Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Постоянная электрокардиостимуляция (состояние проблемы) 12
1.2. Современные подходы к имплантации электрода электрокардиостимулятора в правом желудочке 18
1.3. Терапевтическое лечение больных с имплантированными электрокардиостимуляторами 22
1.3.1. Современные подходы к подбору оптимальной атриовентрикулярной задержки 22
1.3.2. Медикаментозная коррекция дисфункции миокарда у больных с электрокардиостимуляцией правого желудочка 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 28
2.2. Методы исследования 30
2.2.1. Предоперационное обследование больных 30
2.2.2. Электрокардиографические методики 31
2.2.3. Рентгенологические методики 31
2.2.4. Эхокардиография и тканевая допплерография миокарда 33
2.2.5. Интраоперационное электрофизиологическое исследование 36
2.2.6. Программирование электрокардиостимулятора 37
2.2.7. Исследование качества жизни 39
2.3. Характеристика хирургических вмешательств 39
2.4. Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде 44
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 46
Глава 3. Выбор места имплантации электрода в правом желудочке 48
3.1. Результаты лечения нарушений проводимости с помощью электрокардиостимуляции из различных отделов правого желудочка... 48
3.1.1. Рентгенологические особенности имплантации желудочкового электрода в различные отделы правого желудочка 48
3.1.2. Электрокардиографические особенности имплантации желудочкового электрода в различные отделы правого желудочка 52
3.1.3. Сравнительная характеристика электрофизиологических параметров электрокардиостимуляции из различных отделов правого желудочка... 54
3.1.4. Клиническая картина при электрокардиостимуляции из различных отделов правого желудочка 55
3.1.5. Внутрисердечный асинхронизм при электрокардиостимуляции из различных отделов правого желудочка 62
3.1.6. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка при электрокардиостимуляции из различных отделов правого желудочка... 66
3.1.7. Качество жизни при электрокардиостимуляции из различных отделов правого желудочка 74
3.2. Определение критериев оптимального места для имплантации желудочкового электрода с помощью статистического анализа 75
Глава 4. Тактика у больных с электрокардиостимуляцией правого желудочка 80
4.1. Определение оптимальной атриовентрикулярной задержки при электрокардиостимуляции правого желудочка с помощью эхокардиографических методик 80
4.2. Медикаментозная терапия диастолической дисфункции левого желудочка при электрокардиостимуляции правого желудочка 84
4.2.1. Клиническая картина у больных с длительным лечением лизиноприлом и метопрололом сукцинатом при электростимуляции из различных отделов правого желудочка 84
4.2.2. Внутрисердечный асинхронизм у больных с длительным лечением лизиноприлом и метопрололом сукцинатом при электростимуляции из различных отделов правого желудочка 87
4.2.3. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка у больных с длительным лечением лизиноприлом и метопрололом сукцинатом при электростимуляции из различных отделов правого желудочка 88
4.2.4. Качество жизни больных с длительным лечением лизиноприлом и метопрололом сукцинатом при электростимуляции из различных отделов правого желудочка 92
Глава 5. Обсуждение результатов 94
Выводы 106
Список литературы 108
- Современные подходы к имплантации электрода электрокардиостимулятора в правом желудочке
- Эхокардиография и тканевая допплерография миокарда
- Рентгенологические особенности имплантации желудочкового электрода в различные отделы правого желудочка
- Определение оптимальной атриовентрикулярной задержки при электрокардиостимуляции правого желудочка с помощью эхокардиографических методик
Введение к работе
Актуальность работы
Единственным методом лечения симптомной брадикардии и профилактики внезапной смерти вызванной асистолией, вследствие синдрома слабости синусового узла (СССУ) и атриовентрикулярной (АВ) блокады, является электрокардиостимуляция (ЭКС) (Ардашев А.В. и др., 2007). Основными задачами для эффективной работы постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС) долгое время оставались профилактика АВ блокады и частотная адаптация (Benditt D.G. et al., 1987; Leung S.K. et al., 2000).
Для нормальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) требуется определенная последовательность электрической активации, которую обеспечивает специализированная проводящая система сердца (система Гиса-Пуркинье). Однако имплантация желудочкового электрода, традиционно устанавливаемого в верхушку правого желудочка (ВПЖ), приводит к тому, что при ЭКС изменяется последовательность и замедляется скорость проведения электрического импульса через миокард. Активация желудочков происходит справа налево и с верхушки к основанию сердца.
