Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 11
1.1. Лучевая диагностика опухолей поджелудочной железы 11
1.2. Лучевая диагностика острого панкреатита 21
1.3. Лучевая диагностика хронического панкреатита 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Характеристика клинического материала 30
2.2. Методы исследования 31
Глава 3. Комплексная лучевая диагностика острого панкреатита 33
Глава 4. Комплексная лучевая диагностика хронического панкреатита 47
Глава 5. Комплексная лучевая диагностика опухолей поджелудочной железы 63
Глава 6. Комплексная лучевая диагностика механической желтухи 82
Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список основной использованной литературы
- Лучевая диагностика острого панкреатита
- Лучевая диагностика хронического панкреатита
- Методы исследования
- Комплексная лучевая диагностика механической желтухи
Введение к работе
Актуальность темы. Диагностика и лечение острого панкреатита и его осложнений являются сложной и актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Частота заболеваемости острым панкреатитом неуклонно увеличивается (Араблин-ский А.В., Черняков P.M., Хитрова А.Н. и др., 2000). При отечной форме панкреатита летальность составляет менее 3%, а при деструктивных — более 25% (Савельев B.C., Кубыш-кин В.А., 1993; Allardyce В.В., 1987). При диагностике острого панкреатита и его осложнений количество расхождений диагнозов достигает 15% (Филин В.И., Гидирим Г.Л., 1982; Рыбаков ГС, 1994).
Хронический панкреатит может проявляться локальным увеличением размеров пораженного отдела поджелудочной железы, но такая же картина бывает и при раке поджелудочной железы. При псевдотуморозном, «головчатом» панкреатите головка поджелудочной железы в поперечнике достигает 7 см и приобретает каменистую плотность, поэтому макроскопически даже интраоперационно эту форму хронического панкреатита трудно отличить от рака. Высокой информативностью в таких случаях обладает СКТ с болюс-ным контрастированием или СКТ-ангиография (Кармаза-новский Г.Г., 2001).
На границе второго и третьего тысячелетия рак поджелудочной железы (ПЖ) остается одной из самых фатальных опухолей. Поданным ВОЗ, частота рака поджелудочной железы — 10 случаев на 100000 населения. Каждый второй случай диагностированного в клиниках рака поджелудочной железы оканчивается летальным исходом. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями поджелудочной железы в 1997 г. составила 8,7 случая на 100 000 населения (3% от всех злокачественных^дгоообиазиваний). Высокая частота встречаемости злоканествдвддагёвдгхол :й поджелу-
дочной железы особенно характерна для лиц старше 60 лет (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1997; Чиссов В.М., 1999; Paker S.L., Tong Т., Bolden S. et al., 1997; Solcia E., Kloppel G., Sobin L.H., 2000). Летальность от рака поджелудочной железы составляет от 5,5 до 8,5 случая на 100 000 населения; 5-летняя выживаемость в странах Европы — менее 5%, в США — 4,0% (American Cancer Sociyety, 1999).
Результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы остаются неудовлетворительными: у 50% больных возникают рецидивы опухоли, у 90—95% пациентов, перенесших гастропанкреатодуоденальную резекцию, развиваются отдаленные метастазы в течение первого года после операции. Низкий процент операбельности рака поджелудочной железы (не более 10%) и неудовлетворительные результаты расширенной и стандартной гастродуоденальной резекции объясняются прежде всего распространенным характером опухолевого процесса на момент операции, осложненного механической желтухой, и отдаленными метастазами (Бредов Е.Ж., Калинина В.В., 2000; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю. и др., 2000; Buttarini G., Bassi С, Falconi М. et al., 1998).
Точная и своевременная диагностика рака поджелудочной железы является одной из самых сложных проблем современной лучевой диагностики (Зубарев А.В., Каленова И.А., Агафонов Н.Е., 2001; Кармазановский Г.Г., 2001; Koito К., Namieno Т., Ichimura Т. et al., 1998; Gebel М.В., 1999; Karl-son В. et al., 1999).
Таким образом, несмотря на внедрение в широкую практику УЗИ, УЗИ с ЦДК, других новых ультразвуковых технологий, рентгеновской компьютерной томографии, МРТ, проблема ранней диагностики заболеваний и опухолей пи-лоропанкреатодуоденальной зоны, дифференциальной диагностики механической желтухи остается актуальной.
Целью исследования явилось установление эффективности каждого из лучевых методов и их комплексного использования (УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ, СКТ-ангиографии, МРТ, ЭРХГТГ, беззондовой релаксационной дуоденографии) в дифференциальной диагностике заболеваний, опухолевых поражений поджелудочной железы и гепатопанкреатопилородуо-денальной зоШ;'^ййііШческои желтухи.
