Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления об эпидемиологии ревматоидного артрита (РА) 11
1.2.Клинико-лабораторная диагностика 15
1.3 .Лучевые методы исследования 24
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1 .Характеристика исследованных больных 40
2.2.Методы исследования суставов верхних и нижних конечностей 44
2.2.1 .Клинико-лабораторное исследование 44
2.2.2.Методика ультразвукового исследования 45
2.2.2.1 .Комплексное УЗИ лучезапястного сустава и кисти 45
2.2.2.2.Комплексное УЗИ голеностопного сустава и стопы 47
2.2.3. Методика рентгенологического исследования суставов 48
2.2.4. Методика магнитно-резонансной томографии 53
2.3. Статистическая обработка материала 57
Глава 3. Результаты комплексного ультразвукового исследования у пациентов с ревматоидным артритом различных стадий 60
3.1. Результаты ультразвукового исследования пациентов с различными стадиями РА в сопоставлении с МРТ 60
3.2. Диагностические возможности УЗ-метода в оценке активности процесса при РА в сопоставлении с клинико-лабораторными данными 101
3.3. УЗ-ангиография в оценке эффективности лечения РА 111
Глава 4. Возможности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике артритов различной этиологии 113
4.1. Подагрический полиартрит 114
4.2. Псориатический артрит 121
4.3. Реактивный артрит 128
Глава 5. Диагностические алгоритмы 134
Заключение 139
Выводы 150
Список литературы 155
- Современные представления об эпидемиологии ревматоидного артрита (РА)
- Результаты ультразвукового исследования пациентов с различными стадиями РА в сопоставлении с МРТ
- Диагностические возможности УЗ-метода в оценке активности процесса при РА в сопоставлении с клинико-лабораторными данными
- Псориатический артрит
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время ревматоидный артрит (РА) рассматривается как хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов.
Суставной синдром является главным проявлением ревматоидного артрита. В процесс вовлекаются преимущественно мелкие суставы и околосуставные ткани. Высокая распространенность данного заболевания, поражение суставов с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, поражение лиц молодого и среднего возраста, ведущее к инвалидизации, делают проблему РА социально значимой и актуальной. РА характеризуется длительным прогрессирующим течением.
Одним из ведущих факторов прогрессирования РА, оказывающих влияние на функциональную особенность пораженных суставов, является активность воспалительного процесса .
Современные методы терапии эффективны именно на ранней стадии активности РА. Они позволяют уменьшить число рецидивов, уменьшить процент инвалидизации больных. Поэтому исследования, направленные на решение вопросов диагностики ревматоидного артрита, отвечают актуальным задачам современной клинической медицины.
Клиническая картина артритов на ранних стадиях неспецифична и часто малосимптомна, схожа с артритами других патологий. Поэтому РА часто выявляется уже в далеко зашедших стадиях. Отсутствие возможности ранней клинической диагностики РА вызывают высокий интерес широкого круга специалистов к изучению проблеме ранней диагностики этого заболевания. Среди лучевых методов для диагностики РА используют рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. Однако рентгенография не решает всех диагностических проблем при данном заболевании. Рентгенологический метод позволяет получить информацию об изменениях в костных тканях, наличии эрозий, которые при ревматоидном артрите выявляются не ранее, чем через 12-16 месяцев от появления первых признаков заболевания. Сегодня, все шире в диагностический процесс внедряются высокоинформативные методы ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ является основным методом ранней и точной диагностики для ранних стадий РА.
Малая распространенность МР-томографов в клиниках Российской Федерации и высокая себестоимость процедуры, особенно при необходимости динамического наблюдения существенно ограничивает использование этого современного метода у больных РА и не позволяет использовать данный метод при скрининге.
Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладает ультрасонография. УЗИ абсолютно безвредно для пациента из-за отсутствия лучевой нагрузки, доступно и высокоинформативно благодаря высокой разрешающей способности в визуализации сухожильно-связочного аппарата, сосудов, хрящевой ткани и кортикального слоя кости и позволяет проводить динамические наблюдения в процессе лечениях. Данный метод можно использовать при первичном обследовании пациентов с подозрением на дебют ревматоидного артрита и включить его в основной диагностический алгоритм клинического обследования. Преимущество данного метода над другими заключается в проведении функциональных проб во время исследования, а также осуществление мониторинга лечения. Применение доплеровских методик таких как энергетическое картирование, позволило выявить сосудистую реакцию в зоне патологических изменений, т.е. оценить активность процесса, стадию и эффективность лечения.
