Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние и проблемы лучевой диагностики опухолей почек (обзор литературы) 10
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 42
2.1. Общая характеристика обследованных больных 42
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования 43
2.3.Лучевые методы исследования 43
2.3.1 Ультразвуковое исследование 44
2.3.1.1. Методика ультразвукового исследования почки с применением энергетического картирования и трехмерной реконструкцией изображения 48
2.3.2. Рентгенологические методы исследования 54
2.3.3 Компьютерная томография 54
2.3.4. Магнитно-резонансная томография 55
2.3.5. Радиоизотопная ренография 56
2.3.6. Сцинтиграфия скелета 57
Глава III. Данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований больных с опухолями почек 58
3.1. Результаты клинического и лабораторного обследования больных раком почки 58
3.2. Ультразвуковое исследование больных раком почки 67
3.2.1. Ультразвуковое допплеровское исследование в режиме дуплексного сканирования (PW) 67
3.2.2. Ультразвуковое исследование пациентов со злокачественными опухолями почек в режиме цветовой доплерографии 69
3.2.3. Ультразвуковое исследование пациентов со злокачественными опухолями почек в режиме 3D ANGIO 71
3.3. Рентгенологическое исследование больных раком почки 74
3.4. Компьютерно-томографическое исследование больных раком почки 74
3.5. МРТ исследование больных раком почки 75
3.6. Радионуклидные исследования больных раком почки 75
3.7. Данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований больных с доброкачественными опухолями почек и опухолеподобными состояниями 77
Глава IV Ультразвуковое исследование больных с локализованным раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах 88
Заключение 100
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Современное состояние и проблемы лучевой диагностики опухолей почек (обзор литературы)
- Методика ультразвукового исследования почки с применением энергетического картирования и трехмерной реконструкцией изображения
- Ультразвуковое исследование пациентов со злокачественными опухолями почек в режиме 3D ANGIO
- Ультразвуковое исследование больных с локализованным раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах
Введение к работе
Актуальность
Диагностика новообразований почек остается актуальной проблемой клинической медицины. В структуре всех онкологических заболеваний, злокачественные новообразования почек занимают более 3% (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2005). Клинические признаки опухолевого поражения почки не обладают достаточной специфичностью и больные нередко обращаются за специализированной медицинской помощью спустя несколько месяцев после появления первых симптомов заболевания (Трапезникова М.Ф. 1978). Несмотря на значительный прогресс в развитии хирургии, медицинской техники и лучевых методов исследования, диагностика рака почки, особенно на ранних стадиях остаётся неудовлетворительной (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. 2000). Степень местного распространения опухолевого процесса и наличие ближайших и отдаленных метастазов обусловливает различный подход к лечению этой категории больных (Лопаткин Н.А., 1998). Точная дооперационная диагностика новообразований почки может быть осуществлена посредством пункционной биопсии, которая имеет свои ограничения в применении. На современном этапе решающее значение в диагностике рака почки имеют лучевые методы исследования (Гранов А.М., Давыдов М.И. 2007). Несмотря на то, что очевидное преимущество в точности диагностики имеет использование комплекса новейших методов исследования, включающих многослойную спиральную компьютерную томографию, динамическую контрастную магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию, наибольшее распространение в широкой клинической практике получил ультразвуковой метод исследования, который в последнее время обогатился новыми уникальными методиками (Митина Л.А. и соавт. 2005, Di Siervi P. et al 2005). Внедрение в клиническую практику новых ультразвуковых систем, приспособленных для объемного сканирования с построением трехмерных изображений значительно расширило возможности лучевой диагностики в получении объективных данных о состоянии почек при различных их заболеваниях. Использование УЗИ в целях диагностики новообразований почек выгодно отличает его от других лучевых методов исследования возможностью получения в реальном масштабе времени виртуального изображения с определением его объема и структуры. Использование методик цветного и энергетического доплеровского картирования позволяет в одном исследовании с высокой точностью оценить степень кровоснабжения новообразования и нарушение кровотока по магистральным сосудам почки (Зубарев А.В., Гажонова В.Е. 2002). К дополнительным возможностям УЗИ можно отнести выполнение ангиографических и теневых гистограмм, позволяющих получать точные характеристики эхогенности тканей и степени их васкуляризации. В тоже время возможности использования новейших ультразвуковых технологий в диагностике новообразований почек изучены недостаточно. В литературе практически отсутствуют сведения о применении цветного и энергетического доплеровского картирования с трехмерной реконструкцией изображения в диагностике рака почки.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики новообразований почки.
