Введение к работе
Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ) - одна из наиболее актуальных проблем онкологии, онкохирургии и лучевой диагностики. По экспертным оценкам Всемирной Организации здравоохранения (2007 г.) в мире ежегодно выявляется от 800000 до 1 млн. случаев РМЖ и продолжает увеличиваться - к 2010 г. прогнозируется рост до 1,45 млн. случаев. За последние 10 лет заболеваемость РМЖ в России увеличилась на 42%, а смертность на 43% (Аксель Е.М., 2006). В России рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женского населения и составляет 41,2 на 100000 женского населения (Чиссов В.И., Решетов И.В., Щетинин В.В. и др., 2004; Аксель Е.М, 2005; Муранова О.Ю., Турина Л.И., 2009; Сидоренко А.Г., Турунцова А.А., Гайсин Т.А., 2009; Синяков А.Г., Турунцева А.А., Гайсин Г.А., 2009). У женщин до 30 лет этот показатель составляет 28,5 на 100000 женского населения (Попова Т.Н., Афанасьева С.С., Жандарова Л.Ф., 2009). Показатели смертности в России от различных форм рака молочной железы остаются высокими, составляя почти 50% от числа больных (Летягин В.П., 2004; Труфанов Г.Е., 2006). Показатель запущенности рака молочной железы (III и IV стадии), который является ведущим критерием качества диагностики, высокий - 40% (Калмыкова О.А., Жандарова Л.Ф., Володина Н.Г., 2009). Отсюда высокие показатели смертности: летальность на первом году с момента установления диагноза равна 29,6% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2004).
По данным В.П. Харченко, Н.И.Рожковой (2005), повысилось выявление рака молочной железы в 1-2 стадии с 57,6% до 60%, но летальность на первом году жизни с момента установления диагноза снизилась лишь на 1%. Показатели смертности в РФ от различных форм РМЖ остаются высокими, составляя Уг от числа заболевших. Смертность от РМЖ составила 6,2% (до 13% от общего числа умерших от рака).
Необходима оптимизация лучевых методов исследования, позволяющих определить распространенность РМЖ, поражение регионарных лимфоузлов, выявление отдаленных метастазов. Это имеет важное значение в выборе тактики лечения и увеличения продолжительности жизни женщин с раком молочной железы (Назаренко Г.И., Юрескул И.В., Богданова Е.Г. и др., 2003; Хасанов Р.Ш., Гилязутди-нов И.А., 2006; Petrovsky A., Trigolosov A., Vischnevskaya V. et al.,
2004; Talakhadze N.T., 2004).
Доминирующей методикой визуализации большинства заболеваний и рака молочной железы в настоящее время является цифровая рентгеновская маммография (Харченко В.П., Рожкова Н.И., Галил-Оглы Г.А. и др., 2003; Керимов Р.А., Кочоян Т.М., Воротников И.К., 2005; Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Аханкин Н.В., 2009; Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Васильев А.А., Аханкин Н.В., 2009; Сенин А.Н., Ахапкин Н.В., Камкина Г.В. и др., 2009; Синяков А.Г., Гайсин Т.А., Вшивков В.В. и др., 2009).
В последние годы с появлением высокочастотных датчиков стало возможным получение диагностической информации при исследовании молочных желез (Трофимова Ю.Ю., 2000; Заболотская Н.И., Заболотский B.C., 2005; Клюшкин И.В., Пасынков Д.В., Насруллаев М.Н., Пасынкова О.В., 2009; Пасынков Д.В., Клюшкин И.В., 2009) по поводу добро- и злокачественных новообразований. Остается неоднозначной оценка допплеровских методик при УЗИ - от весомого вклада до вспомогательного значения в диагностическом процессе (Рожкова Н.И., 2003; Фисенко Е.П., 2003; Шевченко Е.П., 2003). По данным Л.А. Путырского, Ю.Л. Путырского (2008) в дифференциальной диагностике карцином и доброкачественных образований молочной железы УЗИ имеет ограниченные возможности. Этот метод наиболее эффективен в молодом возрасте и при диффузных мастопатиях. УЗИ является ведущим методом исследования подмышечных, надключичных и парастернальных лимфоузлов (Трофимова Е.Ю., 2000).
