Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 9
1.1 Общие сведения и классификация рака почки 9
1.2 Хирургические методы лечение рака почки 16
1.3 Методы лучевой диагностики рака почки 17
1.4 Метастазы рака почки 31
1.5 Выживаемость больных раком почки 36
Глава II. Материал и методы исследования 40
2.1 Общая клиническая характеристика больных 40
2.2 Использованные методы диагностики 45
Глава III. Результаты собственных исследований 70
Обсуждение полученных результатов 111
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список использованной литературы 124
- Общие сведения и классификация рака почки
- Методы лучевой диагностики рака почки
- Общая клиническая характеристика больных
- Использованные методы диагностики
Введение к работе
Актуальность темы. Гипернефроидный рак является одной из важнейших проблем клинической онкологии (Закиряходжаев Д.З., Гафуров А., 2004). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости раком почки. Одна из причин, возможно, обусловлена повышением выявляемое, связанной с широким распространением методов прижизненной визуализации почек (УЗИ, РКТ, МРТ). Несмотря на относительную несложность клинической и инструментальной диагностики опухолей почек, в большинстве случаев отмечается поздняя диагностика, что связано: со скрытым течением, с поздним обращением больных, с недостаточным уровнем онкологической настороженности врачей общей лечебной сети (Ефимов П.Н., 2004). Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, количество пациентов с распространенными формами заболевания не снижается (Давыдов М.И., 2004). Необходимо отметить, что улучшение отдаленных результатов лечения больных почечно-клеточным раком определяется, в первую очередь, уровнем ранней диагностики (Кос-тинский И.Ю., Закала И.С., Вальчишин Н.П., 2004).
Темп прироста злокачественных новообразований почек в Республике Татарстан за 1996-2003 г.г. составил 37%, в том числе среди мужчин -67,7%, среди женщин - 6,7%. Доля смертности от рака почки составила за эти годы от 1,1% до 1,8% в структуре смертности от всех злокачественных новообразований. У 25-30% пациентов выявляются регионарные метастазы при первичном осмотре. У 20% больных определяются отдаленные метастазы.
Одним из основных методов лечения больных с раком почки является хирургический - нефрэктомия или выполнение органосохраняющей опеоа-ции (резекция почки). Выбор метода оперативного вмешательства или хи-миотерапевтического лечения зависит от степени распространенности опухолевого процесса. Все существующие методы лучевой диагностики, каж-
дый по-своему, отвечают на этот главный вопрос в онкоурологии.
В настоящее время при любом подозрении на заболевание почек в качестве первого исследования назначается ультразвуковое сканирование.
При выявлении новообразования в почке необходимо расширить о5ъ-ем исследования: ультразвуковая томография печени, ворот почки и забрю-шинного пространства для выявления метастазов, а также почечной и нижней полой вены для выявления тромба.
Рентгенологические методы исследования по-прежнему актуальны.
Рентгеновская компьютерная томография бесспорно является достаточно точным и объективным методом диагностики опухолей почек. Наиболее проблемными объектами исследования являются тромбы в проксимальном отделе почечной вены, узкие тромбы в просвете полой вены, дифференциация наружной компрессии вены от ее тромбирования и определение дистального конца тромба в нижней полой вене.
Почечная ангиография (артериография, венография) имеет большое диагностическое и практическое значение, этот метод незаменим при планировании экономных органосохраняющих операций. В запущенных случаях никакие методы, кроме ангиографии, не позволяют решить вопрос о ор-ганопринадлежности опухоли (Харченко В.П., Каприн А.Д., Ананьев А.П., 2001).
Радионуклидные методы диагностики патологии почек (непрямая изотопная ангиография и динамическая нефросцинтиграфия) общепризнаны для оценки функциональных ресурсов непораженного органа и для определения возможного объема оперативного вмешательства.
Традиционным и наиболее широко используемым методом диагностики метастатического поражения костной системы является рентгенологический, но при сцинтиграфии скелета вторичные поражения скелета выявляются раньше и в большем количестве, чем при рентгенографии и томографии.
Исходя из вышесказанного, представляется актуальным изучение диагностических возможностей комплексного лучевого обследования в оценке распространенности опухолевого процесса при злокачественных опухолях почки в аспекте повышения эффективности и улучшения качества диагностики, т.к. по отдельности ни один из существующих методов диагностики не в состоянии достоверно и своевременно оценить границы опухолевого поражения.