Задачи исследования
1. Определить возможности новейших методик ультразвукового исследования, позволяющих оценить степень васкуляризации новообразований почки для диагностики и дифференциальной диагностики рака.
2. Уточнить ультразвуковую семиотику рака почки в зависимости от гистотипа опухоли на основании использования комплексного ультразвукового исследования.
3. Разработать и обосновать методику комплексного ультразвукового обследования больных с новообразованиями почки
4. Разработать и обосновать алгоритм комплексного лучевого обследования больных с новообразованиями почки при планировании малоинвазивных методов лечения.
Научная новизна исследования
1. Впервые на основании данных комплексной ультразвуковой диагностики детализирована лучевая семиотика новообразований почек различной морфологической структуры
2. Впервые на большом клиническом материале доказано, что достоверные ультразвуковые различия отдельных гистотипов опухолей почки (светлоклеточный, хромофобный, папиллярный, недифференцированный рак, тератома) отсутствуют.
3. Изучена динамика патологических изменений при неоперабельном раке почки в процессе проводимых лечебных мероприятий, что позволило выработать критерии оценки результатов лечения.
4. Доказано, что цветовое и энергетическое картирование являются высокоинформативными для оценки степени и характера васкуляризации опухолевого процесса, а также для мониторинга больных в послеоперационном периоде.
5. Обоснована необходимость использования комплексного лучевого обследования больных с новообразованиями почек с использованием ультразвукового денситометрического исследования и 3D-ангиографии.
Теоретическая и практическая значимость работы
1. Данные проведенного исследования способствуют улучшению диагностики и дифференциальной диагностики новообразований почки, позволяют оценить характер и степень имеющихся изменений, прогнозировать течение заболевания.
2. Предложенный алгоритм лучевого обследования больного с подозрением на новообразование почки способствует проведению своевременного адекватного оперативного и терапевтического лечения, что способствует увеличению продолжительности и качества жизни пациентов с новообразованиями почки.
3. Использование современных ультразвуковых технологий позволяет на совершенно новом качественном и количественном уровнях решать задачи внутринозологической диагностики рака почки, а также осуществлять мониторинг больных в процессе проводимого лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием цветовой и энергетической допплерографии, а также импульсной допплерометрии является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики новообразований почек.
2. Трехмерная ультразвуковая ангиография при раке почки позволяет диагностировать особенности внутриорганного и опухолевого кровотока, что играет важную роль в уточняющей диагностике и существенным образом влияет на отбор пациентов для оперативного лечения, а также даёт возможность осуществлять мониторинг больных в послеоперационном периоде.
3. Комплексное лучевое обследование больных с новообразованиями почек должно включать применение ультразвукового денситометрического исследования и 3D-ангиографии, что позволяет проводить дифференциальную диагностику рака почки и опухолеподобных состояний.
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Материалы работы доложены и обсуждены в отделениях лучевой диагностики и общей онкологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Научного общества Радиологов Санкт-Петербурга. На юбилейной научно-практической конференции Посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии ВМА им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении». На 21st International Congress on Anti-Cancer Treatment Paris, France 1st-5th february 2010. На IV Всероссийском научном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2010), «Радиология 2010», на Невском Радиологическом Форуме 2011 (Санкт-Петербург, 2011).
Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ГОУВПО СПБГМА им. И.И.Мечникова «Проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов» 11 мая 2011 г.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 16 таблиц, иллюстрирована 29 рисунками. Библиографический указатель включает 217 источников.
