Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Рак простаты: современное состояние проблемы (Обзор литературы) 12
1.1 .Эпидемиология рака простаты
1.2. Нормальная анатомия простаты 14
1.3 .Физиология простаты 20
1.4.Классификация рака простаты 21
1.5.Диагностика рака простаты 26
1.5.1. Клинические проявления 27
1.5.2. Определения содержания ПСА 28
1.5.3. Пальцевое ректальное исследование 31
1.5.4. Трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем 32
1.5.5. Ультразвуковое исследование 34
1.5.6. Позитронно-эмиссионная томография 3 7
1.5.7. Компьютерная томография 3 9
1.5.8. Магнитно-резонансная томография 39
1 .б.Стадирование рака простаты 5 5
1.7. Лечение 61
1.8. Диагностика рецидивов опухоли после лучевой терапии
1.9. Заключение 62
ГЛАВА 2 . Характеристика клинического материала и методов исследований
2.1. Общая характеристика больных 66
2.2. Методика МРТ простаты 70
2.2.1. Методика динамической МРТ простаты 77
2.2.2. Методика диффузионно-взвешенной МРТ простаты 80
2.3. Исследование выявляемости опухоли в зависимости от объема простаты 81
2.4. МРТ-диагностика рецидива опухоли после проведенного лечения 82
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Особенности отображения анатомии простаты на МРТ с использованием поверхностной катушки 84
3.2. Особенности МРТ-семиотики местного распространения рака простаты 94
3.3. Особенности МРТ-семиотики метастатического поражения лимфатических узлов и скелета 117
3.4. Изучение эффективности МРТ в выявлении рака простаты 126
3.4.1. Анализ выявляемое рака простаты в зависимости от параметров аксиальной T2/tse импульсной последовательности 133
3.4.2. Анализ выявляемое опухоли в зависимости от объема простаты 135
ГЛАВА 4. Возможности специальных методик МРТ в выявлении рака простаты
4.1. Динамическая МРТ 139
4.2. Диффузионно-взвешенная МРТ 152
ГЛАВА 5 . Диагностика рецидива рака простаты с помощью МРТ 157
ГЛАВА 6. Заключение (Общее обсуждение результатов исследования) 168
Список сокращений 197
Список литературы 198
- Нормальная анатомия простаты
- Диагностика рецидивов опухоли после лучевой терапии
- Исследование выявляемости опухоли в зависимости от объема простаты
- Особенности МРТ-семиотики местного распространения рака простаты
Введение к работе
Актуальность Рак простаты (РП) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. В развитых странах он занимает ведущее место среди онкологических заболеваний и второе место после рака легкого среди причин смерти (Nelen V., 2007). Вероятность развития РП увеличивается с возрастом. Общемировая тенденция улучшения условий жизни и увеличения ее продолжительности ведет к старению населения и, соответственно, к росту заболеваемости (Hsing A.W., 2007). У 90% мужчин, доживших до 85 лет, обнаруживаются гистологические признаки рака простаты (Crawford E.D., 2003).
По России в структуре онкологической заболеваемости РП занимает 4- ое место (5,4%), уступая раку легкого - 24,5%, желудка - 12,7% и новообразованиям кожи - 8,6%. Среди онкоурологических заболеваний РП занимает первое место, составляя 31.7% (Чисов В.И., 2000). По темпу прироста РП принадлежит 1-е место. Средний темп прироста составляет 5,68 % в год. Если в 1991 г. на 100 000 населения приходилось 8,81 больных РП, то в 2000 г. - 10-15 больных (Матвеев Б.П., Комарова Л.Е., 2003).
Максимальное количество заболевших выявляется в возрастной группе 70— 74 года, однако РП стал чаще диагностироваться у мужчин, начиная с 50- летнего возраста (Матвеев Б.П., 2003). Это связано со многими причинами, прежде всего, следует отметить улучшение качества диагностики данного заболевания и увеличение продолжительности жизни мужчин, что в дальнейшем должно привести к еще большему увеличению заболеваемости.
Учитывая неуклонное увеличение частоты рака простаты в индустриально развитых странах, да еще и с тенденцией к омоложению среднего возраста заболевших (Аксель Е.М., 2004), актуальность диагностики ранних, локализованных форм не вызывает сомнений. Часто выявляемые случаи бессимптомного течения рака простаты, особенно на ранних стадиях, требуют поиска новых подходов к методам его раннего выявления.