В 1925 году в экспериментах на животных было показано, что ЭКС из ВПЖ приводит к замедлению проведения импульса, к асинхронной активации и, как результат к ухудшению гемодинамики (Wiggers С, 1925). В последние годы накоплено много доказательств того, что ЭКС из ВПЖ может приводить к уменьшению времени диастолического наполнения и изгнания, снижению фракции выброса (ФВ) ЛЖ и другим неблагоприятным гемодинамическим эффектам, что в итоге отрицательно влияет на общую насосную функцию сердца. Проведенные исследования показали, что ЭКС из ВПЖ изменяет структурно-морфологическое строение ЛЖ (Nahlawi М. et al., 2004), уменьшает регионарную перфузию тканей, увеличивает тканевую катехоламиновую активность (Lee М.А. et al., 1994) и сопровождается негативными инотропными эффектами (Prinzen F.W. et al., 2002; Lieberman R. et al., 2006). Все это в конечном результате приводит к нарушению как систолической, так и диастолической функции (Tantengco M.V. et al., 2001), кроме того, на фоне ЭКС
ВПЖ увеличивается риск развития фибрилляции предсердий (ФП) (Sweeney М.О. et al., 2003). Наиболее вероятно, что основной причиной ухудшения насосной функции сердца является асинхронная активация желудочков (Sweeney М.О. et al., 2003).
Для улучшения сократимости миокарда в таких случаях используется ЭКС из выходного тракта правого желудочка (Deshmukh P. et al, 2000; De Cock С.С. et al., 2003; Vardas P.E. et al., 2007). Несмотря на то, что в полости правого желудочка (ПЖ) нет области, при ЭКС которой не ухудшалась бы насосная функция сердца, оптимальным местом стимуляции, тем не менее, является средний отдел межжелудочковой перегородки (МЖП) (De Cock С.С. et al., 2003; Lieberman R. et al., 2006). В то же время существуют противоречивые данные о влиянии ЭКС МЖП на гемодинамику и внутрисердечный асинхронизм (ВСА) (Victor F. et al., 1999; Mera F. et al., 1999; KyptaA. etal.,2008).
Другой важной проблемой клинической электрофизиологии является ведение больных после имплантации ПЭКС и подбор адекватной терапии (Искендеров Б.Г., Вакина Т.Н., 2005; Лазебник Л.Б. и др., 2006). В то же время возможности коррекции нарушений систолической и диастолической функций путем медикаментозной и немедикаментозной терапии изучены недостаточно.
Таким образом, проблемы выбора места имплантации электрода в ПЖ, медикаментозной и немедикаментозной терапии больных с длительной ЭКС являются актуальными, что и послужило основой для настоящей работы.
Цель исследования
Изучить результаты имплантации желудочкового электрода в альтернативные позиции при нарушениях проводимости и обосновать подбор оптимальной атриовентрикулярной задержки и применение лекарственных средств для коррекции диастолической дисфункции левого желудочка у лиц с сохраненной систолической функцией левого желудочка на фоне постоянной электрокардиостимуляцией в режиме DDD/R.
Задачи исследования
Изучить клинические, гемодинамические и электрофизиологические результаты длительной электрокардиостимуляции при имплантации электрода в различные отделы правого желудочка у лиц с сохраненной систолической функцией левого желудочка;
Определить критерии для выбора места имплантации электрода в правом желудочке;
Изучить возможности подбора оптимальной атриовентрикулярной задержки у пациентов с нарушением атриовентрикулярного проведения на фоне длительной электростимуляции;
Определить способы медикаментозной коррекции сердечной недостаточности на фоне электростимуляции правого желудочка.
Научная новизна исследования
Сопоставлены техника имплантации желудочкового электрода, осложнения, электрофизиологические показатели и клинические результаты электрокардиостимуляции в режиме DDD/R из верхушки правого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Выполнена комплексная оценка систолической, диастолической функции
и внутрисердечного асинхронизма на фоне длительной
электрокардиостимуляции в режиме DDD/R из области верхушки правого желудочка и межжелудочковой перегородки у лиц с сохраненной систолической функцией.
Определены и обоснованы критерии выбора альтернативной позиции электрокардиостимуляции правого желудочка в режиме DDD/R у лиц с сохраненной систолической функцией.