Современное состояние и проблемы лучевой диагностики опухолей почек (обзор литературы)
В почках встречаются эпителиальные и неэпителиальные, доброкачественные и злокачественные опухоли (1, 5, 51, 91). Доброкачественные эпителиальные опухоли почечной паренхимы практически неотличимы по эхо-графическим критериям от рака почки. Для доброкачественных опухолей довольно типична гомогенная структура, правильность формы, ровность контуров, однако это не позволяет исключить злокачественное новообразование. Встречается кистозная аденома, которая по своей структуре очень напоминает кистозную форму рака, как вариант с множественными перегородками (42,, 70).
Подавляющее большинство новообразований почки составляют раковые опухоли, среди которых абсолютное большинство принадлежит почеч-но-клеточному раку (1, 51, 84, 173). Наиболее часто выявляются опухоли, исходящие из паренхимы почек, значительно реже - исходящие из почечной лоханки (19, 42, 59, 88). Рак почки занимает в мире 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований, в 2005 г. опухоли почки составили 3,2% всех выявленных злокачественных новообразований (26, 34). Особую группу составляют метастазы в почки, поражение почек при лейкозах, лимфосаркоме и лимфогранулематозе, а также врастание в почки рядом расположенных опухолей (51). В редких случаях у одного больного встречается сочетание рака почечной паренхимы и рака лоханки, возможно также наличие нескольких опухолей разной морфологической структуры в одной почке (59, 73).
Значительная часть опухолей почек выявляется при профилактическом обследовании (50). В клинической картине рака почки выделяют «классическую триаду» местных симптомов, которая характеризуется гематурией, локальной болезненностью и пальпируемой опухолью (1, 4, 51, 84, 115). Лучевая диагностика почек с целью выявления злокачественного поражения выполняется при наличии определенных клинических симптомов, имеющихся у пациента в отдельности или в их сочетании:
- гематурия;
- боль в поясничной области;
- опухоль, пальпируемая в боковых отделах живота;
- артериальная гипертензия;
- варикоцеле, особенно правостороннее;
- наличие метастазов рака без выявленного первичного очага, особенно в костях, легких, головном мозге, а также печени, в забрюшинных, медиасти-нальных и надключичных лимфатических узлах;
- наличие паранеопластического синдрома - эритремия, лихорадка неясного генеза, амилоидоз
- наличие общих симптомов, характерных для опухоли - слабость, похудание, анемия, снижение аппетита, повышение СОЭ.
У трети больных гематурия является первым признаком заболевания, и у многих на I и II стадиях бывает однократной, что служит причиной несвоевременного обращения к врачу. Тотальная безболезненная гематурия у больных раком почки возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния, и быстро проходит. У некоторых больных гематурия сопровождается образованием червеобразных сгустков крови - слепков просвета мочеточника. В ряде случаев, выраженная гематурия у больных раком почки может вызывать тампонаду мочевого пузыря и острую задержку мочи (8, 72).
Артериальная гипертензия у больных раком почки наблюдается у 10-15% пациентов. Почти у всех больных после удаления почки, пораженной раком, гипертензия исчезает, что подтверждает связь этого симптома с опухолью. Механизм развития артериальной гипертензии при раке почки объясняют ишемией почечной ткани из-за сдавления опухолью, деформацией магистрального венозного ствола при смещении почки в случаях больших размеров опухоли и в результате артерио-венозного шунтирования с повышением продукции ренина (59, 65, 121, 146). Помимо локальной болезненности и пальпируемой опухоли, к местным симптомам можно отнести также и варикозное расширение вен семенного канатика (51, 84, 104, 126).
При раке почки довольно часто наблюдают паранеопластические симптомы заболевания: повышение температуры тела, похудание, анемию, печеночную дисфункцию, вторичный эритроцитоз, гиперкальциемию. В последние годы наблюдают нетипичные течение заболевания, что обусловлено как неспецифичностью его основных признаков, так и наличием большого количества паранеопластических реакций, которые могут быть единственными клиническими симптомами (1, 6, 51).