В настоящее время, в связи с улучшением диагностики появилась возможность диагностировать рак простаты на более ранней, благоприятной для радикального лечения стадии и дать перспективную оценку лечению локализованного рака посредством проведения строго спланированных исследований. Важным маркером степени выраженности опухолевого процесса является концентрация простато-специфического антигена (ПСА) в сыворотке (Catalona W.J., 1991). Но ПСА, обладая большой чувствительностью, имеет высокую специфичность только при высоких значениях (>10-20 нг/мл). Колебания уровня общего ПСА в пределах 4-10 нг/мл неспецифичны и характерны как для рака, так и для большинства доброкачественных заболеваний простаты (Sershon P.D., 1994; Tazaki- П., 1995). Необходимость диагностировать рак простаты на более благоприятной для лечения стадии, требует проведения исследований позволяющих точно локализовать опухоль и дать подробную характеристику формы ее роста.
Дифференциация внутри- и внекапсульного характера роста опухоли является основным критерием в стадировании заболевания, а именно в определении Т2 или ТЗ стадии рака простаты. Считающееся золотым стандартом в исследовании простаты трансректальное ультразвуковое исследование, дает ложные заключения в 60% в стадии ТЗ (Enlund А., 1990; Rorvik J., 1993; Oyen R.H., 1996), в связи с чем, дифференциация между Т2 и ТЗ стадиями только на основе ультразвукового исследования не может считаться достаточной. Последние достижения в области лечения рака простаты повышают требования к определению стадии местного распространения опухоли, максимально точному определению расположения образования, его соотношения с окружающими анатомическими структурами.
МРТ относится к важнейшим методам лучевой диагностики заболеваний головного и спинного мозга, позвоночника и суставов. В урологии этот метод применяется реже, чем в исследовании других органов и систем. Однако, получаемая при исследовании органов малого таза диагностическая информация намного превосходит ультразвуковые данные (Hoisaeter Р.А., 1994). МРТ позволяет оценивать характер изменений простаты более достоверно, чем методы скрининга (Kirby R.S., 1992).
Сегодня стандартом проведения МРТ-исследования простаты является высокопольная магнитно-резонансная томография с эндоректальной катушкой. Добавление современных методик, таких как МР-спектроскопия, динамическая МР-простатовезикулография позволяет рассчитывать на раннюю добиопсийную диагностику рака. При использовании этих методик чувствительность метода в диагностике рака может составлять 97%, а специфичность - 95%. Однако, учитывая большой процент доклинических, латентных форм РП, использование такого мощного арсенала диагностических средств с целью ранней диагностики является не оправданным в силу высокой стоимости самого исследования, длительности и трудности его проведения.
Следовательно, МРТ эндоректальной катушкой не может считаться скрининговым методом, так как не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к скрининговым исследованиям.
В то же время, с появлением эндоректальной катушки, МР-томография с поверхностной катушкой, как метод исследования простаты, ушла в прошлое. Считается, что даже высокопольная магнитно-резонансная томография простаты с применением катушки для тела не вполне надежна в определении объема опухоли и экстракапсульного ее распространения (Chelsky M.J., 1993; Quint L.E., 1991; Sommers F.G., 1993). Однако, произошедшее за недавнее время усовершенствование аппаратной и программной части магнитно-резонансных томографов, позволило значительно улучшить качество изображения за счет повышения соотношения сигнал-шум и улучшения пространственного разрешения матрицы. Произошедшие изменения позволяют переоценить возможности высокопольной MPT с катушкой для тела в диагностике рака простаты, МРтомография простаты с катушкой для тела не требует предварительной подготовки пациента, практически не имеет противопоказаний и проста в выполнении. Следует отметить, что проведение МРТ с поверхностной катушкой раскрывает возможности оценки не только простаты, но и всех групп регионарных лимфатических узлов и костей таза. Отсутствие публикаций по использованию МРТ с поверхностной катушкой в диагностике рака простаты связано, на наш взгляд, не столько с отсутствием томографов, сколько с недостаточной осведомленностью специалистоврадиологов о диагностических возможностях метода при этом заболевании.
Поэтому наше исследование посвящено изучению признаков рака простаты, особенностям стадирования заболевания, ранней диагностике и контролю отдаленных результатов лечения методом высокопольной МРТ с катушкой для тела.
Цель исследования: Определить возможности и повысить эффективность диагностики рака простаты с помощ;ью высокопольной магнитно-резонансной томографии с катушкой для тела.
Задачи исследования:
1. Оптимизировать методику проведения высокопольной магнитнорезонансной томографии простаты с целью диагностики рака и разработать показания к ее применению.
