Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Опухоли молочной железы: состояние вопроса 11
1.2. Классификация опухолей молочной железы 12
1.3. Методы диагностики опухолей молочной железы 14
1.4. Протонная МР-спектроскопия в диагностике и ведении пациентов с опухолями молочной железы 29
1.5. Качественные и количественные аналитические подходы к оценке пика tCho 39
ГЛАВА 2. Характеристика пациентов и методы обследования 48
2.1. Общая характеритика обследованных пациентов 48
2.2. Методы обследования 50
2.2.1. Клиническое обследование 50
2.2.2. Инструментальные исследования 52
2.3. Оценка полученных данных 64
2.3.1. Постпроцессинговая обработка 64
2.3.2. Интерпретация полученных визуальных данных 68
2.4. Статистическая обработка полученных данных 75
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 77
3.1. Комплексная МР-маммография с динамическим контрастированием и одновоксельная протонная МР-спектроскопия в группе здоровых добровольцев 77
3.2. Комплексная МР-маммография с динамическим контрастированием и одновоксельная протонная МР-спектроскопия в группе пациентов с заболеваниями молочных желез 82
3.2.1. МР-морфологические параллели: оценка по BIRADS, tCho, нозологическая форма образований МЖ 82
3.2.2. МР-маммографическая и МР-спектроскопическая характеристика доброкачественных заболеваний 90
3.2.3. МР-маммографическая и МР-спектроскопическая характеристика злокачественных заболеваний 97
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 111
Заключение 124
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Протонная МР-спектроскопия в диагностике и ведении пациентов с опухолями молочной железы
- Инструментальные исследования
- Комплексная МР-маммография с динамическим контрастированием и одновоксельная протонная МР-спектроскопия в группе пациентов с заболеваниями молочных желез
- МР-маммографическая и МР-спектроскопическая характеристика злокачественных заболеваний
Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женского населения во всем мире. В России РМЖ также является ведущей патологией по показателям заболеваемости и смертности среди злокачественных заболеваний у женщин. Несмотря на успехи в лечении и улучшение качества диагностики смертность от РМЖ остается высокой (Чиссов В.И. и соавт., 2012).
Одной из важнейших проблем маммологии остается поиск новых высокоспецифичных методов неинвазивной дифференциальной диагностики образований молочной железы (МЖ) (Berg W.A., 2004; Silverstein M.J., 2009). В 2005 году Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group назвал магнитно-резонансную маммографию (МР-маммографию) с динамическим контрастированием «перспективным методом в улучшении результатов диагностики и лечения РМЖ». Отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, высокая тканевая контрастность, получение тонких срезов в любых плоскостях, высокая разрешающая способность, а также широкие возможности современного программного обеспечения являются очевидными преимуществами данного метода (Назаренко Г.И., 2003; Jacobs M.A., 2004).
Известно, что МР-маммография является высокочувствительным, но не всегда специфичным методом. Чувствительность МР-маммографии с динамическим контрастированием для инвазивных опухолевых образований составляет от 83 до 100%, в то время как специфичность колеблется от 29 до 97% (Корженкова Г.П. и соавт, 2006; Kuhl C.K. et al., 2003). При этом по данным МР-маммографии удается выявить лишь макроскопические морфологические изменения, в то время как функциональные сдвиги на биохимическом уровне, оказываются нераспознанными. Перспективы развития МР-маммографии и, в первую очередь, повышение специфичности метода связывают с внедрением в клиническую практику одновоксельной протонной магнитно-резонансной спектроскопии (SVН-МРС) (Труфанов Г.Е., 2006; Baek H.M., Chen J.H., 2008).
Первые работы, посвящённые возможностям SVН-МРС в маммологии, были опубликованы в 1998 году, позднее последовал еще ряд исследований (Roebuck J.R., 1998; Birdwell R.L., 2008; Tozaki M., 2009), но несмотря на это возможности SVН-МРС изучены недостаточно и постоянно расширяются.
На сегодняшний день не определено место SVН-МРС в комплексном МР-обследовании женщин с новообразованиями МЖ, не существует единого МР-алгоритма обследования больных с подозрением на новообразования МЖ, не отработаны показания к проведению МР-маммографии и SVН-МРС и нет единых критериев оценки выявленных изменений.