Изучены возможности применения показателя AoVTI для подбора оптимальной атриовентрикулярной задержки при электрокардиостимуляции в режиме DDD/R у лиц с сохраненной систолической функцией.
Разработана и обоснована оптимальная терапевтическая тактика у лиц с
сохраненной систолической функцией с длительной
электрокардиостимуляцией в режиме DDD/R, направленная на профилактику сердечной недостаточности.
Практическая значимость
Полученные в результате исследования данные позволяют: более эффективно лечить больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, используя критерии отбора для имплантации желудочкового электрода в альтернативные места в правом желудочке; использовать наиболее эффективные методы оптимизации атриовентрикулярной задержки; проводить медикаментозную терапию для профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных с длительной электрокардиостимуляцией правого желудочка в режиме DDD/R.
Основные положения, выносимые на защиту
Электростимуляция межжелудочковой перегородки такая же стабильная, как и верхушки правого желудочка. Имплантация электрода в межжелудочковую перегородку технически сопоставима с имплантацией в верхушку правого желудочка. При длительном наблюдении не зарегистрировано различий в электрофизиологических показателях в зависимости от области электрокардиостимуляции правого желудочка.
Электрокардиостимуляция межжелудочковой перегородки у лиц с сохраненной систолической функцией в режиме DDD/R не приводит к развитию выраженного внутрисердечного асинхронизма, и в меньшей степени ухудшает систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, в сравнении с электростимуляцией верхушки правого желудочка.
При выборе места имплантации электрода для хирургического лечения нарушений проводимости у лиц с сохраненной систолической функцией левого желудочка целесообразно учитывать показатели систолической функции, значения внутрижелудочкового и межжелудочкового асинхронизма, длительность комплекса QRS.
С целью подбора оптимальной атриовентрикулярной задержки при электрокардиостимуляции правого желудочка в режиме DDD/R у лиц с сохраненной систолической функцией следует использовать показатель AoVTI, см. Его максимальное значение для данного пациента свидетельствует об оптимальной атриовентрикулярной задержке.
5. Применение лизиноприла и метопролола сукцината обеспечивает уменьшение диастолической дисфункции левого желудочка в отдаленные сроки у лиц с электрокардиостимуляцией межжелудочковой перегородки в большей степени, чем у лиц на фоне электрокардиостимуляции верхушки правого желудочка.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Первом
Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005 г.), на XI Всероссийском
съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 г.), на VII международном
симпозиуме общества по искусственным органам, иммунологии и
трансплантологии (Санкт-Петербург, 2005 г.) в рамках 15-го Всемирного
конгресса международного общества грудной и сердечно-сосудистой хирургии
(Вильнюс, 2005 г.), на VI Международном славянском Конгрессе по
электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца
(Санкт-Петербург, 2006 г.), на 55-м симпозиуме Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006г.), на I научно-практической геронтологической конференции с международным участием "Пушковские чтения" (Санкт-Петербург, 2005 г.), на Втором Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2007 г.), на VII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2008 г.), на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008 г.).
Публикации Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 21 печатной работе.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, который содержит 16 рисунков, 32 таблицы. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 170 источников (23 отечественных и 147 иностранных).
Проведение диссертационного исследования утверждено на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова от 23 сентября 2008 года, протокол № 84.
Современные подходы к имплантации электрода электрокардиостимулятора в правом желудочке
Сегодня существует три способа осуществлять максимально физиологичную ЭКС (Sweeney М.О., Prinzen F.W., 2006).
Первый включает в себя манипуляции с режимом ЭКС и интервалами АВ задержки для минимизации ненужной желудочковой ЭКС (Sweeney М.О. et al., 2005; Vardas Р.Е. et al., 2007). Однако применение такого подхода возможно либо при сохраненном АВ проведении, либо при его транзиторных изменениях (Savoure A. et al., 2005).