2. Изучить особенности визуализации локализованных, местнораспространенных и диссеминированных форм рака простаты при проведении МРТ малого таза с мультиканальной поверхностной катушкой для тела.
3. Определить чувствительность, специфичность и точность МРТ с катушкой для тела в диагностике локализованного рака простаты, а также в выявлении экстракапсулярного и отдаленного распространения опухоли.
4. Изучить причины ошибочных результатов МРТ-диагностики рака простаты.
5. Изучить особенности динамики накопления контрастного вещества при различных заболеваниях простаты и определить чувствительность, специфичность и точность динамической МРТ в диагностике рака и разработать показания к ее применению.
6. Определить чувствительность, специфичность и точность методики диффузионно-взвешенной МРТ простаты в диагностике рака и разработать показания к ее применению.
7. Изучить МРТ-семиотику изменений, возникающих в простате под влиянием гормональной и лучевой терапии и возможности МР-томографии в= диагностике рецидива опухоли.
8. Разработать наиболее рациональную последовательность применения методик МР-томографии для диагностики рака простаты.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Выявляемость рака простаты в T2/tse последовательности составляет
84% и зависит от методики исследования, от наличия сопутствующих доброкачественных изменений и от распространенности опухолевого процесса.
2. Метод позволяет выявлять распространение опухоли за капсулу простаты. Однако чувствительность метода в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов довольно низкая - 40%.
3. Применение динамической и диффузионно-взвешенной МРТ повышает чувствительность методов диагностики локализованных форм рака простаты до 86% и 82%, соответственно, а специфичность до 95% и
4. В диагностическом алгоритме клинического обследования больных раком простаты на МРТ возлагаются задачи:
1) при локализованных формах опухоли - выявление подозрительных в отношении опухолевого поражения участков железы с целью проведения направленной биопсии;
2) при распространенных формах - определение тактики лечения.
Научная новизна: «Золотым» стандартом исследования простаты при подозрении на рак является магнитная резонансная томография с эндоректальной катушкой. В нашей стране эти исследования проводятся мало. Изучение возможностей высокопольной МРТ с катушкой для тела на большом клиническом материале в нашей стране проведено впервые. Изучены возможности метода не только с распространенными, но и с локализованными формами заболевания. Анализируются причины ошибочных результатов первичной диагностики рака простаты и его экстракапсулярного роста. Впервые изучены возможности новых методик - это динамическая и диффузионновзвешенная магнитно-резонансная томография. Доказано, что эти методики необходимы для дифференциальной диагностики рака и хронического простатита. Впервые изучена и определена МРТ-семиотика рецидива опухоли простаты в отдаленные сроки после различных видов нехирургического лечения. Научно обосновано значение зональной дифференцировки простаты для диагностики локализованных форм рака.
Предложен рациональный алгоритм применения различных методик МРтомографии. Сделан вывод, что оптимальное использование новых методик магнитно-резонансной томографии позволяет суш;ественно расширить диагностический потенциал метода, улучшить результаты лечения больных.
сократить время исследования, сделать его более воспроизводимым для исследователя и более переносимым для больного.
Практическое значение Высокопольная магнитно-резонансная томография является эффективным и неинвазивным методом обследования больных раком простаты. Широкое внедрение метода, позволяющего оценить наличие опухоли простаты, установить ее точную локализацию, способствует повышению уровня диагностики рака, дает возможность точнее определить стадию заболевания, и выбрать адекватное лечение. Изучение характера изменений простаты на высокопольном МР-томографе с поверхностной катушкой у больных РП в нашей стране проведено впервые. В работе представлена методика проведения динамической МРТ, разработаны показания к ее выполнению. Данные магнитно-резонансного исследования об объеме опухолевого узла, его подкапсульного или внекапсульного роста уточняют основные признаки заболевания. На основании сопоставления полученных результатов с данными гистологии проведен сравнительный анализ типичных ошибок, встречаюш;ихся при неоднозначной трактовке данных клинического исследования. Сделан акцент на необходимости включения магнитно-резонансной томографии в перечень обязательных исследований больных РП. Основные положения диссертационного исследования изложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Радиология 2005», Москва; «Диагностика в клинической медицине», Хургада 2007; «Радиология 2007», Москва; «Радиология 2008», Москва. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 7 работ — в изданиях одобренных Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ «Федерального Медицинского Биофизического центра им. А.И. Бурназяна» ФМБА России.