Цель исследования -Оценка достоверности лучевых методов диагностики в выявлении распространенности опухолевого процесса почки для планирования объема хирургического и комбинированного методов лечения; определение уровня заболеваемости населения Республики Татарстан злокачественными новообразованиями почек и доля их в структуре смертности.
Задачи исследования -
изучить возможности УЗ-исследования как в оценке поражения самой почки, так и распространенности опухолевого процесса,
изучить возможности РКТ как в оценке поражения самой почки, так и распространенности опухолевого процесса,
выявить возможности лучевых методов исследования для оценки степени вовлечения сосудистой системы при распространенности опухолевого процесса,
изучить распространенность опухолевого процесса почек с помощью радиоизотопных методов исследования,
исследовать степень распространенности процесса при различных морфологических вариантах злокачественных опухолей почек,
определить уровень и среднегодовые темпы прироста злокачественных опухолей почек и выявить долю их в структуре онкологической заболеваемости и смертности от всех злокачественных новообразований.
Научная новизна — проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лучевой диагностики в выявлении распространенности опухолевого процесса почек и прогностические варианты метастазирования при различных морфологических структурах опухоли,
впервые для оценки поражения лимфатических узлов при злокачественных опухолях почки применена радионуклидная лимфография,
впервые выявлена корреляционная зависимость между показателями периферического сосудистого сопротивления, скоростью кровотока и оо'ъ-емом опухоли,
проведена оценка степени распространенности злокачественного процесса при различной степени дифференцировки злокачественных опухолей почек.
Практическая значимость - полученные данные позволят рекомендовать наиболее оптимальные методы лучевой диагностики для выявления степени распространенности опухолевого процесса почек с целью планирования адекватного объема хирургического и комбинированного методов лечения.
Предложенный алгоритм исследования поможет врачам урологам и лучевым диагностам в выборе наиболее оптимального лечения этой группы больных и избежать неоправданного хирургического вмешательства. Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, а также используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики, онкологии и хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсу-
ждены на внутрибольничной конференции Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, Казань (2001), на IV Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Турция (2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии», Мурманск (2002), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии», Барнаул (2002), на научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (2002, 2003), на V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Обнинск (2003), на Всероссийской научной конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России», Казань (2003), на VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Турция (2004), на V Международном медицинском форуме, Н.Новгород (2004), на кафедральном совещании сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 4 журнальные статьи.
Основные положения, выносимые на защиту:
Только комплексное использование лучевых методов диагностики на дооперационном этапе дает объективную оценку степени распространенности злокачественных опухолей почек.
Степень распространенности злокачественного процесса4 коррели-руется с различными морфологическими вариантами.
Имеется прямая корреляционная зависимость между пиковой систолической скоростью кровотока в почечной артерии и обратная -между пульсационным индексом и объемом опухоли.
Динамика заболеваемости населения РТ раком почки и их доля в
структуре смертности в 1996 - 2003 г.г. имеют тенденцию к увеличению.
\
Общие сведения и классификация рака почки
Злокачественные новообразования являются актуальной медико-социальной проблемой вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности во всех развитых и во многих развивающихся странах мира (Boring С.С, Squires T.S., Tong Т. et al., 1994). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости раком почки (Денисов Л.Е., Зубарев А.В., Одинцов СВ. и соавт., 2000; Василькова И.В., Чернова О.Н., Ваганов Н.В. и соавт., 2004).
В структуре злокачественных новообразований опухоли почек составляют 2-3%. Среди опухолей мочевыводящей системы рак почки занимает третье место, после новообразований предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте (Мавричев А.С., 1996). Число случаев поздней диагностики рака почки в 3 раза больше, чем при других урологических новообразованиях (Мавричев А.С., 1996). Ежегодное увеличение заболеваемости раком почки составляет 1,5 - 5,9% (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Mickisch G., Carballido J., Hellsten S. et al., 2000). Эксперты ВОЗ считают, что смертность от рака вскоре выйдет на первое место ввиду того, что до 90% зарегистрированных онкологических больных будут инкурабельными.
