоиммунном заболевании, ы основе которого лежит преодоление толерантности к собственным тканевым антигенам, тнреондные препараты с заместительной целью рекомендуют применять только при наличии рданя-реоза 30, 125, 130, 166]. Тем более, тто тироксин способен усиливать и ускорять развитие реакции повышенной чувстанчельностн замедленного типа [53] Клиническим подтверждением этого положении служат факты неэффективности длительного (до 10-15 лет) лечения гипертрофической формы АИТ тироксином у 10-20% больных. Более того, даже при наличии гнтпгирсоза для достижении более полного клинического эффекта и нормализации тнреоportHuii функции гипофиза необходим индивидуальный подбор суточной дозы [130, 3 66], поскольку максимальная су пресен л может приводить к нвру-iijcEiino регенерации фоликулярного эпителия и снижать компенсаторные возможности щитовидной железы [170]. .Интересно, что иногда наблюдается и спонтанное восстановление функции, особенно у больных с исходно компенсированным гипотиреозом [61, 162, 164]. Признаки выраженной активации гуморального и клеточного аутонм-мунитста при ЛИТ [30, 8S, 89] послужили основанием в 60-е годы для использования кнмуносупрссснвньгх средств, прежде всего глюкокорти кондов.
Одни исследователи, используй сочетание гормональной терапии нрелннто-JJOBQN с тиреондпы.ми гормональными препаратами 41, 43] или монотера-пню кортизоном [4Е+ 46, 82, 3]h получали исчезновение или уменьшение зо ба у большинства бальних, возможно эа счет подавления аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы и значительного усиления секреции ТЗ H Т4 [34, 41, 43, 59, $1,84] Другие в первую очередь обращали внимание нл выраженность ло&очньгл реакцнії і:гш применении преднизалона и прогрес-енрование ЛИГ после отмены 1 К [30, 59]. Неэффективной оовпа попытка ннтратпрсоидного введения кензлога при ЛИТ (36. 43]. В настоящее время принцип, что применение ГК при ЛИТ не показано 9, 10г 27, 28, 30}. В литературе (в. 80-90 годах) встречались сведения [60, 75] об отсутствии зффскa от применения іштостапічсскнх иммунодепрессантов, в частности 6-меркалтопурнна. Тем более, что возможности использования цнто-статическик нммунодепрессалтов при ЛИТ ограничены многочисленностью побочны к эффектов и осложнений [59, 81, 84]. Другим направлением І. патогенетической терапии аутонм MJ :;м!г-. tu :n;-niL4i га действии 10, SB. 891, обладающих способностью избирательного стимулирования: регуляторных [ -клеток для поддержания нормального баланса между супрессорным и кслперным эффектами [9, 88, 89]. В литературе имеются единичные работы по клиническому применению де-клрмса лри АИТГ сочетающемся с сахарным диабетом [61,62], а тялке у больных с гипертрофической: формой ЛИТ [6]]. В них отмечены положительные клнннхо-нмму геологические сдвиги при назначении Дскорней как н сравнительно больших (более. 150 Mr н ИСДС-лю}, так и в малых н средник (75-100 мг в неделю) дозах. Основным: нокаїа-пнем к применению декарнса при ЛИТ явилось наличие противопоказан и и или недостаточная ефекти вностьтнреоилных препаратов. Болникнство современных клннпикетов - эндокринологои показаниями к оперативному вмешательству у больного АНТ считают наличие сочетания с раком лштоандной железы, симптомов сдавлення тракси и пищевода, увеличения щитовидной железы больших размеров [4, 13, 84}- Другими авторами рекомендуется прибегать к «терапии н в случае отсутствия эффекта, от
Медикаментозная терапия аутоиммунного тиреоидита
По нре.мк беременности лечение АИТ проводится только в слунае выявления гипотиреоза во и имеет следующие принципы ] 00J: - компененрвапнын гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременное; - во время беременности происходит увеличение потребности в тироксине, ЧТО Требует - увеличение дозы левотнрокенна на 50 мы г сразу после наступления беременности v жспнгнн с компенсированным гипотиреозом; - контроль уровня ТТГ и СТ4 каждые 8-Ю недель: - при выявлении манифестного или субклпничесЕгого гипотиреоза so время беременности показано назначение полной: заместительной дозы тироксина сразу Г с і постепенного ее увеличения; - подходы к лечению манифестного и субклнннческого гипотиреоза во