Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные физические методы воздействия в эндоскопии (обзор литературы). 9
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений, методы обследования и лечения 28
2.1 Экспериментальное обоснование использования радиоволновой хирургии в эндоскопии. 28
2.2 Общая характеристика больных. 35
2.2 Клинические и лабораторные методы исследования. 40
2.3. Разработанные инструменты и методики радиоволнового эндоскопического лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта . 46
2.3.1. Усовершенствование методики взятия расширенной горячей гастробиопсии и инструмент для ее осуществления. 50
2.3.2. Усовершенствование методики удаления новообразований слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. 53
2.3.3. Усовершенствование методики эндоскопического гемостаза и инструменты для его осуществления 56
2.3.4. Усовершенствование методики эндоскопической папиллосфинктеротомии и инструмент для ее осуществления. 58
2.3.5. Усовершенствование методики местного лечения гастродуоденальных язв. 62
Глава 3. Результаты использования радиоволновой эндоскопической хирургии желудочно-кишечного тракта 65
3.1 Обычная и расширенная биопсия. 65
3.2. Удшіения новообразований слизистой оболочки желудка и ободочной кишки 88
3.3. Остановка желудочно-кишечных кровотечений опухолевой и неопухолевой этиологии через эндоскоп 95
3.4 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 128
Глава 4. Местное лечения язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта через эндоскоп с помощью радиоволновой технологии 133
Заключение 143
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Литература 170
- Экспериментальное обоснование использования радиоволновой хирургии в эндоскопии.
- Разработанные инструменты и методики радиоволнового эндоскопического лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта
- Удшіения новообразований слизистой оболочки желудка и ободочной кишки
- Остановка желудочно-кишечных кровотечений опухолевой и неопухолевой этиологии через эндоскоп
Введение к работе
хирургических вмешательств через эндоскоп используются два физических
фактора - токи высокой частоты или электрокоагуляция [34, 40, 82, 88, 105,
207,228,245, 260,270, 334] и когерентный свет или лазерная фотокоагуляция
[152, 166, 167, 171, 174]. С их помощью выполняются практически все
эндоскопические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта
включая расширенную биопсию [4, 95, 111,301], удаление новообразований
слизистой оболочки [15, 78, 117, 143, 168, 226, 233],
папиллосфинктеротомию [36, 37, 40, 88, 181, 199, 336], остановку
кровотечений различной этиологии [105, 212, 220, 245, 260, 263, 270, 273,
292, 294, 317]. Однако каждый из этих факторов имеет ряд существенных
недостатков. В частности при использовании метода электрокоагуляции -
высокотемпературное контактное воздействие сопровождается эффектом
«приваривания» инструмента, приводит к глубоким ожогам и, как следствие,
риску перфораций и аррозивным кровотечениям [37, 40, 135, 141, 142, 145,
146,163, 181]. Использование лазера не привело к ожидаемым результатам в
связи с ограниченными возможностями фотокоагуляции в хирургии через
эндоскоп, специальными требованиям безопасности, предъявляемыми для
работы с лазером и высокой стоимостью оборудования [14, 16, 25, 28, 29, 64,
81, 151, 175, 239, 241, 332], в связи с этим весьма актуален поиск новых
физических факторов воздействия через эндоскоп, у которых бы
отсутствовали вышеперечисленные недостатки. В последние годы для
4 обычных оперативных вмешательств, стал успешно применяться
радиоволновой метод [27, 179, 197, 206, 257, 353, 374, 395], и врачи разных
хирургических специальностей высоко оценивают преимущества
радиоволнового воздействия на ткань [33, 85, 87, 118, 124, 125, 131,154, 180,
215, 264], однако в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли
сведений о применении данного метода в эндоскопии желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ). В связи с вышеперечисленным, изучение возможности
внедрения и использования метода радиоволновой хирургии в эндоскопии
ЖКТ является крайне актуальным, и послужило основанием для выполнения
данной работы.
Целью настоящего исследования являлось экспериментальное обоснование применения радиоволновой хирургии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), создание инструментов, позволяющих выполнять эти вмешательства, разработка методологических основ и оценка эффективности их использования в клинической практике.
Задачи исследования:
Изучить в эксперименте и сравнить между собой воздействие на слизистую оболочку ЖКТ электрокоагуляции и радиоволнового излучения.
Определить оптимальные режимы воздействия радиоволнового излучения при эндоскопических операциях на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и ободочной кишке.
