Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Опухоли почки - патоморфологические и диагностические аспекты (обзор литературы) 10
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 36
Глава 3. Ультразвуковые, компьютерно-томографические и макроморфологические сопоставления при различных опухолях паренхимы почки 45
Глава 4. Ультразвуковая и компьютерно томографическая характеристика различных опухолей почки 84
Заключение 109
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 1
- Опухоли почки - патоморфологические и диагностические аспекты (обзор литературы)
- Общая характеристика клинического материала и методы исследования
- Ультразвуковые, компьютерно-томографические и макроморфологические сопоставления при различных опухолях паренхимы почки
- Ультразвуковая и компьютерно томографическая характеристика различных опухолей почки
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Опухоли почек представляют собой многочисленную группу новообразований, различных по морфологической структуре и составляют около 3% новообразований всех локализаций (Аляев Ю.Г., 2002; Матвеев Б.П., 2003). При этом подавляющее большинство среди солидных новообразований почки составляют злокачественные опухоли этого органа (Трапезников Н.Н., Поддубная И.В., 1996, Лопаткин Н.А, 1998). Заболеваемость раком почки и смертность от него неуклонно растет, и за последние десятилетия она увеличилась более чем в 2 раза (Денисов Л.Е., 1989; Muscat J.E. et al.f 1995; Levi F. etal, 2004). В России по абсолютному приросту впервые выявленных онкологических заболеваний рак почки занимает второе место и значительно опережает наиболее распространённые рак легкого и желудка (Чиссов В.И. и соавт., 1998; Глыбочко П.В. и соавт., 2004).
В последние годы возросла доля органосохраняющих операций при опухолях почки, чаще стали применяться лапароскопические операции, а также ма-лоинвазивные способы лечения, такие как радиочастотная термоаблация и криоаблация (Лоран О.Б., Серегин А.В., 2004; Hwang J.J., Walther М.М., 2004; Алексеев Б.Я. и соавт., 2005; Пучков К.В. и соавт., 2005). Показания к их проведению во многом определяют данные лучевых методов исследования.
Несмотря на широкое внедрение в урологическую практику современных методик ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии не всегда удается своевременно и точно определить характер патологии, дифференцировать опухоли почки от неопухолевых и опухолеподобных процессов, что сказывается на результатах лечения пациентов (Буйлов В.М., 2003; Матвеев Б.П., 2003; Переверзев А.С. и соавт., 2003; Харченко В.П. и соавт., 2003).
Недостаточно изучен морфологический «субстрат» различных элементов ультразвуковой и компьютерно-томографической картины опухолевого узла. Лишь единичные работы посвящены систематическому, детальному сопоставлению данных диагностических и морфологических методов в оценке особен-
4 ностей структуры различных опухолей почки (Домбровский В.И. 2003; Quaia
Eetal.2005).
Указанные причины вызывают необходимость дальнейшего развития и совершенствования методик и приемов лучевого обследования больных с опухолями почки, разработки надежных критериев диагностики на основе оценки особенностей ультразвуковой и компьютерно-томографической картины различных опухолей почки и сопоставления данных лучевых методов обследования с результатами морфологических исследований.
Изучение возможностей эхографии и компьютерной томографии в определении характера различных морфологических изменений при опухолях почки.
1. Изучить макроморфологию различных опухолей почки и выделить наи
более значимые компоненты опухоли, определяющие эхографическую и компь
ютерно-томографическую картину.
2. Определить возможности ультразвукового и компьютерно-
томографического исследования в выявлении различных компонентов опухоли.
Установить ограничения методов в визуализации морфологических элементов
опухоли. Изучить возможности эхографии и компьютерной томографии для оп
ределения характера морфологического строения опухолей почки.
3. Уточнить эхографическую и компьютерно-томографическую семиотику
доброкачественных и злокачественных опухолей почек.
4. На основании морфологических, эхографических и компьютерно-
томографических сопоставлений изучить особенности наиболее часто встре
чающихся доброкачественных и злокачественных опухолей почек.
5. Сопоставить данные энергетического допплеровского картирования с ре
зультатами морфометрического исследования в оценке васкуляризации опухо
левого узла при раке почки.