Цель исследования
Усовершенствовать алгоритм ультразвуковой диагностики ревматоидного артрита и разработать ультразвуковую семиотику поражения сухожильно-связочного аппарата, костной и хрящевой ткани.
Задачи:
1.Разработать основные ультразвуковые критерии поражения сухожильно-связочного аппарата, костной и хрящевой ткани при ревматоидном артрите различных стадий.
2. Оценить информативность ультразвукового метода в сопоставлении с рентгенографией и магнитно-резонансной томографией при различных стадиях ревматоидного артрита
3.Изучить возможности современного ультразвукового метода в оценке эффективности терапии РА
4. Разработать критерии дифференциальной диагностики артритов со сходной клинической симптоматикой с РА
5.Составить алгоритмы: алгоритм исследования пациентов с подозрением на дебют ревматоидного артрита и алгоритм исследования пациентов с ревматоидным артритом.
Научная новизна работы
Разработана УЗ-семиотика РА различных стадий с использованием ультразвуковой ангиографии при поражении периферических суставов у взрослых
Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей в сопоставлении эхографии с рентгенографией и МРТ стадировании ревматоидного артрита
На основании полученных данных проведена оценка эффективности терапии с помощью УЗ-метода
Усовершенствован алгоритм применения ультразвукового метода в диагностике РА и дифференциальной диагностике артритов различного генеза
Практическая значимость работы
Показана возможность использования в широкой клинической практике высокоинформативного, быстрого и экономически доступного метода ультрасонографии для:
- постановки первичного диагноза РА
- определения степени активности процесса
-оценке эффективности медикаментозной терапии РА
-дифференциальной диагностики артритов со схожей клинико-рентгенологической картиной
Положения, выносимые на защиту
1. Современные методики ультразвуковой диагностики позволяют повысить информативность метода в стадировании ревматоидного артрита. Основными диагностическими признаками выявляемыми при ревматоидном артрите являются «гипоэхогенный валик» в области кортикального слоя и наличие эрозий или «псевдоступеней» (в зависимости от стадии и степени активности заболевания).
.
2.Диагностическая информативность ультразвукового метода при ревматоидном артрите в диагностике стадий сопоставима с магнитно-резонансной томографией и составляет при 1 стадии- 85 %, при 2 стадии- 90 %, при 3 стадии- 96 % , при 4 стадии- 98 %. Информативность рентгенографии при дебюте заболевания не информативна и составляет 10%, при 1 стадии - 40%, при 2 и 3 стадии- 90 и 95% соответственно, при 4 стадии-98%.
3. Применение ультразвуковой ангиографии позволяет проводить мониторинг эффективности лечения ревматоидного артрита по степени васкуляризации периартикулярных тканей.. Данные ультразвукового ангиографического исследования позволяют заключить, что наиболее эффективно степень васкуляризации снижается на фоне лечения у пациентов с начальными стадиями РА: 1 стадия- 95 %, 2 стадия -90%. 3 стадия-80 %, 4 стадия -70%..Ультразвуковая ангиография полностью совпадает с клинико—лабораторными данными, характер изменения степени васкуляризации на фоне лечения совпадает в 100% случаев с характером изменений лабораторных данных.
4.Основными диагностическими критериями отличия ревматоидного артрита от артритов со сходной клинической симптоматикой, является .появление «гипоэхогенного валика» и т.н.»ступеней» , на основании которых можно в 100% случаев дифференцировать эхографические проявления ревматоидного артрита от артритов со схожей клинической симптоматикой.
5.Разработанные алгоритмы позволяют эффективно проводить диагностику дебюта и различных стадий ревматоидного артрита, оценить мониторинг лечения и степень активности заболевания.
