Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор. современное состояние вопроса 9стр.
1.1. Развитие учения об этиопатогенезе, диагностике, клинике дистрофических поражений позвоночного двигательного сегмента . 9стр.
1.2.Лучевые методы диагностики состояния мышечной ткани и других мягкотканных структур. 24стр.
1.3. Анатомия и рентгеноанатомия паравертебральных мышц на по ясничном уровне . ЗОстр
Глава 2. Материал и методы исследования. 36стр.
2.1.Общая характеристика больных. 36стр.
2.2.Методы исследования. 36стр.
2.3. Методика проведения рентгеновской компьютерной томогра фии. 37стр.
Глава 3. Результаты собственных исследований. разработка унифицированной ркт методики изучения паравертебральных мышц позвоночника 39стр.
Глава 4. Результаты клинико-лучевого исследования паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом на уровне Lm-LIV методом РКТ 76стр.
4.1. Изучение состояния (количественного и качественного) паравертебральных мышц больных поясничным остеохондрозом унифицированной РКТ методикой. 76стр.
4.2.Изучение унифицированной РКТ методикой (количественного и качественного) состояния паравертебральных мышц у клинически здоровых пациентов. 11 Остр.
Обсуждение полученных результатов. 116стр.
Выводы. 126стр.
Практические рекомендации. 127стр.
Список основной использованной литературы. 128стр.
- Развитие учения об этиопатогенезе, диагностике, клинике дистрофических поражений позвоночного двигательного сегмента
- Анатомия и рентгеноанатомия паравертебральных мышц на по ясничном уровне
- Методика проведения рентгеновской компьютерной томогра фии.
- Изучение состояния (количественного и качественного) паравертебральных мышц больных поясничным остеохондрозом унифицированной РКТ методикой.
Введение к работе
Актуальность проблемы. С возрастом любая биологическая ткань, в том числе элементы позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) подвержены изменениям. Еще Д.Т Рохлин. (1939) выделил термины: дегенеративные изменения и дегенеративные поражения. Дегенеративные изменения он считал процессом старения, а дегенеративные поражения - преждевременно наступившими изменениями органа или ткани в ПДС. Эти изменения были замечены в первую очередь в костной ткани, связочном аппарате и межпозвонковых дисках. В связи с большой распространенностью и инвалидизацией больных остеохондроз является актуальной медико-социальной проблемой. По данным статистики США стоимость лечения больных миофасциальными болями ежегодно обходится более 1 млрд долларов. Распространенность остеохондроза составляет 20,4% и 0,4 на 10000 населения (Жаденов И.И., Лух-минская В.Г., Гейтельблаум М.З., 1982; Абрамов М.Л., Громова И.П., Зарец-каяА.В., 1984; AwaadE.A., 1973; BarcerD., 1974).
В патогенезе вертеброгенных дистрофических синдромов большая роль принадлежит и мышечному фактору. Изучены, анатомия, патоморфоло-гия, электрофизиология паравертебральных мышц при различных синдромах ПДС, но мало работ по лучевым методам исследования этих мышц (Марсова B.C., 1935; Мовшович И.А., 1964; Мовшович И.А., Риц И.А., 1969; Иргер И.М., 1972; Попелянский Я.Ю., 1974; Мешкова Н.П., 1979; Хабиров Ф.А., Валеев Е.К., Самитов О.Ш., 1991; Иваничев Г.А., Овчинников А.В., 2001).
С внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитной резонансной томографии (МРТ) стала возможной диагностика и окружающих его мягкотканных структур (Кишков-ский А.Н., Кузнецов СВ., Бажанов Е.А., 1988; Васильев А.Ю., Мартыненко М.В., Мартыненко А.В., Алексахина Т.Ю., 1995; Клюшкин И.В., 1996; Ал-тунбаев Р.А., Камалов И.И., 1998; Bosacco S.J., Bergman А.Т., Garbarino J.L.,
1984; Beer G.J., Garter A.P., Leiter В., Shapiro J.H., 1984; Partain L.C., Price R.R., Patton J.A., 1988; Brechtelsbbauer D., Luka В., Boss M. et al., 1995).