Второй способ осуществления физиологичной ЭКС — проведение бивентрикулярной ЭКС или ЭКС только ЛЖ (Vardas Р.Е. et al., 2007), однако положительный эффект данной методики доказан только у пациентов со сниженной сократительной функцией миокарда и исходным наличием ВСА (Lieberman R. et al., 2006). Показано, что у пациентов с ЭКС ВПЖ и развившейся СН имплантация электрода для ЭКС ЛЖ (усовершенствование до бивентрикулярной системы) приводит к улучшению сократительной функции миокарда и результатов лечения (Leon A. et al., 2002). Имеются данные о том, что применение ЭКС ЛЖ у пациентов без нарушений сократительной функции миокарда сопровождается меньшим количеством побочных эффектов, чем ЭКС из ВПЖ (Leclercq С. et al. 2002; Prinzen F.W., Peschar M., 2002). В то же время, несмотря на явные преимущества перед ЭКС из ПЖ бивентрикулярной ЭКС и ЭКС ЛЖ, в настоящее время рутинная имплантация таких типов ЭКС большинству пациентам нецелесообразна. Это связано с более длительным временем операции и флюороскопии, сниженной продолжительностью работы батареи, более высокой ценой процедуры и частотой осложнений, таких как дислокация электрода, а также меньшей надежностью проведения ЭКС -терапии в отдаленные сроки (Auricchio А., 2004).
Третий способ физиологической ЭКС заключается в позиционировании желудочкового электрода в альтернативные области ПЖ, особенно больным, которым абсолютно показано проведение ЭКС желудочков в связи с нарушенным проведением по АВ узлу и/или ножкам пучка Гиса (Deshmukh Р. et al., 2000; De Cock C.C. et al., 2003; Vardas P. et al., et al., 2007). С учетом преобладания среди лиц, нуждающихся в электрокардиостимуляции, сохраненной систолической функции и нарушений АВ проведения, последний способ физиологической ЭКС представляется более предпочтительным (McGavigan A.D., Mond H.G., 2006).
В последние годы позиционирование электродов в различные области ПЖ стало более реально в клинических условиях благодаря появлению новых, специальных устройств для имплантации электродов в различные отделы ПЖ (Yee R. et al., 2004; Res J.C. et al., 2005).
Несмотря на потенциальную возможность положительного гемодинамического эффекта при ЭКС области пучка Гиса за счет идентичной нормальной последовательности возбуждения желудочков (Deshmukh P. et al., 2000 и 2004; Occhetta Е. et al., 2006), техника и методы имплантации в эту область в настоящее время далека от идеала, что требует дальнейшего совершенствования и проведения крупных многоцентровых исследований.
В полости ПЖ нет области, которая не ухудшала бы насосную функцию сердца, тем не менее, наиболее оптимальным местом стимуляции является верхний отдел МЖП. (Buckingham Т.A. et al., 1997; Giudici М.С. et al., 1997; Karpawich P.P., Mital S., 1997; Buckingham T.A. et al., 1998; Giudici M.C. et al., 1999; Victor F. et al., 1999; Schwaab B. et al., 1999; Harris Z.I., Marshall H.J., 1999; Kolettis T.M. et al., 2000; Bourke J.P. et al., et al. 2002; De Cock C.C. et al., 2003; Lieberman R. et al., et al., 2004).
Анализ исследований, в которых сравнивались стимуляция желудочков из верхушки и выходного тракта ПЖ, показал, что стимуляция из выходного тракта значительно превосходит по эффективности ЭКС из ВПЖ (De Cock C.C. et al., 2003). Однако только два из девяти исследований оценивали длительный эффект от ЭКС различных отелов ПЖ. В одном из них при оценке результатов наблюдения за три месяца не было выявлено различий при ЭКС из верхушки и выходного тракта ПЖ (Victor F. et al., 1999). Во втором исследовании при ЭКС из области выходного тракта ПЖ через два месяца отмечалось достоверное улучшение систолической функции ЛЖ (Мега F. et al., 1999). В наиболее крупном исследовании, в котором сравнивались острые гемодинамические эффекты ЭКС из из верхушки и выходного тракта ПЖ, было показано, что сердечный выброс при ЭКС выходного тракта ПЖ был выше по сравнению с ЭКС верхушки ПЖ (Buckingham Т.А. et al., 1997). У лиц с исходно сниженным сердечным индексом при длительном наблюдении также отмечалось значительное увеличение этого показателя и, как следствие, уменьшение проявлений СН. При сравнении результатов ЭКС верхушки и выходного тракта ПЖ у пациентов без признаков СН, по результатам радионуклидной вентрикулографии было показано, что через 6 месяцев систолическая функция ЛЖ лучше сохраняется у пациентов со стимуляцией ПЖ из выходного тракта ПЖ. (Tse H.F. et al, 2002). В очередном исследовании через 6 месяцев наблюдения не было выявлено никаких различий, однако через 18 месяцев при выполнении перфузионной сцинтиграфии случаев нарушения перфузии, нарушений локальной сократимости было меньше в группе пациентов с ЭКС из ВТПЖ. Кроме того, ФВ ЛЖ была выше у пациентов при ЭКС из выходного тракта ПЖ (Bourke J.P. et al., 2002).