в заключение вводной части, мне хотелось бы выразить особую благодарность моему научному консультанту доктору медицинских наук, профессору Кармазановскому Григорию Григорьевичу за руководство, внимание и помощь, оказанные мне при выполнении этой работы. Выражаю глубокую признательность сотрудникам отделений магнитно-резонансной томографии, урологии и патологической анатомии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна за постоянную помощь в работе. Особые слова благодарности передаю своему отцу за поддержку и помощь в выполнении этой работы.
Нормальная анатомия простаты
Для адекватного восприятия информации, касающейся РП, необходимо напомнить общие сведения из эмбриологии и анатомии простаты, тем более что те представления, которые доминировали еще 15—20 лет назад, сегодня в значительной степени претерпели изменения, как в плане строения железы, так и в плане механизмов ее функционирования (Борщ В.Ю., 1999).
Простата выделена в самостоятельный орган в связи с тем, что интерес к ней зародился на заре клинической медицины из-за частого развития тяжелых расстройств мочеиспускания у мужчин, вплоть до полной задержки мочи. Этот орган, являющийся продолжением мочевого пузыря, имеет сложную мышечно-железистую структуру, циркулярно плотно сращен с шейкой мочевого пузыря и, окружая уретру, распространяется до мочеполовой диафрагмы.
Размер, форма и консистенция железы очень индивидуальны и обусловлены возрастными и конституциональными характеристиками организма. Ряд исследователей считают, что она имеет форму усеченного конуса, другие - бабочки с раскинутыми крыльями, третьи - форму каштана или сердца. Структура простаты зависит от соотношения стромального и железистого компонентов (Бухаркин Б.В., 1999).
Простата закладывается на 9 неделе эмбрионального развития. На ранних стадиях в первичной или эмбриональной уретре появляются эпителиальные утолщения, которые постепенно врастают в подлежащую соединительную ткань. В дальнейшем эти простые эпителиальные выросты трансформируются в тубуло-альвеолярные структуры с выводным протоком, открывающимся в уретру. Вокруг этих тубуло-альвеолярных структур формируются прослойки соединительной ткани.
В возрасте до 10 лет простата развивается очень медленно. Характерно значительное преобладание межуточной ткани над железистой. Количество желез и их дифференцировка в пубертатный период в значительной мере меньше, чем у половозрелых лиц. Просвет протоков узкий, ветвление их незначительное.
В последующие годы уже имеющиеся железистые протоки постепенно приобретают более разветвленное тубуло-альвеолярное строение и по мере полового созревания начинается бурное формирование секреторных отделов. Как и во внутриутробном периоде из эпителия уретры вырастают эпителиальные тяжи, они ветвятся, и к 20 годам в простате уже преобладает железистая ткань. Развитие органа заканчивается к 15-16 годам; его масса составляет 17-20 г; вертикальный размер - около 3 см; горизонтальный — около 4 см; сагиттальный - около 2.5 см. В период половой зрелости простата достигает окончательного развития и до 40 лет остается в стационарном состоянии, если отсутствуют воспалительные и поствоспалительные явления. В пресенильном периоде железа подвергается кистозной атрофии, проявляющейся в расширении и запустевании желез. Глубокому старческому возрасту свойственна склерозирующая атрофия, которая заключается в резком утолщении коллагеновых волокон, окружающих атрофирующиеся железы. В глубоком старческом возрасте развивается склерозирующая атрофия.
Простата располагается под мочевым пузырем на мочеполовой диафрагме. Через простату проходит начальный отдел мочеиспускательного канала и правый и левый семявыбрасывающие протоки. По форме простата напоминает каштан, немного уплощенный в переднезаднем направлении. В ней различают верхушку, основание, переднюю и заднюю поверхность органа. Самой широкой частью - основанием, железа обращена к дну мочевого пузыря, а верхушкой - к мочеполовой диафрагме, эксцентрично охватывая начальную часть мочеиспускательного канала, который проходит от ее основания к верхушке ближе к передней части. Длина простатической части уретры составляет 3-4 см. Простата окружена фиброзной капсулой, от которой отходят соединительнотканные перегородки. Передняя поверхность железы обращена к лобковому симфизу и отделена от него рыхлой клетчаткой с залегающим в ней венозным сплетением. Боковые поверхности железы покрыты фасцией таза (простатическая фасция), в дупликатуре которой на передней поверхности проходят венозное сплетение, лобково-простатические связки и лобково-простатическая мышца. Задняя поверхность железы отделена от прямой кишки фасцией Денонвилье, которая покрывает также заднюю поверхность семенных пузырьков. Заканчивается простатическая фасция на поперечно-полосатом сфинктере уретры, у верхушки простаты. Таким образом, передняя поверхность железы не покрыта простатической фасцией, а имеет лишь собственную капсулу. Между собственной капслулой железы и простатической фасцией как раз и располагается сосудистое венозное сплетение. Лобково-простатические связки фиксируют к симфизу простату и мембранозный отдел уретры.