Методом PKT на поперечных "Пироговских" срезах и реконструктивных снимках точно дифференцируются костные, интраспинальные структуры позвоночника, спинной мозг и другие мягкие ткани (Яхно Н.Н., Зозуль Л.А., Маняхина И.В., Тарасова И.Е., 1992; Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000).
Изучению мышечного фактора и паравертебральных мышц в патогенезе, клинике и терапии вертеброгенных дистрофических синдромов с помощью РКТ или МРТ при поясничном остеохондрозе посвящены немало работ (Finneson В.Е., 1980; Bollow М., Koenig Н., Braun J. et al., 1993; Mcloughlin R.F., DAArey E.M., Brittain M.M. et. al., 1994; Airaksinen 0., Herno A., Kau-kanen E. et. al., 1994; Manelfe C, Berry I., Franconi J.M. et al., 1995; Bertrand M.A., Godet C., Fleron M.H. et. al, 1997; Heus D., Schober S., Eberhardt K. et al., 2000; Liebschner M.A., Kopperdahl D.L., Rosenberg W.S., Keaveny T.M., 2003; Laaksonen M.S., Kalliokoski K.K., Kyrolainen H. et al., 2003).
Но имеющиеся литературные данные с трудом анализируются, потому что разные авторы применяют для описания состояния мышечной ткани различную произвольную терминологию, используют множество вариантов измерений количественных показателей с несравнимыми результатами, порою просто попутно описательно сообщают состояние мышц в статьях, посвященных РКТ позвоночника. В литературе отсутствуют данные о нормальных и патологических параметрах количественных данных, определяющих состояние паравертебральной мускулатуры при остеохондрозах и в норме.
До сих пор не разработана универсальная методика РКТ-исследования и оценки РКТ-данных качественного состояния мышц при вертеброгенных заболеваниях. Между тем, метод РКТ становится всё доступнее клиницистам и исследователям. В связи с этим, актуальны разработка универсальной методики РКТ-исследования мышц и применение её для изучения собственных мышц позвоночника и паравертебральных мышц при поясничном остеохонд-
7 розе с целью диагностики, уточнения патогенеза заболевания, поиска новых методов лечения и реабилитации больных.
Цель исследования: разработка унифицированной РКТ методики для выяснения состояния паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом для уточнения диагноза, тактики лечения и реабилитации.
Задачи исследования:
1. Изучить количественную и качественную характеристику состоя
ния паравертебральных мышц методом РКТ у больных поясничным остео
хондрозом.
Провести сравнительный анализ РКТ данных количественной и качественной характеристики паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом и здоровых волонтеров.
Разработать унифицированную РКТ методику характеристики состояния паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом для оценки состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника.
Научная новизна. Разработанная унифицированная РКТ методика (качественные и количественные характеристики состояния паравертебральных мышц) позволяет точно оценить состояние паравертебральных мышц позвоночника, локализацию деструктивных изменений, в группе сгибателей или в группе разгибателей спины.
Проведён сравнительный анализ РКТ-данных состояния паравертебральных мышц больных поясничным остеохондрозом и здоровых волонтеров.
Определены качественные и количественные РКТ-характеристики состояния паравертебральных мышц у здоровых как вариант нормы и предложена оценка состояния паравертебральных мышц методом РКТ.
Практическая значимость работы. Выявляемые дистрофические очаги паравертебральных мышц методом РКТ у больных поясничным остеохондрозом позволяет более детально изучать паравертебральные мышцы и
8 выявляемые в них изменения,уточнять тактику лечения, реабилитацию, клинический прогноз заболевания.
Апробация работы: Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии в лучевой диагностике, современные достижения рентгеновской компьтерной томографии» (Казань, 2000); научно-практической конференции, посвященный дню рентгенолога КГМА (Казань, 2000); на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии и кафедры реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (Казань, 2004).
Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
РКТ является высоко информативным методом изучения паравер-тебральных мышц (in vivo - как количественная, так и качественная характеристика паравертенбральных мышц) у больных поясничным остеохондрозом.