Разработать специальные инструменты для использования их при различных эндоскопических радиоволновых вмешательствах.
4. Разработать методы радиоволновых эндоскопических вмешательств при
взятии расширенной биопсии, удаления новообразований слизистой оболочки, эндоскопического гемостаза, папиллосфинктеротомии.
Разработать и внедрить в клиническую практику способ местного радиоволнового эндоскопического лечения гастродуоденальных язв.
Изучить ранние и отдаленные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов ЖКТ, оперированных радиоволновым эндоскопическим способом.
Сравнить эффективность использования радиоволновых и электрохирургических методов лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта через эндоскоп.
8. Определить показания и противопоказания к использованию методов
радиоволновой эндоскопической хирургии.
Методы исследования и используемые средства: Материалы наших исследований базируются на экспериментальных исследованиях, а также клинических наблюдениях 1159 больных Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ и Московской городской больницы № 3 ДЗ г. Москвы.
Научная новизна работы:
1. На основании экспериментальных данных, впервые произведено
сравнительное изучение особенностей воздействия на слизистую оболочку
6 желудочно-кишечного тракта электрохирургического, и радиоволнового
излучений с использованием эндоскопических инструментов.
2. Разработаны, и апробированы различные виды радиоволновых
электродов и методов применения их для эндоскопических операций на
органах желудочно-кишечного тракта, (авторские права подтверждены 6
заявками и патентами Российской Федерации и 1 заявкой на патент по
системе РСТ: № 32678 от 16 мая 2002г, № 20021064Ш4 (011380) от 23.04.02,
PCT/RU02/00209 от 23.04.02, № 2002126960. от 10.10.2002, № 2003117329 от
10.06.03, №> 2003124606.14 (026499) от 29.09.03 № 2003124605.14(026498) от
29.09.03).
3. Впервые внедрена в клиническую практику радиоволновая
технология при эндоскопических операциях на органах желудочно-
кишечного тракта.
Разработаны методики эндоскопических вмешательств с использованием радиоволнового излучения и электродов собственной конструкции, изучены результаты их применения и сопоставлены с эндоскопическими электрохирургическими методиками.
Впервые приведены доказательства преимущества радиоволнового метода в эндоскопической хирургии при заболеваниях органов ЖКТ, сравнительно с электрохирургическим методом.
6. Определен алгоритм практического применения различных
режимов, времени радиоволнового воздействия и ведению
7 послеоперационного периода при эндоскопических операциях на органах
желудочно-кишечного тракта.
Внедрен в практику работы эндоскопических отделений стационара и поликлиник радиоволновой метод взятия биопсии, удаления новообразований слизистой, папиллосфинктеротомии, эндоскопического гемостаза, местного лечения гастродуоденальных язв.
Определены показания и противопоказания к использованию метода радиоволновой эндоскопической хирургии в клинической практике.
Разработано новое направление в эндоскопической хирургии -радиоволновая эндоскопическая хирургия.
Практическая значимость работы:
Произведено экспериментальное и клиническое сопоставление электрохирургических и радиоволновых технологий, что позволило выработать четкие показания и противопоказания к применению методов радиоволновой эндоскопической хирургии при лечении заболеваний органов ЖКТ.
Разработан и выпускается промышленно набор усовершенствованных
инструментов для взятия расширенной биопсии, удаления новообразований
слизистой оболочки ЖКТ, эндоскопического гемостаза,
папиллосфинктеротомии, местного лечения гастродуоденальных язв.
Обоснована целесообразность применения радиоволновых методов лечения заболеваний органов ЖКТ с помощью разработанных инструментов.
Выработана тактика применения радиоволновой эндоскопической техники и послеоперационного ведения больных с различными заболеваниями органов ЖКТ.
Внедрение в практику здравоохранения Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в работу хирургических и эндоскопических отделений 23 клинических больниц городов Москвы, Казани, Орла, Саратова, Ульяновска.
- Врачи-эндоскописты, проходящие обучение на кафедре эндоскопии РМАПО, из различных регионов страны, ознакомлены с методиками эндоскопических операций с использованием радиоволновой техники и их результатами.
Экспериментальное обоснование использования радиоволновой хирургии в эндоскопии.