Задачи исследования:
Установить эффективность УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ, МРТ в диагностике острого панкреатита и опухолей поджелудочной железы.
Определить эффективность комплексного использования УЗИ, РКТ, ЭРХПГ в диагностике различных форм панкреатита, опухолевых поражений пилоропанкреатодуоденальнои зоны, механической желтухи.
Изучить диагностические возможности и информативность СКТ-ангиографии при опухолевых поражениях поджелудочной железы.
Разработать алгоритм лучевой диагностики заболеваний и опухолей поджелудочной железы, панкреатодуоденальной зоны, механической желтухи.
Модифицировать рабочую классификацию вовлечения сосудов в опухолевый процесс при раке поджелудочной железы по данным СКТА и УЗИ с ЦДК.
Научная новизна. Изучена разрешающая способность каждого из современных методов лучевой диагностики (УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ, СКТА, МРТ, ЭРХПГ, релаксационной дуоденографии), комплексного их применения в дифференциальной диагностике заболеваний, опухолевых поражений панкреатопилородуоденальной зоны, механической желтухи.
Разработан алгоритм лучевой диагностики заболеваний, опухолевых поражений панкреатопилородуоденальной зоны, механической желтухи.
Модифицирована классификация вовлечения сосудов в опухолевый процесс при раке поджелудочной железы по данным комплексного использования СКТА и УЗИ с ЦДК.
Практическая значимость. Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики острого и хронического панкреатита, опухолевых поражений поджелудочной железы, механической желтухи значительно повысил информативность диагностики, снизил лучевую нагрузку на пациента, сократил время определения диагноза и позволил разрабатывать своевременную тактику хирургического лечения.
Установление вовлеченности сосудов, соседних органов и тканей, региональных лимфоузлов в опухолевый процесс с использованием СКТА и УЗИ с ЦДК позволяет разработать
наиболее адекватную тактику хирургического лечения рака поджелудочной железы.
Положения, выносимые на защиту:
Разработанный нами алгоритм лучевой диагностики различных форм панкреатита, опухолевых поражений поджелудочной железы, механической желтухи повышает информативность диагностики, сокращает время и количество диагностических процедур, снижает лучевую нагрузку на пациента, позволяет разработать тактику хирургического лечения и улучшить качество жизни больных с опухолью поджелудочной железы.
СКТ с болюсным контрастированием является наиболее информативным неинвазивным методом в диагностике острого и хронического панкреатита, опухолевых поражений поджелудочной железы.
Ежегодный ультразвуковой мониторинг лиц трудоспособного возраста с проведением УЗИ, УЗИ с ЦДК, тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, СКТА при выявлении очаговых изменений поджелудочной железы позволяет своевременно диагностировать рак поджелудочной железы и определить его операбельность.
Основная роль всех методов медицинской визуализации при раке поджелудочной железы — решение вопроса об операбельности и оценка взаимосвязи опухоли с сосудами. Инвазия воротной, селезеночной и верхнебрыжеечной вен, НПВ, чревного ствола, перипанкреатическая опухолевая инвазия с вовлечением сосудов, лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов, множественные метастазы в печень, диссеминация по брюшине, асцит, прорастание опухолью соседних органов и тканей свидетельствуют о не-операбельности.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1999), VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, 2001), заседании Общества рентгенологов РТ (Казань, 2003), Республиканской конференции, посвященной дню радиологов РТ (Казань, 2003), совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры общей и неотложной хирургии и кафедры онкологии и хирургии Государственного образовательного учреждения дополнитель-
ного профессионального образования «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2005).
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность МКДЦ, Республиканской клинической больницы № 2 МЗ РТ, ОАО КМКБ № 12, Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе учебное пособие для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 107 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 5 таблицами.