Унифицированная РКТ методика изучения патологических изменений паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом позволяет диагностировать рентгеноанатомические и рентгеноантропометриче-ские особенности, варианты липодистрофии мышц, наличие патологических отклонений в них, что необходимо для понимания патогенеза поясничного остеохондроза, уточнения диагноза, тактики лечения, реабилитации, клинического прогноза.
Развитие учения об этиопатогенезе, диагностике, клинике дистрофических поражений позвоночного двигательного сегмента
Изучение патофизиологических механизмов дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника имеет давнюю историю. Предложены различные теории этиологии и патогенеза неврологических проявлений дегенеративных изменений позвоночника, объясняющих причину возникновения остеохондроза и его клинических синдромов.
Дегенеративные дистрофические изменения позвоночника впервые описывали патологоанатомы и нейрохирурги. В 1857 году R.Virchow описал грыжу диска в шейном отделе позвоночника, который вызывал сдавление спинного мозга. T.Kocher в 1896 году описал разрыв диска на поясничном уровне позвоночника.Позднее грыжу межпозвонкового диска подробно изучил и описал G.Schmorl (1932).
Остеохондроз называли разными терминами: в старых отечественных руководствах - ишиас, поясничный и крестцовый радикулит (Даркшевич Л.О., 1907), в современных - остеохондроз позвоночника (Попелянский Я.Ю., 1974; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Лукачер Г.Я., 1985; Веселовский В.П., 1986), в зарубежной литературе - поясничная боль - low back pain (Fin-neson B.E., 1980), также дорсопатия с болевыми проявлениями в поясничной и крестцовой области (в МКБ - IX-1975). Это говорит о разном понимании патогенеза и, как следствие, разного подхода к лечению заболевания. Дистрофические изменения поясничного двигательного сегмента, изучение анатомии и рентгенологической картины позвоночника подробно изложены в многочисленных работах (Тагер И.Л., 1949; Осна А.И., 1965; Шустин В., 1966, Дубнов Б.Л., 1966; Асе Я.К., 1971; Тагер И.Л., 1983). Поясничный остеохондроз относят к группе мультифакторных заболеваний с ролью наследственных факторов (Шмидт И.Р., 1992). Рассматривать позвоночник как опорную «рессору», состоящую из костных сегментов, прочно связанных между собою межпозвонковыми дисками и мощным связочным аппаратом, предлагали И.Л. Тагер и В.А.Дьяченко (1971). Долгое время поражение межпозвонкового диска считали ведущим и единственным в патогенезе остеохондроза. М.С.Маргулис (1928) считал вопрос о роли корешков изученным недостаточно, и рассматривая ранее описанные французскими авторами случаи ревматических полиневритов, ввел термин "пояснично-крестцовый радикулит" и утверждал, что ПКР - это симптом, вызывающийся различными этиологическими факторами: инфекцией, интоксикацией, травмами. Инфекция попадает вначале в эпидуральную клетчатку около корешковых нервов и межпозвонковых корешков, распространяется периневрально и субарахнои-дально, но инфекционное происхождение радикулитов требует доказательств.
Долгие годы в патогенезе заболеваний позвоночника рассматривались изменения костных структур, а поражение межпозвонкового диска считалось ведущим и единственным (Тагер И.Р., 1949; Бродская З.Л., 1966; Попелян-ский Я.Ю., 1985). Вместе с тем, по данным клинических, электрофизиологических и морфологических исследований было известно, что мышцы, так же как и межпозвонковые диски, связки, участвуют в патогенезе поражения по-звоночно двигательного сегмента при остеохондрозе позвоночника.
Теории патогенеза остеохондроза позвоночника. Инфекционная теория предложенная М.С.Маргулисом (1928), была опровергнута работами D. Denny-Brown (1929), который считал, что изменения в корешках связаны не с воспалительными процессами, а с явлениями отека. Г.С. Юмашев (1984) предполагал, что поражается только корешок. Существовала и инфекционная теория R. Leriche (1930). Аутоиммунные изменения у больных с остеохондрозом описывал Н.А.Чудновский, Л.А. Бородина (1973).