Простата тесно связана с рядом других внутренних половых органов мужчины, к которым в первую очередь можно отнести семенные пузырьки. Семенные пузырьки - парный железистый орган, представляющий собой извитые образования, расположенные над простатой. Семенные пузырьки имеют веретенообразную форму и внешне могут напоминать гроздь винограда или морскую губку. У взрослого мужчины их длина составляет 4,5-5 см, ширина 1,5-2 см, толщина достигает 1,5 см. Семенные пузырьки располагаются справа и слева от простаты, при этом, передняя их поверхность прилегает ко дну мочевого пузыря, с которым они плотно связаны, а задняя поверхность - к передней стенке ампулы прямой кишки. Выделительный проток семенного пузырька соединяется с семявыносящим протоком и образует, так называемый, семявыбрасывающий проток, прободающий простату и открывающийся в простатическую часть мужского мочеиспускательного канала, сбоку от семенного бугорка. Семенной бугорок представляет собой возвышение в виде продолговатого холмика, расположенное на задней стенке простатической части уретры. Бугорок образован круговыми мышечными волокнами, пронизанными значительным количеством нервных окончаний. Размеры бугорка: длина 1,0-1,5 см, ширина и высота, соответственно, 3-4 мм.
Для практических целей клиницисты условно делят простату на доли, различая разделенные бороздкой 2 боковые доли и 1 центральную (перешеек), располагающуюся между задней поверхностью уретры и обоими семявыбрасывающими протоками. Железистая ткань сосредоточена, главным образом, в боковых долях и, в меньшей степени, в средней доле (Доброхотов М.А., 1999).
В неизмененной простате выделяют железистый и стромальный компоненты. Первый представлен железистыми дольками, или ацинусами, которые открываются 20-30 точечными отверстиями на задней, стенке мочеиспускательного канала, вокруг семенного холмика. Стромальный компонент — это соединительная ткань, богатая гладкомышечными волокнами (мышечно-эластический каркас). Его роль заключается в обеспечении кинетического механизма выведения секрета из долек железы в протоки. Кроме того, в интерстиции осуществляется утилизация кислорода и этапное взаимодействие гормонов и ферментов. В подслизистом слое простатической части уретры расположены периуретральные железы, открывающиеся в ее просвет.
Диагностика рецидивов опухоли после лучевой терапии
Таким образом, перспектива раннего выявления РП, своевременного лечения и как результат - улучшение качества жизни пациентов и снижение смертности от рака простаты, совершенно очевидно, связаны с созданием эффективной системы диспансеризации лиц старшего возраста, формированием групп повышенного онкологического риска, внедрением элементов скрининга среди здорового населения, а также развертыванием целенаправленной санитарно-просветительной работы.
Это вызвало появление множества публикаций, касающихся определения роли ранней диагностики РП в улучшении качества жизни мужского населения. Несмотря на то, что у скрининга РП много сторонников, результаты большинства научных работ показывают, что нецелесообразно подвергать скринингу все мужское население старше 50 лет, так как данных, указывающих на то, что это ведет к увеличению продолжительности и качества жизни недостаточно (Hoffman R.M., 2006). Цель скрининга РП - выявление "бессимптомных" мужчин с локализованным раком простаты, которые наиболее подходят для радикального вмешательства. Успех скрининга зависит от таких факторов, как биологические особенности и клиническое течение опухолевого процесса, методов исследования, их чувствительности, специфичности и правильного выбора критериев эффективности.
Хотя чувствительность и специфичность диагностики РП при сочетании трех методов диагностики (ТРУЗИ, пальцевое исследование и ПСА) достигает, соответственно 90% и 85%, процент выявления рака при биопсии остается небольшим. С одной стороны, проблема состоит в низкой специфичности имеющихся скрининговых методов и их неспособности дифференцировать заболевания простаты. С другой стороны, отрицательный результат биопсии может быть объяснен ее низкой селективностью. Даже при использовании самой современной расширенной мультифокальной биопсии при традиционных методах отбора пациентов, частота выявления, рака составляет всего 38%. Обычно трансректальная биопсии проводится под ультразвуковым контролем. Не трудно представить травматичность. подобной процедуры, выполняемой лицам с отсутствием подозрительных изменений по данным ТРУЗИ. В зависимости от возраста пациента, уровня простатспецифического антигена и ряда других факторов во время биопсии берется от 6 до 18 кусочков ткани железы. Тем не менее, известны случаи выявления рака при повторной биопсии, выполненной прицельно из участков, имеющих подозрительный вид при проведении MP-томографии (Beyersdorff D., 2002; Park В.К., 2008; Hambrock Т., 2008; Kubota Y., 2008).