время беременности не отли чаются. На протяжении беременности происходит постепенное и іакономсрное увеличение потребности о тироксине: во агорой половине, щ правило, его доза воэрветаст їм 30-50%. Если гнпотнреоі был диагностирован до беременности и женщина уже получала тироксин, то -имесгнтсльнал цепа увеличивается на 30-50% :;і среднем на 50 ыкг/сугкн) со 2-го триместра беременности. Беременные с гипотиреозом, который рздан-пся. в исходе \] i I. Будут получать тироксин ні расчета на вес пациентки: 1,6 мкг на I кг леса, плюс 50-75 мкг или 3,3 чкг/кг массы тела в лень []00]. Адекватной заместительной терапии соответствует поддержание ннзконорчального (менее 2чЕл/л) уровня ЇТГ и BLLCOKO нормального уровня1 СТ4. Целью заместительной терапии при гипотиреозе является поддержание уровня ПІ а пределах 0,5-1,5 мЕл/л {67,99, 100]. В настоящее время рассматривается вопрос о прсчеитивном назначении тироксина женщинам, страдающим ЛИТ [67]. Гнпсрсгимуляспчя морфологически нзмененіюн щитовидной железы во время беременности может привести к манифестации гипотиреоза у женщины и гнпотнрокспиемии у плода.. По мнению авторов 167], днагнйсгнчесгснми критериями, при выявлении сочетания которых беременной женщине целесообразно назначение превентивной терапии тироксином, являются: повышение уровня АТ-ТПОІ увеличение уринняТГТ на ранних, сроки: беременности более 2мЕд/л.-, увеличение объема ШНТОБНЛНОЙ железы более [ мл поданным УЗИ. КвХ было показано в іарубежнци исследования . урояень ill более 2 мЕд/л ассоциирован с повышенным риском гнпотнреоіау носителей антител к1ДЖ[9в". 100].
Эта категория женшин во время беременностн также нуждается в более пристальном внимании. После родов доза леаоппюкеннв снижается до обычной тэчестнтсль-ной tS,6-l.$ жґнт веса в лень) под контролем тиреоидиого U.V,;.L, . женщины ІІШ! Если вне беременности наиболее ни формат иным показателем. который используется для оценки компенсации гипотиреоза, яплисіся ypOHCHh 1ТГ, исследующийся вплоть до подбора лозы І раї в Э месяцач то во время беременности не мен 1-і нес значение придается исследованию уровня свободного Т4Г Это связано с тем, что уровень ТТҐ меняется после коррекции дос-іаточно медленно а во время беременности нужна более оперативная тактика коррекции Дозы [9EJ. Во время беременности ia фоне гипотиреоза развивается сочетаннзя тмрсопрпвлал («тире-отенная») анемия; железо - фолнеавд дефицитная анемия, которая характеризуется снижением гемоглобина, эрнгроцнтоыг лнмфо-цнлгозом, увеличением СОЭ [74]. Причина анемии: дефицит IT отрицательно сказывается ни синтезе ряда специфических белкоа в костном мозге» угнетая обменные процессы в нем. Кроме того, при гипотиреозе снимается кислот-Иостъ желудочного сока н в условиях аклоргнлрнп снижается всасывание вышеупомянутых витаминов {74]. Характерные лля гипотиреоза нарушения тромбоцнтарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, «гго в сочетании со снижением уровня в плазме факторов \ III и IX, а также повы пп-нноії ломкостью капилляров. усуі-ублясткрОВОТОЧИЕіоїщ.. Во время беременности лечение левотирокенном гнпотнреозач сопровождающего АШ\ нйобкоднмо проводить на фоне индивидуальной йодной профилактики. С 80-х ладов XX столетня, с момента проведения Подпой профилактики, среди зарубежник ученых обсуждается вопрос о возможной роли йода а индукции и/или манифестации аутоиммунным процессов в им товндной железе [III, 158]. Укоренившиеся представлення о связи между уровне» потребления Еіода н аутоиммунными заболеваниями щитовидной Н железы восходит іг 60-м гола прошлого столетня, когда бьші опубликованы результаты проведенных исследовании в США [158]. Были представлены данные об увеличении количества случаев лнмфондной инфильтрации ткани еких вмешательствах. Этот феномен связали с проведением массовой ЙОДНОЙ профшіішиаіф .котя прямого доказательства причипиа- гсдетвенной связи установлено не было [7Б]. Подобные сообщения а возрастании частоты виявлення антител к ткани щитовидной железы ни фоне применения йодированного масла или приема таблеток калия йодида поступили из Греции t L9B3-] 9S6rr.J [7S] , а в 1996 году - из Аргентини (об увеличении частоты лнмфоцптарной инфильтрации улаленных зобов на фоне введения всеобщего йодирования ІОЯИ) 7н. Е1э сегодняшний деньотсутстнуют достаточно пред ставнтсльные иселедоваїшя, которые доказали Бы повышение чистоты аутоиммунного тиреонднта и связанных с ним нарушений функции щитовидной железы как существенных последствий программ йодист профилактики [32. 