Разработанно много классификаций опухоли почки, основанных на патологоанатомических, гистологических, клинических и других признаках болезни.
Морфологическая классификация рака почки основана на особенностях состояния раковой клетки и клеточного ядра и учитывает данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований (1, 76, 187). Выделяют 5 видов рака почки:
Светлоклеточный — 60-85%
Хромофильный (папиллярный) - 7-14%
Хромофобный - 4-10%
Онкоцитарный — 2-5%
Рак собирательных протоков - 1-2% Чаще всего встречается светлоклеточный вариант строения первичного рака почки.
В морфологическую характеристику опухолевого процесса внесена градация злокачественности (гистопатологическая градация) «G»:
Gx -степень дифференциации не может быть определена;
Gj -высокодифференцированная опухоль; G2 - умеренно дифференцированная опухоль;
G3 - низкодифференцированная опухоль;
G4- недифференцированная опухоль.
Классификация распространенности рака почки В настоящее время в России, как и во многих странах, используется классификация, предложенная Международным противораковым союзом (UICC), подробно освещающая степень распространенности почечно-клеточного рака. Классификация основана на использовании трех критериев TNM. Эта классификация позволяет составить представление о местном распространении опухоли, состоянии регионарных лимфоузлов и о наличии отдаленных метастазов (81).
Т - первичный очаг опухоли, N - регионарные лимфоузлы, М - отдаленные метастазы. Т - первичная опухоль
Тх - невозможно оценить первичную опухоль
ТО - данных о первичной опухоли нет
ТІ —опухоль не более 7 см в диаметре, ограниченная почкой
ТІ а - опухоль до 4 см в диаметре
Tib - опухоль 4-7 см в диаметре
Т2 - опухоль более 7 см в диаметре, ограниченная почкой
ТЗ - опухоль распространяется на крупные вены, или в надпочечник либо окружающие ткани, но при этом не выходит за пределы фасции Герота
ТЗа - опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку в пределах фасции Герота
ТЗЬ - опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы
ТЗс - опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или прорастает в ее стенку
Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота
Методика ультразвукового исследования почки с применением энергетического картирования и трехмерной реконструкцией изображения
Ультразвуковое исследование почки с трехмерной реконструкцией изображения и трехмерной ангиографией выполняли на аппаратах, приспособленных для получения объемных изображений, имеющих режимы энергетического допплеровского картирования, представляющих собой цифровую специализированную систему, оснащенную программами ультразвукового сканирования, хранения цифровых изображений, а таюке трехмерной реконструкцией. В наших исследованиях мы использовали конвексные датчики для абдоминальных исследований 3,5 - 5,0 МГц. Для выполнения и изучения трехмерных эхограмм мы использовали программу позволяющую сочетать отдельные режимы изображений в процессе анализа результатов исследования.
Ультразвуковое сканирование выполняли после стандартной подготовки пациентов, необходимой для исследования. На первом этапе конвексным датчиком 3,5 Мгц в положении на спине, правом или левом боку проводили УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства и органов малого таза в целях диагностики возможных патологических изменений паренхиматозных органов и увеличенных лимфатических узлов подвздошных и парааотальных областей.
Используя трансабдоминальный доступ, проводили предварительную оценку почки, обращая внимание на характер контуров, её форму и размеры. Исследовали состояние структуру паренхимы и синуса, взаимоотношение почки с окружающими органами и тканями, а также обращали внимание на состояние почечных и нижней полой вен и возможное увеличение лимфатических узлов ворот почки, парааортальных областей. На втором этапе в положении больного на боку выполняли УЗИ в режиме серой шкалы, что способствовало получению более детальной информации о размерах и структуре почки. При этом измеряли объем и выбирали область для последующей трехмерной реконструкции. При наличии очаговых образований оценивали их эхогенность, размеры, локализацию и отношение к окружающим структурам. Это был наиболее важный этап исследования, который позволял у большинства больных по ряду прямых и косвенных эхографических признаков установить характер патологических изменений и при раке почки стадию заболевания по категории Т.