Таким образом, становится очевидной необходимость введения дополнительных критериев добиопсийной диагностики РП с применением новых методов лучевой диагностики. До настоящего времени причинами распространенности РП и запущенности больных чаще всего являются недообследование, либо запоздалое обращение к врачам, скрытое течение болезни, низкая культура населения, несовершенство диспансеризации.
Поиск оптимального алгоритма, четких критериев ранней диагностики рака простаты остается актуальным. На современном этапе диагностика ранних стадий РП основана на последовательном применении ПСА, пальцевого ректального исследования простаты, УЗИ и/или ТРУЗИ. Недопустимо один метод заменять другим. По-прежнему высока значимость пальпации простаты и ТРУЗИ при нормальном содержании ПСА или при уровне, находящемся в пределах так называемой «серой зоны» (4—10 нг/мл).
Но, ни одна из существующих в настоящее время технологий диагностики не способна точно определить наличие у пациента локализованной формы РП. Неточность клинического стадирования такова, что примерно у 30% больных РП, определенным как Т1/Т2, на самом деле имеются стадии ТЗ/Т4. Опухолевый рост в крае резекции обнаруживается у 10-20% пациентов, клинически "стадированных", как ТІ и у 30-60%, классифицированных, как Т2. В течение 5 лет после хирургического вмешательства у пациентов с "негативным хирургическим краем" шанс прогрессии заболевания составляет 20% (рост ПСА и клинические проявления), в то время как у пациентов с опухолевым ростом в крае резекции шанс прогрессии заболевания колеблется от 40% до 60%.
Необходимо шире пользоваться современными методами диагностики. Золотым стандартом в MP-томографии простаты является исследование на высокопольном аппарате эндоректальной катушкой. Высокая стоимость исследования, необходимость подготовки пациента, сложность и длительность его проведения создает определенные ограничения для широкого использования метода для ранней диагностики рака. Кроме общих и экономических ограничений существует еще ряд и медицинских противопоказаний к использованию эндоректальной катушки. Так, например использование эндоректальной катушки противопоказано: больным с заболеваниями аноректальной зоны (анальные трещины, геморрой), которые встречаются у 15-20% населения (Хохлов А.П., Ширшов О.Н., 2000); больным, подвергнутым лучевой терапии по поводу РП или других заболеваний малого таза. Таким образом, MPT простаты и малого таза с поверхностной катушкой для тела также привлекает к себе внимание как метод обследования больных с подозрением на РП перед уточняющим этапом диагностики — полифокальной биопсией простаты. Возможности метода в первичной диагностике представляются недостаточно изученными, что делает данную работу весьма актуальной
Исследование выявляемости опухоли в зависимости от объема простаты
У всех наших пациентов в той или иной степени присутствовала доброкачественная гиперплазия простаты. С целью определения влияния на выявляемость рака наличия доброкачественной гиперплазии железы всех больных с локализованным (Т1-Т2 категории) раком простаты (170 человек) мы разделили на 3 группы. В зависимости от степени гиперплазии эти группы больных отличались объемом железы. Объем железы рассчитывался по аксиальным срезам с помощью формулы: і где S — это площадь простаты, измеренная на каждом аксиальном срезе, L- толщина среза, а п — количество этих срезов. В первую группу (VI, п = 94) вошли больные со средним объемом железы до 40 см , во вторую (V2, n = 61) больные со средним объемом железы до 60 см3 и в третью (V3, п = 15) - более 60 см . В таблице 8 представлено распределение больных по возрасту, уровню ПСА, степени дифференцировки по Глисону. Как видно из таблицы, достоверных отличий по представленным клиническим и лабораторным показателям; не было (р 0.05).