Лучевая диагностика острого панкреатита
Пятилетняя выживаемость больных раком поджелудочной железы зависит от размера и гистологического строения опухоли. Опухоль менее 1 см в диаметре — ранний рак поджелудочной железы (Ariama J., Suyama М., Sato К., 1995). Опухоли поджелудочной железы обычно являются десмопла-стичными и гиповаскулярными, поэтому на КТ-срезах они гиподенсивные в раннюю артериальную фазу исследования (Nishiharu Т., Yamashita Y., Abe Y. et al., 1999), что и служит основным критерием их диагностики в артериальную фазу контрастирования. По данным ряда исследователей (Coombs R.J., Zeiss J., Howard J.M. et al., 1990), 5-летняя выживаемость после операции — менее 5%. Опухоль головки поджелудочной железы прорастает в двенадцатиперстную кишку, общий желчный проток; рак тела поджелудочной железы распространяется на желудок, селезенку, брыжейку, ободочную кишку, левый надпочечник и ретроперитонеальную клетчатку. Этим объясняется ати-пичность, полисимптомность заболевания при распространенной форме рака поджелудочной железы, которая выявляется у большинства больных при первичном обращении. Поэтому важно до операции установить объем резекции при раке поджелудочной железы.
Опухоль резектабельна в полном объеме, на 100%, при типе А, В; при типе С — на 89%, но в 55% случаев — с резекцией вены. При типе D сосудистого вовлечения резектабсльпость 47%, без резекции вены — в 7% случаев. При типе Е, G опухоли, как правило, нерезектабельны (хотя возможности ре-зектабелыюсти оцениваются на операции).
На основании данных СКТА можно установить критерии операбельно-сти опухоли — наличие отдаленных метастазов, диссеминация по брюшине, асцит, вовлечение крупных сосудов (чревного ствола, верхнебрыжеечной артерии). R.J.Coombs, J.Zeiss, J.M.Howard и соавт. (1990), A.L.Baert (1994) указывают, что редко наблюдается изоваскулярность опухоли на фоне нормальной паренхимы поджелудочной железы.
Диагностической ценности чреспапиллярной эндоскопической холан-гиопанкреатографии в дифференциальной диагностике заболеваний, опухолевых поражений гепатобилиарной системы, поджелудочной железы посвящено большое количество работ (Васильев Ю.В., Саврасов В.М., Саль-ман М.М., 1972; Шафрань Л.Д., 1974; Шалимов А.А., Шпонтак А.С., Семин М.Д., Шалимов С.А., 1976; Макаренко Т.П., Упырев А.В., Юрченко СВ., 1977; Апсатаров Э.А., Тлеуф Б.Д., Тусупбеков СТ., Джумушаев Г.С, 1979; Скуя Н.А., 1986; Логановский А.Я., Немиро М.Я., Рубене Н.И., 1988; Kasib gal Т., Kuno N., Kobayschi S. et al., 1972; Koch R, Classen M. et al., 1974; Me Cune W.S., Shorb P.E., Moscovitz H., 1978).
Плотность большинства аденокарцином паренхимы поджелудочной железы без явлений некроза в их центральных отделах равна плотности нормальной паренхимы поджелудочной железы, они не визуализируются на на-тивных сканах. При контрастном усилении железа по сравнению с опухолью значительно сильнее накапливает контрастное вещество, поэтому опухоль четко визуализируется на КТ-сканах. В менее типичных случаях только часть опухоли имеет меньшую контрастность, чем паренхима, хотя остальные зоны могут иметь степень усиления, близкую к усилению нормальной паренхимы. В небольшом числе наблюдений весь объем опухоли контрастируется с той же интенсивностью, что и нормальная паренхима, что резко снижает возможности КТ и требует использования комплексного инструментального исследования.
Чувствительность КТ в диагностике аденокарцшюмы паренхимы поджелудочной железы варьирует от 90 до 99% в зависимости от того, сколько прямых или сочетания прямых и непрямых признаков опухолевого поражения учитывается при анализе (Кармазановский Г.Г., 2001).
Прямые КТ-пршпаки аденокарцшюмы. Большинство аденокарцином — очаговые образования, при этом локальное или диффузное увеличение железы не обязательно. Опухоль, растущая из центральных отделов паренхимы поджелудочной железы, может достигать 2,5 см в диаметре, прежде чем вызовет деформацию ее контуров. Этот симптом выявляется при УЗИ и КТ, но морфологическая верификация невозможна. Опухоль, растущая из периферии железы, может быть видна даже при нормальных размерах железы при исчезновении дольчатого наружного контура паренхимы поджелудочной железы.