781, Сведения, опубликованные та последние десять лет. остаются противоречивыми. На сегодняшний день имеются лишь косвенные доючятсльства роли йода в развитии аутоиммунной патологии [158, 167J. Они получены а ходе экспериментов на животных и при проведении эпидемиологическим исследований h в которых сравнивалась частота аутоиммунных заболеваний щитовидкой железы а районах с нормальным н недостаточным потреблением йода. Доказано, что введение фармакологи чески к дні иода можсі припинить к появленню тнреондных антител у генетически прслрасположешіьіх лиц [167] Проблеме применения йода при АИТ неоднократно уделялось нв» пне отечественными авторами [20ь 87, 95. 97]. В указанных обзорах приводится много аргументов в пользу того, что физиологические дозы йода безопасны в плане индукции аутоиммунных тнреопатнй, в частности, аутоиммунного тирсоплита. В ряде дчтературнык источников [№$, 142] приводятся, данные о том, что исследования вдимосвши между проведением йодной
Клинические и функциональные диагностические тесты исследования аутоиммунного тиреоидита
При обследовании больных не пользовались основные дополнительные (лабораторные) MMHJMtlllJtt методы диагностики- Анализировались субъективные жалобы, история развития заболевания, особенности семейно-го анамнеза; данные объективного исследошння: общий осмотр больных, изучение состояния отдельных органов и систем. Использовались инструментальные методы исследования; антропометрия (масса тела с вычислением ИМТ), пт ометрня, инструментальные методы исследования: сосудов- АД, САД, ДЛД (непрямой аускультвткьиый метил); сердца - ЭКГ. Показанием для проведения самостоятельного намерения АД пациенткой я почетен артериальная гииертеизкя во время беременности. Пациентки были обучены режиму самоконтроля артериального давлення (СКАД) на различных этапах наблюдения. На начальном этапе было рекоменлоивно измерять АД дважды; утром (с 6.00 JO9.Q0 ч.) її вечером (с Е8.00 до 21.00) а течение недели. При длительном нл&люденнн в течение гестацкн - І раї ь неделю параллельно с намерением АД во время посещения акущера-гннсколпз-а вткенекон нонсуль-тацнн. При проведении СКАД рекомендовалось соблюдение общих правил: отдых перед измерением (не менее 5 минут), воздержание от приема ПНЕЦК (не менее 30 минут), измерение на одной н тон arc руке, при этом рука опнра-СТСЛ на поверхность Стола Н манжета Находится на уровне сердца. Бы і- ре КОМеИДОвйНО ВЫПОЛНЯТЬ tie МЄІІЄЄ .МП \ Последовательных Измерений На ОД Еюй руке с интервалом Eie менее I минуты. Пациенты велн дневник самокон-гроля АД Лабораторное обследование включало: общий анализ крови по триместрам Беременности (определялось количество эритроцитов, гемоглобина, Lt&CrpLMfl показатель, СОЭг лейкоцитарная формула, лимфоциты) унифицированными методами (Cell Пул L700), биохимические тесты: уровень капиллярной ГЛ1ТКСЧН11 утром натощак It носттЕраНДНальнаЯ квзІн.іЛЯрЕІая ГЛнкеМНЯ при необходимости на Биохимическом Liiki.:ii plus). Данные исследования проводилнсь в биохимической ;.Л ЛІ!.--,:І I КБ № 40 г. Екатеринбурга (зав. лабораторий Чечпк !.Э). Функдойнально-нммунолоппесвве обследования ЩЖ проводились а иммунологической лаборатории (зав. лабораторией, к.б.н. Лагсрева Ю-ї -ї Городского Центр? лабораторной: диагностики заболеваний матери н ребенка г, Екатеринбурга (директор Центра дмн„ профессор Я.Б-Бсйкнн). Уровень ТТГ и евопедни тнрсоилньгх гормонов в сыворотке крови ЙНТСЛЬНЫИ іАмерлайг»}, Референтний интервал ТТГ 0Ч2 - 2,9 мЕд/л; референтный ни-тервал СТЗ: 4Ь0 - h00 пмоль/л; референтний интервал СГ4; lOdO - 25,0 пмоль/. 2.3L Методы IICC.CL JHBLMMIH н ч м уіш/і оі пч ее h n я и морфологических нокиытелей Антитела к перокендазе определяли методом иммуиофернентного анализа с сми.ппминс иентной лстекіїчсн (фирма «Амеркарц»}; референтный интервал АТ-ТПО: 0 - 35 Ед/нл.