Известны пять основных разновидностей опухолей почек: Аденокарцинома или почечно-клеточный рак. Саркомы - соединительнотканные опухоли. Папиллярный рак лоханки. Нефробластомы или опухоль Вильмса. Доброкачественные и редкие гистологические формы опухолей. Почечно-клеточный рак составляет около 97% всех опухолей почек. Гистологически подразделяется на светлоклеточный, хромофобиый и папиллярный. При светлоклеточном раке пятилетняя выживаемость - от 55 до 60%. Исследований по прогнозу при хромофобных и папиллярных раках немного. В этих работах указывается на благоприятное течение и низкий метастатический потенциал хромофобного и папиллярного варианта почеч-но-клеточного рака. 5-летняя выживаемость при папиллярном раке 80 - 90%. Метастазы при светлоклеточном раке встречаются в 37%), при папиллярных — 16%, хромофобных - 8%. Наиболее агрессивными формами опухолей являются раки из собирательных протоков и протоков Беллини. Метастазы в лимфоузлы и гематогенные метастазы встречаются у 35 - 45% больных при первичном выявлении подобной опухоли. Преимущественный возраст больных 40-70 лет (Денисов Л.Е., Зозюк Н.Т., Виноградова Н.Н., 1992; Аляев Ю.Г., 1995; Чекунова Е.В., Морозова Т.Д., Юрескул И.В., 1997), соотношение муж.: жен - 2,5-3 : 1 (Трапезникова М.Ф., 1978; Чекунова Е.В., Морозова Т.Д., Юрескул И.В., 1997; Клименко И.А., Григоренко В.Н., Гус-лицер Л.Н. и соав., 2004). Правая и левая почки поражаются опухолевым процессом примерно с одинаковой частотой (Чекунова Е.В., Морозова Т.Д., Юрескул И.В., 1997). При оценке локализации патологического процесса прослеживается следующая закономерность: аденокарциномы у 39% пациентов локализуются в нижнем полюсе почки, у 40% - в верхнем, 17% злокачественных опухолей имеют центральную локализацию, в том числе захватывают и область ворот почки. У 4% не удается достоверно определить исходный очаг, поскольку удаляемая почка тотально замещена опухолевыми узлами.
Рак почки характеризуется высокой степенью злокачественности, частым метастазированием в другие органы и системы (Матвеев Б.П., 1978), длительным скрытым периодом развития. Отмечены следующие биологические особенности рака почечной паренхимы: сравнительно медленный рост, относительно позднее метастазирование, частота солитарного метастазирования, перспективность синхронного удаления первичной опухоли и метастаза (Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Гришин М.А., 1992). По мнению И.В. Васильковой, О.Н. Черновой, Н.В. Ваганова, А.В. Важенина (2004) одной из главных особенностей рака почки является его венотропность, т.е. распространение в виде опухолевого тромба по внутри-почечным венам в нижнюю полую вену вплоть до правого предсердия. Различают следующие формы опухолевого роста: внутрикапсуляр-ный, он же узловой (18,7%), расслаивающий или диффузный (32,6%) и смешанный (48,7%). Внутрикапсулярные опухолевые узлы локализуются преимущественно по наружному краю почки, имеют сферическую поверхность, четко отграничены от жировой клетчатки, растут преимущественно в забрюшинное пространство и редко метастазируют. Гистологически в них обнаруживаются высокодифференцированные опухолевые клетки. Расслаивающие или диффузно растущие опухоли в разных участках прорастают паренхиму, пенетрируют в лоханку, растут как внутрь, так и наружу, оттесняют мочеточник, рано сопровождаются ближайшими и отдаленными метастазами. Смешанные формы роста, как наиболее частый вид, характеризуются наличием участков диффузного поражения или мультифокальности, которые чередуются с отдельными островками опухоли, заключенными в капсулу. В некоторых местах отмечается нарушение целостности опухолевой капсулы, что свидетельствуеі о начале периода бурного роста опухоли. Подобные разновидности быстро метастазируют, поражают регионарные лимфоузлы, растут в почечные вены. Особенно рано метастазируют опухоли с локализацией у ворот почки.
Определение формы и стадии опухоли почки имеет важное значение, так как от этого зависит тактика лечения. Морфологическое своеобразие почечно-клеточного рака, придающее опухоли черты органоспецифичности, обусловлено гистохимическими особенностями опухолевых клеток, а именно - накоплением в их цитоплазме липидов и гликогена (Шляпников В.В., 1986; Thoenes W., Storkel St., RumpertHJ., 1986).