Впервые, на основании подробного изучения макроморфологической структуры опухолей почки выделены и систематизированы наиболее значимые макроморфологические компоненты, определяющие эхографическую и компьютерно-томографическую картину различных опухолей.
На основании макроморфологических, эхографических и компьютерно-томографических корреляций определены возможности и ограничения визуализирующих методов в выявлении различных компонентов опухоли. Уточнена ультразвуковая и компьютерно-томографическая семиотика опухолей почки.
На большом клиническом материале определены основополагающие критерии, позволяющие косвенно судить о морфологической природе опухоли. Выделены нетипичные варианты опухолей и определены возможности их диагностики. Впервые данные энергетического допплеровского картирования сопоставлены с результатами морфометрического исследования васкуляризации опухолевого узла при раке почки.
Определен морфологический субстрат элементов ультразвуковой и компьютерно-томографической картины различных опухолей почки. Выделены основополагающие элементы эхографических и компьютерно-томографических изображений, представляющие наибольшую диагностическую ценность. Определены критерии дифференциальной диагностики различных вариантов доброкачественных и злокачественных опухолей почки, что позволяет повысить эффективность лучевой диагностики, сократить время и снизить лучевую нагрузку при обследовании больных и создает условия для своевременного и оптимального выбора лечебной тактики.
1. Опухоли почек макроморфологически представляются неоднородными образованиями, что определяет сложную эхографическую и компьютерно-томографическую картину.
2. Наиболее значимыми макроморфологическими
компонентами, совокупность которых создает вид опухоли, являются: псевдо
капсула; вариант паренхимы (пестрый, бурый или жироподобный); строма опу
холи и степень ее выраженности; дополнительные включения (полости с раз
личным содержимым, участки некроза и кровоизлияний).
3. Значительная васкуляризация опухоли при светлоклеточном варианте ра
ка почки надежно распознается при помощи допплеровского ультразвукового
исследования и компьютерной томографии с применением методики контраст
ного усиления, что позволяет с большой вероятностью отличить его от других
опухолей почки.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Полученные результаты исследования используются в работе врачей ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии в Московской городской онкологической больницы №62, Центральном военном клиническом госпитале им. ILB. Мандрыка, Клинико-диагностическом центре №4 ЗАО г. Москвы. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы доложены на научной конференции, посвященной 10-летию Отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 2004), VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2004), научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и Московского Государственного Медико-стоматологического Университета «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (Москва, 2004), XXII научно практической конференции кафедры патологической анатомии РМАПО и отдела общей патологии биомедицинской секции Российской Академии естественных наук «Морфометрия в диагностике болезней» (Москва, 2004).
7
Апробация работы состоялась на заседании кафедры лучевой
диагностики Московского Государственного Медико-стоматологического Университета 23 апреля 2005 года.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения; обзора литературы; 3 глав, в которых представлены материалы, методы и результаты исследования; заключения; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 22 таблицы. Библиографический указатель литературы содержит 272 источника, из них 138 отечественных и 134 зарубежных.
Опухоли почки - патоморфологические и диагностические аспекты (обзор литературы)
Появление методики чрескожной катетеризации сосудов по Seldinger (1953), и применение рентгеноконтрастных катетеров значительно расширило возможности выявления различных сосудистых изменений. С этого времени почечная ангиография стала ведущим методом в диагностике опухолей почки. Она признается таковой рядом авторов и сегодня [3, 22].
Современные радиоизотопные методы в диагностике опухолей паренхимы почек занимают свое место, не конкурируя, а дополняя другие диагностические методы. Первые сообщения о применении сканирования почек относятся к 1962 году (Steward с соавт.). В настоящее время отмечается снижение числа исследований, проводимых в урологии с целью первичного выявления опухолевых поражений. Основная роль радионуклидным методам исследования отводится в определении показаний к оперативному лечению, его характеру и объему (в частности, лимфосцинтиграфия позволяет оценить степень опухолевого поражения неувеличенных лимфоузлов), а также для оценки функции поражённого органа и контрлатеральной почки [117].