Реализация результатов работы
Основные положения работы реализуются в работе службы ультразвуковой диагностики учреждений Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования кафедры лучевой диагностики ФГУ МЦ Управления делами Президента РФ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на :
-заседании Московского объединения медицинских радиологов(Москва,16.02.2005),
-на научном заседании I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа(17.02.2005),
- VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине»(1.07.2006).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 47 эхограммами и рисунками, 8.диаграммами и 6 графиками, 2 схемами. Разработаны два диагностических алгоритма. Указатель литературы включает 78 источников, из них 36 отечественных и 42 иностранных авторов..
Современные представления об эпидемиологии ревматоидного артрита (РА)
Ревматоидный артрит относят к системным воспалительным заболеваниям соединительной ткани с преимущественным поражением суставов сопровождающийся хроническим эрозивно-деструктивным полиартритом.
За последнее десятилетие заболеваемость опорно-двигательного аппарата, в частности, суставов, возросла в 3,6 раза. Патология суставов занимает одно из первых мест в структуре заболевания населения Российской Федерации из-за высокой распространенности, хронического характера, высокого процента временной утраты трудоспособности, ранней инвалидизации. Ведущее место среди воспалительных суставных заболеваний принадлежит ревматоидному артриту(РА).Согласно данным ВОЗ, РА составляет около 10 % от общего числа ревматических болезней. Ежегодная частота возникновения новых случаев заболевания составляет 2,1%. При этом, женщины повсеместно болеют значительно чаще по сравнению с мужчинами, что выражается соответствующими показателями-0,34% и 0,12% [3,7,8].
РА страдают главным образом лица трудоспособною возраста. По данным ряда авторов [7,54] отмечается нарастание заболевания с возрастом среди лиц моложе 35 лет распространенность РА составляет 0,38% , а в возрасте 55 лет и старше -1,4%.В данной категории больных показатели инвалидизации являются достаточно высокими. По сведениям Института Ревматологии от 2001г. через 5 лет течения заболевания инвалидами становятся 50% больных, а через 10 лет до 90%.Социальная значимость обусловлена не только ростом связанной с заболеванием нетрудоспособности, но и резким снижением качества жизни при данном заболевании.
После 10 лет болезни 50 % больных теряют трудоспособность, из них 10% прикованы к постели и нуждаются в постоянном уходе, у остальных больных сохраняется полная или частичная утрата трудоспособности. Прогноз и показатели смертности при ревматоидном артрите сопоставимы с такими заболеваниями, как лимфогранулематоз, сахарный диабет, тяжелые формы ИБС[9]. По данным ряда авторов, анализ продолжительности жизни у больных с РА выявил сокращение средней продолжительности жизни у мужчин на 7 лет, у женщин на 3 года[11].
РА может развиваться под влиянием разнообразных воздействий окружающей среды при условии генетической предрасположенности. Однако, до настоящего времени этиология ревматоидного артрита точно не установлена. Наиболее распространенной является концепция с возможным участием различных инфекционных агентов, таких как вирус Эпштейна-Барра, ретровирусов, вирусов краснухи, микоплазм, стрептококков, непатогенной кишечной флоры и др. [24, 25,26].
Важное значение в развитии ревматоидного артрита придается генетической предрасположенности одним из доказательств которой является семейная агрегация заболеваемости [27,28]. По данным И.И Жаденова, у 42-83% больных ревматоидным артритом отмечается отягощенный семейный анамнез, причем риск заболевания в семьях, где имеются больные ревматологическими заболеваниями, в 4,7-5,7 раза выше, чем во всей популяции[28].