В настоящее время известны многочисленные классификации рака почки. Простое и четкое морфологическое деление опухолей почки представил В.А.Самсонов (1981 г.), объединив их в две большие группы — органоспецифические и органонеспецифические. К первой относятся: светлок-леточный (гипернефроидный) рак и светлоклеточная (гипернефроидная) аденомы почки, переходно-клеточные опухоли (папиллома, рак) почечной лоханки и мочеточника, опухоль Вильмса, конгенитальная мезобластиче-ская нефрома, юкстагломерулярно-клеточная опухоль, диффузный нефроб-ластоматоз. Органоспецифические новообразования у взрослых составляют 90,9%. Органонеспецифические представлены редкой, но многочисленной группой новообразований, источником которых являются мезенхимальные ткани, нередко они смешанные, с наиболее частыми вариантами присутствия мышечной и кровеносной ткани (Самсонов В.А. 1981; Ганзен Т.Н., 1993; Мавричев А.С., 1996; Хитрова А.Н. Митьков В.В., 1996).
Методы лучевой диагностики рака почки
На современном этапе развития медицина обладает высокотехнологичными методами лучевой диагностики. Но, к сожалению, в настоящее время, в онкологии нет такого метода визуализации, который обладал бы 100% чувствительностью, точностью, специфичностью (Abrahanisson Р.А., 1998). Каждый из существующих методов лучевой диагностики имеет свои разрешающие способности и это необходимо учитывать при обследовании пациентов. Но нередко диагноз пациенту устанавливается уже на поздних стадиях заболевания. По данным N.S. Сипу и соавт.(1986) средний размер опухолей, выявляемых по клиническим проявлениям, составляет 7-8 см. Предоперационная диагностика метастазов в лимфатические узлы весьма затруднительна. Это обуслоглено тем, что неувеличенные лимфатические узлы могут содержать метастазы при морфологическом исследовании и, напротив, увеличенные лимфатические узлы не свидетельствуют с несомненностью о метастатическом поражении его, т.к. лимфоидная гиперплазия и лимфаденит без метастазов не являются редкостью при раке почки. Обнаружение с помощью современных методов лучевой диагностики увеличенных более чем на 2 см. лимфатических узлов почечной ножки, паракаваль-ных или параортальных у больных раком почки в предоперационном периоде, заставляет предполагать метастатическое их поражение. По мнению Ю.Г.Аляева и Ю.А. Пытеля (1996) дооперационная диагностика лимфоген-ных метастазов, даже с использованием всех современных методов обследования, нереальна при N1, сомнительна при N2. Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости внедрения в клиническую практику новых высокоинформативных и неинвазивных методов и технологий.
В 1929 г. Binz, Roseno, Swick, Lichtenberg ввели в урологическую практику экскреторную урографию (цит. по Мавричеву А.С., 1996). Рентгенологические признаки малоинформативны и являются общими для всех объемных образований почек (Игнашин Н.С., Виноградов Э.В., Сафаров P.M., 2002). Экскреторная урография часто не дает возможности отдифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных, а также опухолевидные процессы от кистозных образований. У 16% больных урография не выявляет признаков опухолевого роста, что наблюдается при асимптомных новообразованиях, локализующихся преимущественно экстраренально или расположенных на задней поверхности паренхимы почки.
Метод ренографии был введен в клинику в 1956 г. С.С. Winter. Метод непрямой изотопной ангиографии был предложен в 1966 г. L. Rosenthall. В 1972 г. S.P. Haas впервые внедрил в клиническую практику ангиосцинти-графию почек (цит. по Мавричеву А.С., 1996). Первые работы по применению ренографии в нашей стране относятся к 1953 г., когда А.А. Крамер, Н.Н. Ходарев, В.Г. Спесивцева и др. применили этот метод в терапевтической и урологической практике (Лопаткин Н.А., Глейзер Ю.Я., Мазо Е.Б., 1977). Чувствительность ангионефросцинтиграфии при опухолевом поражении паренхимы почки составляет 98%, специфичность - 89%, при тотальном поражении почки опухолью с тромбозом почечных сосудов чувствительность метода - 100%, специфичность - 98% (Иванов Е.В, 1986).