Третий этап исследования - ультразвуковая ангиография проводилась в режиме энергетического картирования с оценкой степени кровоснабжения почки в целом и отдельных её зон в дифференциально - диагностических целях. Аппарат переводили в режим энергетического картирования. Создание и воспроизведение трехмерного изображения, обработка объемной информации, волюметрическое исследование почки осуществлялось с помощью программы "3D-VIEW" на современных цифровых ультразвуковых аппаратах Voluson 730 [GE] и Aquvix (Medison). І
Для изображения сосудов почки в режимах ЦДК и ЭК использовалась индивидуальная настройка параметров для выявления допплеровских сигналов малой интенсивности. На период получения качественного изображения пациентов просили задержать дыхание на 10-15 секунд.
Производили послойное исследование почки с максимально точной оценкой состояния её кровоснабжения о котором судили по количеству визуализируемых мелких сосудов. Для получения исходных эхотомограмм проводили УЗИ с помещением в выделенную область по возможности всей почки по принципу наибольшего её размера для последующей реконструкции. В автоматическом режиме сканировали почку в поперечном направлении на угол 50-70. Область, подлежащую реконструкции по ширине и высоте выбирали путем совмещения зоны изображения почки и ограничивающих область реконструкции рамок. Для этого изменяли глубину сканирования и масштаб изображения. В зону интереса заключали изображение почки так, чтобы весь орган был внутри области реконструкции. У большинства больных необходимости в дополнительной реконструкции выборочных отделов почки не возникало. Пациента просили задержать дыхание на вдохе и следили, чтобы зона интереса всё время сканирования находилась внутри рамок, ограничивающих область реконструкции. Время сканирования пропорционально выбранному масштабу, и в основном не превышает 10-12 сек.
В режиме трехмерного изображения осуществляется запоминание серии эхограмм, полученных в установленный интервал сканирования, и последовательный синтез их в пространстве.
Результаты сканирования из памяти аппарата конвертировали в трехмерное изображение. Трехмерная реконструкция в режиме энергетического картирования осуществлялась путем составления двухмерных эхотомограмм по третьей координате. Реконструкции подлежали эхотомографические изображения сосудов, полученные в процессе сканирования почки в течение установленного интервала времени.
Нами разработан оптимальный режим сканирования для получения исходных эхотомограмм, после реконструкции которых создаются близкие к анатомическим объемные изображения сосудистой сети почки. Наилучшие результаты исследования получали, когда начальный и последний выполняемые срезы, ограничивали область, подлежащую реконструкции. При этом с целью соблюдения в объемном изображении почки естественных пропорций, строго сохраняли расположение датчика и направление сканирования, что также исключало возможные артефакты. На время сканирования больного просили не двигаться и задержать дыхание. Процесс получения исходных эхограмм отражался на мониторе, и при сканировании мы постоянно контролировали, чтобы область интереса была в пределах области реконструкции. Во время сканирования получаемые эхограммы сохранялись в памяти компьютера, а по окончании -конвертировались в трехмерный блок.
Анализ объемных изображений сосудов осуществляли непосредственно по окончании исследования. При малоинформативных результатах исследования, связанных, с техническими погрешностями и получении изображений низкого качества, часть исследование связанная с трехмерной реконструкцией могла быть выполнена повторно до получения удовлетворительного результата. В результате синтеза эхотомограмм при сочетании режимов серой шкалы и энергетического картирования получали объемный блок, содержащий изображение почки и её сосудов. При этом внутри блока осуществлялась реконструкция плоскости, по которой проводили сканирование.
Анализ объемных изображений проводился на плоском мониторе. Исследовали срезы полученного трехмерного блока в трех измерениях. Одновременно выводили срезы в трех перпендикулярных плоскостях. В пределах блока получали срезы произвольной направленности. Для получения трехмерного представления отдельных структур внутри области интереса выделяли их трехмерное изображение из объемного блока. При оценке пространственного распределения сосудов почки изучали их трехмерное изображение под различными углами зрения. Для этого применяли ротацию изображений вокруг различных осей.