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Первые сообщения о применении ультразвука в диагностике опухолей почек сделали в 1963 г. Дж. Дональд (J. Donald), а затем G. Leopold (1973) и Е. Petri (1978). С момента начала использования в медицине ультразвуковая диагностика (УЗД) прошла от одномерной эхографии до приборов, работающих в «реальном времени» с возможностью высокоточных изменений не только в двух, но и в трехмерном изображении [167]. Высокая разрешающая способность ультразвуковых аппаратов выдвинула УЗД на первое место не только, как «скрининг» при распознавании опухолевого поражения почки, но и как один из методов визуализации, имеющий, наряду с КТ и МРТ, принципиальное значение для выбора оптимальной лечебной тактики [97, 115, 216]. Значительный вклад в улучшение изображения в В-режиме внесло появление режима нативной (тканевой) гармоники. Такие изображения несут дополнительную информацию и делают визуализацию многих структур более четкой. Принципиально новой является методика инверсионной гармоники, когда в режиме серой шкалы одновременно посылаются два ультразвуковых импульса: первый — обычный, второй — его перевернутая копия. Данная методика улучшает как общее качество изображения, так и визуализацию опухолевого узла, а также позволяет более четко дифференцировать кистоз-ные и солидные участки, что обуславливает ее преимущества в диагностике опухолей почки в сравнении со стандартным УЗИ [235, 245].
Как отмечалось ранее, значительная часть опухолей почки диагностируется случайно до клинических проявлений, преимущественно в ранних стадиях, что обуславливает заметно меньшие размеры выявленных опухолей и, соответственно, лучший прогноз. При этом основным методом ранней диагностики является УЗИ [41, 53, 136, 165, 250, 268]. Теодорович О.В. с соавт. (2003) подчеркивают, что первое место в алгоритме лучевой диагностики в урологии общепризнано за УЗ-диагностикой. Результаты её определяют необходимость и последовательность использования и других, более сложных, инвазивных и дорогостоящих методик, таких, как контрастные рентгеновские исследования, КТ, МРТ и эндоскопия. Свыше 90% случаев выявления рака почки приходится на ультразвуковой метод исследования, применение ультразвуковых методик дает возможность получить максимально достоверную информацию о характере опухолевой патологии почек и рекомендовать правильную тактику ведения до- и интраоперационно обследованных больных [52, 107, 119]. Николаев СИ. (1996) считает, что если на УЗИ обнаружен рак почки и при этом с уверенностью удалось установить стадию заболевания, то на этом этапе обследование больного может быть завершено.
Однако, по мнению Громова А.И. с соавт. (2003), все еще достаточно широко распространена гипердиагностика при ультразвуковых исследованиях почек. Нередки ошибки в диагностике псевдоопухолей почек, обычно возникающих на догоспитальных этапах диагностики и в большинстве случаев связанных как с объективными трудностями трактовки эхографических данных, так и недостаточной квалификацией специалистов и низким уровнем диагностической аппаратуры [29, 30]. Несомненную пользу в решения диагностических задач подобного рода приносит использование энергетического допплера (ЭДК) и эхоконтрастных препаратов, так как позволяет установить нормальную ангиоархитектонику и перфузию в «подозрительных» участках [42, 144, 145]. В связи с этим, в диагностически неясных случаях, перед направлением пациента на КТ или МРТ необходимо провести повторное УЗИ в специализированной клинике [165].
УЗИ занимает место первого выбора в диагностике кист почки [205]. Эхография позволяет определить структуру кисты, ее локализацию в почке, взаимоотношения с окружающими органами и магистральными сосудами (12, 13). Имеются также сообщения об успешной УЗ-диагностике почечного лимфангиоматоза и озлокачествления «простой» кисты почки [120, 177, 243].
Почечные АМЛ в большинстве случаях надежно распознаются ультразвуковым методом исследования [137]. В работе Воронина Д.В. (1999) указывается, что типичными признаками эхографической картины АМЛ в В-режиме является наличие солитарного, однородного гиперэхогенного образования округлой или овальной формы с четкими контурами, менее 3 см в диаметре.
Другая доброкачественная опухоль почки - онкоцитома на УЗИ имела вид образования однородной структуры с эхогенностью, близкой к паренхиме почки. В центральной части определялся участок более высокой эхоген-ности, чем на периферии опухоли [99]. Котляров П.М. с соавт. (2004) считает характерными признаками доброкачественных опухолей почки гиперэхоген-ность очага, отсутствие признаков прорастания капсулы и почечного синуса.