Многие авторы [32,33,34] считают, что провоцирующими ревматоидный артрит факторами являются инфекции (острые или хронические), общее переохлаждение организма, физические перегрузки, стрессы. Однако некоторыми исследователями отмечается, что большинство больных (61,5 %) не связывает появление болей в суставах с воздействием какого-либо конкретного фактора[35,36]. По современным представлениям, ключевая роль в патогенезе воспалительного процесса в суставах принадлежит клону активированных гипотетическим антигеном Т-клеток. Эти клетки путем прямых межклеточных взаимодействий и выработки цитокинов активируют макрофаги, фибробласты, которые в свою очередь продуцируют про воспалительные цитокины, стимулирующие рост и пролиферацию тех же Т-лимфоцитов, а также моноцитов, синовиоцитов, хондроцитов и других эффекторных клеток, выделяющих медиаторы воспаления и непосредственно участвующих в разрушении суставного хряща и кости (Weyand СМ., 2000). В дальнейшем, по мере накопления в синовиальной оболочке генотоксических агентов (кислородные радикалы, продукты пероксидации липидов и белков, оксид азота и др.) происходят повреждение ДНК и генные мутации синовиоцитов, которые после достижения некоего количественного предела приводят к формированию клона неконтролируемо размножающихся, агрессивных синовиоцитов. В этих клетках выявляется, в частности, мутация гена р53, ответственного за подавление опухолевого роста (Firestein G.S. et al., 1997). Активированные, в том числе мутированные, синовиоциты вместе с новообразованными сосудами формируют паннус, обладающий признаками опухолеподобного роста и пенетрирующиЙ в хрящ и подлежащую кость.
Как свидетельствуют результаты экспериментальных и клинических исследований, удельный вес описанных составляющих патогенеза ревматоидного синовита в различные сроки заболевания неодинаков; на ранних стадиях основное значение имеет Т-клеточно-макрофагальный механизм с цитокиновым каскадом, в то время как на поздних стадиях доминируют автономные неиммунные механизмы, в основе которых лежит образование клона генотипически измененных синовиоцитов. Отсюда вытекает необходимость применения базисных препаратов, действие которых направлено, главным образом, на снижение функциональной активности интенсивно пролиферирующих клеток, на ранних стадиях процесса - до формирования паннуса, практически рефрактерного к медикаментозным воздействиям.
Ориентировочно на образование паннуса требуется несколько месяцев. Этот своеобразный латентный период между дебютом воспалительного процесса и образованием клона клеток с опухолеподобным ростом и является "терапевтическим окном" - оптимальным сроком для начала базисной терапии.
Результаты ультразвукового исследования пациентов с различными стадиями РА в сопоставлении с МРТ
На основании анализа рентгенологических и клинических данных по степени активности пациенты были разделены на пять групп, включая группу с дебютом и впервые установленным диагнозом РА. В каждой из групп были изучены основные ультразвуковые признаки, характеризующие активность воспаления в периферических суставах: лучезапястном и суставах кисти, голеностопном и суставах стопы.
При ультразвуковом исследовании у 43 пациентов ( 50 %) патологические изменения выявлялись в лучезапястных суставах и кистях, у 26 пациентов(30%) поражались голеностопные суставы и стопа, у 4 пациентов (в 5 % случаев) в процесс вовлекался плечевой сустав, у 2 пациентов (в2%) локтевой сустав и 13 %( 11 пациентов) составило поражении коленных суставов (диаграмма 1). Диаграмма 1. Частота поражения различных групп суставов у больных РА
По данным диаграммы 1, в наибольшем процентном соотношении изменения встречались в периферических суставах, таких как лучезапястный и суставы касти -в 50% случаев, голеностопный и суставы стопы- в 30% случаев. Данные суставы вызывают наибольший интерес в рамках диагноза РА.
В исследуемую группу вошли пациенты, имевшие различный характер течения заболевания .По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных проявлений течение РА вариабельно:
-длительная спонтанная клиническая ремиссия(7 %),
-интермитирующее течение( 20%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия, сменяющаяся обострением с вовлечением ранее не пораженных суставов,
-прогрессирующее течение (53 %) нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных проявлений,
-быстро прогрессирующее течение: постоянно высокая активность заболевания, тяжелые внесуставные проявления! 20%).
У женщин достоверно чаще наблюдалось поражение суставов кистей, в то время как для мужчин более характерным являлось поражение суставов стоп, в отношении поражения других суставов у пациентов обоего пола значимых различий не выявлено.
MPT выполнялось у 60 больных РА в возрасте от 24 до 85 лет, среди которых 1 стадия заболевания имела место у 5 больных, 2 стадия-у 20 больных, и 3 стадия -у 18 больных. У пациентов с дебютом РА и впервые установленным диагнозом РА было проведено 17 исследований. У пациентов с 4 стадией исследование не проводилось в связи с выраженными изменениями суставов (проводили рентгенологическое исследование периферических суставов).