По данным И.И. Камалова, В.В. Коробова, С.Л. Румянцева и соавт. (2000) специфичность, чувствительность и разрешающая способность ре-носцинтиграфии при злокачественных опухолях почки составляют соответственно 97%о, 82% , 84%. Ренография позволяет уточнить сторону поражения, оценить степень повреждения паренхимы, состояние почечного кровотока, выделительной функции почки. Реносцинтиграфия обеспечивает количественную оценку степени поражения почечной паренхимы. Отсутствие функции пораженной опухолью почки косвенно свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе, полном замещении паренхимы почки опухолевой тканью, либо о инфильтрации почечной ножки или сдавлении ее пакетами лимфатических узлов, пораженных метастазами (Мавричев А.С., 1996).
В 1963 г. J. Donald впервые применил УЗИ в диагностике опухолей почек. В настоящее время при любом подозрении на заболевание почек в качестве первого визуального исследования назначается ультразвуковое сканирование. Точность метода ультразвуковой диагностики по данным ряда авторов составляет 70 - 97% (Сайфиев Х.С., 1991; Игнашин Н.С., Виноградов Э.В., Сафаров P.M., 2002). В настоящее время это один из самых перспективных методов диагностики опухолей почки. УЗИ дало возможность выявлять новообразования почек размером менее 3 - 5см., которые обычно клинически проявляются поздно (Игнашин Н.С., Сафаров P.M., Виноградов Э.В., 2000). Достоинствами метода являются скрининговость (Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Гришин М.А., 1992; Лопаткин Н.А., 1998; Yip S.K., Peh W.C., Tam Р.С., 1999), неинвазивность, отсутствие противопоказаний к ультразвуковому сканированию, хорошая переносимость пациентами, возможность проведения многократных исследований (Лопаткин Н.А., Игнашин Н.С., Королев М.К. и соавт., 1989; Степанов В.Н., Перельман В.М., Теодорович О.В. и соавт., 1995; Виноградов Э.В., Игнашин Н.С., 1999), а также высокая диагностическая ценность при сравнительно низкой стоимости и отсутствии радиационной нагрузки (Фишер М.Е., Жолнерович Е.М., Шитиков В.Д. и соавт., 1991; Lewis-Jones H.G., Lamb G.H.R., Hudnes P.L., 1989). В то же время по мере накопления коллективного опыта нарастает число публикаций, посвященных ошибкам при УЗИ (Габуния Р.И., Шинкович И., Кашкадаева А.В. и соавт., 1989; Земсков В.И., Сивков А.В., 1990; Надарейшвили А.К., 1991; Aslaksen A., Gothlin J.H., 1988; Mindel H.J., 1989). Ошибки в диагностике возникают у больных с небольшими опухолевидными поражениями почек, распадом внутри новообразования. С развитием и совершенствованием УЗ - оборудования среди УЗ-методов все более прочное место занимает эходопплерография.
Общая клиническая характеристика больных
По мнению L. Guiliani (1992), если не проводить расширенную лим фаденэктомию у пациентов с низкой дифференциацией опухоли, то возни кает значительный риск локального рецидива или отдаленных метастазов, исходящих из микроскопических очагов в региональных лимфоузлах. Авто ры указывают, что 85% лимфогенных метастазов бывают микроскопиче скими. Каждый удаленный лимфатический узел должен подвергаться мор фологическому исследованию. х По данным N. Herrlinger (1984), 5-летняя выживаемость при проведении лимфаденэктомии при стадии ТІ составляет 92%, при Т2 - 88%, а без лимфаденэктомии соответствующие показатели равны 67% и 45%. Эти данные позволяют сделать заключение о целесообразности лимфаденэктомии при стадии N1-2. Все это свидетельствует о важности точной и своевременной диагностики метастатическое поражение лимфоузлов.