Общая характеристика клинического материала и методы исследования
Помимо этого, дополнительные включения по количеству подразделялись на единичные (1-2) и множественные (3 и более), а по размерам на мелкие (до 1 см), средние (1-3 см) и крупные (свыше 3 см). Для капсулы и стро-мы опухоли оценивали наличие и степень выраженности (незначительную, умеренную, значительную). Дополнительные включения также подразделялись по расположению в структуре опухолевого узла (в центре или по периферии) и по форме (округлая, вытянутая, «звездчатая» и неправильная). Практически во всех случаях опухоли состояли из нескольких различных компонентов и их разновидностей.
Для выявления диагностических критериев описанных макроструктур-ных компонентов был проведен ретроспективный анализ эхографической и компьютерно-томографической картины опухолей у данной группы больных. Паренхиму опухоли характеризовали следующими эхографическими признаками: эхогенность, степень однородности; уровень васкуляризации. Для капсулы и стромы опухоли оценивали наличие и степень выраженности. Полости и дополнительные включения (участки) оценивали по следующим критериям: количество; расположение; форма; эхогенность; степень однородности, уровень васкуляризации. В результате проведенного сопоставления были определены наиболее характерные ультразвуковые признаки макрокомпонентов опухолевого узла. Так, «ободок» по краю опухоли, имеющий повышенную эхогенность расценивали как капсулу опухоли. Степень выраженности капсулы определялась ее толщиной, а также тем, выявлялась ли она полностью или фрагментарно. Как показали проведенные эхоморфологические сопоставления, «пестрая» опухолевая паренхима имела умеренно повышенную эхогенность и характеризовалась высоким уровнем кровотока. Кроме того, ей была свойственна умеренно неоднородная эхоструктура. Умеренно пониженная эхогенность паренхимы, а также умеренная васкуляризация соответствовали «бурому» варианту паренхимы. Характерным УЗ-признаком «жи-роподобной» паренхимы оказалось сочетание мелкосетчатой эхоструктуры, значительно повышенной эхогенности и невысоких показателей васкуляри-зации. Наличие в центральных отделах опухоли гиперэхогенных прослоек соответствовало строме опухоли. Полостной компонент опухоли представлялся участками округлой или овальной формы, кровоток в них не регистрировался. Полости с прозрачным содержимым имели классические эхографи-ческие признаки кисты - анэхогенное аваскулярное образование округлой или овальной формы. Полости с геморрагическим и мутным содержимым имели значительно пониженную эхогенность, умеренную неоднородность и располагались по периферии опухоли. В отличие от них, полости со студневидным содержимым (очаговый миксоматоз стромы) гораздо чаще располагались в центре опухолевого узла. Полости с кашицеобразным содержимым по большинству признаков не отличались участков некроза. Для последних было характерна умеренно повышенная эхогенность и неоднородная эхоструктура. Кровоизлияния (гематомоподобные участки) лоцировались как ги-поваскулярные неоднородные области умерено или значительно пониженной эхогенности. Гиалиноз при помощи УЗИ распознавался нечетко, в виде гипо-эхогенных прослоек, а кальцинаты, напротив, надежно определялись как ги-перэхогенные «включения» небольших размеров.
Для определения характерных КТ-признаков большинства компонентов также был проведен ретроспективный анализ изображений опухолевого узла у 15 пациентов, в том числе в 10 наблюдениях - с применением контрастного внутривенного усиления. Для характеристики КТ-структуры различных ком 49 понентов опухолевого узла и их разновидностей были использованы следующие признаки: плотность, степень однородности в нативную фазу КТ-исследования, характер накопления контрастного препарата. При этом плотность того или иного компонента оценивали качественно (как гипер-, изо-или гиподенсную по отношению к паренхиме почки) и количественно (по среднему значению плотности - mean HU). Аналогично оценивали и степень однородности КТ-структуры: качественно - однородная, умеренно неоднородная, выражено неоднородная и количественно (по стандартному отклонению - StD).
Уровень васкуляризации проявлялся в степени накопления контрастного препарата в артериальную и паренхиматозную фазы исследования. Для сравнения накопления в различных компонентах опухоли использовали как непосредственные показатели денсивности, так и «коэффициент усиления», определявшийся по методике, представленной в главе 2. Остальные показатели (наличие, расположение, степень выраженности и др.) оценивали также как и при УЗ-морфологических сопоставлениях.