Травматическую теорию до сих пор поддерживают многие исследователи: наиболее частую локализацию остеоходроза в нижнешейном и нижнегрудном отделах позвоночника объясняют наибольшей механической нагрузкой на них с микротравматизацией тканей ПДС. Описывают случай остеоходроза и после однократной травмы. Остеохондроз является распространенным заболеванием у группы больных, занимающихся тяжелым физиче-сим трудом, у спортсменов. Максимальные и минимальные прочности межпозвонковых дисков на уровне Liv-Lv изучали В.И.Данилов и Х.М. Шульман (1994).
Отмечена значимость аномалии развития позвоночника, которые из-за неравномерных нагрузок приводят к его статической перегрузке и развитию остеохондроза (Вреден В.В., 1931, Попелянский Я.Ю., 1989, Веселовкий В.П., 1991, Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К., 1993). Отмечено клиническое значение при остеохондрозах сакрализации, люмбализации, нарушения суставного тропизма, spina bifida, нестабильности позвоночного сегмента, приобретенных и врожденных спондилолистезов (Юмашев Г.С., 1984: Огиенко Ф.Ф., Торчинов И.А., 1987). Р.А.Алтунбаев (1993), Л.А. Кадырова, Н.С.Харон, И.З.Речицкий (1993) изучали врожденные и приобретенные сужения спинномозгового канала, которые приводили к сдавлению нервных корешков.
Анатомия и рентгеноанатомия паравертебральных мышц на по ясничном уровне
Мышцы позвоночника (длинные мышцы спины, многораздельные мышцы, поясничные мышцы, квадратные мышцы) довольно подробно изучены анатомами (Воробьев В.П., 1938; Лесгафт П.Ф., 1938; Тонков В.Н., 1968). Я.Ю. Попелянский (1970, 1974) описывал как врач клиницист мышцы позвоночника, рассматривал функции мышц позвоночного столба в целом, биомеханику и физиологию.
Длинные мышцы спины, выпрямитель спины (m. erector spinae.) (рис. 1.1). ЭТО самая мощная и длинная мышца поясничного отдела позвоночника. Покрывает практически всю заднюю поверхность спины. Начинается эта мышца от заднего отдела crista iliaca, от дорсальной поверхности крестцовой кости, от остистых отростков нижних поясничных позвонков и от поверхностного листка грудо-поясшгчной фасции до затылочной кости. Мышца в поясничной области делится на три части. Латеральная часть-подвздошно-реберная мышца (m.iliocostalis)- крепится к углам нижних 8-9ребер. Средняя часть- длиннейшая (m.longissimus)-Kperarrcfl к поперечным отросткам ребер и processus mastoideus (рис 1.2).
. Топографоанатомическая картина паравертебральных мышц (Синельников Р.Д.1972). 1 - подвздошно-реберная мышца; 2 - длиннейшая мышца; 3 - межостистая мышца; 4 - подвздошно-реберная мышца; 5 - наружная косая мышца живота; 6 - большая ягодичная мышца; 7 - выпрямитель спины;8 - широчайшая мышца спины; 9 - собственная фасция спины.
Топографоанатомическая картина паравертебральных мышц (Синельников Р.Д., 1972).1 - длиннейшая мышца спины; 2 - подвздошно-реберная мышца; 3 - собственная (глубокая) фасция спины; 4 - поперечная мышца живота.
Медиальная часть-т.зріпаїіз-крепится к остистым отросткам. По внешнему виду поясничная часть выпрямителя спины напоминает половинку пис 32 чего пера, острием обращенного вниз. На всем протяжении сухожилие сверху покрывает нижележащую (многораздельную) мышцу, как бы выполняя роль ее дополнительной фасции.