Актуальность комплексного обследования МЖ с помощью МР-исследования, включающей в себя МР-маммографию и SVН-МРС не вызывает сомнений и является одним из неизученных вопросов лучевой диагностики. Эти аргументы и послужили основанием для планирования настоящего исследования.
Цель исследования — повышение качества диагностики опухолей молочной железы с помощью комплексного магнитно-резонансного исследования с использованием МР-маммографии с динамическим контрастированием и МР-спектроскопии.
Задачи исследования
-
Разработать методику и оптимизировать протокол проведения МР-маммографии и МР-спектроскопии для получения клинически значимых результатов.
-
На основе верифицированного материала изучить МР-маммографическую и МР-спектроскопическую семиотику новообразований МЖ. Сформулировать критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований МЖ.
-
Оценить диагностические возможности (чувствительность, специфичность) различных методик МРТ в диагностике новообразований МЖ.
-
Определить показания к МР-маммографии и МР-спектроскопии у пациенток с новообразованиями МЖ.
Научная новизна
Разработана методика и оптимизирован протокол комплексного МР-исследования пациенток с новообразованиями МЖ, включающий МР-маммографию и МР-спектроскопию. Показано повышение диагностической эффективности методики с минимальными временными затратами.
Впервые сформулирована и систематизирована МР-семиотика новообразований МЖ, и установлена корреляция результатов комплексного лучевого исследования включающего в себя МР-маммографию с динамическим контрастированием и МР-спектроскопию, с морфологическими данными для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований МЖ.
По результатам настоящей работы, впервые в России сформулированы показания к выполнению МР-маммографии и МР-спектроскопии у пациенток с образованиями МЖ.
Практическая значимость полученных результатов
Разработанная методика комплексного МР-обследования пациенток с новообразованиями МЖ на высокопольном МР-томографе с напряженностью поля 3 Тл позволяет снизить время исследования до 40 мин.
Усовершенствованная методика SVН-МРС на высокопольном МР-томографе с напряженностью магнитного поля 3 Тл позволяет добиться более стабильных результатов и снизить шум в получаемом спектре.
Сформулированы показания к выполнению пациентам комплексного МР-исследования МЖ.
Определена целесообразность выполнения SVН-МРС в рутинном клиническом исследовании у пациенток с образованиями категорий BIRADS 3 и BIRADS 4.
Основные положения, выносимые на защиту
-
МР-маммография, выполненная на высокопольном МР-томографе с напряженностью поля 3 Тл, оснащенном специальной катушкой, позволяет детально и достоверно визуализировать все основные анатомические структуры МЖ, что определяет широкие возможности ее использования в клинической практике.
-
МР-маммография с динамическим контрастированием является высокоинформативным методом диагностики новообразований МЖ. Метод позволяет оценить структуру и степень васкуляризации новообразований, проводить дифференциальную диагностику, выявлять мультифокальный и мультицентрический характер поражения, степень распространенности процесса.
-
SVН-МРС позволяет получить дополнительную информацию о биохимическом составе тканей МЖ, что повышает специфичность комплексного МР-исследования при образованиях BIRADS 3 и BIRADS 4, размером от 1 см до 98,3%.
Внедрение результатов исследования
Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента России по поддержке ведущей научной школы «Разработка и внедрение алгоритмов применения высокотехнологичных неинвазивных методов лучевой диагностики в мониторинге женского здоровья и репродукции», НШ-4511.2012.7.
Результаты выполненного научного исследования внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России, а также в клиническую практику отдела томографии ФГБУ РКНПК имени А.Л. Мясникова Минздрава России и отдела лучевой диагностики УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 30 мая – 1 июня 2012 г.); VI Всеукраинском конгрессе радиологов «УКР-2012» (Киев, Украина 17–18 сентября 2012); Научно-практической конференции «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в охране женского здоровья и репродукции» (Москва, 18–19 октября 2012 г.); Всероссийском конгрессе «Рентгенорадиология в России. Программа модернизации» (Москва, 4–6 декабря 2012 г.); Невском Радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 5–7 апреля 2013 г.); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в онкологии» (Москва, 30 сентября – 1 октября 2013 г.).