При первичном обследовании, в срока 10-12, 20-24. 32-35 неделе» беремен кпсти проводился анализ функциональны периметров, иммунологических тестон, а. также УЗИ ЩЖ {изучение объема ЩЖ, окружающих тканях) в сроке 20-28 недель и через 9 меся пев после ролов. Методика, проводилась на аппарате «ALOKA-1300» (рег.№73Б503М, Япония} в рентгенологическом отделении ГКЬЛ Ї Ш. УЗИ осуществлялось с помошію линейных и секторных датчиков с частотой 7,5 мГи, оценивали эхогенноеть и зхоструктуру ЩЖ, ее расположение и ПОДВНЖНОСЯР Все рал-меры каждой доли умножались, склдлыьалнсь и нк еумма умножалась на коэффициент 0,479 (формула J Втіш, 1981): объём ЩЖ=[ПД(ШД к ДД ц тД + ЛМШД х ДД х ТД)] х 0.479 [27]. Аспнрвцкониу» тонконголшую пункшпо пі долен и перешейка ЩЖ проводили по общепринятой, методика [21]. Полученный мнкропреларвт фиксировали ь жидкости } Никифорова, окрашивали щур- ННИНОЛОІІ смесью и исследовали и световом микроскопе ISL- fr V р &9 і) на Базе отделения цитологических методов исследования ГКБ № 40 (мв. отделением к.м.н. Истомина О-Ю.}. При анлгыостнке пшертокичсскоЛ болезни учігтивадиль рекоменда-ции ВОЗ (1999). Критериями еключения я исследование явились: устное согласие боль-НОНІ ыцраст беременные, страдающих АИТ, 13 4 года; наличие манифестного или суБклнлнческот і [іпотіірч:Оіа, обусловленного ЛИТ. Критериями исключения из исследования служили симптомы умерен-ной {II стадии) и гяжс ой (]Ц стадии) артериальной: гнпертентлн (АД ь1б0 179/1 ОМ09 мм рт- ст. и АД f 80/110 мм рт. ст. соответственно); наличие признаков тяжелого токсикоза I ПВДСВЯНЫ береыенности ЇА, К ПН 1-І і. -і І:І І Bfl ГаКТНка і пі: ЛуТиИмЧуИНОМ тнреонднтен критерии ее іффсктн&ностн Критерием для назначении больным с АЇ1Т тсралим тнреонлнымн препаратами явился клинический к суБклннмческнЛ гипотиреоз 1ГК , 125, t67]h а также лшфтрофнческкП вариант АІ1Т [\25\. больные женщины без нарушения функции ЩЖ наблюдались беї медикаментозной терапии ДМ I Профилактические доїм препаратов Пода назначались кем больнцм е м 11 м:.-:.:. і псрВНЧНОГО обращения Больные АИТбьитн разделены по группам для наблюдения без лечения тнреондішмн препаратами или проведения медикаментозной терапии (лево. тироксин). В опенке гхрфсктквноетн терапии учитывалось Самочувствие оа-ииснто&, длительное сохранение путнреонлного состояния женщины (по ре-зультатам ТТГ}, а также стабильность или уменьшение объема ЩЖ (по данным г.ї.момі.-іршії. уменьшение размера или исчезиовеннс «узловшх» образований ЩЖ. Учитывались данные- ішетруметального обследования (величина АДК лабораторные данные (показатели обшего анализа крови). Стагиетнчеехий анализ данных проводился при помощи пакетов прикладные программ «STATGRAFmCSiMi «5ТАТІ5ПСА M)MStal-5oft, 20(Ш [?Ь].