В исследованиях, изучавших влияние длительности QRS комплекса на сократительную функцию ЛЖ, было показано, что узкий QRS комплекс в результате ЭКС МЖП коррелировал с улучшением систолической функции ЛЖ (Schneider J.F., 1985; Schwaab В. et al.; 1999). У больных с постоянной формой ФП, которым выполнялась абляция АВ соединения, при ЭКС МЖП с узким комплексом QRS, также улучшалась систолическая функция ЛЖ с увеличением фракции укорочения и ФВ (Мега F. et al., 1999).
Однако, при оценке КЖ больных в исследовании ROVA, не было выявлено различий среди пациентов со стимуляцией из верхушки ПЖ и выходного тракта ПЖ через 3 месяца наблюдения, несмотря на то, что, при ЭКС из выходного тракта ПЖ, длительность QRS комплекса была достоверно меньше (Stambler B.S. et al., 2003). Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения результатов хирургического лечения нарушений проводимости с помощью ЭКС из различных отделов ПЖ. При этом важным для практической деятельности является поиск объективных критериев выбора места имплантации электрода в правом желудочке для наиболее физиологичной стимуляции при лечении нарушений проводимости.
Следует отметить, что применение способа эндокардиальной имплантации электродов, использование чрескожного проведения электродов делает процедуру имплантации электрокардиостимулятора относительно простой, быстрой и не требует общей анестезии. Однако существует постоянный риск развития осложнений (Rettig G., 1997). Осложнения могут быть разделены на хирургические и связанные с нарушением работы ЭКС. Частота хирургических осложнений составляет от 4 до 5% (Pavia S., Wilkoff В., 2000). В зависимости от времени развития осложнения могут быть условно разделены на следующие группы: интраоперационные: пневмо- и гемоторакс, перфорация стенок сердца и гемоперикард, тромбоэмболии, перфорация вен доступа или повреждение артерии во время пункции, гематома ложа ЭКС, артериовенозная фистула, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение нервов;
Эхокардиография и тканевая допплерография миокарда
Полярность и ширина комплекса QRS определялись в отведении I, II, III, aVF. Особое значение для оценки адекватного местоположения электрода имело использование 12-канальной ЭКГ и анализ ширины стимулированного комплекса QRS для уменьшения негативного влияния на функцию ЛЖ (Tse H.F. et al., 2002; Victor F. et al., 2006). В ходе операции стремились к достижению минимально допустимой ширины комплекса QRS, что свидетельствовало о близости расположения электрода к проводящей системе сердца и более физиологичной стимуляции (Laske T.G. etal.,2006).
С помощью анализатора, входящего в состав программатора 2090 (Medtronic, USA) оценивались предсердная и желудочковая электрограммы (униполярная или биполярная) по следующим характеристикам: морфология, амплитуда во время обычного и глубокого дыхания, сопротивление электрода при ЭКС 5 В и длительности 0,5 мс, slew/rate (dV/dt).
После позиционирования и фиксации электродов в области ЭКС проводились функциональные пробы. Порог ЭКС (в том числе во время глубокого вдоха и кашля) при длительности 0,5-0,6 мс не превышал 1 В на желудочках и 1,5 В на предсердиях. Выполнялась высоковольтажная ЭКС (10 В) для исключения стимуляции левого диафрагмального нерва с желудочкового электрода и правого диафрагмального нерва с предсердного электрода. Для исключения синдрома электрокардиостимулятора измерялось артериальное давление при желудочковой ЭКС. Определялись предсердно-желудочковое и желудочково-предсердное проведение с помощью предсердной и желудочковой ЭКС.
Программирование ПЭКС осуществлялось на 1-2 сутки после имплантации, через 3 и 12 месяцев с помощью программатора 2090 (Medtronic, USA). Во время программирования оценивали амплитуду внутрисердечного сигнала, чувствительность, slew rate, импеданс и порог стимуляции в соответствии с техническими характеристиками имплантированного устройства. Следующим этапом оценивали диагностические данные "встроенного монитора сердечного ритма на основании общепринятых рекомендаций (Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., 2006).