Многораздельная мышца (m.multifidus) (рис. 1.3) одна из длинных мышц поясницы. В виде отдельных пучков начинается на крестце, с задней ости крыла подвздошной кости, идет вверх снаружи внутрь под углом 70-80 и прикрепляется к верхушкам остистых отростков позвонков, перекидываясь через 2-3 или 4 позвонка выше. В поясничной области сверху прикрыта выпрямителем спины (m.erector), в шейном и верхне-грудном отделе m. semi-spinalis.
Еще глубже расположены мышцы вращатели - m.m.rotatores (рис. 1.3). Начинаются от поперечных отростков и прикрепляются к остистым отросткам вышележащих позвонков через один позвонок. При двустороннем сокращении производят разгибание, а при одностороннем сокращении вращают его в противоположную сторону. К передней поверхности позвоночника (передняя группа мышц спины) относится квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum). Лежит впереди m.errector spinae и отделенная от него фасцией. Начинается от гребешка под-вздошной кости и lig.iliolumbale, вдет до 12 ребра и прикрепляется к поперечным отросткамЬрЬу. При двусторонним сокращении удерживает позвоночник в вертикальном положении. При одностороннем сокращении помогает наклоігу набок позвоночник.
Подвздошно-поясничная мышца (m.iliopsoas) СОСТОИТ ИЗ двух головок. Одна - m.psoas major, большая поясничная мышца, берет начало от боковой поверхности тела 12 грудного позвонка и поясничных позвонков кроме Ly, передней продольной связки, межпозвонковых дисков, поперечных отростков, формируют поясничный лордоз. Спускаясь вниз и несколько латерально, подходит к m.iliacus который начинается от fossa iliaca подвздошной кости и sp.ilica ant. sup. и infer. С медиальной стороны она несколько прикрывается m. psoas. Волокна подвздошной мышцы присоединяются к m.psoas major, срастаясь в единый iliopsoas. Выходит из-под пупартовой связки через lacuna musculorum и прикрепляется к trohanter minor. При фиксированном положении нижниж конечностей сгибает туловище. Мышцы вращатели относятся к длинным мышцам. Поверхностно расположенные пучки бывают более длинные, глубоко расположенные короткими пучками. Длина длинных мышц от 5 до 9см. Расположены между I и II, II и IV поясничными позвонками и достигают 9 см. Короткие расположены между II грудным и II поясничным и Ш и IV поясничными позвонками и равны 4,5-5 см. Мышечные пучки сухожильным концом начинаются на сосцевидных отростках, идут вверх под углом 70-75, перебрасываются через один позвонок и прикрепляются к основанию остистого отростка. Глубина залегания - 2-3 см. Длина коротких - 2,5-3 см, ширина - 0,8-1,2 см., толщина - 0,4-0,5 см. нижним концом мышечные пучки начинаются там, где и длинные, идут вверх под углом 60-70. Медиально -прикрепляются к основанию остистого отростка и к дуге вышележащего позвонка. В нижней точке прикрепления мышечные пучки имеют интимную связь с капсулой межпозвонкового сустава.
Методика проведения рентгеновской компьютерной томогра фии.
Исследование проводилось на рентгеновском компьютерном томографе фирмы SIMENS SOMATOM SPIRAL HP по стандартной программе для исследования поясничного отдела позвоночника. Больной укладывался для исследования лежа на спину, на стол томографа со стандартным подголовником по горизонтальной плоскости по срединной линии, руки за голову. Для уменьшения поясничного лордоза под согнутые колени подкладывался специальный валик. РКТ исследование проводилось по стандартной методике. Исследование начиналось с топограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции. Протяженность поля сканирования в среднем составляло 25-30 см. Топограмма позволяло локализовать область исследования (уровень среза) для проведения РКТ и осуществить поворот сканирующего устройства (наклон Гентри) для получения аксиального изображения параллельно замыкательным пластинкам на исследуемых сегментах.