Диссертация апробирована и рекомендована к защите 27 июня 2013 г. на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени. И. М. Сеченова Минздрава России.
Личный вклад автора
Автор лично разработала протокол и выполняла магнитно-резонансную маммографию с динамическим контрастированием и магнитно-резонансную спектроскопию всем 102 обследованным пациенткам, самостоятельно обрабатывала данные, полученные в результате проведения указанных исследований, с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований, провела статистическую обработку всех показателей вышеуказанных исследований с использованием статистических программ и установила показатели чувствительности и специфичности комплексного магнитно-резонансного исследования при образованиях молочных желез. Разработала алгоритм действий при образованиях молочных желез неясной этиологии выявленных другими методами диагностики.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 — в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы содержит 207 источников, из которых 75 отечественных и 132 зарубежных.
Протонная МР-спектроскопия в диагностике и ведении пациентов с опухолями молочной железы
Перспективы развития МР-маммографии и повышение специфичности этого метода исследования связывают с внедрением в клиническую практику MP-спектроскопии. Наиболее часто для МР-спектроскопии используются ядра фосфора и водорода. Однако водородная (протонная) МР-спектроскопия (Н-МРС) считается более чувствительной.
МР-спектроскопия представляет собой неинвазивный и неионизирующий метод изучения выбранного исследователем объема ткани на основании оценки его метаболического (химического) содержания. МР-спектроскопия является вспомогательным методом к МР-маммографии для повышения специфичности в дифференциальной диагностике малигнизированных и доброкачественных опухолей, а также для мониторинга ответной реакции на химиотерапию. Существуют количественный и качественный подходы к анализу данных при исследовании опухолей МЖ с помощью холин-зависимой МР-спектроскопии.
P.J. Bolan (2005), J.K.P. Begley, T.W. Redpath, P.J. Bolan, F.J. Gilbert (2012) считают, что появление клинического метода Н-МРС дало возможность неинвазивно определять метаболизм тканей, улучшить специфичность МР-диагностики поражений МЖ и мониторинг ответа опухоли на неоадьювантную химиотерапию. Вариабельность концентрации содержащих холин клеточных метаболитов, обнаруживаемых посредством Н-МРС, продемонстрировала связь со злокачественной трансформацией ткани в исследованиях как in vivo, так и в in vitro. Авторы рекомендуют использовать MP-спектроскопию в дополнение к стандартной МР-маммографии [89, 94, 97].
Метод МР-спектроскопии
МР-спектроскопия — это метод лучевой диагностики, позволяющий неинвазивно изучать биохимическое строение тканей живого организма. Методика основана на явлении ядерного магнитного резонанса. За счёт различного химического окружения протоны одного химического соединения отличаются от другого своими резонансными частотами. Это различие частот называют химическим сдвигом и обозначают символом 8. Резонансные частоты пропорциональны напряжённости магнитного поля томографа. В связи с этим величину химического сдвига делят на основную резонансную частоту ядра и получают величину, не зависящую от напряжённости внешнего магнитного поля, и выражают в миллионных долях (ppm, parts per million), поскольку величины химических сдвигов измеряются десятками и сотнями Гц, тогда как резонансные частоты — десятками и сотнями МГц [45].
Используя методику МР-спектроскопии, в заданном объёме тканей получают графическое изображение спектра, в котором отображается концентрация различных метаболитов, причём содержание химического соединения пропорционально не высоте пика спектра, а его площади. Также информацию спектроскопического исследования можно представить в виде таблицы с указанием концентрации метаболитов и значений рН тканей. При одновоксельной протонной МР-спектроскопии (SVН-МРС) получают информацию о химическом составе ограниченного объёма тканей, входящих в воксел размером обычно от 1 до 3 см [196, 197]. Мультивоксельная спектроскопия позволяет получить информацию о пространственном распределении концентрации метаболитов с указанием спектрограммы каждого вокселя. Также можно отобразить информацию в виде метаболических карт, на которых концентрация химических соединений отображается оттенками цвета, накладывающимися на томографическое изображение.