Проведенное магнитно-резонансное исследование периферических суставов практически во всех случаях выявлялись характерные проявления РА на MP-томограммах. У всех 60 больных с различной степенью активности РА определялось утолщение синовиальной оболочки, наличие внутрисуставного выпота и вторичные дегенеративно-дистрофические изменения хрящевой и костной ткани.
На основании 20 проведенных исследований были выявлены ультразвуковые критерии, характерные для дебюта РА, представленные в таблице 13.
Группу пациентов с дебютом ревматоидного артрита составили 20 пациентов(20,4%). В нее вошли 10 женщин и 10 мужчин.
Из них первая стадия заболевания по Штейнброккеру имела место у 7 пациентов, у 10 пациентов-вторая стадия, у 2 -стадия 1-2, и у и 1 пациента-стадия 2-3. Активность заболевания по DAS распределилась следующим образом: 2 степень у 8 пациентов, 3 степень у 12 человек.
Функциональная недостаточность распределилась следующим образом: 8 пациентов имели ФН Істепени, 10 пациентов имели ФН 2 степени, 2 пациента -ФН Зстепени.
У 10(50% ) пациентов диагноз был поставлен по данным лабораторных исследований, у 10 первичный диагноз РА был поставлен при ультразвуковом исследовании без предварительных лабораторных данных.
Всем 20 пациентам было проведено рентгенологическое исследование лучезапястных суставов и суставов кистей, голеностопных суставов и суставов стоп.
15 пациентам была проведена МРТ лучезапястных суставов и кистей. На MP-томограммах в 50% случаев определялись изменения, характерные для определенной стадии РА.
При ультразвуковом исследовании периферических суставов у подавляющего большинства пациентов выявлялись изменения гиалинового хряща: у 13 пациентов(65%) отмечалось истончение гиалинового хряща, отмечалась неровность контуров. У 7 пациентов(35%) данной группы контуры хряща были ровными, четкими. У этих больных хрящ представлял собой однородную гипоэхогенную структуру, толщина которой соответствовала нормальным показателям на всем протяжении.
У 13 пациентов(65%) выявлялось сужение суставной щели. У 7 пациентов изменение суставной щели не выявлялось.
При сонографии периферических суставов у этой группы пациентов в 95 % случаев определялась неровность кортикального слоя, его прерывистость с наличием «псевдоступеней» или эрозий( в зависимости от стадии и степени активности заболевания), неровность хрящевой ткани(рис.5).У 1 пациента кортикальный слой не был изменен. Неровность кортикального слоя определяли у 19 больных(95%). Т.н «ступени»(дефект кортикального слоя в виде «ступеней») определялись у 12 человек(60%). Формирование невыраженных эрозивных участков в виде т.н. «псевдоступеней» визуализировали у 3 пациентов.
В 97% случаев было установлено утолщение волокон сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев области лучезапястного сустава по тыльной и ладонной поверхности в виде гипоэхогенного ободка, являющийся жидкостным компонентом вследствие отека и воспаления.
В 20случаях(100%) установлено наличие утолщение волокон сухожилий латеральной и медиальной групп голеностопного сустава(рис.б).
У всех пациентов определялся участок пониженной эхогенности в виде гипоэхогенного «валика» (утолщение синовиальной оболочки за счет отека и воспаления).
В качестве примера приводим историю пациента Г, 75 лет, сдебютом ревматоидного артрита Установленный диагноз; ревматоидный артрит, серонегативный полиартрит Стадия 2-3, активность Зет, ФН 1-2. Пациент поступил с жалобами на выраженные боли в нижних и верхних конечностях, тремор рук, отечность кистей.
Оценка суставного статуса.
Оценка общей активности заболевания по ВАШ: оценка врачом 3 балла., оценка пациентом -Збалла, оценка боли пациентом -4 балла. Общий счет болезненных суставов-14 , общий счет припухших суставов-14.Индекс Ричи составил 32 балла; HAQ-27 баллов. Индекс DAS соответствовал 3 степени активности.