В результате проведенного сопоставления были определены характерные КТ-признаки макрокомпонентов опухолевого узла. Гиперденсный «ободок» по краю опухоли расценивали как капсулу опухоли. Опухолевая паренхима «пестрого» вида на КТ-изображениях имела несколько пониженную денсивность в сравнении с неизмененной почечной паренхимой, а «бурый» ее вариант, наоборот чаще имел большую плотность. Кроме того, «пестрой» паренхиме была свойственна более неоднородная эхоструктура. Однако основным дифференциальным критерием для этих разновидностей опухолевой паренхимы была степень накопления контрастного препарата. Так, если для опухолевой паренхимы «пестрого» вида было характерно значительное накопление в обе фазы КТ-исследования с внутривенным усилением, то аналогичные показатели для «бурой» разновидности были заметно ниже. Характерным КТ-признаком «жироподобной» паренхимы было наличие участков отрицательной «жировой» плотности (от - 25 до - 47 HU) в нативную фазу исследования. Строма опухоли на нативных КТ-изображениях отображалась в виде ги-перденсных прослоек в центральных отделах опухолевого узла.
В зависимости от характера содержимого, для полостного компонента опухоли были характерны: округлая или овальная форма, умеренно или значительно пониженная плотность (от -5 до 15 HU) в нативную фазу и практически полное отсутствие накопления контрастного препарата. Полости с прозрачным содержимым по КТ-картине были идентичны «простым» кистам почки. Полости с геморрагическим, студневидным и мутным содержимым на КТ-изображениях имели вид образований умеренно или значительно пониженной плотности. При этом дифференцировать их между собой по уровню плотности на КТ-изображениях не удавалось. Проведенное КТ-морфологическое сопоставление показало, что для полостей со студневидным содержимым характерно «центральное» расположение, что и было принято в качестве основного отличительного признака.
Полости с кашицеобразным содержимым имели КТ-картину, не отличавшуюся от участков некроза. Для последних было характерно сочетание пониженной плотности, умеренно неоднородной эхоструктуры с крайне низкой степенью накопления контрастного препарата.
Ультразвуковые, компьютерно-томографические и макроморфологические сопоставления при различных опухолях паренхимы почки
Наличие жироподобного варианта опухолевой паренхимы предполагалось в 2 наблюдениях и в обоих случаях было подтверждено данными макро-скопии (Ас=100%), однако незначительное число наблюдений не позволило судить о достоверности полученных данных. Паренхима жироподобного вида имела «мелкосетчатую» эхоструктуру и повышенную эхогенность в сочетании с низким уровнем васкуляризации.
Таким образом, для УЗ-изображения паренхимы опухоли были характерны: солидная эхоструктура в сочетании с наличием «внутренних» сосудистых сигналов. Наиболее надежными отличительными чертами УЗ-картины жироподобной паренхимы была значительная для мягкотканного образования эхогенность, а для пестрой паренхимы - высокий уровень васкуляризации. Причиной ошибочных УЗ-заключений послужили средние уровни эхо-генности и васкуляризации опухолевой паренхимы, не позволившие правильно распознать вариант опухолевой паренхимы.
Макроскопически элементы опухолевой стромы были четко различимы в 28 опухолях. Заключения о наличии опухолевой стромы, выраженной в различной степени, по данным эхографии были сделаны в 18 случаях, причем совпадение данных сопоставления с макроструктурой были отмечены в 12 наблюдениях. В этих случаях строма опухоли лоцировалась в виде ава-скулярных гиперэхогенных «тяжей» различной толщины в центральных отделах опухоли. Невысокая эффективность УЗИ (Se=43%, Sp=70%, Ас=54%) в распознавании стромального компонента была связана с большим количеством ложноотрицательных результатов (п=16). Последнее объяснялось тем, что строму, незначительно выраженную макроскопически (п=10), надежно распознать на УЗИ не удавалось. Кроме того, в 6 наблюдениях степень выраженности стромальных элементов по данным УЗИ была значительно занижена, что также расценивалось как ложноотрицательный результат.