За время использования радиоволнового генератора «Сургитрон» в доступной нам литературе мы не нашли данных по работе с электродами, длина которых превышали бы 10-20 сантиметров. Будут ли сохраняться хирургические свойства радиоволны, если длина электрода увеличится до 1,5 метров? Радиоволна излучается с кончика изолированного электрода и от длины самого электрода способность излучения не зависит. Однако, учитывая толщину стенки кишки, желудка и пищевода, а также особенности работы в полости желудочно-кишечного тракта, до клинических испытаний необходимо выяснить еще несколько вопросов в эксперименте. Эксперимент проводился с целью выбора оптимальных параметров работы на радиоволновой частоте внутри полости желудочно-кишечного тракта, выяснения особенностей радиоволнового воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта, сравнения повреждающего воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта токов высокой частоты и радиоволнового излучения, а также для выяснения характера заживления ран, нанесенных с помощью данных технологий.
Эксперимент проведен в Центральной научно-исследовательской лаборатории НИИСХ им. Н.В.Бакулева. Использовались электрохирургический блок «Сургистат», производства компании Валлейлаб и радиоволновый аппарат «Сургитрон», производства американской компании «Элман интернешнл». Для выполнения манипуляций использовались эндоскопические электроды оригинальной конструкции - конусообразный, пуговчатый, малая биопсийная петля.
Эксперимент проводили на 18 половозрелых кроликах породы Шиншилла, весом от 1200 до 2000 г. Все вмешательства и забор материала осуществляли под внутримышечным гексеналовым наркозом из расчета 70 мг вещества на I кг веса животного. Экспериментальных животных вводили в наркоз, после чего фиксировали на специальном операционном столе. На слизистой полости рта, по внутренней поверхности щеки животного наносились раны электрохирургической установкой и радиоволновым аппаратом. Все они выполнялись однотипно, длиной 10 мм, на режиме разрез, режиме разрез + коагуляция и режиме коагуляция. В сантиметре медиальнее производилось прижигание слизистой в течение от одной до пяти секунд на режиме коагуляция. На левой щеке наносились повреждения электрохирургической установкой, справа - радиоволновой.
Затем, сразу после нанесения ран, а также на второй, четвертый, седьмой, четырнадцатый и двадцать первый день удалялись раны с окружающими тканями и исследовались гистологически.
Нагноение раны отмечено на 4 - 7 день после ее нанесения у 2 экспериментальных животных после электрокоагуляции. У остальных животных раны заживали первичным натяжением. Из этого был сделан вывод о меньшей травматичности разрезов, произведенных радиоволновым способом, а возможно и их большим стерилизующим воздействием на микрофлору раны, о чем имеются смежные указания ряда авторов [86, 87, 252,312,361].
Для изучения гемостатического эффекта радиоволнового излучения мы моделировали в эксперименте кровотечение из слизистой оболочки полости рта кроликов. Для этого формировали дефекты слизистой оболочки, проникающие в подслизистую оболочку. Диаметр дефектов колебался от 7 до 10мм., глубина 0,15 см. Интенсивность кровотечения классифицировали как слабые 1 группа - (1мл. в минуту), средней интенсивности - 2 группа - 2 мл\мин. И сильные - 3-я группа - выше 3-5мл в минуту. Кровотечения 3-й группы, как правило, являлись пульсирующими артериальными.
В ходе эксперимента вызывали 4-8 кровоточащих язв, 2 из которых являлись контрольными, для оценки спонтанного заживления. Все животные содержали в стандартных условиях вивария и получали одинаковый рацион.
Эфтаназию осуществляли передозировкой 5% раствора гексенала на 1,3, 7,14,21 сутки, а также через 3 и 6 мес.
Разработанные инструменты и методики радиоволнового эндоскопического лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта
С 1999 года для выполнения хирургических вмешательств через эндоскоп при заболеваниях желудочно-кишечного тракта мы применяли разработанные нами инструменты, методики и технические приемы, направленные на профилактику осложнений.
Для эндоскопических вмешательств на радиоволновой частоте использовали - радиоволновой прибор «Сургитрон», производства американской компании Эллман Интернешнл, который представляет собой генератор высокочастотных электромагнитных волн, излучаемых с переменной мощностью и постоянной частотой 3,8 МГЦ (частота радиоволны в диапазоне FM) - рис. 4.
Прибор является модернизированной моделью применявшихся ранее высокочастотных излучателей и состоит из собственно генератора, панели управления, пассивного электрода-антенны, набора активных электродов, монтирующихся в различные ручки-держатели, а также передвижной стойки, приспособленной для работы в операционной или амбулаторных условиях.
Работа прибора возможна в четырех режимах, в зависимости от целей, с которыми используется "Сургитрон". разрез, коагуляция, разрез плюс-коагуляция, фульгурация.