Все это объясняет тот факт, что у 25-30% пациентов выявляются метастазы при первичном осмотре, у 25% - к моменту установления диагноза имеется местно-распространенная форма заболевания (Мавричев А.С., 1996; Матвеев В.Б., Волкова М.И., 2004). У 10-30% больных с впервые выявленным раком почки определяются отдаленные метастазы (Bono A.V., Lovisolo A.J., 1997). Наиболее часто поражаются легкие (10,2-76%) (Рыбалова Н.И., 1964; Самсонов В.А., 1981; Трапезникова М.Ф., 1978; Мавричев А.С., 1996; Saitoh Н., Shimbo N., 1982; Slisow W. et al., 1984), лимфатические узлы (34-64%)(Saitoh H., Nakajama M., 1982), регионарные лимфатические узлы (6-30%) (Маринбах Е.Б., 1975; Мавричев А.С., 1996; Komateu Н., Matsuda А., 1990), костная система (3,2-45%) (Тагиев С.А., 1970; Мавричев А.С., 1996; Saitoh Н. Shimbo N., et al.,1982; Slisow W., Warx G., 1984), печень (32-41%), надпочечники (ll,5-19%)(Saitoh H. Shimbo N.,1982), контрлатеральная почка (11-25%) (Saitoh H., Nakajama M., 1982), сердце (5%) (Wronsky M., Arlit E., 1996), головной мозг (11%-11,2%) (Harada Y., Nonomura N., 1999; Saitoh H. et al., 1982). Метастатическое поражение одного органа отмечается в 8%-11% (Saitoh Н., Shimbo N., 1982), двух органов - в 8,7% (Saitoh Н., Shimbo N., 1982). У 80% больных возникают метастазы в течение первого года после хирургического вмешательства (Мавричев А.С., 1996). По данным А.С. Мавричева, С.А. Красного, З.П. Михиной и соавт. (1995) 5-летняя выживаемость больных раком почки с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов составляет 21,7 ± 4,6%. При отсутствии поражения лимфоузлов, но распространении опухоли на соседние органы или венозную систему 5-лет. выживаемость составляет 48,1 ± 7,2%. В последнее время отмечается увеличение частоты двустороннего опухолевого поражения почек (Мавричев А.С, 1996; Чекунова Е.В., Морозова Т.Д., 1997) как проявление первичной множественности (синхронный или метахронный варианты), а также метастатического процесса (лимфогенного или гематогенного).
Развитие метастазов в легких обычно рассматривается как генерализация процесса. Первое сообщение об успешном исходе хирургического лечения метастазов рака почки в легкие принадлежит J. Barney, и Е. Churchill (1939 г.) - больная прожила 12 лет после лобэктомии без признаков рецидива и метастазов (цит. по Barney J.D., 2000).
В костную систему метастазируют новообразования различных локализаций и гистогенеза. Средг них основную массу составляют эпителиальные опухоли. Костные метастазы обнаруживаются у 50% больных диссеми-нированным раком почки (Swanson D.A., Orovan V.L., 1981). При этом от 15% до 30% данных поражений являются солитарными (Swanson D.A., Orovan V.L., 1981). Характерным рентгенологическим признаком костных метастазов является их остеолитический тип (Трапезникова М.Ф., 1978). А.И. Мустя, О.П. Головатая, В.И. Жуков (2004) отмечают, что костные метастазы почечно-клеточного рака сопровождаются повышением уровня щелочной фосфатазы крови и ионов кальция.
Метастазы в печени являются крайне неблагоприятным прогностическим фактором и указывают на диссеминирование заболевания (Steif C.G.,Jaffe I., 1997). Поражение печени наблюдается у 41% больных с множественными и только у 5,4% с солитарными метахронными метастазами (Saitoh Н., Orovan V.L., 1982).
Метастазировать в головной мозг может практически любая опухоль, однако, основным источником являются рак легкого, молочной железы, ги-пернефроидный рак. Для рака почки характерно метахронное метастазиро-вание в головной мозг - 3,6% (Лошаков В.А., Волкова М.И., Михина З.П., 2000), средний промежуток времени между выявлением первичной опухоли и появлением метастазов в головной мозг составляет 12 мес. В большинстве случаев метастазирование носит множественный характер. Первое наблюдение билатерального метастазирования рака почки в надпочечники описано в 1985 г. L. Luciani (цит. по Переверзев А.С, Андреев А.А., 1990). По данным вскрытий, частота солитарных метастазов в ипсилате-ральный и контрлатеральный надпочечники у больных раком почки составляет 2,8% и 0,7%. В случае диссеминированного заболевания частота метастазов возрастает до 19,1% и 11,5%. (Saitoh Н., Nakajama М., 1982).