По данным макроскопии полости различного вида и содержимого имели место в 32 наблюдениях (в 17 случаях единичные, в 15 наблюдениях - множественные). На основании изучения УЗ-картины заключение о наличии в структуре опухолевых узлов тех или иных полостей было сделано в 28 наблюдениях, при этом множественные полостные компоненты лоцировались в 15 случаях. Солитарные полости эхографически распознавались в 17 наблюдениях, а сотовидные - в 4 случаях. В 6 наблюдениях по данным УЗИ отмечалось сочетание полостей солитарного и сотовидного типа. Многокамерный вариант полостного компонента был выявлен в одном наблюдении. Детальное сопоставление макроскопической и эхографической картины различных разновидностей полостного компонента опухолей показало, что наибольшее значение имеет не форма или размер полости, а характер ее содержимого. Поэтому все опухолевые узлы, в зависимости от УЗ-картины, были разделены на 2 группы: с преобладанием анэхогенного содержимого (12 опухолей) и гипоэхогенного содержимого (16 опухолевых узлов).
Полости с макроскопически прозрачным содержимым уверенно распознавались при помощи сонографии (Se=90%, Sp=95%, Ас=94%). Для УЗ-картины таких полостей были характерны следующие признаки:, однородная анэхогенная структура, наличие дистального псевдоусиления правильная округлая форма, а также аваскулярность в режиме ЭДК (рис.9б).
Полости с негомогенным содержимым макроскопически определялись в 22 наблюдениях. По данным сонографии наличие различных негомогенных полостей предполагалось в 16 опухолевых узлах. Эхогенность содержимого таких полостей была умеренно или значительно понижена, эхоструктура -однородна или умеренно неоднородна. Такие полости в режиме ЭДК были аваскулярны. Совпадение данных УЗИ о наличии того или иного характера содержимого полостей с результатами изучения макропрепаратов имело место лишь в 9 наблюдениях. Эффективность УЗИ в распознавании содержимого негомогенных полостей была невысока (Se=41%, Sp=73%, Ас=58%). Тщательный анализ случаев ошибочных УЗ-заключений показал, что полости с геморрагическим и/или студневидным содержимым достаточно надежно распознаются на УЗИ в тех случаях, когда они имеют значительно пониженную эхогенность и однородную эхоструктуру в сочетании с полным отсутствием «внутренних» цветовых локусов, то есть УЗ-картину, схожую с полостями, имеющими прозрачное содержимое. Помимо этого, дополнительным отличительным признаком полостей со студневидным содержимым было их «центральное» расположение в структуре опухолевого узла. Полости с мутным и кашицеобразным содержимым макроскопически выявлялись достаточно редко (в 8 и 7 наблюдениях соответственно) и характеризовались неправильной формой и отсутствием четкого отграничения от других компонентов опухолевого узла. Также, как и при других видах негомогенного содержимого полостей, их гипоэхогенное изображение не позволило надежно распознавать эти полостные компоненты в структуре опухолевого узла. Дополнительные трудности создавала неправильная форма и практически полное отсутствие сонографически видимых контуров. Поскольку сходная УЗ-картина была свойственна и другим макрокомпонентам опухолевого узла (участкам некроза и кровоизлияний), это не позволило надежно отличать их от полостей с негомогенным содержимым и послужило причиной большого ошибочных заключений (20 наблюдений). Таким образом, УЗИ позволяет достаточно надежно выявлять лишь полостные компоненты с макроскопически прозрачным содержимым, то есть идентичные по УЗ-картине простым кистам почки.
Ультразвуковая и компьютерно томографическая характеристика различных опухолей почки
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что УЗИ и КТ имеют определенные, в ряде случаев невысокие, возможности в визуализации различных компонентов опухолей почек, которые обнаруживаются при макроморфологическом исследовании.
Выявление на УЗИ гиперэхогенной полоски вокруг опухоли с прогно-стичностыо положительного результата 70% свидетельствовало о наличии опухолевой псевдокапсулы. Аналогичные показатели для нативной и контрастной КТ составили 75 и 54% соответственно. При этом капсула опухоли визуализировалась как гиперденсная полоска вокруг опухолевого узла, не накапливающая контрастный препарат.
