Введение к работе
Единственным методом лечения симптомной брадикардии и профилактики внезапной смерти вызванной асистолией, вследствие синдрома слабости синусового узла (СССУ) и атриовентрикулярной (АВ) блокады, является электрокардиостимуляция (ЭКС) (Ардашев А.В. и др., 2007). Основными задачами для эффективной работы постоянного электрокардиостимулятора (ГГЭКС) долгое время оставались профилактика АВ блокады и частотная адаптация (Benditt D.G. et al., 1987; Leung S.K. et al., 2000).
Для нормальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) требуется определенная последовательность электрической активации, которую обеспечивает специализированная проводящая система сердца (система Гиса-Пуркинье). Однако имплантация желудочкового электрода, традиционно устанавливаемого в верхушку правого желудочка (ВПЖ), приводит к тому, что при ЭКС изменяется последовательность и замедляется скорость проведения электрического импульса через миокард. Активация желудочков происходит справа налево и с верхушки к основанию сердца.
В 1925 году в экспериментах на ясивотных было показано, что ЭКС из ВПЖ приводит к замедлению проведения импульса, к асинхронной активации и, как результат к ухудшению гемодинамики (Wiggers С, 1925). В последние годы накоплено много доказательств того, что ЭКС из ВПЖ может приводить к уменьшению времени диастолического наполнения и изгнания, снижению фракции выброса (ФВ) ЛЖ и другим неблагоприятным гемодинамическим эффектам, что в итоге отрицательно влияет на общую насосную функцию сердца. Проведенные исследования показали, что ЭКС из ВПЖ изменяет структурно-морфологическое строение ЛЖ (Nahlawi М. et al., 2004), уменьшает регионарную перфузию тканей, увеличивает тканевую катехоламиновую активность (Lee М.А. et al., 1994) и сопровождается негативными инотропными эффектами (Prinzen F.W. et al., 2002; Lieberman R. et al., 2006). Все это в конечном результате приводит к нарушению как систолической, так и диастолической функции (Tantengco M.V. et al., 2001), кроме того, на фоне ЭС ВПЖ увеличивается риск развития фибрилляции предсердий (ФП) (Sweeney М.О. et al., 2003). Наиболее вероятно, что основной причиной ухудшения. насосной функции сердца является асинхронная активация желудочков (Sweeney М.О. et al., 2003).
Для уменьшения патологического влияния стимуляции ВПЖ на сократительную функцию ЛЖ используется ЭКС среднего отдела межжелудочковой перегородки (МЖП) в области ВТЛЖ (Deshmukh P. et al, 2000; De Cock C.C. et al., 2003; Lieberman R. et al., 2006; Vardas P.E. et al., 2007). В то же время существуют противоречивые данные о влиянии ЭС МЖП на гемодинамику и внутрисердечный асинхронизм (ВСА) (Victor F. et al., 1999; Mera F. et al., 1999; Kypta A. et al., 2008). Другой важной проблемой клинической электрофизиологии является наблюдение больных после имплантации ПЭКС и подбор адекватной терапии (Лазебник Л.Б. и др., 2006).
В то же время возможности коррекции нарушений систолической и диастолической функций путем медикаментозной и немедикаментозной терапии изучены недостаточно.
Таким образом, проблемы выбора места имплантации электрода в ГОК, медикаментозной и немедикаментозной терапии больных с длительной ЭКС являются актуальными, что и послужили основой для настоящей работы.
Цель исследовании
Изучить результаты имплантации желудочкового электрода в альтернативные позиции при нарушениях проводимости и обосновать подбор оптимальной атриовентрикулярной задержки -и применение лекарственных средств для коррекции диастолической дисфункции левого желудочка у лиц с сохраненной систолической функцией левого желудочка на фоне постоянной электрокардиостимуляцией в режиме DDD/R.