РАЗРЕЗ - чистый фильтрованный сигнал, является непрерывным потоком высокочастотных волн, обеспечивающих микроскопически ровную диссекцию мягких тканей.
Такая волна производит наименьшее количество вторичного бокового тепла и практически не вызывает нагревания окружающих тканей
РАЗРЕЗ ПЛЮС КОАГУЛЯЦИЯ - полностью выпрямленный сигнал (ректифицированная форма волны) в дополнение к ровному разрезу производит легкую поверхностную коагуляцию капилляров и мелких сосудов, что обеспечивает разрезы практически в "сухом операционном поле". Функции разреза и коагуляции в этом режиме соотносятся примерно как 50% на 50%.
КОАГУЛЯЦИЯ - режим частично выпрямленного сигнала (частично ректифицированная форма волны), который применяется для остановки кровотечений, как в ходе оперативного вмешательства, так и в случае травматических повреждений ткани, или кровоточивости иной этиологии.
ФУЛЬГУРАЦИЯ - переменный ток высокой частоты (волна искрового промежутка), название которой образовано от латинского слова "fulgur" -молния. Этот вид воздействия сопряжен с искрой, точечным ожогом и обезвоживающим действием на ткани, что приводит к их локальному разрушению.
При всех режимах обязательно применение пассивного электрода-антенны, которая представляет собой пластмассовую пластину, накладываемую прямо на одежду больного (контакт с кожей не обязателен) рис. 5.
В связи с этим подготовительный этап для работы с радиоволновым генератором занимает существенно меньше времени по сравнению с электрокоагулятором, при котором требуется намочить салфетку, обернуть ею пассивный электрод и зафиксировать пластину к обнаженной коже больного.
Антенна устанавливается для фокусировки радиоволнового излучения - при выполнении операций на пищеводе в проекции грудины, при операциях на желудке и 12-ти перстной кишке в эпигастральную область, а для операций на ободочной кишке в мезогастральную область.
Для передачи радиоволнового излучения от прибора «Сургитрон» на эндоскопические инструменты, нами совместно с сотрудниками фирмы «Минимально инвазивные технологии МИТ» (Россия), был изготовлен радиоволновой эндоскопический переходник (патент Российской Федерации № 32678).
Удшіения новообразований слизистой оболочки желудка и ободочной кишки
Эндоскопическая полипэктомия выполнена у 250 больных, у которых удалено 301 полип, из них из желудка 174 (57,8%) и 127 (42,2%) из ободочной кишки. Больные были в возрасте от 18 до 81 года. Используя метод электроэксцизии или электрокоагуляции оперировано 112 (44,8%) больных (контрольная группа), у которых удалено 85 (57,6%) полипа желудка и 58 (42,4%) полипа ободочной кишки Основная группа - 138 (57,6%) включала больных, где в качестве метода полипэктомии использовалась радиоволновая технология. Распределение больных в основной группе было следующим: 89 (51,2%) больных имели полипы желудка и 69 (48,8%) полипы ободочной кишки.
Согласно классификации Т. Yamada по форме и выраженности ножки выделяли 4 типа полипов I тип - бляшковидные полипы, на широком основании, по цвету не отличаются от окружающей слизистой оболочки - 262 (26%) больных; II тип - округлой или овальной формы полипы, соединенные с основанием короткой широкой ножкой, поверхность их более яркая, иногда с мелкими эрозиями - 426 (44%) больных;
Штип - полип сосочкообразной формы с характерной конусовидной верхушкой - 213 (22%) больных; xY тип - полип любой формы на сформированной длинной тонкой ножке 79 (8%) больных.
В желудке 73 (53,6%) больной имели одиночные полипы антрального отдела, 63 (46,4%) - множественные полипы нижней трети тела и аятральльного отдела желудка. В желудке преобладали железистые полипы -61% и гиперпластические - 31,65% (рис 33 ).
В 7,3 % при электроэксцизии произошло полное сгорание ткани полипа в связи, с чем уточнить морфологическое строение не удалось.
В ободочной кишке в структурном отношении полипы распределялись следующим образом: гиперпластическке - 9 (7,2%) больных, тубулярные полипы встречались у 73 (57,6%) больных и тубулярно-ворсинчатые (30,8%) больных, в 4,4% при электроэксцизии полипов уточнить гистологическое строение не удалось из=за сгорания ткани полипа.