Применялись методы суммарные статистик {подсчет средник значений и группах, стандартных ошибок), корреляционного анализа, F - статистик н распознаьлння образов для анализа уровней значимости отличий. Результаты представлены в виде среднеарифметического значення ± стандартная ошибка (М ± т), Д также в процентах. Статнсгнчеекая обработай лолученных данных проводилась с использованием общеприняты параметрических методов статистического анализа. При сравнении количественных признаков в двух выборках использовался критерий Стъюдента для каждого из параметров, ВХОДЯЩИХ В ОПИСанНые ВЫборКН. КрНТИЧеСКНЙ уровень ЗЛаЧИМОСТЛ DpH проверке статистических гипотез принимался разным 6,05. В ряде случаев использовал не ь поправочные коэффициенты Стъеоден-та, связанные с необходимостью расчета статистик с применением аппарата «малых выборок». Сравнение количественных показателей малых выборок также осуществлялось при помощи методов непвраметрнческой статистки (U- критерий Мдкнл-У""і ин к Использовался интервальный метод, при этом и каждом конкретном случае использовались данные о продолжительности наблюдения и исходе на окончание определённого периода (интервала}: в наших расчетах были выбраны интервалы I триместр (10-14-я неделя), 2 триместр C.2U-24-H неделя) и 3 триместр (32-35-я недели}, а также послеродовый период {через 6 И 9 месяцев). Для cTat нети ческой обработки использовался метод многофакторной статистики - днекрнминантный анализ {распознавание образов) [6, 63, 76, 94]. Перечень исследуемых параметров Приведен ниже: анамнез жизни; анамнез заболевания; акушерский анамнез:
Терапевтическая оценка заболевания
По росту к весу существенные отличии во веек группах отсутствуют (Р 0,05). Имеются достоверные отличия ПО срокам первичного обращения: по сравнению с контрольной группой женщины обеих фупп обратились позже, причем в первой группе- значительно. ЕЧік. и контрольной группы (Р1,к = 0,03), а также между пациентками второй н кок-тральной фупп (Р2,к = 0/М). В первой фуппе имелись две женщины с ожирением I степени (5,6%), 1 женщина с избыточной массой тела (2,8%). Во второй группе ожирение I степени было у трк женшкн {7,4%). По росто-весовому показателю фуппы валяются сопоставимыми: достоверны различий а ИМТ во веек исследуемых фунлах не было (Р 0,05). Различии itph сравнении ростовых показателей в. данных группах также не было (Р 0.05 к При анализе уровней САД выявлены достоверные отличия (Г = 0.02) неткду паиинтамн групп ы 2 и контрольной групп (14&Р3 ± 4.2 мм рт. ст. у пациентов группы 2 и П8,2 ± 7,38 мм рт. СТ. у пациентов контрольной фуппы). Достоверное аналогичное отличие (Р = 0,02) получено при сравнении уровней ДАД между пациентами группы 1 и контрольной фупп (S&6 ± 2,5 мм рт. сТ- у пациентов группы 2 и 75h2 ± 4,В мм рт. ст. у пациентов контрольной группы), Достоверных отличий между уровнями САД между пациентами группы 1 и контрольной группы не получено (120,4 ± 4,8 мм рт. ст. у пациентов группы I и 118,2 і 7,38 мм рт. ст, у пациентов контрольной группы): р 0.05- Также достоверных отличий между уровнями ДАД между иа-инентпын группы I и контрольной фуппы Fie выявлено (76,2 ± э,6 мм рт. ст. у пациентов группы 1 и 75,2 ± 4,8 мм рт, ст. у пациентов контрольной фуппы); Р 0,05. Достоверно неотличимы іначення ЧСС у пациентов псе.ч групп Р 0,05- По уровню гликемии достоверных отличий не получено (4,9 ± 1.5 ымо.-1/л у пациентов группы t; 4,82 ± 1,6 ммол/л у