Угол наклона Гентри выбирался по топограмме для каждого больного индивидуально с учетом деформации позвоночного сегмента. В случаях клиновидной деформации тела позвонка срез был параллельным нижней замыка-телыюй пластинке вышележащего позвонка для оценки взаимоотношения спинального ганглия со связочно-суставным аппаратом в области межпозвонкового отверстия. При разметке центр поля устанавливали на уровне позвоночного канала. Ориентиром служила граница кожа поясницы. В соответствии с клиническими, неврологическими и рентгенологическими данными РКТ исследование проводилось как правило в двух-трех предполагаемых позвоночных сегментах учитывая люмбализацию или сакрализацию и точность зоны РКТ сканирования зависит во многом от качества невролого-топи-ческой диагностики. Для изучения одного позвоночного сегмента выполняется 6-10 томографических срезов при толщине среза 3 мм и шаге подачи стола Змм. Обычно сканирование проводится в краниально-каудальном направлении. В поле сканирования полностью попадают все элементы позвоночного сегмента: межпозвонковый диск, прилежащие к нему отделы тел позвонков, остистые отростки, дужки, межпозвонковые суставы, связки и пара-вертебральные мышцы. При обнаружении патологических изменений ниже установленной границы сканирование можно продолжит до уровня их окончания. Если процесс распространяется выше, сканирование можно продолжит путем возврата к исследуемому сегменту и изменением хода сканирования в каудально-краниальном направлении (Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000).
Статистическая обработка проведена при расчете средних показателей, определении достоверности различий средних и иных показателей в исследованных группах, между группами и при корреляционном анализе с определением параметрических и непараметрических показателей связи (Лакин Г.Ф., 1980) с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel-97 с вычеслением m и р. Результаты исследований считались достоверными при Р 0,01 иР 0,05.
В патогенезе поясничных вертеброгенных заболеваний большая роль отводится состоянию паравертебральной мускулатуры, которое осуществляет статическую, динамическую функции. Однако, практически все авторы описывают РКТ картину параспинальных мышц параллельно при изучении других органов и систем, по различным методикам, пользуются произвольной терминологией, часто не приводят результатов измерений, что затрудняет сравнительный анализ результатов. Результатом исследования стала разработка исследования собственных мышц и паравертебральных мышц позвоночника на уровне LIH.IV методом РКТ.
Методика проведения РКТ исследований собственных мышц и паравертебральных мышц позвоночника.
Методика РКТ-исследования собственных мышц, паравертебральных мышц (ПВМ) позвоночника включает: 1. Стандартное РКТ-исследование собственных мышц позвоночника, паравертебральных мышц. 2. Подбор диапазона «окон» рентгеновской плотности по шкале Ха-унсфилда. 3. Топографо-анатомическое исследование структур позвоночного двигательного сегмента и его мышц. 40 4. Измерение и оценка количественных параметров состояния собственных мышц позвоночника, паравертебральных мышц. 5. Описание и оценка качественных характеристик состояния собственных мышц позвоночника, паравертебральных мышц.
Стандартное РКТ-исследование РКТ паравертебральных мышц на поясничном уровне проводится по общеизвестной методике (Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000).
Подбор диапазона рентгеновской плотности.
Для измерений плотности тканей методом РКТ принята шкала Хаунс-фильда (Wegener О.Н., 1992). Этот принцип основан в способности по разному поглощать рентгеновские лучи у различных тканей. По этой шкале подобран коэффицент абсорбции КА в единицах Хаунсфильда-HU для различных тканей. Существуют положительные и отрицательные показатели.
За ноль принята рентгеновская плотность воды; плотность воздуха составляет (-1000) едНІІ; жировая ткань в двух окнах от (-10) до (-50) едНи и от (-85) до (-100) едНи; подкожно-жировая клетчатка от(-85) до 0 едНи; соединительная ткань рыхлая от 0 до +50 едНІІ; плотная соединительная ткань от +60 до +80 едНІІ; хрящевая ткань от +5 до +42 едНи; мышечная ткань от +40 до +50 едНІІ; костная ткань от +40 до +1000 едНи.
Полученные во время РКТ-исследования данные анализируются в разных «окнах» шкалы, при этом для изучения состояния тканей их плотности сравниваются с данными за возрастную норму. По разным авторам, компьютерно-томографическое изображение позвоночника и паравертебральных структур оценивается чаще в двух основных диапазонах: а) при ширине «окна» от 200до 500 едНи для изучения состояния мягких тканей; б) при ширине «окна» от 800 до 1000 едНи для исследования хрящевых и костных структур (рис. 3.1). Анализ проведённых нами РКТ-исследований показал, что при изучении мышечной ткани нередко информативны не общепринятые «окна» плотности, а ряд иных «окон».