Выделение трехмерного изображения интересуемых частей почки из объемного блока в используемой программе осуществляли с применением функции электронного скальпеля для выборочного удаления фрагментов изображения. Это позволяло выделить отдельные участки почки для получе-ния более наглядного представления об её внутренней структуре. В существующих программах возможно использование различных режимов обработки изображения, при которых отображение эхосигналов объемного блока представлено по-разному. Поверхностный режим (Surface) предназначен для отображения поверхности объемного изображения, в прозрачных режимах (Maximum, Minimum, X-ray) внутри объема создавалась дифференциация сигналов, различных по эхогенности, с отчетливым выделением собственно сосудов. При выявлении патологических очагов в прозрачном режиме оценивали их структуру и эхогенность. Этот режим обеспечивал качественное улучшение 3D морфологической визуализации гипоэхогенных зон. Для анализа состояния почки мы использовали транспарентное изображение, при котором компьютер трансформировал серую шкалу в различные уровни прозрачности, разрешая заглянуть внутрь объема, при этом увеличивается контраст между гиперэхогенными и анэхогенными участками. На изображениях в режиме 3D-angio обращали внимание на упорядоченность и равномерность распределения сосудов почки.
Смешивая режимы с увеличением или уменьшением прозрачности и интенсивности допплеровских сигналов можно получать наиболее информативные изображения почки и её сосудов.
Оценку состояния кровоснабжения почки проводили по степени её вас-куляризации определенной в режиме энергетического картирования с построением трехмерной реконструкции изображения. Анализ результатов исследования осуществляли путем ротации её трехмерного изображения либо с пошаговым изменением угла зрения, либо используя функцию кино-петли. Особое внимание обращали на симметричность распределения, равномерность просвета и хода сосудов, наличие патологически извитой сети, очагов гиперваскуляризации, а также аваскулярных зон.
Ультразвуковое исследование пациентов со злокачественными опухолями почек в режиме 3D ANGIO
Использование цветового и энергетического допплеровского картирования и последующей трехмерной реконструкции изображений показало, что в норме васкуляризация почек может определяться в достаточно широких пределах, но ни в одном случае не было выявлено состояния гиповаскуляризации.
Заключение о наличии рака почки и степени распространения опухоли делали на основании изучения ультразвуковых изображений на всех этапах исследования.
В нашем исследовании степень дифференцировки коррелировала со стадией заболевания: при высоко- и умеренно-дифференцированном раке процесс в основном ограничивался пределами опухолевого образования. Низкодифференцированная, серозно-папилллярная и светлоклеточная аденокарцинома отмечены при II, III, и IV стадии с распространением опухоли за пределы органа. Основными ультразвуковыми признаками рака почки при трансабдоминальном исследовании в режиме В-сканирования можно считать: асимметричное увеличение размеров почки не характерное для данного пациента, а также неоднородность и неравномерность структуры паренхимы или выявленного очагового образования, проникающего на различную глубину в синус почки и деформирующего контур почки. Наличие неровного бугристого внешнего контура является наиболее часто определяемым ультразвуковым признаком. В случаях значительного местного распространения опухоли возможна визуализация гипоэхогенного ободка вокруг новообразования, связанного с отеком окружающих тканей или отсутствие границ между опухолевым очагом и паренхимой почки, а также очагов некроза в центральных отделах опухоли.
Локализация опухоли относительно определенных сегментов почки была приблизительно одинаковой, однако её расположение в области верхнего полюса чаще сочеталось с поражением соответствующего надпочечника и имело определенное значение при выборе метода хирургического лечения. При Ia-b стадии рака почки при ультразвуковом исследовании в В-режиме определялась однородное, как правило, гиперэхогенное образование с четким контуром интимно связанное с паренхимой почки. Определенные трудности первичной ультразвуковой диагностики в этих случаях были связаны с оценкой распространения опухоли на почечный синус.