С целью исключения местного рецидива опухоли, а также определения дальнейшей тактики после химиолучевого лечения, было проведено МРТ-исследование 17 больным. Из них, у 15 больных местно-распространенным раком и у одного больного локализованным раком была проведена гормональная и/или лучевая терапия. У одного больного была выполнена радикальная простатэктомия. Облучение первичной опухоли проводили с доведением эквивалентной суммарной очаговой дозы на простату до 64—70 Гр. Гормональная терапия антиандрогенами: Флуцином или Золадексом в стандартной дозировке проведена 5 больным. Еще у 5 больных с Т4 стадией выполнена орхэктомия. У одного больного с локализованным раком исследование проведено через 3 месяца после курса брахитерапии.
Основанием для подозрения рецидива опухоли являлось повышение концентрации ПСА крови (биохимический рецидив). МР-томографию проводили в интервале от 3 месяцев до 3 лет после обозначенного лечения. Протокол исследования включал: T2/tse последовательность с получением аксиальных и коронарных срезов, T2/tse последовательность с сагиттальными срезами и насыщением сигнала от жировой ткани. Для оценки состояния костей таза применялись аксиальные срезы в Tl/tse последовательности и коронарные срезы в T2/stir последовательности. У 5 больных дополнительно была проведена динамическая Из 327 обследованных больных у 286 пациентов диагноз рака простаты был подтвержден. У 41 пациента, несмотря на повышение уровня ПСА, признаков злокачественной опухоли не было обнаружено. Эти пациенты составили контрольную группу, которую мы использовали для изучения нормальной анатомии простаты. Особенности отображения анатомии простаты на МР-томограммах с использованием поверхностной катушки
На аксиальных срезах, выполненных параллельно основанию железы, простата чаще имела форму овала, в котором четко различали переднюю, заднюю и боковые поверхности. Различная выраженность срединной борозды на задней поверхности железы в некоторых случаях придавала ей форму каштана (рис. 3.1).
Аксиальный срез T2/tse. Наличие срединной борозды (стрелка) придает железе бобовидную форму. К боковым поверхностям простаты с обеих сторон прилежат мышцы, поднимающие анус (маленькие стрелки). В дупликатуре лобково-простатических связок (на рисунке не видны) на передней поверхности железы залегает венозное сплетение (белый указатель). Капсула железы лучше всего визуализируется в области ректально-простатических углов (черный указатель). На передней поверхности железы в дупликатуре простатической фасции, как правило, визуализировали простатическое венозное сплетение и лобково-простатические связки. Собственную капсулу простаты нам удавалось визуализировать в 70% случаев. Внутренние соединительнотканные перегородки определялись еще реже - менее чем в 50% случаев и только в области периферической зоны. Капсула железы лучше визуализировалась в области ректально-простатических углублений и на передней поверхности железы. Наличие гиперинтенсивной жировой клетчатки в этих зонах обеспечивало достаточную контрастность для визуализации капсулы железы в аксиальной T2/tse последовательности (рис. 3.1). Фасция Денонвилье, отделяющая заднюю поверхность железы с семенными пузырьками от прямой кишки, на МРТ не визуализировалась ни у одного больного. Между собственной капсулой железы, простатической фасцией (справа и слева) и прямой кишкой (сзади) в 70% определялось сосудистое венозное сплетение. Последнее имело гиперинтенсивный в Т2 сигнал, обусловленный медленно текущей венозной кровью. Выраженность венозного сплетения была индивидуальна и зависела от возраста и конституциональных особенностей. При хорошо развитом венозном сплетении капсула железы и ее фасция отображались раздельно и хорошо определялись на томограммах по боковым поверхностям простаты (рис. 3.2). Лобково-простатические связки визуализировались на Т2 изображении в виде линейных, тонких, слабо гипоинтенсивных структур в жировой клетчатке между задней поверхностью лона и передней поверхностью простаты. Нам ни разу не удалось отчетливо визуализировать лобково-простатические связки, которыми передняя поверхность железы фиксируются к лону. В равной степени мы не получили и отображение простатической фасции, которая является продолжением тазовой фасции и покрывает боковые поверхности железы
Особенности МРТ-семиотики местного распространения рака простаты
Для изучения семиотикшрака простаты мы провели ретроспективный анализ результатов.МРТ, 286 больных с верифицированным диагнозом рака. У всех больных к моменту МРТ исследования имелись, результаты скрининговых тестов а именно пальцевого ректального исследования; и; определение уровня ПСА- крови. Вариация концентраций уровня общего ПЄА в- сыворотке не соответствовала закону нормального распределения. Минимальное значение составляло 3,40 нг/мл., максимальное-— более 100$ нг/мл при медиане - 10,65 нг/мл.. Только у 5 больных с локализованной формой: рака значение уровня»;ПЄА было ниже: порогового- (4,00?нг/мл). На? основании; клинического осмотра, данных лабораторного; исследования местное распространение рака простаты.представлялось следующимJобразом (таблица 9): Таблица 9. Распределение больных по стадиям по результатам пальцевого и лабораторного исследовании
Как видно из таблицы у 94 больных (32.8%) опухоль при ректальном исследовании не пальпировалась, что соответствовало стадии ТІ. У 165 (57,7%) больных при трансректальном исследовании опухоль пальпировалась в виде уплотнения какого-либо сегмента или всей доли железы, что по категории «Т» позволило ориентировочно отнести их к стадии Т2-ТЗ. У 27 (11,2%) больных простата пальпировалась в виде образования каменистой плотности, границы которого пальпаторно выходили за пределы органа, что позволило эту группу больных отнести к стадии Т4.