Изучение состояния (количественного и качественного) паравертебральных мышц больных поясничным остеохондрозом унифицированной РКТ методикой.
Обследованы 160 больных вертебральным синдромом поясничного остеохондроза, люмбалгией в стадии ремиссии или стационарном этапе обострения, поровну мужчины и женщины в 4 возрастных группах: 1 группа - больные от 15 до 29 лет 20 мужчин и 20 женщин; 2 группа - больные от 30 до 44 лет 20 мужчин и 20 женщин; 3 группа - больные от 45 до 59 лет 20 мужчин и 20 женщин; 4 группа - больные от 60 лет и старше 20 мужчин и 20 женщин; (мужчины от 60 до 80 лет, женщины от 60 до 91 года). Обследованные больные имели различную длительность заболевания поясничными болями. Диапазон длительности поясничных болей колебался от нескольких (4-5) дней до 50 лет, т.е. средний показатель «стажа» поясничных болей в группах. У больных старше 40лет (в возрастной группе от 40 до59 лет) стаж поясничных болей составляет в среднем от 12 до 19 лет. Но в возрастной подгруппе у мужчин от 55 до 59 лет стаж поясничных болей составляет уже 33,4 лет. Наибольший стаж поясничных болей у женщин в подгруппе старше 70 лет составляет 38,5 лет. В средней возрастной группе у женщин и у мужчин в подгруппе от 40 до 44 лет стаж поясничных болей составляет 15,6 и 16,7 лет. Относительно молодой подгруппе у женщин от 30 до 34 лет стаж поясничных болей также приличный - 13,4 лет (р 0,01), данные приведены в таблице 4.1.
Возрастная группа Средний возраст Стаж болезни Подгруппы Количество больных Средний возраст мужчины женщины мужчины женщины (по 5 лет) Мужчины женщины мужчины женщины 15-29 лет 15-19 6 4 15,8 22,3 23,1 3,5 4,0 20-24 4 7 23 22,8 25-29 10 9 26,4 27 30-44 года 30-34 9 5 31,9 37,1 37,9 8,6 12,5 35-39 6 8 37,1 36,9 40-44 5 7 42,5 42 45-59 лет 45-49 10 9 47,5 46,7 51,3 50,9 19,6 16,2 50-54 5 7 51,8 55-59 5 4 56,7 56,8 60 и более лет 60-64 11 9 61,2 61,8 71,9 28,7 32,2 65-69 5 5 67,3 66,3 и более 4 6 74,1 78,1 Всего 80 80 44,6 45,1
Длительность течения заболевания: наибольшее количество продолжительности болезни: от 30 до 60 дней, страдали 67 (47,2%),35-мужчин и 32 -женщин. В возрастной группе от 45 до 59лет мужчин - 13 (8,1%), женщин-10-(6,3%). Также наибольшее количество дней обострения в подгруппе женщин старше 60 лет - 10 (6,3%). Хирургическое лечение перенесли поровну, мужчины - 3 (1,8%) и женщины - 3 (1,8%) (р 0,05).
По форме миофиксации были выделены: 1. Регионарная. 2. Генерализованная. 3. Локальная. Среди обследованных больных по частоте регионарная миофиксация встречалась у 127 (79,4%) больных. Локальная миофикса-ция была выявлена у 17 (10,6%) больных.
Генерализованная миофиксация выявлена у 8 (5%) больных. Синдром миофиксации был сопоставлен с формами паравертебральных мышц по воз 7S растным и по половым признакам (р 0,01). Полученные данные исследования приведены в таблицах 4.2-4.4.
Приводим клинические примеры.