Первые исследования, посвящённые применению МР-спектроскопии в диагностике РМЖ in vivo, были связаны с изучением резонансных частот метаболитов, содержащих атом фосфора [113, 152]. Однако использование фосфорной МР-спектроскопии связано с длительной процедурой исследования и ограничено тем, что для получения информативного спектра нужно иметь данные от достаточно большого объёма тканей [45]. В настоящее время для диагностики РМЖ применяется Н-МРС, которая также связана с некоторыми трудностями, а именно — высоким сигналом от содержащихся в тканях воды и липидов, вследствие чего приходится использовать различные методы для уменьшения интенсивности сигнала от этих веществ. Кроме того, проблемой Н-МРС является близкое расположение пиков в спектре, в связи с чем они частично накладываются и перекрываются. При увеличении напряжённости магнитного поля томографа пики определяются более дифференцированно [168]. Также на чувствительность метода оказывают влияние используемые катушки, которые в свою очередь обладают различной чувствительностью. ЧІ-МРС и философия РМЖ
Известно, что при наличии тех или иных заболеваний происходят изменения в биохимических процессах, протекающих в тканях и органах. Эти изменения в клеточной биохимии могут быть измерены сегодня с помощью Н-МРС. При Н-МРС поражений МЖ, подозрительных на злокачественный процесс, основной интерес связан с изучением концентрации холина, который представлен пиком 3,15-3,2 ррт.
Однако, оценка данных Н-МРС МЖ демонстрирует большое количество резонансов, связанных с холином, глицеридами (эфирами жирных кислот и глицеролов), насыщенными и ненасыщенными жирными кислотами и глицеролами, а также водой [136].
Инструментальные исследования
Диагностический комплекс методов визуализации включал: рентгеновскую маммографию, УЗИ, МР-маммографию с динамическим контрастированием и SVН-МРС (см. табл. 2).
Как следует из таблицы 2, УЗИ и МР-маммография с динамическим контрастированием выполнена в 100% случаев. SVН-МРС проведена всем пациентам с выявленными очаговыми изменениями в МЖ размерами от 1 см (93,1%). Морфологическая верификация данных проводилась в 100% случаев.
Рентгеновская маммография
Стандартная рентгеновская маммография выполнялась на аппаратах Mammodiagnost UC и Senographe DMR+ в двух проекциях: прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной с ходом пучка излучения под углом 45) — с целью получения максимальной информации о состоянии МЖ за счет захвата ретромаммарного пространства и аксиллярного отростка железы.
В большинстве случаев двух стандартных проекций было достаточно для предварительной оценки характера выявленного процесса (его локализации и распространения). С целью дополнительной оценки состояния отдельных участков опухолевого узла: характера контуров, структуры, визуализации мельчайших известковых включений — проводилась прицельная рентгенография.
Маммограмы каждой пациентки оценивались по хорошо известным, стандартным скиалогическим критериям с учетом состояния кожи, соска, ареолы, ткани МЖ, характера узлового образования (плотность, размер, контуры, дополнительные включения). По возможности отмечались изменения сосудов и состояние регионарных лимфатических узлов. Все полученные данные интерпретировались с применением общепринятой системы BIRADS (единой классификации радиологических признаков, выявляемых методами визуализации, по степени риска наличия злокачественного образования).
Ультразвуковое исследование молочных желез
Комплексное УЗИ МЖ проводилось на аппаратах экспертного класса Pro Focus 2202 (BK Medical, Дания), оснащенных мультичастотными линейными датчиками, с документацией полученных результатов на видеопринтере. Комплексное УЗИ включало в себя, наряду с исследованием в реальном масштабе времени в В-режиме, импульсную допплерографию и цветное допплеровское картирование сосудистых структур. Кроме того, исследовался кровоток внутри и вокруг очагового образования с применением ЦДК — энергетического допплера в комбинации с импульсной допплерографией.
При выявлении в МЖ патологических изменений их оценку проводили в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, что позволяло проводить измерение трех параметров (вертикального, передне-заднего и билатерального размеров) и соотносить эхографические находки с результатами рентгенологической маммографии, комплексной МР-маммографии и данными морфологического исследования.