При проведении МРТ-исследования у 94 больных с предварительно установленной стадией ТІ (отрицательные результаты пальпации) аксиальные срезы выполнялись в модифицированной T2/tse импульсной последовательности с высоким пространственным разрешением. На полученных срезах опухоль визуализировали в 60 наблюдениях. Она проявлялась на Т2-взвешенном изображении в виде гипоинтенсивного узла с нечеткими контурами, размерами от 3 мм до 10 мм (рис. 3.12). Градация гипоинтенсивности узла соответствовала 4-5 баллам. На гистологическом микропрепарате узлу гипоинтенсивности в Т2 соответствовала зона пролиферации эпителия с облитерацией просветов ацинусов (рис. 3.13). Рис. 3.12. MPT T2/TSE. Трансверзальяый срез.
Опухолевый узел определяется в периферической зоне левой доле железы в виде гипоинтенсивного образования (стрелка). Гипоинтенсивность узла по шкале градации соответствует 4 баллам.
Чаще опухоль локализовалась в области промежуточного сегмента железы, что на аксиальном срезе соответствовало ректально-простатическим углублениям и латеральному промежуточному сегменту (рис 3.14). В этих участках обнаруживалось 35% опухолей. Одинаково часто опухоль локализовалась в области верхушки и базального сегмента железы (12.5%). В 5% опухоль располагалась в области передней фиброзно-мышечной зоны и в 20% - в области переходной зоны (обозначены серым цветом). В 25% случаев опухоль имела мультицентричный характер роста. базальная часть
Места наиболее частой локализации РП на коронарной (А) и аксиальной (Б) диаграмме. Чаше опухоль обнаруживалась в периферической зоне в области промежуточного сегмента железы (вьщелено черным). Обозначения: 1,2 - периферическая зона, 3 - переходная зона, 4 - передняя фиброзно-мышечная зона, 5 - простатическая часть уретры, 6 — семявыбрасывающий проток.
У 6 пациентов с непальпируемой опухолью было диагностировано распространение процесса за капсулу железы. В этих случаях на томограммах мы наблюдали наличие неровности контура железы в месте инвазии, асимметрию нейрососудистых пучков и широкий контакт опухоли с капсулой (рис. 3.15). Рис. 3.15. T2/tse аксиальный срез.
Аденокарцинома простаты. В промежуточном сегменте левой доли визуализируется крайне подозрительный гипоинтенсивный узел (5 балов). Отмечается широкий контракт опухоли с капсулой железы.
В 34 наблюдениях опухоль не удалось визуализировать на аксиальных срезах в T2/tse импульсной последовательности с высоким разрешением. Анализ ложноотрицательных результатов позволил предположить, что причина ошибочных заключений заключалась в наличие сопутствующей патологии, затрудняющей визуализацию опухоли. Во всех случаях ложных МРТ-заключений в простате наблюдалось геморрагическое пропитывание, придающее двусмысленный вид картине и мешающее точной интерпретации данных в периферической зоне левой доли железы на 4-5 часах имеется подозрительный на опухоль участок с градацией гипоинтенсивности в 3 балла. В Tl/se (Б) в этом же месте имеется гематома. Рис. 3.16. В T2/tse (А) в периферической зоне левой доли железы на 4-5 часах имеется подозрительный на опухоль участок с градацией гипоинтенсивности в 3 балла. В Tl/se (Б) в этом же месте имеется гематома.
У 8 пациентов опухоль локализовалась в области переходной зоны и не визуализировалась на фоне доброкачественной гиперплазии железы. У 20 пациентов увеличение объема железы, вследствие доброкачественной гиперплазии, сопровождалось истончением периферической зоны железы, затрудняющей визуализацию в ней опухоли