Непрямые КТ-признаки аденокарцшюмы вторичны по отношению к протоковой обструкции. Так, расширение главного панкреатического протока. Муцинпродуцирующие опухоли паренхимы поджелудочной железы вызывают расширение главного панкреатического протока, однако его расширение может быть обусловлено сдавлением или прорастанием опухолью. Диаметр вирсунгова протока при визуализации, равный 3 мм в паренхиме головки поджелудочной железы и 2 мм — в теле и хвосте, свидетельствует о его расширении. Это наблюдается в 50% случаев при использовании 8 мм или 10 мм срезов. Чаще этот признак выявляется в паренхиме головки поджелудочной железы. Хроническая обструкция панкреатического протока в зависимости от ее длительности ведет к атрофии паренхимы железы дис-тальнее уровня обструкции. Хотя это не специфично, сочетание КТ-признаков образования в паренхиме поджелудочной железы с расширением главного панкреатического протока и атрофией паренхимы с высокой достоверностью свидетельствует об аденокарциноме. Эти признаки наблюдаются и при хроническом панкреатите (Кармазановский Г.Г., 2003). Хроническая обструкция протока, обусловленная протоковой аденокарцнпомой, может привести к образованию малых интрапанкреатических псевдокистозных образований дистальнее локализации опухоли. Частичный некроз опухоли может являться причиной интрапанкреатического скопления жидкости при протоковой аденокарциноме. Эти обструктивные псевдокисты могут быть видны у 10% пациентов.
В зависимости от локализации опухоли может быть расширение вир-сунгова и общего желчного протоков. Расширение общего желчного протока бывает при опухоли паренхимы головки поджелудочной железы. Диаметр общего желчного протока более 8 мм свидетельствует о нарушении оттока желчи, хотя его диаметр до 10 мм может быть у пожилых пациентов или перенесших холецистэктомию. Расширение общего желчного протока более весомый признак, чем расширение внутрипеченочных протоков. Может быть «двойной проток» — расширение главного панкреатического и общего желчного протоков в паренхиме головки поджелудочной железы. При расширении внутрипеченочных протоков более 4 мм в диаметре они видны на периферии и в воротах печени.
Лучевая диагностика хронического панкреатита
У 6 из 10 больных 3-й группы при КТ-исследовании выявлялись зоны деструкции поджелудочной железы (мелкоочаговая до 8—10 мм и крупноочаговая — более 10 мм) в виде участков сниженной плотности без четких контуров, не накапливающих контрастное вещество. Появление в инфильтрате мелких пузырьков газа (до 5—10 мм), отсутствие четкого отграничения инфильтрата позволили сделать вывод о развитии флегмоны. Тонкоигольная пункция и лапароскопия подтвердили данные КТ-исследования. Всем больным после лапароскопии произведено хирургическое вмешательство. Для абсцесса было характерно появление в инфильтрате пузырьков газа (как мелких, так и крупных — до 20—50 мм), полостей с уровнями жидкости и отграничение инфильтрата с изменением его плотностных характеристик. Хирургическое лечение подтвердило данные РКТ-исследования.
Чувствительность компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита составила 95%, специфичность — 92%, точность — 90%.
Одним из частых осложнений острого панкреатита является механическая желтуха. Причиной механической желтухи чаще всего является отек головки поджелудочной железы и желчнокаменная болезнь, осложненная хо-ледохолитиазом. Известно, что высоконнформативным методом, подтверждающим механическую природу желтухи с определением уровня блока желчевыводящих путей, является эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ). Однако у больных острым панкреатитом нежелательно выполнять это исследование, так как сама процедура может усугубить течение заболевания. Альтернативным методом изучения желчевыводящих путей является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Данный метод является неинвазивным и высокоинформативным (рис. 3.7). Нами было проведено МР-исследование 5 пациентов. У 2 пациентов выявлены конкременты в холедохе, у 1 — выраженный отек головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха, у 2 — наличие выпота в брюшной полости различной локализации.
Применение MP-томографии при остром панкреатите ограничено тяжестью состояния пациента и длительностью исследования. К преимуществам МРТ можно отнести возможность получения срезов в аксильной, сагиттальной и фронтальной проекциях; кроме того, применение разных режимов MP-томографии позволяет дифференцировать различные изменения в паренхиме железы и в окружающих тканях даже без внутривенного контрастирования. MP-картина при остром интерстициальном панкреатите в случае незначительного отека поджелудочной железы малоинформативна. На Tj-взвешенных изображениях может визуализироваться локальное или диффуз 44 ное увеличение размеров поджелудочной железы. Визуализация очагов некроза, инфильтрация парапанкреатнческой клетчатки, выпот в сальниковой сумке при отечной и деструктивной формах острого панкреатита лучше в Т2-взвешенном изображении и при выполнении программ с подавлением сигнала жировой ткани (STIR).
Более отчетливо зоны некроза определяются на ТУизображении после проведения внутривенного контрастного усиления, когда они выглядят как очаги с низкой интенсивностью накопления контрастного вещества на фоне неизмененной паренхимы. Применение программы MYUR позволяет определить локализацию, объем и форму жидкостных скоплений в брюшной полости.