Использованные методы диагностики
Обследование всех больных с предварительным диагнозом - рак почки начиналось с ультразвукового метода диагностики. УЗИ органов брюшной полости в режиме серой шкалы было проведено всем больным. Эхогра-фическое исследование почек было полипозиционным и полипроекционным. Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения были следующими: определение положения, размеров (объемов) почек и особенностей их анатомического строения; поиск врожденных аномалий развития; выявление признаков уростаза, а также его причин и последствий; обнаружение очаговой патологии мочевого пузыря, мочеточников, почек (опухолей, кист, абсцессов, дивертикулов и т.д.); обнаружение источника гематурии; выявление диффузной патологии почек и дифференциальная ди агностика острой и хронической почечной недостаточности; обнаружение хронических изменений в почках (рубцов, сморщивания); изучение особен ностей анатомического строения пузырно-мочеточникового соустья; оценка уродинамики верхних мочевых путей; оценка состояния трансплантирован ной почки. Основными задачами, стоящими перед ультразвуковым методом диагностики были следующие: определить расположение почек, их подвижность, форму, размеры, состояние паренхимы и полостной системы, пара-нефральной клетчатки, собственных сосудов и магистральных забрюшин-ных, рядом расположенных органов и надпочечников, при выявлении патологических изменений проводили дифференциальную диагностику между аномалиями развития и вторичными послевоспалительными или опухолевыми изменениями, между эхоплотными, кистозными и образованиями смешанной структуры.
При выявлении солидного образования (опухоли) определялась его локализация, размеры, наличие признаков распада, прорастания за пределы капсулы почки, проводились исследования почечной и нижней полой вен с целью определения признаков их прорастания, наличия тромбов, метастазов в лимфатические узлы по ходу сосудов, в печени.
Современная УЗ-диагностика опухолей почки основывается на нормальной эхоанатомии почки, установленной на основе сопоставления УЗ-картины с морфологическим субстратом.
Допплерография является альтернативной неинвазивной методикой, позволяющей изучить особенности опухолевой васкуляризации. Нами проведена допплерография 103 больным (всего 133 исследования). В основу данного метода изучения сосудов положен физический фе-номен, открытый в 1842 г. X. Doppler. Сущность эффекта Допплера состоит в том, что частота УЗ-сигнала при его отражении от движущегося объекта изменяется пропорционально скорости движения этого объекта вдоль оси распространения сигнала (чем больше скорость движения объекта, тем больше частотный сдвиг). При движении объекта в сторону датчика частота отраженного эхосигнала увеличивается, а при движении от объекта — уменьшается. Таким образом, чем меньше частота УЗ-сигнала, тем большие скорости кровотока могут быть измерены, поэтому для допплеровского исследования быстрых кровотоков выбирается датчик с наименьшей частотой, а угол между направлением УЗ-луча и направлением кровотока не должен превышать 20.
Патофизиологическая основа допплерографии как метода диагностики новообразований заложена исследованиями американского патоморфолога I. Folkman, доказавшего, что для роста опухолей необходимо адекватное кровоснабжение. Опухолевые клетки сами индуцируют рост новых капилляров путем выработки ангиогенных факторов, таких как тимидинфосфори-лаза, эндотелиальный фактор роста и др. Этот процесс получил название «патологический ангиогенез» (Folkman J., Long D., Becker F., 1963, Folkman J., 1985). Характерно, что интенсивность образования ангиогенных факторов прямо пропорциональна злокачественному потенциалу опухолевых клеток (Folkman J., Watson R., Ingber D., 1989).
Одна из первых работ, в которых была предпринята попытка дифференцировать злокачественную опухоль почки от доброкачественной, принадлежит R. Kier (1990). Автором были обследованы 70 пациентов с опухолями почки. Пиковая систолическая частота допплеровского смещения, полученная при этом, была,использована для определения признаков злокачественности или доброкачественности опухоли. Использовался критерий пиковой систолической частоты допплеровского смещения в 2,5 кГц и выше как подтверждение неоваскуляризации, что и было отмечено в 26 из 37 случаев (чувствительность 70%). В 31 из 33 доброкачественных новообразований опухолевых сигналов не было (специфичность 94%).