При оптимизации АВ-задержки мы стремились достичь временных параметров, позволяющих максимально наполнить левый желудочек, обеспечить сокращение желудочков сразу после сокращения предсердий. Определение оптимальной АВ задержки выполнялось во время первого контрольного программирования ПЭКС под контролем допплерографии с помощью ультразвукового аппарата "Sequoia 512" (Acuson-Siemens, USA). Для определения оптимальной АВ задержки использовались методика оценки интеграла скоростей (Velocity Time Integral или VTI) трансаортального кровотока (Lane R.E. et al., 2004) и методика расчета формулы Риттера (Kindermann М. et al., 1997; Ritter P., et al. 1999; Dupuis J.M., et al. 2003; Melzer С et al. 2004).
Интеграл скоростей трансаортального кровотока оценивался на фоне Р-управляемой стимуляции желудочков (VDD) при значениях АВ задержки 200, 180, 160, 140, 120, 100, 80 и 60 мс, программируемых через 20 кардиоциклов. Оптимальной считалась АВ задержка, при которой определялось максимальное значение AoVTI.
Для определения оптимальной АВ задержки с помощью формулы Риттера программировалась короткая АВ задержка (AVshort) и измерялась продолжительность интервала от зубца Q ЭКГ до окончания усеченной волны позднего диастолического наполнения (QAshort). Затем программировалась длинная АВ задержка (AVlong) и измерялась продолжительность интервала от зубца Q ЭКГ до окончания волны позднего диастолического наполнения (QAlong), рисунок 8. Полученные значения подставлялись в формулу для расчета оптимальной АВ задержки:
Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов использовали опросник SF-36v2 - "Short Form". Данный тест используется для групповых сравнений, учитывая общие концепции здоровья или благополучия, то есть параметры, которые не являются специфичными для различных возрастных или нозологических групп, а также групп, получающих определенное лечение (Strauss W.E. et al., 1995; Walters S.J.et al., 2001). Он позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома (Сыркин А.Л. и др., 1998). При обработке результатов полученные ответы по всем 36 пунктам преобразовывались в баллы в соответствии с таблицей декодировки. Затем, в соответствии с таблицей, полученные результаты группировались в 8 шкал. Вычисляли среднее арифметическое от суммы баллов, находящихся в каждой шкале, которое и представляло искомое значение от 0 до 100, где 100 — максимальное значение, а 0 - минимальное. Более высокие баллы отражают
Рентгенологические особенности имплантации желудочкового электрода в различные отделы правого желудочка
В результате проведенного анализа было установлено, что при длительной ЭКС ВПЖ умеренная корреляционная связь отмечалась между значениями ВЗПРН и КСО (г = 0,53, р 0,01), КДО (г = 0,63, р 0,01), КСР (г = 0,65, р 0,01), показателями межжелудочкового асинхронизма МЖМЗ (г = 0,51, р 0,01), МЖМЗтдм (г = 0,53, р 0,01), низкая с показателями „.внутрижелудочкового асинхронизма А ЭМЗдж (г = 0,44, р 0,01), ИВЖА (г = 0,42, р 0,01). Умеренная отрицательная корреляционная связь-отмечалась между ВИВР и ФВ (г = -0,46, р 0,01). Взаимосвязей между отношением пиковых скоростей Е/А с показателями систолической функции ЛЖ и маркерами асинхронизма не выявлено.
При корреляционном анализе параметров диастолической функции ЛЖ с показателями систолической функции ЛЖ и маркерами ВСА взаимосвязей у пациентов на фоне длительной ЭКС МЖП было установлено, что имеются слабые корреляционные связи между показателями ВЗПРН и КДР (г = 0,31, -р 0,01), КСО (г = 0,27, р 0,01), КДО (г = 0,41, р 0,01), значениями межжелудочкового асинхронизма МЖМЗ (г = 0,32, р 0,01), МЖМЗТдм (г = 0,29, р 0,01). Значимых корреляционных связей других параметров диастолической функции и значений систолической функции и ВСА выявлено не было.