Магнитно-резонансная томография в диагностике острого панкреатита уступает компьютерной томографии и ультразвуковому исследованию, поскольку метод МРТ характеризуется меньшим пространственным разрешением, наличием артефактов от движения передней брюшной стенки и требует хороших препаратов для MP-контрастирования кишечника. Хотя МРХПГ является высокоинформативным методом, следует отметить, что разработка диагностических критериев и показаний для проведения исследования требует дальнейшего изучения.
На рис 3.8 отмечается диффузное поражение паренхимы поджелудочной железы, увеличение размеров железы, инфильтрация паренхимы железы, более выраженная в теле и хвосте, инфильтрация парапанкреатнческой клетчатки, выпот в сальниковой сумке. Выявляется расширение холедоха до 10 мм в диаметре. На рис 3.8г визуализируется сдавление нисходящего и нижнего горизонтального отделов двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки с барием была проведена 7 больным острым панкреатитом с признаками высокой кишечной непроходимости.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки позволила визуализировать у 5 больных деформацию и сдавление двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, у 1 — инфильтрацию малой и большой кривизны желудка, симулирующую инфильтративную форму рака желудка (рис. 3.9). После проведения ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии у всех 5 больных был диагностирован острый панкреатит. Острый панкреатит с инфильтрацией малой и большой кривизны желудка, симулирующей инфильтративную форму рака желудка
Таким образом, ультразвуковое исследование и компьютерная томография являются наиболее информативными неинвазивными методами диагностики острого панкреатита, позволяют определить его форму, распознать гнойно-некротические осложнения. В совокупности с клиническими данными и результатами лапароскопии это позволяет уточнить степень тяжести течения заболевания, правильно планировать тактику лечения.
Проведено обследование 73 пациентов с хроническим панкреатитом, в том числе 46 мужчин и 27 женщин. Возраст пациентов составлял от 30 до 74 лет, средний возраст — 47 лет.
Мы согласны с мнением М.В.Данилова, В.Д.Федорова (1995), утверждающих, что в большинстве случаев следует говорить не об остром и хроническом панкреатите, а о едином воспалительно-дегенеративном процессе в поджелудочной железе, протекающем фазами, с чередованием обострений, сопровождающихся деструкцией ткани поджелудочной железы, и периодов ремиссии с замещением паренхимы соединительной тканью и обызвествлением. В своей работе мы придерживались паталогоанатомической классифи-кации, где хронический панкреатит подразделяют на два варианта: хронический рецидивирующий и хронический склерозирующий. Хронический рецидивирующий панкреатит, по существу, является пролонгированным вариантом острого мелкоочагового панкреонекроза. Хронический склерозирующий панкреатит вызывает развитие склероза и диффузное уплотнение паренхимы ПЖ, впоследствии нередко сопровождается липоматозом.
Нами при обследовании больных хроническим панкреатитом в 13 (17,8%) наблюдениях была выявлена кальцифицирующая форма, в 22 (30%) — панкреатические псевдокисты, в 6 (8%) — хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (псевдотуморозный), в 5 (6,8%) — липоматоз поджелудочной железы, в 27 (37%) — начальные стадии хронического панкреатита (рис. 4.1).
Чувствительность УЗИ в диагностике хронического панкреатита составила 81%, специфичность — 75%, точность — 73%.
По нашим наблюдениям, размер ПЖ при ХП может изменяться в зависимости от стадии и фазы заболевания. Увеличение железы обусловлено обо 48 стрением панкреатита, а уменьшение — прогрессирующим фиброзом. В большинстве наблюдений подобные трансформации имели равномерный характер, но в 6 случаях определялось локальное увеличение головки более 4 см. При ультразвуковом исследовании контуры железы при ХП были неровными за счет втяжений и выпуклостей, обусловленных альтеративно-воспалительным процессом.