Некроз опухоли с деформацией почки нечетким определением контура и наличие в центральных отделах неоднородной ткани и жидкостного содержимого определялись при III и IV стадиях процесса. Трехмерная эхография за счет построения произвольно выбранных плоскостей позволяла точнее определить состояние почечной паренхимы, выявить возможное прорастание в синус. Дезорганизованный сосудистый рисунок, выявляемый при трехмерной ангиографии в объемном блоке, при совмещении режима сканирования, являлся важным дополнительным признаком злокачественного поражения почки. Наиболее точные результаты в оценке степени местного распространения достигаются при использовании трехмерной реконструкции в режиме ультразвуковой ангиографии. Важным признаком распространенных инва-зивных процессов является наличие зон локального усиления васкуляризации в периферических отделов опухолевого образования и паранефральной жировой клетчатки примыкающих к зонам опухоли.
В процессе выполненного исследования нами проведено сопоставление диагностической эффективности отдельных ультразвуковых методик представленных на диаграмме.
Оценку информативности лучевых методик исследования осуществляли путем сопоставления полученных данных с окончательным диагнозом на основе проведения ROC-анализа с определнием чувствительности, специфичности и точности. Контроль за точностью использования ROC-анализа осуществлялся с помощью интегрального исчисления процентного соотношения малых групп пациентов. Дельта погрешности исчислялась согласно программе, заложенной при получении изображения. Анализ информативности методик ультразвукового исследования в диагностике рака почки представлен в таблице 10.
Результаты исследования показывают, что наиболее информативными в диагностике рака почки являются методики, основанные на анализе васкуляризации опухолевого образования. Применение всего комплекса методик повышает чувствительность, специфичность и точность УЗИ в диагностике рака почки на 39%, 12% и 35% соответственно по сравнению со стандартным исследованием в В-режиме.
Ультразвуковое исследование больных с локализованным раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах
Хороший прогноз течения злокачественных новообразований почки у взрослых наблюдается при их выявлении на ранних стадиях и завит от используемых методов лечения.
Трудности диагностики почечно-клеточного рака, прежде всего, и в основном, связаны с длительным бессимптомным течением, а также тем, что клиническая картина не обладает достаточной специфичностью. Отсутствуют группы риска и способы профилактики. В существующей клинической практике, бессимптомный рак почек чаще всего выявляется во время плановых осмотров пациентов или во время обследований проводимых по поводу других заболеваний.
Ведущая роль в диагностике рака почки принадлежит лучевым методам исследования. В тоже время, получаемое всеми известными методами визуализации изображение почки при опухолевом её поражении необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями, целым рядом аномалий строения и доброкачественными новообразованиями. Известно, что кровоснабжение новообразования является важным показателем его злокачественности и позволяет прогнозировать быстроту роста опухоли. Для опухолевых сосудов характерным является патологическое ветвление, неравномерный просвет, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол и изменение строения сосудистой стенки. Рак почки, как правило, сочетается с её патологической васкуляризацией, что, в ряде случаев, является ведущим признаком злокачественности процесса и позволяет проводить дифференциальную диагностику.
При установленном диагнозе рака почки степень местного распространения опухолевого процесса и наличие ближайших и отдаленных метастазов обусловливает различный подход к лечению этой категории больных. Основным методом лечения рака паренхимы почки является радикальная нефрэктомия, дополняемая цитостатической и имуностимулирую-щей терапией. На современном этапе, с учетом существующих общемировых стандартов, основную роль в лечении небольших опухолей почки обоснованно играет её хирургическая резекция. Во всех случаях на предоперационном этапе достаточно широко используют рентгеноэндоваскулярные хирургические вмешательства, значительно улучшающие течение и прогноз заболевания. В последнее десятилетие, в связи с успехами хирургии и прогрессом в развитии лучевых методов исследования, появилась возможность радикального малоинвазивного хирургического лечения локализованного рака почки с применением криодеструкции и радиочастотной термоаблации. Принципиально различающиеся по механизму повреждения тканей, эти методы воздействия преследуют одну цель — достижение некроза опухоли, при соблюдении принципа максимально щадящего воздействия на неповрежденную злокачественным процессом почечную паренхиму. Преимуществом данных оперативных вмешательств является низкая травматичность, возможность применения эндовидеохирургии, а также повторного воздействия при рецидиве заболевания.