Таким образом, оценивая диастолическую функцию ЛЖ у пациентов при ЭКС различных отделов ПЖ, было установлено, что ЭКС ПЖ сопровождается нарушением релаксации ЛЖ. ЭКС из области ВПЖ сопровождается более выраженными нарушениями релаксации ЛЖ, которая в свою очередь коррелирирует с выраженностью ВСА. В тоже время, ЭКС из области МЖП характеризуется менее выраженным внутрисердечным асинхронизмом и нарушениями диастолической функции ЛЖ.
Исследование качества жизни (КЖ) производилось с использованием вопросника SF-36v2, который позволяет оценить субъективную удовлетворённость респондента своим физическим, психическим и социальным функционированием. При этом более высокие баллы, полученные при обработке данных, соответствуют более высокому уровню качества жизни.
Оценка производилась дважды во всех исследуемых группах оперированных пациентов в отдаленные (через 3-4 месяца и 12 месяцев после операции) сроки. Результаты сравнительной оценки качества жизни у пациентов в зависимости от места имплантации электрода в I и II группах через 3 месяца представлены в таблице 21.
В отдаленные сроки после имплантации при длительной ЭКС МЖП большинство показателей КЖ были достоверно выше, чем при ЭКС из ВПЖ. Так значимое различие наблюдалось в параметрах физического здоровья, социального функционирования. В то же время не было выявлено статистически значимых различий по таким шкалам психического состояния, как "жизненная сила" и "психическое здоровье" в двух обследованных группах (Р 0,05).
Примечание: — различие в сравниваемых группах статистически значимо р 0,05, - различие в сравниваемых группах статистически значимо р 0,01. Определение критериев оптимального места для имплантации правожелудочкового электрода с помощью статистического анализа Изучение роли факторов, способствующих неблагоприятному гемодинамическому эффекту электрокардиостимуляции, на этапе предварительного обследования пациента могли бы существенным образом облегчить принятие решения о выборе области имплантации правожелудочкового электрода — верхушка ПЖ или МЖП. С целью определения признаков, способных максимально точно предсказывать развитие неблагоприятного исхода был произведен ретроспективный анализ результатов наблюдения пациентов I группы. В качестве выходного параметра (Y) использовалось снижение ФВ ЛЖ. На основании проведенного корреляционного анализа было установлено, что именно снижение сократительной способности миокарда ЛЖ приводило к снижению переносимости физических нагрузок (г = 0,64, р 0,01), увеличению функционального класса СН (г = -0,75, р 0,01) и ухудшению клинического состояния по ШОКС (г = -0,76, р 0,01). Частота снижения ФВ составила 67,4% (29 человек). Для прогноза значений параметра Y применялся многомерный регрессионный анализ.
В качестве факторов, которые могут оказывать влияние на снижение сократительной функции миокарда ЛЖ рассматривались исходные параметры ремоделирования миокарда (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ), систолической (ФВ ЛЖ) и диастолической функции ЛЖ (ВИВР, ВЗПРН, Е, А, Е/А), показатели электромеханического внутрисер деч ного асинхронизма (МЖМЗ, МЖМЗтдм, ВЖМЗзс-мжп, Индекс ВЖА, АЭМЗ ЛЖ), исходная длительность комплекса QRS, исходное значение ФК СН по NYHA.
Для определения факторов, в наибольшей степени определяющих вероятность развития прогнозируемого признака (Y) и выявления характеристики связей между параметром Y и другими переменными был выполнен корреляционный анализ. Изучение этих связей проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Кендалла.
Установлено, что результирующий признак (снижение ФВ ЛЖ) имел значимую отрицательную корреляционную связь с КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФК СН, ФВ ЛЖ, QRS, ВИВР, ВЗПРН, А и положительную с Е, Е/А (таблица 22). Все перечисленные признаки имели умеренную (т 0,7) корреляционную связь с результирующим параметром Y и были включены в последующую обработку для построения математической модели прогноза.
Определение оптимальной атриовентрикулярной задержки при электрокардиостимуляции правого желудочка с помощью эхокардиографических методик
Единственным методом лечения симптомной брадикардии и профилактики внезапной смерти вызванной асистолией, вследствие синдрома АВ блокады, является электрокардиостимуляция. Однако проблемы выбора места имплантации электрода в правом желудочке, медикаментозная и "немедикаментозная терапия больных с длительной электрокардиостимуляцией изучены недостаточно и являются актуальными для данного исследования. В ряде исследований было показано, что электрокардиостимуляция верхушки правого желудочка может приводить к самым неожиданным последствиям, среди которых прогрессирование сердечной недостаточности, высокая заболеваемость и смертность (Nielsen J.D. et al., 2000; Sweeney М.О. et al., 2002; Tse H.F. et al., 2002; Sweeney M.O. et al., 2003; O Keefe J.H. Jr. et al., 2005). Такие результаты не могли не возобновить интереса к межжелудочковой перегородке, как альтернативной области для электрокардиостимуляции.