Задачи исследования
Изучить клинические, гемодинамическяе и электрофизиологические результаты длительной электрокардиостимуляции при имплантации электрода в различные отделы правого желудочка у лиц с сохраненной систолической функцией левого желудочка;
Определить критерии для выбора места имплантации электрода в правом желудочке;
, 3. Изучить возможности подбора оптимальной атриовентрикулярной задержки у пациентов с нарушением атриовентрикулярного проведения на фоне длительной электростимуляции;
4. Определить способы медикаментозной коррекции сердечной недостаточности на фоне электростимуляции правого желудочка.
Научная новизна исследования
Сопоставлены техника имплантации желудочкового электрода, осложнения, электрофизиологические показатели и клинические результаты элекгрокардиостимуляции в режиме DDD/R из верхушки правого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Выполнена комплексная оценка систолической, диастолической функции и внутрисердечного асинхронизма на фоне длительной элекгрокардиостимуляции в режиме DVDfR в области верхушки правого желудочка и межжелудочковой перегородки у лиц с сохраненной систолической функцией.
Определены и обоснованы критерии выбора альтернативной позиции электрокардиостимуляции правого желудочка в режиме DDD/R у лиц с сохраненной систолической функцией.
Изучены возможности применения показателя AoVTI, см, для подбора оптимальной атриовентрикулярной задержки при электрокардиостимуляции в режиме DDD/R у лиц с сохраненной систолической функцией.
Разработана и обоснована оптимальная терапевтическая тактика у лиц с сохраненной систолической функцией с длительной электростимуляцией правого желудочка в режиме DDD/R, направленная на профилактику сердечной недостаточности.
Практическая значимость работы
Полученные в результате исследования данные позволяют: более эффективно лечить больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, используя критерии отбора для имплантации желудочкового электрода в альтернативные места в правом желудочке; использовать наиболее эффективные методы оптимизации атриовентрикулярной задержки; проводить медикаментозную терапию для профилактики и лечения сердечной у больных с длительной элекгрокардиостимуляцией правого желудочка в режиме DDD/R.
Основные положения, выносимые на защиту
Имплантация электрода в межжелудочковую перегородку технически сопоставима с имплантацией в верхушку правого желудочка Электростимуляция межжелудочковой перегородки такая же стабильная, как и верхушки правого желудочка. При длительном наблюдении не зарегистрировано различий в злеістрофизиологических показателях в зависимости от области электрокардиостимуляции правого желудочка.
Электрокардиостимуляция мезкжелудочковой перегородки у лиц с сохраненной систолической функцией в режиме DDD/R не приводит к развитию выраженного вцутрисердечного асинхронизма, и в меньшей степени ухудшает систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, в сравнении с электростимуляцией верхушки правого желудочка.
При выборе места имплантации электрода для хирургического лечения нарушений проводимости у лйц с сохраненной систолической функцией левого желудочка целесообразно учитывать показатели систолической функции, значения внутрижелудочкового и межжелудочкового асинхронизма, длительность комплекса QRS.
С целью подбора оптимальной атриовентрикулярной задержки при электрокардиостимуляции правого желудочка в режиме DDD/R у лиц с сохраненной систолической функцией следует использовать показатель AoVTI см. Максимальное значение AoVTI для данного пациента свидетельствует об оптимальной атриовентрикулярной задержке.
Применение лизиноприла и метопролола сукцината обеспечивает уменьшение диастолическоіі дисфункции левого желудочка в отдаленные сроки у лиц с электрокардиостимуляцией межжелудочковой перегородки в большей степени, чем у лиц на фоне электрокардиостимуляции верхушки правого желудочка.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005 г.), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 г.), на VII международном симпозиуме общества по искусственным органам, иммунологии и трансплантологии (Санкт-Петербург, 2005 г.) в рамках 15-го Всемирного конгресса международного общества грудной и сердечнососудистой хирургии (Вильнюс, 2005 г.), на VI Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2006 г.), на 55-м симпозиуме Европейского общества
сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006 г.), на I научно-практической геронтологической конференции с международным участием "Пушковские чтения" (Санкт-Петербург, 2005 г.), на Втором Всероссийском. съезде аритмологов (Москва, 2007 г.), на VII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2008 г.), на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008 г.).
Публикации Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 21 печатной работе.
Объем и структура диссертации