Протокол УЗИ включал не только оценку состояния МЖ, но и регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных, загрудинных, переднегрудных).
Комплексная МР-маммография с динамическим контрастированием
МР-маммографию проводили на высокопольном МР-томографе Philips Achieva 3T TX, с напряженностью магнитного поля 3,0 Tл, с использованием специальной маммологической катушки, на которую укладывали пациенток в положении на животе с вытянутыми вперед руками. МЖ помещались в специальные пространства этой катушки (рис. 1, рис. 2), объем которых регулировался мягкими вкладышами таким образом, чтобы железы располагались в приемном устройстве неподвижно, но при этом не создавалась компрессия. Перед укладкой пациентки на стол томографа проводилась катетеризация локтевой вены.
Исследование проводили в первую фазу менструального цикла (5–8-й день от начала менструации), чтобы исключить гормональные влияния на МЖ и связанные с этим функциональные и морфологические изменения. Хорошо известно, что при проведении исследования в другие сроки возможно неспецифическое диффузное или очаговое накопление КП в ткани МЖ, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам. Мы также не проводили МР-маммографию в течение шести месяцев после трепанобиопсии. Противопоказанием для проведения МР-маммографии являлись стандартные противопоказания для любых МР-исследований: наличие инородных металлических тел (металлические клипсы на сосудах, искусственные клапаны сердца, имплантированные дозаторы лекарственных средств, искусственные МР несовместимые водители ритма). К относительным противопоказаниям относили клаустрофобию и I триместр беременности.
В таблице 3 приведен использованный в исследовании стандартный протокол МР-маммографии с динамическим контрастированием и основные параметры получения изображений.
Для полноценной оценки структуры и состояния МЖ мы получали в аксиальной плоскости Т2 взвешенные изображения (ВИ) с подавлением сигнала от жировой ткани, диффузионно-взвешенные изображения (DWI) и Т1 ВИ. Для оценки изменений сосудистой сети и васкуляризации образований, обнаруженных в тканях МЖ, получали Т1 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани (Т1 ВИ 3D FLASH FS) и проводили исследование с динамическим контрастированием, что в ряде случаев позволяло провести дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными изменениями. Во всех используемых программах в зону МР-сканирования полностью включали обе МЖ и подмышечные области. Срезы позиционировались как показано на рисунке 3.
Комплексная МР-маммография с динамическим контрастированием и одновоксельная протонная МР-спектроскопия в группе пациентов с заболеваниями молочных желез
После изучения возможностей МР-оценки нормальной анатомической структуры МЖ при напряженности магнитного поля 3 Тл, отработки методики SVH-МРC и определения оптимальных условий ее выполнения, нами изучена МР-маммографическая и МР-спектроскопическая картина МЖ у 87 больных с различными заболеваниями МЖ (основная группа).
Поскольку важным фактором успешной диагностики, который влияет на выявление образований в МЖ, является количество железистой ткани, соотношение ее и жировой ткани на основании нативных МР-маммограмм были определены типы МЖ по классификации Wolfe у 87 пациенток основной группы (табл. 8). Из них в 63,2% случаях определялся I тип МЖ (возраст от 50 и старше), в 24,1% — II тип (возраст 40–49 лет), в 5,7% — III тип (возраст до 40 лет), в 3,4% — IV тип (возраст до 40 лет). У трёх пациенток (3,4%) были установлены импланты МЖ, что соответствовало V типу. В результате комплексного обследования МЖ (осмотр, УЗИ, рентгеновская маммография, МР-маммография с контрастированием) у 87 пациентов основной группы были выявлены 189 образований. Размеры образований варьировались от 5 мм до 50 мм. Из них, по данным МР-маммографии с контрастированием, 81,5% (154) характеризовались как гиперваскулярные и 18,5% (35) как аваскулярные.
Большинство аваскулярных образований (88,6%) были диагностированы ранее на предыдущих этапах обследования (до выполнения МР-маммографии). При этом, более 36% гиперваскулярных образований были диагностированы только на основании результатов динамической МР-маммографии. Анализ показал, что большинство ранее не выявленных гиперваскулярных образований располагались в железах III, IV и V типов, в средних и задних отделах МЖ или имели размеры 5–6 мм (табл. 9).