Нами была выполнена имплантация постоянных двухкамерных электрокардиостимуляторов 84 больным с нарушением атриовентрикулярного проведения и сохраненной систолической функцией ЛЖ. Желудочковый электрод был имплантирован в верхушку правого желудочка 43 пациентам и 41 в межжелудочковую перегородку.
Анализ результатов оперативных вмешательств показал, что применение стилета особой формы делало процедуру имплантации электрода в межжелудочковую перегородку более легкой. Использование специально изогнутого стилета позволило эффективно имплантировать желудочковый электрод в область межжелудочковой перегородки в 62% случаев с первой попытки. Эта техника сопоставима с имплантацией в область верхушки правого желудочка с использованием прямых и изогнутых стилетов. Методика легко воспроизводится и при правильно изогнутом стилете позволяет позиционировать электрод в области межжелудочковой перегородки с первого раза, полностью, исключая позиционирование его в другие отделы выходного тракта правого желудочка (Mond H.G. et al., 2007). Эффективность имплантации повышается при применении флюороскопии с использованием прямой, левой и правой косых проекций (Lieberman R., et al., 2004). Использование этих рентгенологических проекций облегчает позиционирование электрода в области межжелудочковой перегородки, не удлиняя время флюороскопии. В нашем исследовании среднее время флюороскопии при позиционировании и фиксации электрода в межжелудочковой перегородке достоверно не отличается от времени при имплантации в верхушку правого желудочка (7,4 ± 5,4 мин против 7,3 ± 6,7 мин, р 0,05).
В ряде исследований было показано, что электрокардиостимуляция межжелудочковой перегородки обеспечивает нормальное направление возбуждения (сверху вниз) и приводит к ранней активации левого желудочка (Rosenqvist М. et al., 1996), но не всегда укорачивает длительность комплекса QRS (Mac Gavigan A.D., Mond H.G., 2006). При анализе длительности комплекса QRS нами получена достоверная разница в средних его значениях: так электрокардиостимуляция межжелудочковой перегородки ассоциируется с более коротким временем активации желудочков по сравнению с электрокардиостимуляцией верхушки правого желудочка (153,2 ±1,3 мс против 173,4 ±1,9 мс; р 0,01). .При электрокардиостимуляции верхушки правого желудочка в нижних отведениях (П, Ш, aVF) регистрируется отрицательный комплекс QRS, потому что деполяризация начинается в нижних отделах (верхушка) правого желудочка и затем распространяется кверху (основание). Электрическая ось при этом направлена кверху и резко отклонена влево, при этом значение угла а составляет [-65] ± 4,7. При электрокардиостимуляции межжелудочковой перегородки электрическая ось нормальная, угол а равен 82,5 ±2,3. Комплекс QRS в нижних отведениях положительный. Электрокардиостимуляция межжелудочковой перегородки характеризуется негативным или изоэлектричным QRS комплексом в I отведении. При этом, несмотря на то, что отрицательный или изоэлектричный QRS в I отведении не является высокочувствительным маркером положения электрода в межжелудочковой перегородке (чувствительность 48%), его специфичность составляет 92%. Полученные данные подтверждают более физиологичное распространение электрического импульса при электрокардиостимуляции -межжелудочковой перегородки по сравнению с электрокардиостимуляцией верхушки правого желудочка. Кроме того, морфология комплекса QRS при электрокардиостимуляции различных отделов правого желудочка существенно отличается и может быть использована в качестве дополнительного критерия успешной имплантации желудочкового электрода в межжелудочковую перегородку.
Основной причиной интраоперационной репозиции желудочкового электрода является неэффективная электрокардиостимуляция при определении порога электростимуляции правого желудочка. Число пациентов с нарушением электростимуляции достоверно не различалось в обеих группах. Случаев дислокации электрода, перфорации стенок правого желудочка в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.
Представленные данные свидетельствуют о сопоставимости по сложности и безопасности техники имплантации электрода в верхушку и межжелудочковую перегородку правого желудочка.