Т.Ю. Данзанова, Г.Т.Синюкова, В.Н. Шолохов (2003) выделяет ряд ультразвуковых критериев поражения аксиллярных лимфоузлов при РМЖ: характеристику формы и интенсивности отражения ультразвука от пораженных лимфоузлов, характер васкуляризации при УЗИ с ЦДК и ЭД. Гиперплазия лимфоидной ткани имеет сходные ультразвуковые признаки с метастатическим поражением ЛУ. На подмышечный путь приходится 97% лимфооттока молочной железы. Частота поражений подмышечных лимфоузлов при РМЖ составляет от 40% до 78% (Дымарский Л.Ю., 1997). По результатам многих исследователей МРТ с КУ является высокоэффективным методом диагностики доклинических форм РМЖ (Castanon A.Iglesias, Gonsalez М. Arias, Manas J. et al., 2008; Crystal P., Bukhanov R., Ong Y.Y. et al., 2008) и метастазов в регионарные ЛУ, позвоночник, головной мозг (Алиева О.Д., 2006; Андрияшкина И.И., Плохов В.Н., 2009; Hamaoka Т., Madewell J.E., Podolaff D.A. et al., 2004). Магнитно-резонансная
томография (МРТ) с контрастным усилением (КУ) активно используется в контроле проводимой терапии и оценке ее эффективности (Preda L., Villa G., Rizzo S. et al, 2006; Herzog A.B., Baltzer P.A.N., Renz D.M., Dietzel M., 2008). Активно исследуются при MPT диагностические возможности диффузионно-взвешенных изображений в диагностике РМЖ и метастатического поражения лимфоузлов (Rege-link G., Broower J., 2002; Lee J., Choi H.Y., 2008, Renz D.M., T.Baltzer P.A., Bottcher J. et al., 2008; Renz D.M., Baltzer P.A.T., Herold M. et al., 2008; Ierarconi C, Marini C, Gianelli M. et al., 2008; Belli P., Constant M., Ierardi C, Lombardi R., 2008).
По данным М.К.Михайлова, М.Н.Насруллаева (2003), комплексное лучевое исследование (маммография, УЗИ, УЗИ с ЦДК, МРТ) способствовало ранней диагностике рака молочной железы, выявлению типа и степени васкуляризации опухоли. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность позитронно-эмиссионной томографии в диагностике рака молочной железы составили по данным Л.А.Тютина, А.А. Станжевского, Д.В.Рыжковой и др. (2003), Л.А. Тютина, А.А. Станжевского, Н.А. Костеникова (2005) 97,1%, 100%, 97,8%. На высокую эффективность КТ, ПЭТ, МРТ, сцинтигра-фии в диагностике РМЖ и метастазов в регионарные ЛУ указывают ряд авторов (Silit Е., Basekim С.С., Multi Н. et al., 2003; Oehr P., Bier-sack H.J., Coleman H.J., 2004). Однако следует отметить, что по данным N. Goyal, Т. Barton, V. Rachapalli, S. Ramamurthy (2008) установление стадии заболевания при раке молочной железы при МРТ имеет те же проблемы, что и при рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), в основном из-за отсутствия точных и специфических критериев метастатического поражения лимфоузлов.
Несмотря на широкое применение современных медицинских технологий, сохраняются значительные трудности в диагностике диффузной отечно-инфильтративной формы рака молочной железы (Семиглазов В.Ф., Зернов К.Ю., Божок А.А. 2007; An J., Han С, Kang J., Kim E., 2008; Belli P., Constantim M., Ierardi C, Lombardi R., 2008; Bitar R., Crystal P., Kulkami S., Helbich Т.Н., 2008; Renz D.M., Baltzer P.A.T., Bottcher J. et al., 2008).