В начальных стадиях развития ХП контуры ПЖ четкие, ровные, и у железы обычная форма. Акустическая картина структуры ПЖ отличалась гетерогенностью. Определялось чередование участков сниженной, нормальной и повышенной эхоплотности. При длительном течении ХП появлялись участки с усиленной эхоплотностью. Кальцификация ПЖ косвенно свидетельствует о тяжести и длительности ХП. Кальцинаты в паренхиме выглядят как яркие гиперэхогенные вкрапления, при размерах более 1 мм они дают тонкую акустическую тень. Конкременты в протоке определялись редко, и они часто сочетались с дилатацией вирсунгова протока. В наших наблюдениях кальцифицирующие формы ХП встретились у 13 больных. Большое внимание мы уделяли визуализации панкреатического протока, так как по его диаметру можно судить о наличии или отсутствии прото-ковой гипертензии. Пациенты с обструктивным ХП (с нарушением оттока панкреатического секрета) и расширением вирсунгова протока в первую очередь подлежат дальнейшему обследованию (КТ и ЭРХПГ) для уточнения причины и уровня обструкции. При липоматозе отмечалось уменьшение размеров поджелудочной железы, неровность ее контуров.
Хронический панкреатит, осложненный панкреатической псевдокистой (ППК) мы наблюдали у 22 пациентов. Основным эхографическим признаком ее являлось наличие эхонегативного образования с четким контуром и эхопо-зитивной стенкой. Размеры ППК у 22 пациентов варьировали от 1 до 10 см. У 5 пациентов при затруднениях в определении органной принадлежности кисты (хвост ПЖ, левый надпочечник или левая почка) окончательный диагноз был установлен только после проведения спиральной компьютерной томографии с болюсным усилением изображения (СКТ-ангиография) с построением 3D- и MIP-реформатов. При этом в 2 случаях диагноз ППК исключен.
Методы исследования
Проблема ранней диагностики заболеваний и опухолей поджелудочной железы, механической желтухи остается актуальной, несмотря на внедрение в широкую практику УЗИ, УЗИ с ЦДК, новых ультразвуковых технологий, рентгеновской компьютерной томографии, СКТ, МРТ.
Целью исследования явилось установление эффективности каждого из лучевых методов и их комплексного использования (УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ, СКТ-ангиографии, МРТ, ЭРХПГ, беззондовой релаксационной дуоденогра-фии) в дифференциальной диагностике заболеваний, опухолевых поражений поджелудочной железы и гепатопанкреатопилородуоденальной зоны, механической желтухи.
Для выполнения поставленных задач был проведен анализ результатов обследования 314 пациентов в возрасте от 20 до 90 лет, в том числе 176 мужчин, 138 женщин. В данную группу вошли пациенты с острым и хроническим панкреатитом, опухолями гепатопанкреатопилородуоденалыюй зоны, механической желтухой. Контрольную группу составили 200 пациентов, у которых при УЗИ и РКТ были случайно обнаружены конкременты в желчном пузыре н кисты в печени. Отбор пациентов проводился из отделений абдоминальной хирургии различных больниц г. Казани и по результатам амбулаторных осмотров. В зависимости от патологии пациенты были разделены на следующие группы: с острым панкреатитом, хроническим панкреатитом, опухолями поджелудочной железы, механической желтухой.
Ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы и с цветным доп-плеровским картированием и рентгеновская компьютерная томография брюшной полости с болюсным контрастированием были проведены всем 314 пациентам, МРТ — 25, ЭРХПГ — 21, двухфазное исследование желудка в сочетании с беззондовой релаксационной дуоденографией — 43.
Под нашим наблюдением находилось 106 больных острым панкреатитом. Больные острым панкреатитом нами условно были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 74 (69,8%) пациента с интерстициальным панкреатитом; во 2-ю группу мы отобрали 22 (20,8%) больных, у которых помимо интерстициальных изменений наблюдалась инфильтрация пара-панкреатической клетчатки, выявлялись выпот в сальниковой сумке и боковых каналах брюшной полости, утолщение листков почечных фасций. К 3-й группе мы отнесли 10 (9,4%) больных с наличием панкреатогенных инфильтратов.
Эхосемиотика интерстициалыюго панкреатита отличается разнообразием. Увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности паренхимы железы и смазанность дольчатого рисунка выявлены в 40% наблюдений. В 17% случаев интерстициальный отек сочетался с отеком пара-панкреатической клетчатки, в 13% — отмечено повышение эхогенности паренхимы железы без увеличения ее размеров. У 35% больных в сальниковой сумке определялось небольшое количество жидкости.
Во 2-й группе больных острым панкреатитом выявлено значительное увеличение размеров железы — в 2—3 раза у 17 (77%) человек. Контуры железы неровные, бугристые, нечеткие. Изменение формы особенно часто выявлялось при локальных повреждениях головки или хвоста. Отмечалась неравномерная эхогенность с отсутствием типичного дольчатого рисунка паренхимы поджелудочной железы у 15 человек. Неоднородную структуру паренхимы, с наличием очагов пониженной (при жировом панкреонекрозе) или повышенной эхогенности (при геморрагическом панкреонекрозе) выявили у 10 пациентов. Характерны инфильтрация парапанкреатической клетчатки, подкапсульное скопление жидкости, выпот в сальниковой сумке, боковых каналах брюшной полости.