С внедрением малоинвазивных хирургических методов лечения, особую важность приобретает вопрос отбора больных к органосохраняющим операциям с учетом имеющихся абсолютных и относительных показаний, что в значительной степени определяет течение заболевания и позволяет избежать, или в ряде случаев отсрочить хронический гемодиализ.
На современном этапе очевидное преимущество в точной диагностике заболеваний почек имеет использование комплекса новейших методов лучевого исследования, включающих МСКТ, динамическую контрастную МРТ и позитронно-эмиссионную томографию, однако наибольшее распространение в широкой клинической практике имеет ультразвуковой метод исследования. Помимо полипозиционного УЗИ в режиме серой шкалы, ценную информацию о характере патологического процесса при раке почки можно получить на основании оценки кровотока в почечных, аркуатных и периферических артериях с использованием импульсного допплера, цветового и энергетического допплеровского картирования, что уже широко используется в повседневной клинической практике. В последние годы возможности УЗИ расширились благодаря внедрению новых методик позволяющих получать трехмерную реконструкцию изображения и в дальнейшем точно определить объем выявленного новообразования и количественно оценить степень его васкуляризации. Использование ультразвуковых аппаратов последнего поколения, позволяющих сочетать различные режимы и получать послойные изображения исследуемого объекта с высокой тканевой специфичностью, обуславливают важнейшее значение УЗИ среди других методов в визуализации почек при оценке степени распространения опухолевого процесса, а также в контроле результатов проводимого лечения. Определенное преимущество при оценке почечной паренхимы имеет трехмерная реконструкция изображений с применением энергетического кодирования допплеровского сигнала (ЭДК), что позволяет оценить сосуды почки в целом, без пропусков, что обеспечивает более точное определение степени васкуляризации органа и окружающих тканей, а также выявлять зоны асимметрии сосудистого рисунка.
Нами проведено изучение возможностей комплексного УЗИ с применением ультразвуковой ангиографии у больных раком почки при органосо-храняющих, малоинвазивных методах хирургического лечения.
В отделении оперативной и рентгеноэндоваскулярной урологии ФГУ РНЦРХТ на лечении и под динамическим наблюдением находилось 7 пациентов, которым была произведена радиочастотная абляция опухоли почки, в возрасте от 41 до 67 лет (мужчин - 4, женщин —3). Все больные были с локализованным, гистологически верифицированным светло-клеточным раком почки в стадии TlaNOMO. Во всех случаях опухоли располагались по периферии органа. У шести больных размеры не превышали 4,0см, при этом эк-зофитный компонент новообразования составлял от 30 до 40%. Предо перационное обследование пациентов включало в себя УЗИ, а также МСКТ с целью выяснения расположения и размеров опухоли и ее взаимоотношения с полостной системой почки.
В качестве контроля с имеющимися послеоперационными изменениями всем больным было выполнено комплексное УЗИ в динамике с применением трехмерной реконструкции изображений, в ряде случаев, по необходимости, дополненное другими лучевыми методами исследования. УЗИ выполнялось по определенной программе, с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и электронного датчика 3D-7EK, позволяющего получать объемные изображения с применением новейших ультразвуковых методик. Нами использовались технологии Multi-Slice View с преобразованием объемных данных в серию последовательных срезов толщиной до 0,5 мм в любой проекции, Volume СТ View, которая позволяла на основе однократного 3D сканирования, оценить объем выделенной области и с применением опции гистограммы точно оценить индекс её васкуляризации. Получение произвольных сечений из 3D объемных данных, позволяет выбрать и оценить интересующий фрагмент паренхимы почки и с высокой степенью достоверности изучить его в тесной взаимосвязи с окружающими зонами.
Подробная характеристика обследованной группы больных и данные о результатах лечения представлены в таблице 16.
Все больные в обследуемой группе при первичной диагностике имели I стадию заболевания. Выполнение органосохраняющей операции у них являлось стандартом лечения.