Одиночные полипы составили 68%, а множественные - 32%. По локализации полипы располагались в ободочной кишке следующим образом: левая половина ободочной кишки = 41,6%, поперечная кишка - 36,8%, в правой половине - 21,6% (рис 34).
Методика электроэксцизии полипов желудка и ободочной кишки была стандартной. Методика радиоволновой эндоскопической иолипэктомии см. главу 2.3.2. Радиоволновая полипэктомия выполняется на режиме разрез-гкоагуляция, при установке регулятора мощности прибора на отметке 3,5- 4. С помощью петли для радиоволноаой полипэктомии захватывается ножка полипа (рис 35).
Остановка желудочно-кишечных кровотечений опухолевой и неопухолевой этиологии через эндоскоп
Эрозивный эзофагит, осложненный кровотечением, имел место у 10 (4,8%) пациентов основной группы и у 6 (3,2%) контрольной. В нижней трети пищевода определялись множественные поверхностные дефекты слизистой оболочки, которые носили чаще сливной характер.
При геморрагическом гастрите слизистая оболочка желудка кровоточила из множества точек, пятен и диффузно. В раннем постгеморрагическом периоде были видны поражения в виде точек и трещин, покрытых свернувшейся или видоизмененной кровью. Геморрагический гастрит имел место у 7 (3,4%) больных основной группы и у 7 (3,7%) больных контрольной.
Язва желудка, осложненная кровотечением, была обнаружена в основной группе в 42 (20,2%) случаях, и контрольной в 43 (23,1%). Больные с острыми язвами были включены в группу больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и, в большинстве случаев, явились следствием тяжелых стрессов, заболеваний и травм. В патогенезе подобных язв ведущее значение имела ишемия слизистой оболочки в условиях нарушения микроциркуляции и гиповолемии. У всех больных данной группы осуществлялось, также, определение степени обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori быстрым уреазным тестом и цитологическим способом. Исследования показали, что практически у 50% больных данной группы был выявлен Helicobacter pylori.
Кровотечение из пелтической язвы анастомоза в основной группе было отмечено в 12 (5,7%) случаях, контрольной в 6 (3,2%). ГТептические язвы чаще локализовались в области анастомоза и отводящей кишке.
Рак желудка, осложнившийся острым профузным кровотечением, был отмечен в 20 (9,6%) случаев основной группы и в 18 (9,7%) случаях контрольной. Что касается макроскопической формы опухолей, то в подавляющем большинстве случаев опухолевые поражения носили инфильтративно-язвенный и смешанный характер и были достаточно распространенными местно. Уточнение локализации и степень инвазии опухоли, а также распространенность поражения согласно классификации TNM выполнялось в результате проведения комплексного исследования с использованием лучевых и инструментальных методов исследования (рентгеновской компьютерной томографии, лапароскопии).
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки явилась причиной кровотечения у 76 (36,5%) больных в основной группе и у 70 (37,6%) в контрольной. Примерно в 80% случаев в обеих группах больных была выявлена выраженная обсемененность Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка, особенно это было характерно для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) осложнился кровотечением у 7 (3,3%) пациентов в основной группе и у 5 (2,7%) в контрольной. Слизистая оболочка в данном случае представляла собой сплошную кровоточащую поверхность. Поражение носило диффузный характер. После остановки кровотечения в толстой кишке определялось множество геморрагии, эрозий, поверхностных язв неправильной, полигональной формы.
Толстокишечное кровотечение опухолевой этиологии в основной группе имело место у 9 (4,3%) пациента, в контрольной группе у 13 (6,9%). Среди опухолей толстой кишки наиболее часто кровотечением осложнялись такие формы, как блюдцеобразная, нодозная и ворсиноподобная. Критерий Т, N и М (согласно классификации TNM) у больных со злокачественными новообразованиями уточнялись после остановки кровотечения посредством ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии.
Определенное количество желудочно-кишечных кровотечений было обусловлено эндоскопическими лечебными вмешательствами: у 1 (0,4%) пациентов основной группы и у 3 (1,6%) контрольной имело место ятрогенное кровотечение в результате эндоскопической полипэктомии. У 2 (0,8%) пациентов основной группы и 3 (1,6%) контрольной имело место кровотечение в результате эндоскопической паїшллосфинктеротомии и у 5 (2,4%) пациентов основной группы и у 3 (1,6%) больных контрольной группы щипцовая биопсия также осложнилась геморрагией (рис. 40 и 41).