Лабораторные данные: 1 Общий анализ крови: отмечалось увеличение количества показателей лейкоцитов до 11,5 и СОЭ до 120.Остальные показатели находились в пределах нормы.
2.В биохимическом анализе крови отмечалось повышение сахара до 8.30, мочевины до 9.60, натрия до 153, хлоридов до 112. количество альбуминов снижено до 54.30, альфа-1-глобулинов повышено до 4.40 и гамма-глобулинов повышено до 44. Остальные показатели находились в пределах нормы. З В клиническом анализе мочи определялось повышение эритроцитов до 10. Остальные показатели находились в пределах нормы.
4.При серологическом исследовании определялась отрицательная реакция РФ и слабоположительная {+) реакция С-реактивного белка.
Ультразвуковое исследование с УЗ-ангиографией. При УЗ-исследовании отмечалось утолщение волокон сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев области лучезапястного сустава по тыльной и ладонной поверхности, а также отек подкожно-жировой клетчатки При поперечном сканировании вокруг гиперэхогенных сухожилий визуализируется участок пониженной эхогенности в виде гипоэхогеиного ободка (рис.7).
Диагностические возможности УЗ-метода в оценке активности процесса при РА в сопоставлении с клинико-лабораторными данными
На основании анализа клинико-лабораторных данных пациенты были разделены по степени активности. Для оценки степени активности и эффективности терапии использовался индекс DAS. На основании оценки по DAS все пациенты с РА подразделялись на группы, соответствующие 1,2 и 3 степеням активности процесса(диаграмма 3).
В каждой из групп изучались основные ультразвуковые признаки, характеризующие активность воспаления в периферических суставах: лучезапястном и суставах кисти, голеностопном и суставах стопы. Для определения степени активности использовалась УЗ-ангиография.
При этом выделялись три степени активности процесса:
1 степень характеризовалась наличием слабой сосудистой реакции и единичных сосудов (рис.30),
2 степень активности характеризовалась умеренно выраженной сосудистой реакцией и наличием от 3 до Зединичных сосудов (рис.31),
3 степень- наличие усиленной реакции (гиперваскуляризация) и визуализацией более 5 сосудов(рис.32).
Для определения степени активности ревматоидного артрита с данными клинико-лабораторного исследования и данные по DAS сопоставлялись с данными УЗ-ангиографии.
В группу пациентов с 1 степенью активности вошло 19 пациентов (19,4%).
Данная степень(низкая степень активности) характеризовалась небольшими болями в суставах, непродолжительной скованностью по утрам(до 30 минут), небольшими экссудативным явлениями в суставах.
1 стадия РА определялась у 3 пациентов, 2 стадия- у 6 пациентов, третья и четвертая стадии у 4 и 6 пациентов соответственно, что отражено в диаграмме 3.
Оценка суставного CTaTyca(DAS). Индекс DAS28 у 5 человек соответствовал значению 3,0, у 14-.3,2, что соответствовало 1 степени активности по DAS.
Лабораторные данные.
1.В общем анализе крови у 12 пациентов (63%) отмечалось повышение тромбоцитов, у 14 пациентов(74%) понижение гемоглобина до 11,6г\л, повышение СОЭ от 20 до 150 мм\ч. Остальные показатели находились в пределах нормы.
2.В биохимическом анализе крови у 11 человек(58%) отмечалось снижение общего холестерина до 0.74 ммоль\л, снижение кальция до 1,09ммоль\л. Количество альфа-2-глобулинов у 10 человек(53%) повышено до 12,6%, у 3 пациентов(16%) -до 14,2% , количество гамма-глобулинов у 5 человек (26%) снижалось до 8.2%. Остальные показатели находились в пределах нормы.
4.При серологическом исследовании у 18 человек(95%) определялась слабоположительная реакция (+) С-реактивного белка, у 1 человека(5%) отрицательная реакция С-реактивного белка.
При УЗ-ангиографии у всех 19 пациентов определялись единичные сосуды, что соответствовало 1 степени активности(рис.ЗЗ).