Узловые формы мастопатии (аденоматоз, внутрипротоковые папилломы, атипичная гиперплазия) имеют высокий риск злокачественного перерождения. Довольно часто участок аденоза по данным УЗИ необходимо дифференцировать с ранним раком молочной железы. Большую роль в верификации играет стереотаксическая биопсия
молочной железы (Губайдуллин Х.М., 2005). Дисгормональные заболевания молочных желез являются недостаточно изученной проблемой. Самой распространенной формой мастопатии является диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ), которая наблюдается в 43-58% случаев, а при наличии заболеваний половых органов до 63,6% (Гилязутдинов И.А., Хасанов Р.Ш., Мусина Р.Х., Алиева О.Д., 2006). Как следствие, одним из реальных путей снижения заболеваемости рака молочной железы, является своевременное выявление различных форм мастопатии и патологии половых органов, проведение патогенетической терапии (Абашин В.Г., Ильин А.Б., Долгов СВ., Демьянчук В.А. и др. 2003; Хасанов Р.Ш., Гилязутдинов И.А., 2006). С учетом того, что в структуре лучевого обследования молочных желез МРТ с динамическим контрастным усилением занимает около 1%, ее возможности в диагностике заболеваний, опухолей и лимфаденита изучены недостаточно, возникает необходимость разработки лучевого скрининга, алгоритмов диагностики рака молочной железы, мастопатии с высоким риском озлокачествления (Яковлева Е.К., Тютин Л.А., Тихова К.Е. и др., 2008), сопровождающихся лим-фоденопатией.
Цель работы: изучение эффективности МРТ с динамическим контрастным усилением в сочетании с современными УЗ-техноло-гиями в дифференциальной диагностике рака и доброкачественных заболеваний молочной железы, в выявлении и изучении патологии подмышечных лимфоузлов.
Задачи исследования:
1. Изучить эффективность МРТ, МРТ с динамическим контра
стированием в диагностике рака молочной железы, в выявлении под
мышечных «сторожевых» лимфоузлов у женщин с патологией мо
лочных желез с целью установления показаний к морфоверификации.
Изучить эффективность маммографии в сочетании с УЗИ, УЗИ с ЦЦК и ЭД, МРТ с динамическим контрастным усилением в дифференциальной диагностике патологии молочных желез с подмышечной лимфаденопатией.
Установить сравнительную эффективность УЗИ, УЗИ с ЦЦК и ЭД и МРТ с динамическим контрастным усилением в визуализации, изучении структуры, особенностей васкуляризации подмышечных «сторожевых» лимфоузлов у женщин с патологией молочных желез с целью установления показаний к их морфоверификации.
Разработать алгоритм комплексной клинико-лучевой диаг-
ностики при патологии молочных желез, сопровождающихся под-мышечнойлимфоаденопатией.
Научная новизна. С позиций доказательной медицины установлено, что'динамическая контрастная MP-томография в сочетании с современными ультразвуковыми технологиями (УЗИ в В-режиме, с ЦДК и ЭД) в маммографически плотной ткани, у беременных и кормящих женщин с учетом клинических данных, результатов маммографии у женщин старше 40 лет позволяет провести дифференциальную диагностику доброкачественных заболеваний и злокачественных опухолей молочных желез, диагностировать все варианты мастопатии, выявить «сторожевые» лимфоузлы.
Разработана методика МРТ с контрастным усилением в положении больной на боку для более информативной визуализации и изменений регионарных лимфоузлов у женщин с заболеваниями молочных желез.
Проведено сравнительное изучение эффективности УЗИ и МРТ с динамическим контрастным усилением в визуализации и выявлении изменений в регионарных лимфоузлах при патологии молочных желез, особенностей васкуляризации, выявлении критериев подозрительных на метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов, в определении «сторожевых» лимфоузловс целью установления показаний^ проведению пункционной биопсии для дифференциации ин-волютивных изменений, гиперплазии, воспалительной инфильтрации, метастатического поражения.
Разработан алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования женщин с заболеваниями молочных желез, сопровождающихся подмышечной лимфоаденопатией.
Практическая значимость. Применение алгоритма комплексного клинико-лучевого исследования при различной патологии молочной железы с мамографическим скринингом, современными УЗ-технологиями, а также МРТ с динамическим контрастным усилением повышают эффективность диагностики заболеваний молочных желез, сопровождающихся лимфоаденопатией, способствуют ранней диагностике злокачественных опухолей молочной железы, разработке адекватной тактики лечения, улучшению качества и продолжительности жизни у больных с раком молочной железы.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, ГУЗ «Республиканский клинический онколо-
гический диспансер» МЗ РТ, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на: заседании кафедры лучевой диагностики КГМА (Казань, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200-летию Казанского военного госпиталя (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Казань, 2009); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры общей хирургии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Казань, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 246 источников (145 отечественных и 101 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 3 таблицами, 2 диаграммами и 102 рисунками.