В зависимости от размеров все выявленные гиперваскулярные образования были разделены на группы (см. табл. 9).
Из таблицы 9 следует, что среди гиперваскулярных образований наиболее часто, в 30,5% (47) наблюдений, встречались образования первой группы, размерами от 7–10 мм, которые только в 58% случаев были выявлены другими методами диагностики и в 64% четко визуализировались на преконтрастных МР-маммограммах.
Во вторую группу вошли более мелкие образования размерами 5–6 мм, которые встречались в 27,7% (42) и лишь в одном случае (2,4%) были выявлены другими методами лучевой диагностики и определялись на доконтрастном МР-исследовании.
В третью группу вошли 23,4% (n=36) образований размером от 10– 15 мм; 1/4 из них не была обнаружена другими методами визуализации и не определялась на доконтрастных МР-маммограммах.
В четвертую группу были включены 12,6% (n=20) гиперваскулярных образований размерами от 15 мм до 25 мм; из них только 10% не были диагностированы другими методами и 20% не визуализировались на преконтрастных МР-маммограммах.
В пятую группу были включены 5,8% (n=9) гиперваскулярных образований размерами от 25–50 мм, в 100% были выявлены другими методами диагностики. В одном наблюдении образование не визуализировалось на преконтрастных МР-маммограммах.
В соответствии с международными рекомендациями по оценке МР-изображений МЖ, на основании комплексной балльной шкалы МР-данных (см. главу 2) всем 189 выявленным образованиям была присвоена категория по общепринятой классификации BIRADS (табл. 10).
Как видно из таблицы 10, из 189 выявленных образований МЖ, по данным МР-маммографии с контрастированием, 38,1% (n=72) образований были отнесены к BIRADS 2, 11,6% случев (n=22) — к BIRADS 3, 15,9% (n=30) наблюдений — к BIRADS 4 и 34,4% (n=65) — к BIRADS 5. Таким образом, вероятно злокачественные и высоко подозрительные образования составили 50,3%, доброкачественные и вероятно доброкачественные образования — 49,7%. Однако при последующем сравнении данных динамической МР-маммографии с результатами морфологического заключения в 3,1% случаев имела место гиподиагностика. Так, гистологически из 189 выявленных образований МЖ в 53,4% (n=101) случаев имели место различные злокачественные опухоли, в 46,6% (n=89) наблюдений были верифицированы доброкачественные новообразования (табл. 11).Как видно из данных таблицы 11, среди доброкачественных образований основной процент составляли кисты и фиброаденомы МЖ: на них пришлось более 94,3% всех доброкачественных изменений.
Среди злокачественных образований наиболее часто (71,4%) встречался инвазивный протоковый рак, на втором месте по частоте встречаемости в 21,8% — инвазивный дольковый рак; слизистый и медуллярный раки встречались менее чем в 3% и 4%.
В таблице 12 представлена нозологическая структура образований МЖ в зависимости от оценки по BIRADS. Из данных таблицы видно, что к BIRADS 2 были отнесены только доброкачественные образования, из них 4,2% составили липомы, 61,1% — кисты МЖ и 34,7% — фиброаденомы.
МР-маммографическая и МР-спектроскопическая характеристика злокачественных заболеваний
Инвазивный протоковый рак, по данным патоморфологического исследования, был выявлен в 72 случаях, что составило 71,4% от всех злокачественных и 38,1% от всех выявленных образований в основной группе. Средний возраст пациенток составил 47,2 лет. В 52% случаев инвазивный протоковый рак локализовалась в задних отделах МЖ.
При проведении МР-маммографии до введения КП инвазивный протоковый рак определялся только при размерах более 10 мм и визуализировался как округлой формы структуры с неровными контурами, повышенной интенсивностью МР-сигнала на Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани (рис. 33 А). Образования менее 10 мм при бесконтрастном исследовании не определялись.
На DWI в 77,9% случаев имело место ограничение диффузии.