Таким образом, у пациентов с первой степенью активности РА определялись следующие признаки:
1.значения индекса DAS варьировали от 3,0 до 3,2;
2.лабораторные данные: повышение СОЭ от 20 до 150 мм\ч, Повышение альфа-2-глобулинов до 12,6%;
3.при серологическом исследовании в большинстве случаев определялась слабоположительная (+) реакция С-реактивного белка;
4.при УЗ-ангиографии определялись единичные сосуды, что соответствовало 1 степени активности.
Вторую группу составили 38 пациентов(38,8%) со второй степенью активности.
Для второй степени активности (средняя степень активности) характерны боли в суставах не только при движениях, но и в покое; утренняя скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные экссу дативные проявления;
1 стадия РА определялась у 2 пациентов, 2 стадия- у 13 пациентов, третья и четвертая стадии у 9 и 7 пациентов соответственно.
DAS 28 равный 3,2-определяли у 18 пациентов, у 20 человек значения не превышали 5,1, что соответствовало 2 степени активности.
Лабораторные данные.
1.В общем анализе крови у 50% больных данной группы отмечалось снижение количества эритроцитов и гемоглобина, повышение СОЭ до 44 мм\час. Остальные показатели находились в пределах нормы.
2.В биохимическом анализе крови у 45% пациентов отмечалось повышение общего холестерина, количество альбуминов снижено у 56% до 60.10 , у 60% количество альфа-1-глобулинов повышено до 4.70 , альфа-2-глобулинов до 15% и гамма-глобулинов повышено до 15.80. Остальные показатели находились в пределах нормы.
3. При серологическом исследовании у 5 человек определялась слабоположительная реакция (+) С-реактивного белка, у 33 человек-положительная (++) реакция С-реактивного белка.
При УЗ-ангиографии определяли гиповаскуляризацию.
Таким образом, у пациентов со второй степенью активности РА определялись следующие признаки:
І.значения индекса DAS варьировали от 3,2 до 5,1;
2.лабораторные данные: повышение СОЭ до 44 мм\ч, количество альбуминов снижалось у 56% пациентов до 60-10, у 60% количество альфа-1-глобулинов повышалось до 4.70 , альфа-2-глобулинов до 15% и гамма-глобулинов до 15-80%.
3.при серологическом исследовании в большинстве случаев определялась положительная (++) реакция С-реактивного белка.
4.при УЗ-ангиографии определялись единичные сосуды, что соответствовало 2 степени активности.
Третью группу составил 41 пациент(41,8%) с третьей степенью активности.
Данная степейь( высокая степень активности процесса) характеризовалась сильными болями в покое, выраженными экссудативными явлениями в суставах, скованностью в течение всего дня, выраженным ограничением подвижности.
1 стадия РА определялась у 2 пациентов, 2 стадия- у 9 пациентов, третья и четвертая стадии у 13 и 5 пациентов соответственно.
У всех пациентов диагностировались показатели DAS 28 более 5,1, что соответствовало 3 степени активности по DAS.
Лабораторные данные :
1.В общем анализе крови отмечалось повышение показателей количества эритроцитов и гемоглобина. Остальные показатели находились в пределах нормы.
2.В биохимическом анализе крови у 50% пациентов отмечалось повышение общего холестерина, снижение количества общего белка, у 30%-повышение натрия и железа, количество альфа-2-глобулинов и гамма-глобулинов повышалось у всех пациентов более 15% . Остальные показатели находились в пределах нормы.
3. При серологическом исследовании у 30 пациентов определялась положительная реакция (+++) С-реактивного белка, у 11 человек(27%)-положительная реакция(-н-). При УЗ-ангиографии определяли гиперваскуляризацию(более 5 сосудов).
Псориатический артрит
Псориатический артрит (ПсА) является одним из основных воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и наряду с идиопатическим анкилозируюшим спондилоартритом и реактивными артритами составляет основное содержание серонегативных спондилоартритов. Это заболевание представляет собой хронический прогрессирующий системный воспалительный процесс, ассоциированный с псориазом, который характеризуется преимущественной локализацией воспалительного процесса в тканях опорно-двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартр ита.