1. Больная В.А.Р., 1983 года рождения. Поясничные боли в течение года. Заболела впервые после активных занятий шейпингом в течение 1 месяца. При объективном осмотре: походка «утиная», гипотония с гипотрофией мышц нижних конечностей, средней степени нижний вялый парапарез. Сила мышц 3 балла. Отсутствуют проприорецепты с ног. Снижены подошвенные, отсутствуют брюшные рефлексы. На РКТ: выражен склероз замыкательных пластинок, признаки нестабильности на уровне Ln-Lv. Признаки грыжи Шморля Thxi-xn и Li. На РКТ выявляется неравномерная протрузия диска Ьщ-Liv до 6мм и диска LiV-Lv до 7 мм. Выявляется узкий позвоночный канал, са-гитальный размер позвоночного канала на уровне L щ до 14 мм, L-m-iv 10 мм. Выявляется грыжа Поммера каудальной пластинки Тп Хц размерами 2,3 см BD., краниальной и каудальной пластинках Li выявляется грыжа Шморля (рис 4.1).
Клинический синдром: Остеохондроз LrSi, узкий позвоночный канал, протрузия дисков Lm-iv-v- Миелопатия, нижний вялый парапарез. Регионарная миофиксация.
Возрастная группа Форма паравертебральных мышц Атлетическая форма Всего с гипертрофией паравертебральных мышц Гипотрофия Пирами- Асиммет- идеальный передней групп задней групп Всего разгибателей дальная форма ричная форма мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины 15-29 лет 8 5 2 1 - 2 7 11 7 4 1 1 - - 31 30-44 года 5 2 1 - - 3 6 5 8 2 1 5 1 3 31 45-49 лет 2 - 2 - - 1 4 1 5 7 6 6 - - 34 60 и более лет 4 3 3 - - - 7 3 8 2 3 12 - - 34 Всего 24 20 28 15 11 24 1 4 127 ЧО
Локальная миофиксация паравертебральных мышц по половым и по возрастным признакам Возрастная Форма паравертебральных мышц Атлетическая форма Всего с гипертрофией паравертебральных мышц Гипотрофия Пирами- Асиммет- группа идеальный передней групп задней групп Всего разгибателей дальная форма ричная форма мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины жен-шины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины 15-29 лет 1 - - - - 1 2 - 1 - - - - 1 4
Всего - - - - - - 8 1 2 1 4 - - 1 17 2. Больной С.В.И., 1928 г.р. Поясничные боли около 40 лет. При последнем обострении боли в пояснице развились постепенно, усиливались после физической нагрузки, отдавали в левую ногу до «щиколотки». Боли усиливались сидя, уменьшались стоя. Неврологический статус: гиперлордоз, фиксирован ПОП. Гипестезия Lv-Si слева. На стопе слева отсутствует ахиллов рефлекс. Чувство тяжести в левой стопе (рис. 4.2).
Рис 4.2. РКТ скан больного СВ.И. - форма паравертебральных мышц -АГП, крупные редкие очаги дистрофии выпрямителя спины, грубый деформирующий спондилез на уровне LIirSi. Грубый деформирующий артроз межпозвонковых суставов. Протрузия диска LiV-Lv 5мм, грыжа диска LIV-LV.
Клинический диагноз: Остеохондроз LiV-Sv,rpbDKa диска LIV-LV с частичной компрессией слева Lv с вегетативно-ирритативным синдромом левой нижней конечности.
3. Больной Ч.Л.А., 1976 г.р. Поясничные боли в течение трёх лет, Впервые ПБ после поднятия тяжести. Работает хирургом. Неврологический статус: болезненный весь ПОП, LnrSi, грушевидные мышцы, наружные головки икроножных мышц с двух сторон. Повышен тонус мышц поясницы до 3 степени. Блок поясничного отдела позвоночника (рис. 4.3).
![Рентгеносонографическая характеристика мышц на различных этапах удлинения нижних конечностей у больных ахондроплазией [Электронный ресурс]](/i/i/4480/199641.png "Рентгеносонографическая характеристика мышц на различных этапах удлинения нижних конечностей у больных ахондроплазией [Электронный ресурс] Дьячков Константин Александрович")