У 3-й группы пациентов выявлены признаки распространения деструктивного процесса за пределы поджелудочной железы с признаками формирования панкреатогенных инфильтратов. Вовлечение в воспалительный процесс паранефралыюй клетчатки отмечено у 4 пациентов. Основным эхогра-фическим признаком нагноения в зонах деструкции является появление в структуре панкреатогенпого инфильтрата жидкостной зоны или объемного образования с пиогенной капсулой с мелкими гиперэхогенными включениями и эффектом реверберации (6 пациентов).
В нашем исследовании чувствительность ультразвукового метода при остром панкреатите составила 95%, специфичность — 91%, точность — 90%, что согласуется с данными других авторов (Евстратова Т.В. и др., 2001; Алексечкина О.А., 2002).
При проведении компьютерной томографии больным острым панкреатитом интерстициальныи отек паренхимы поджелудочной железы выявлен нами у 85 из них, отек парапанкреатической жировой клетчатки — у 52, что согласуется с результатами исследований других авторов (Кармаза-новский Г.Г., 2001; Надточий А.Г., Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., 2001). У 30 больных выявлена свободная жидкость в брюшной полости, у 12 — в левой плевральной полости.
Для 1-й группы пациентов были характерны следующие КТ-снмптомы: увеличение размеров железы, смазанность дольчатого рисунка, сглаженность контуров, снижение или повышение плотности паренхимы поджелудочной железы. Могла определяться незначительная инфильтрация парапанкреатической клетчатки. У пациентов 2-й группы поджелудочная железа была увеличена в размерах, имела сглаженные, неровные, нечеткие контуры, паренхима железы пониженной плотности как при нативном исследовании, так и при внутривенном усилении. Кроме того, у этих больных при КТ-исследовашш отмечалось уплотнение парапанкреатической клетчатки однородного характера с неровными, четкими контурами, выявлялся выпот в плевральной полости и боковых каналах брюшной полости, утолщение листков почечных фасций, выпот в сальниковой сумке. У всех больных 3-й группы (10 человек) уже при первом КТ-исследовашш, кроме КТ-изменений, обнаруженных и у больных 2-й группы, выявлялись инфильтраты в жировой клетчатке брюшной полости, вовлечение в процесс па-ранефральной клетчатки, распространение инфильтратов
Комплексная лучевая диагностика механической желтухи
Из 12 пациентов с механической желтухой, обусловленной опухолями ворот печени, 5 больных — с первичной опухолью, 7 — с метастатическим поражением. У 8 из 30 больных с предварительным диагнозом инфекционного гепатита релаксационная дуоденография выявила рак головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку. Для рака головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку были характерны симптом Фростберга, симптом «кулис», стеноз подковы двенадцатиперстной кишки. Следует подчеркнуть, что симптом Фростберга, разворот подковы двенадцатиперстной кишки в виде русской буквы «С» были характерны и для отечно-инфильтративной псевдотуморозной, «головчатой» формы панкреатита.
При раке выходного отдела желудка выявляются следующие рентгенологические симптомы: асимметрический дефект наполнения в пилороан-тралыюм отделе, аперистальтическая зона, сужение и удлинение пилориче-ского отдела с неровными, изъеденными контурами.
В дифференциации опухоли и псевдотуморозного панкреатита наиболее информативной оказалась ЭРХПГ. Основными симптомами хронического панкреатита были четкообразное расширение вирсунгова протока, наличие конкрементов в панкреатическом протоке. 30 больным проведены РКТ и релаксационная дуоденография, которые позволили выявить опухоль БДС у 4, прорастание двенадцатиперстной кишки опухолью головки поджелудочной железы — у 8, первичный рак двенадцатиперстной кишки — у 4, рак желудка — у 14. Наиболее информативным методом в диагностике опухоли БДС является ЭРХПГ с визуализацией фате-рова соска. На дуоденограмме выявляется дефект наполнения в зоне БДС размером более 2 см с неровными контурами. В установлении папиллита, стенозов фатерова соска, холедоха наиболее информативна оказалась ЭРХПГ. ЭРХПГ позволила в (98±0,3)% случаев (р 0,01) установить причину механической желтухи. В диагностике опухолей внутри- и внепечепочных желчных путей, рака головки ПЖ с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, желудка, хронического панкреатита наиболее информативным является РКТ с болюсным контрастированием в сочетании с ЭРХПГ.