Распространенность псориаза в популяции составляет 1-3%, а распространенность артрита среди больных псориатическим артритом, по данным разных авторов, колеблется от 13,5% до 47,0%, что свидетельствует об относительно большой распространенности псориатического артрита. Этиологическим фактором псориатического артрита является распространенное кожное заболевание - псориаз. Поражение суставов обычно развивается вслед за кожными проявлениями, реже одновременно с ними.
Показана связь псориаза и псориатического артрита с антигенами гистосовместимости HLA ВІЗ, В17, В38, В39, в случае выраженного спондилоартрита с В27.
Клинические проявления ПсА и его течение чрезвычайно многообразны - от моно-олигоартрита или изолированного энтезита до генерализованного поражения суставов и позвоночника с яркой внесуставной симптоматикой. Нередко с самого начала заболевание сопровождается выраженными экссу дативным и явлениями в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно-двигатель-ного аппарата уже в течение первых двух лет болезни. Все это приводит к существенному снижению качества жизни и к ранней инвалидизации больных.
На основании проведенных исследований, были выявлены ультразвуковые критерии, характерны для псориатического артрита, представленные в таблице 22.
Наиболее часто заболевание начиналось с поражения дистальных межфаланговьгх суставов кистей и стоп. Поражение крупных суставов- коленных, голеностопных происходило при более длительном течении болезни.
При установлении диагноза псориатического артрита использовали диагностические критерии по Н. Mathies:
1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
2.Вовлечение в процесс пястнофалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов одного и того же пальца,
3. Наличие псориатических элементов на коже и ногтях, подтвержденным дерматологом.
4.Талалгш.
5. Доказанные случаи псориаза у родственников.
6. Отрицательные реакции на ревматоидный фактор.
7. Рентгенологические признаки поражения суставов кистей и стоп -остеолитический процесс в сочетании с костными разрастаниями.
8. Поражение илеосакральных сочленений, доказанное клинически и рентгенологически.
9. Рентгенологические признаки поражения позвоночника.
Для диагностики определенного псориатического артрита необходимы три из указанных критериев, один из которых должен быть 3,5 или 7.
Из 20 пациентов с суставным синдромом у 7 человек(35%) был установлен диагноз псориатического артрита. Пациенты с псориатическим артритом предъявляли те же жалобы, что и при РА, а именно на выраженный болевой синдром пястно-фаланговых суставов, пальцев стоп, отечность пястно- и плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп. В начале заболевания наиболее часто поражались дистальные, проксимальные межфаланговые суставы пальцев кистей( 70%), пястно- и плюснефаланговые суставы поражались в 10% случаев. Поражение крупных суставов происходило при более длительном течении болезни.
При ультразвуковом исследовании периферических суставов определялись следующие изменения: неровность контуров суставных поверхностей, прерывистость кортикального слоя костей с образованием т.н. «островков»(рис.43).
Суставная щель у 4 пациентов не была сужена.У 3 пациентов отмечалось сужение суставной щели.
У одного пациента отмечали выраженную деформацию кортикального слоя пальцев кисти, образование множественных т.н. »островков», анкилозирование лучезапястного сустава и суставов запястья.
При УЗ-ангиографии в 85 % случаев отмечалась гиперваскуляризация. ИР до 0,88см\сек(рис.43).
При рентгенологическом исследовании в наибольшем количестве случаев в дистальных межфаланговых суставах отмечали эрозивные и пролиферативные изменения (рис.44). У 50% больных определялись признаки одностороннего сакроилеита. У одного пациента отмечали множественный остеолиз фаланг, анкилозированные лучезапястные суставы и суставы запястья.
При МРТ крестцово-подвздошных сочленений с контрастированием выявлены признаки хронического воспалительного процесса, ассиметричного двухстороннего сакроилеита.
У 4 пациентов были проведены МРТ периферических суставов. На MP-томограммах определялась картина дегенеративно-дистрофических и воспалительных изменений периферических суставов, характерную для поражения в рамках псориатической артропатии.
Таким образом, в отличии от ревматоидного артрита, для псориатического артрита, характерными ультразвуковыми признаками в 100% случаев неровность кортикального слоя и т.н.»островки», истончение гиалинового хряща.