На постконтрастных маммограммах инвазивный протоковый рак определялся как округлой формы гиперваскулярные структуры, как с гомогенным, так и с негомогенным накоплением КП, и нечеткими, как правило, лучистыми контурами (рис. 32, рис. 33, рис. 34). В большинстве случаев накопление КП происходило от периферии к центру, что связано с большой плотностью сосудов на периферии опухоли, а вымывание КП, наоборот, от центра к периферии, так называемый симптом кольца (рис. 32).
В 56 (77,8%) случаях инвазивный протоковый рак характеризовался III типом кривой накопления КП (см. рис. 34). В 16 (22,2%) наблюдениях кривая кинетики КП соответствовала II типу (см. рис. 33). Из 72 образований, которые на основании гистологического исследования были отнесены к инвазивному протоковому раку, 9,7% (n=7) имели оценку BIRADS 3, 25,0% (n=18) — BIRADS 4, 65,3% (n=47) — BIRADS 5.
Поскольку выполнение SVH-МРС было возможно только при образованиях, объем которых превышал 1 см, она выполнена в А Б наблюдениях из 72, что составило 72,2% от всех случаев протокового рака.
Для более точного позиционирования воксела SVН-МРС выявленных образований проводилась после введения КП. Размер воксела в каждом случае подбирался таким образом, чтобы максимально захватывать зону патологических изменений и минимально неизмененную ткань МЖ.
В 71,2% (n=37) случаев, т.е. в 2/3 наблюдений, при проведении SVН-МРС с ТЕ 144 мс в образованиях определялся резонансный пик tCho (см. рис. 34). При коротких ТЕ ложноотрицательный результат был получен в 11,1%. В двух случаях пик tCho выявлен не был. В итоге при инвазивном протоковом раке пик tCho на 3,2 ppm определялся во всех опухолях, относящихся к BIRADS 3 и BIRADS 4, и в 56,7% случаях в опухолях, относящихся к BIRADS 5. В попытке объяснить полученные результаты мы провели корреляцию полученных данных с результатами иммунногистохимического исследования с оценкой экспрессии белка HER-2 (табл. 14).
Как следует из таблицы 14, наблюдается следующая закономерность: при негативном уровне экспрессии HER-2 (0, 1+) резонансный пик tCho в образовании не регистрировался. При промежуточных значениях экспрессии HER-2 (2+) сигналы tCho отмечены во всех случаях. Но, к сожалению, у нас не было возможности проведения флуоресцентной гибридизации (FISH) для выявления гена HER2/neu и более точного определения наличия перепроизводства HER-2 белка. Однако, во всех случаях положительной экспрессии HER-2 (3+) в образованиях, верифицированных как инвазивный протоковый рак, определялся четкий пик tCho.
В обоих случаях отрицательной экспрессии HER-2 для образований был характерен II тип кинетики КП. Для образований со средней концентрацией HER-2 в 20% случаев наблюдалась кривая кинетики КП II типа, в остальных случаях (80%) — кривая III типа. И наконец, в образованиях с высоким содержанием HER-2 кривая накопления КП III типа отмечалась в 100% случаев.
Инвазивный дольковый рак (n=22)
Инвазивный дольковый рак по данным патоморфологического исследования был выявлен в 22 случаях, что составило 21,8% от всех злокачественных и 11,6% от всех выявленных образований в основной группе. Средний возраст пациенток составил 45,3 лет. В отличие от остальных образований в четырех случаях определялся мультифокальный рост, в трех случаях образования имели мультицентрический рост, в двух случаях отмечалось поражение второй МЖ.
Всего было выявлено 22 образования, из которых 72,7% (n=16) были размером более 10 мм, что позволило выполнить SVH-МРС.
При проведении МР-маммографии до введения КП образования определялись при размерах более 10 мм, и визуализировались как округлой формы структуры с неровными контурами, повышенной интенсивностью МР-сигнала на Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани. Образования менее 10 мм при бесконтрастном исследовании не определялись.
На DWI в 82,6% наблюдений отмечено ограничение диффузии.
На постконтрастных томограммах образования определялись как округлой формы гиперваскулярные структуры, как с гомогенным, так и с негомогенным накоплением препарата, и нечеткими, лучистыми (по типу спикул) контурами. В большинстве случаев имело место нарушение архитектоники ткани МЖ (рис. 35, 36).