Наиболее характерной особенностью УЗ- и КТ-картины пестрого варианта опухолевой паренхимы был высокий уровень васкуляризации, что проявлялось на УЗИ наличием множественных внутренних и обводящих сосудистых сигналов и значительным уровнем накопления контрастного препарата на КТ при контрастном внутривенном усилении. Для бурого варианта была характерна средняя эхогенность и умеренно повышенная плотность в натив-ную фазу КТ в сочетании со средним или низким уровнем васкуляризации, что проявлялось немногочисленными сосудистыми сигналами и невысоким уровнем накоплением контрастного препарата при проведении внутривенного КТ-усиления. Эффективность УЗИ, нативной и контрастной КТ в определении вида опухолевой паренхимы (пестрого и бурого) составили 84, 61 и 96% соответственно.
Жироподобный вариант паренхимы (2 наблюдения) распознавался со 100% точностью за счет характерной «мелкосетчатой» эхоструктуры, значительной для мягкотканного образования эхогенности при УЗИ и наличия в его структуре участков с отрицательными показателями плотности в натив-ную фазу КТ.
Наличие в центральных отделах опухолевого узла на сонограммах, на-тивных и контрастных КТ-изображениях гиперэхогенных, гиперденсных, аваскулярньгх прослоек или тяжей свидетельствовало о наличии стромы опухоли с прогностичностью положительного результата 67, 56 и 50% соответственно.
Детальное сопоставление данных макроскопического исследования с эхографической и КТ-картиной различных разновидностей полостного компонента опухолей показало, что наибольшее значение имеет не внешний вид или размер полости, а характер ее содержимого.
Так, выявление при помощи УЗИ, нативной и контрастной КТ в структуре опухоли округлых анэхогенных, аваскулярньгх образований с наличием дистального усиления и денситометрическими показателями жидкости свидетельствовало о наличии полостей с макроскопически прозрачным содержимым (PPV=82, 83 и 100% соответственно). Гораздо менее надежно при помощи УЗИ, нативной и контрастной КТ распознавались полости с негомогенным содержимым (PPV=56, 71 и 75% соответственно). Дифференцировать различные варианты негомогенного содержимого полостей (геморрагический, миксоматозный и другие) по данным лучевых методов практически не удавалось.
Проведенное сопоставление УЗ- и КТ картины опухолей, в которых предполагалось наличие участков некроза и кровоизлияний, с макропрепаратами также выявили значительные трудности в распознавании данных компонентов опухолевого узла обоими лучевыми методами.
Для некротических участков была более характерна овальная или неправильная полигональная форма, для гематомоподобных участков кровоизлияний - вытянутая. Кроме того, участки некроза были, умеренно гиперэхоген-ны на УЗИ, но гиподенсны в нативную фазу КТ, а также практически аваску-лярны в режиме ЭДК и при применении внутривенного контрастного КТ-усиления. Характерной деталью КТ-картины гематомоподобных участков кровоизлияний было их «отсутствие» на нативных КТ-изображениях в сочетании с незначительным накоплением контрастного препарата в артериальную и паренхиматозную фазы. Тем не менее, перечисленные признаки не по 83 зволили достаточно надежно дифференцировать эти макрокомпоненты опухоли как между собой, таки от полостей с негомогенным содержимым. Про-гностичность положительного результата в определении участков некроза при помощи УЗИ, нативной и контрастной КТ составила 58, 44 и 64% соответственно. Для кровоизлияний эти показатели составили 58, 67 и 95% соответственно.
Наличие кальцинатов в структуре опухолевого узла четко определялось обоими лучевыми методами, что было связано с их характерными УЗ- и КТ-признаками: на УЗИ - округлое образование резко повышенной эхогенности, наличием акустической тени и (в ряде случаев) допплеровского «мерцающего» артефакта; на КТ - округлое или полигональное образование со значительно повышенными денситометрическими показателями (mean 658,3 HU).
Таким образом, проведенные исследования УЗ и КТ-картины различных опухолей почки и сопоставление их с макроструктурой удаленных препаратов показали наличие различных степеней соответствия между макроморфо-логическими компонентами опухоли и их УЗ и КТ-изображениями. Эффективность УЗИ и КТ в выявлении капсулы и стромы опухоли, полостей с различными видами негомогенного содержимого, а также участков некрозов и кровоизлияний была невысока. Наиболее четко при помощи УЗИ и КТ определялись: паренхима опухолевого узла, полости с макроскопически прозрачным содержимым и кальци-наты.