На основании результатов исследования нами был разработан алгоритм комплексной лучевой диагностики заболеваний, опухолей ГПДЗ, механической желтухи: 1. При наличии желудочной диспепсии в сочетании с болевым синдро мом в верхней половине живота — ультразвуковое исследование гепатоби- лиарной системы, поджелудочной железы, мочевыводящей системы и же лудка с использованием контрастной среды. При выявлении признаков опу холевого, рубцово-язвенного пилоростеноза, хронического панкреатита — 2-фазное рентгенологическое исследование желудка в сочетании с релакса ционной беззондовой дуоденографией. Для дифференциации формы хрони ческого панкреатита (протоковая, паренхиматозная) и рациональной тера пии — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). 2. При необходимости дифференциации хронического панкреатита (геморрагически-некротическая форма с псевдокистами, абсцедированием) и опухолей поджелудочной железы — СКТ-анпюграфия поджелудочной железы. 3. В дополнение к полученной информации — рентгеновская компью терная томография в сочетании с релаксационной дуоденографией с исполь зованием баротраста, предложенного С.В.Андриенко (1999). 4. При наличии синдрома желтухи начальным этапом является
УЗ-исследование гепатобилиопанкреатической зоны и мочевого тракта. По 107 еле исключения инфекционного гепатита, гемолитической желтухи, цирроза печени, синдрома Жильбера, Криглера—Найяра (предпеченочные врожденные желтухи) в целях установления подпеченочной желтухи [(обтурация внепеченочных желчных протоков камнями, стенозами, опухолью желчных протоков, опухолью БДС, двенадцатиперстной кишки, желудка, опухолью головки поджелудочной железы, реже — при хроническом панкреатите (псевдотуморозная форма), папиллитах, увеличенных лимфоузлах] необходимо проведение РКТ.
5. В зависимости от клинической ситуации для окончательного определения характера желтухи, ее уровня, а главное — установления ее причины, локализации опухоли, стадии, степени инвазии возникает необходимость сочетания УЗИ, ЭРХПГ, РКТ или СКТ-ангиографии с MPT (MRSP).
1. Чувствительность УЗИ в диагностике острого неосложненного пан креатита составила 95%, специфичность — 91%, точность — 90%, хрониче ского панкреатита — соответственно 81; 75; 73%. УЗИ с ЦЦК позволило вы явить опухоли головки поджелудочной железы в (32±7)% наблюдений, те ла — в (22±6)%, хвоста — в (5±1,6)% при наличии солитарного узла разме ром более 3—5 см или полости неоднородной плотности с отсутствием кро вотока в опухолевом узле. Чувствительность УЗИ в диагностике рака подже лудочной железы в зависимости от размера, структуры, локализации соста вила 65%, специфичность — 55%, точность — 53%.
Рентгеновская компьютерная томография помогла в (95,0±0,5)% случаев (р 0,01) выявить признаки острого панкреатита, оценить выраженность реактивных изменений и динамику процесса, распознать гнойно-некротические осложнения, уточнить степень тяжести течения заболевания, правильно планировать тактику лечения и определить эффективность лечения. МРТ при остром панкреатите в (98±1,0)% случаев (р 0,0\) позволила диагностировать распространенность процесса и его осложнения. Чувствительность СКТ в диагностике злокачественных опухолей ПЖ составила 95%, специфичность — 90%, точность — 88%, МРТ — соответственно 95; 93; 92%.
2. Сочетание УЗИ, РКТ, ЭРХПГ дало возможность в (98,0±0,3)% наблюдений дифференцировать опухоли поджелудочной железы, формы хронического панкреатита, установить причину, локализацию, морфологическую природу обструктивного процесса при механической желтухе.
3. Благодаря СКТ-ангиографии в (97,0±2,0)% наблюдений (р 0,01) стало возможным выявить опухоли поджелудочной железы и изучить вовлеченность органных и магистральных сосудов в опухолевый процесс.
4. Предложенный нами алгоритм комплексной лучевой диагностики позволил повысить информативность диагностики заболеваний, опухолей гепатопанкреатопилородуоденалыюй зоны, механической желтухи.
5. Установление вовлеченности сосудов, соседних органов и тканей, регионарных лимфоузлов в опухолевый процесс по данным СКТА и УЗИ с ЦЦК при раке поджелудочной железы позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения для улучшения качества жизни больных, определить противопоказания для оперативного лечения (неоперабельность).