При клиническом: обследовании больных анализировались субъектнв :!I.IL- жалобы пациентов, данные объективного осмотра. Прн общем осмотре обращали на себл внимание жалобы на вялость, слабости зябкость, (ашю-ность к запорам, слоистость ногтей, на наличие дискомфорта в области шеи, В основном донные симптомы имели место у больных, обратившихся в поздние сроки гестацпи на фоне некомпенсированного гипотиреоза о группе 2, что отражено в таблице ] 2. Р - достоверная величина по отношению к группе иородых беремен них-контрольная группа; -Р = 0,ОД,- _ р = 0,002 Из таблицу 12 индно, что имеются достоверные отличия (Р = 0,001 меж,!} 7 исследуемыми пациентками и паинеиткамн контрольной группы (.5-0 человек) при анализе жалоб на еуяоеть кожи, слоистость ногтей. сонливость, склонность к запорам, Та оге достоверно отличимы (Р = 0,002) количества пациентов с нплобамк на слабость и вялость в исследуемой н когітроль-коїї группах. АнаднзКрОВДЛИСЬ данные общего осмотра пдцненТОы. V рнДв й-.-. ii.::i.is Я ИМЕЛСЯ характерный внешний вид: кожа желтовато-б едкого цвета, иногда с румянцем вен, губ, выпадание волос наружной части бревен {симптом Херто-хе); отечность в надключичной области и на тыльной поверхности кистеії рук; отпечатки чубов но краям языка. Отмечалась угол шейная туголодвижная кожа кистей рук? прохладная х сухая каошуль, участки орогавеніїн на стонах и локтям: ломкость н печерчелность ногтей. Важное ли агностическое значение имелотищтеньнос исследование самой ІЦЖ: обращалось внимание на наличие припухлости на передней поверхности шеи («толстая шея»), со-столнме коал над ЩЖ (пнет, усиление сосудистого рнсуЕіка}. Пальпация проводилась а нескольких поінциях: енля н на спине с чуть запрокинутой ГО-ловой. Учитывалось наличие увеличения ЩЖ, шее Характер (диффузное, в виде узла или множественных узлов), консистенция ЩЖ, наличие или отсутствие болезненности. Оценивалась термометрия (таблица 13); среди пациентов выявлено S чел (10ч2 %) е гипотермией, 4 чел. (5,1 %} с субфебрнльной температурой (37-33?) нормальная температура определялась у бб человек (84ьо % Из таблицы .3 видко, что наибольшее количество наїїнентоВч имевших нормальную температуру, ітрії первичном обращении относились к группе с уровнем ТТГ в пределах, нормы. Распределенhe показателей термометрии в зависимости от уровня ТТГ Показатель ТТГ (норма), п=49 ТТГ (5-І SмЕ:гч;;11,п = [8 ТТГ (более15 мЕд/п).п =11 Контрольная группа,п 50 Гипотермия 1 7 Субфебрилъпаятемпература (37-38) 3 1 - 2 Нормальная температура (36,4-36.8) 46 16 4 Гипотермия зрсгсстрпроваыа у 7 человек, имевших уровень ТТТ" более. 15иЕл/л, ну олиаголацкента с уровнем ТТГ 15 мЕд/л. При обследовании серлечно-смуднетой системы у части больны - 3 человек г4%j - была выявлепи браликардня (частота пульса 60 ударои а минуту н реже}, пониженное артериальное давление іа счет систолического давления. У значнїе.іьной. части - 72 человека (92%) - частота пульса была в пределах нормы, тахикардии выянлена у 4% (3 чел.) больных при первичном осмотре. У части больных - 11 человек (\4%) с некомпенсированным гипотиреозом артериальное давление было повышенным: ШкЯй) артериальная гнпертеиіич (САД 140-159/ДАД 90-99 мм рт- ст.) Высокое нормальное АД (САД І30-І39ЇДАД 85-95 мм рт. ст.) зарсі н рнровано при первичном обращении у б пациентов группы 2 (7,6%) (см. табл. 11). При обследовании ЖКТ больных группы 2 выявлена склонность к запором, метеоризм у 9 человек (1 ] h5%)h утолщение языка вследствие его отека у 15 человек (19,2%). Склонность к пародонтозу - L2 ч;ел. (]5,3 %) и кариесу-L6 чел. (20.5%)г иыявленная у больных, обеих групп, вероятнее всего, обусловлена не только нарушенной функцией ЩЖ. В обеих исследуемых группах проведен анализ состояния тнреоилномэ статуса и морфологической структуры [китовидной ЖС-ЇСІЕ.Е нсиосредсшсшт перед зачатием (по данном предоставленных обследований) или в ранние сроки беременности. Распределение, больных в прегестацнонный период в зависимости от функции ЩЖ больные в период представлено ив рнсунне I. КаквиднонЧ рхс. lh папненгы j-руппы L а своем большинстве представлены больными, находящимися в эутиреоидном состоянии, - 60% (22 чел.)у диагноз манифестного гипотиреоза выявлен у 6% {2 чел.) обратившихся в поздние срокНн 2 больных имели клинические проявления н иммунологические покдзатели, характерные для субклнннческого (ятрогенного) гипер-ЕЦрРОЯ - б%; у одной бияьггоп Q%) їарел стрнрован субклнінгческнн пню-тнраи.
