Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение аденомы и рака
предстательной железы остаётся в ряду важных проблем
современной медицины. Это обусловлено широкой
распространённостью этих заболеваний и
неудовлетворительными результатами лечения, особенно в поздних стадиях.
Аденома предстательной железы (парауретральных желёз) является довольно частым заболеванием среди мужчин пожилого и даже среднего возраста. По данным О.А. Тиктинского с соавт., 1984, из всех заболеваний, которыми страдают мужчины старше 50 лет, на аденому парауретральных желёз приходится 36 %.
Анализ заболеваемости аденомой предстательной железы указывает на неуклонный рост этого показателя, что, видимо, связано с увеличением продолжительности жизни мужчин, а также с улучшением диагностики. Несмотря на успехи, достигнутые за последние десятилетия, в медикаментозной терапии, ведущим методом лечения этого заболевания является хирургический [ Карпенко B.C., с соавт., 1981; Hargreave с соавт ., 1996.].
Основными видами оперативного вмешательства при аденоме предстательной железы на сегодняшний день являются различные модификации аденомэктомии и трансуретральная резекция предстательной железы.
Ведущими методами лечения рака предстательной железы на сегодняшний день являются гормональная и лучевая терапия [ Портной А.С., с соавт., 1984; McConnell, 1988 ]. В случаях, осложненных острой задержкой мочи, трансуретральная резекция становится важным этапом, так как позволяет восстановить самостоятельное мочеиспускание у этой категории больных.
Частым осложнением оперативного лечения этих заболеваний является кровотечение, которое может возникнуть как во время операции, так и в ршшем или позднем послеоперационных периодах. По данным различных авторов кровопотеря при аденомэктомии колеблется от 100 мл до 1500 мл и в среднем составляет 500 мл [ М.М. Ширман, 1973; Ekengen, Nach, 1993 ].
Остановка кровотечения в ложе удалённой аденомы предстательной железы - наиболее сложный момент
оперативного вмешательства из за глубокого залегания кровоточащих сосудов и затруднённого визуального контроля. От этого этапа зависит методика ушивания стенки мочевого пузыря, длительность послеоперационного периода и, в конечном итоге, успех операции.
Проблема гемостаза сохраняет свою актуальность не только при аденомэктомии, но и при трансуретральной резекции предстательной железы. Ранние и поздние кровотечения отмечаются у каждого четвёртого - пятого из оперированных больных [ И.Ф. Новиков ,1993 ].
Методы консервативной терапии на фоне общих лечебных мероприятий обычно малоэффективны и не обеспечивают быстрого и достаточно длительного гемостаза. Методы остановки кровотечения путем ушивания или тампонирования ложа, прошивания сосудов хирургической капсулы, также недостаточно эффективны и могут приводить к такому осложнению, как стриктура шейки мочевого пузыря [ Н.Ф., Сергиенко, 1993 ].
Таким образом, вопросы, связанные с совершенствованием существующих н поиском новых рациональных методов остановки кровотечения при операциях на предстательной железе, остаются весьма актуальными.
Начиная с конца 70-х годов в литературе стали появляться отдельные наблюдения в которых описываются случаи успешной остановки кровотечения после трансуретралыюй резекции и аденомэктомии методом эмболизации внутренних подвздошных артерий [ Рабкин И.Х., с соавт., 1987; Mitchell, с соавт., 1976].
Перспективность использования методов эндоваскулярной хирургии с целью предотвращения кровотечеїшя не вызывает сомнений. Однако, количество наблюдений не позволяет сделать определённых выводов об эффективности этой методики.
В литературе до настоящего времени не утвердились чёткие показания к применению эмболизации внутренних подвздошных артерий как мероприятия, произведегаюго с целью профилактики кровотечения при операциях на предстательной железе, а также не установлены сроки проведения оперативного вмешательства после эмболизации. Не отработаны методы отбора пациентов, которым эта процедура была бы необходима.
Цель и задачи исследования. Целью планируемой работы является разработка комплекса мероприятий, направлешгых на уменьшение кровопотери при операциях на предстательной железе.
Для реализации этой цели были поставлены следующие конкретные задачи:
объективно оценить объём кровопотери при операциях на предстательной железе;
провести анализ факторов, влияющих на величину кровопотери во время операций по поводу аденомы и рака предстательной железы (аденомэктомия и трансуретральная резекция);
- определить роль рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутрешшх подвздошных артерий в системе мероприятий, направленных на профилактику кровотечения при аденомэктомии и трансуретралыюй резекции;
уточнить показания к проведению предоперационной рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий на основании изучения анатомических особенностей их строения с помощью ультразвуковой диагностики;
установить оптимальные сроки проведения операций на предстательной железе на основании изучения изменений кровотока во внутрешшх подвздошных артериях после рентгено-эндоваскулярной окклюзии по данным доиплерографии.
Научная новизна. В работе впервые проведено клиническое исследование эффективности рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий как мероприятия, предупреждающего кровотечение во время операций на предстательной железе, и разработаны показания к проведению этой процедуры. Установлена роль ультразвукового исследования, как метода, уточняющего показания к рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий на основании изучения анатомических особенностей строения внутренних подвздошных артерий. С помощью данных дошілерографии определены оптимальные сроки выполнения операций на предстательной железе после рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутрешшх подвздошных артерий.
Практическая значимость. Внедрён в практику дополнительный эффективный метод гемостаза во время операций на предстательной железе (аденомэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы), который
заключается в предоперационной эмболизапии внутренних
подвздошных артерий, позволяющей добиться профилактики
кровотечения во время и после операции, и тем самым
улучшить течение послеоперационного периода. Полученные в
работе результаты дадут возможность повысить эффективность
лечения больных аденомой и раком предстательной железы.
Предложенные практические рекомендации будут
способствовать внедрению этого метода в клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Кровопотеря при операциях на предстательной железе
обусловлена комплексом факторов связанных с артериальной
гипертензией, воспалительными изменениями в
мочевыделительной системе, почечной недостаточностью и объёмом удаляемой ткани предстательной железы.
2.Рентгено-эндоваскулярная окклюзия внутренних
подвздошных артерий является эффективным методом предотвращения кровопотери при операциях на предстательной железе и играет важную роль в комплексе гемостатических мероприятий.
3. Ультразвуковое исследование и допплерография позволяют уточнить показания к проведению предоперационной рентгено-эндоваскулярнои окклюзии внутренних подвздошных артерий и определить оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств на предстательной железе.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
93 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4
глав, выводов, практических рекомендаций и
