Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Клинико-морфологическая характеристика гиперпластических процессов эндометрия 10
1.2 Применение ультразвукового метода исследования для диагностики патологии эндометрия 18
1.3 Лечение гиперпластических процессов эндометрия на современном этапе 28
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1 Общая клиническая характеристика больных 39
2.2 Методы исследования 44
Глава 3. Полученные результаты 57
3.1 Результаты ретроспективного анализа диагностики и лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия 57
3.2 Результаты диагностики и лечения пациенток основной группы с гиперпластическими процессами эндометрия 67
3.3 Сравнительная характеристика информативности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия 74
Глава 4. Результаты мониторинга лечения пациенток основной группы 101
Глава 5. Алгоритм предоперационной дифференциальной диагностики и мониторинга лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия 111
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Заключение 120
Список литературы
- Клинико-морфологическая характеристика гиперпластических процессов эндометрия
- Применение ультразвукового метода исследования для диагностики патологии эндометрия
- Результаты ретроспективного анализа диагностики и лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия
- Результаты мониторинга лечения пациенток основной группы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия us. теряет своего практического значения до настоящего времени. Гиперпластичеекие процессы эндометрия занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости и являются одной из самых частых причин госпитализации женщин в гинекологический стационар / Липман А.Д. 2000 г., Кулаков В.И. 2000 г./.
Ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение и предотвращение рецидивов гиперпластических процессов эндометрия являются актуальными вопросами современной гинекологии как с точки зрения профилактики рака эндометрия, так и с позиций сохранения репродуктивной функции женщин /Вихляева Е.М. 2002 г., Побединский Н.М. 2007 г./
Безусловно, решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее, доклиническая диагностика гиперпластических процессов эндометрия требует использования неинвазивных методик. В настоящий момент ведущим методом лучевой диагностики признан ультразвуковой метод. Высокая информативность, неинвазивность и возможность многократного повторения исследования обеспечивает данному методу несомненный приоритет /Ашрафян Л.А. 2000 г., Демидов В.Н. 2001 г., Kurjak А. 2001 г./.
В процессе лечения гиперпластических процессов эндометрия большая роль отводится гормональной терапии. В репродуктивном возрасте она преследует цель как профилактики рецидива гиперпластических процессов эндометрия, так и восстановление овуляторного менструального цикла. В
перименопаузе выбор гормонального препарата, схемы и длительности лечения определяется необходимостью сохранения ритмичной менструальноподобной реакции или стойкого прекращения менструаций. Последние годы арсенал гормональных препаратов, применяемых для терапии гиперпластических процессов эндометрия, динамично расширяется. В настоящее время для гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия применяют прогестагены с 16 по 25 день менструального цикла либо в непрерывном режиме, средне- и низкодозированные комбинированные эстроген-гестагенные препараты (новинет, жанин, сил ест) по контрацептивной схеме с 1 по 21 день менструального цикла, антигонадотропные препараты. Учитывая, что на фоне приема гормональных препаратов возможно рецидивирование гиперпластических процессов, свидетельствующее о недостаточности терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, при проведении гормонального лечения важен мониторинг состояния эндометрия.
Контроль эффективности гормональной терапии проводится через 3, 6 и 12 месяцев путем применения ультразвукового исследования. Благодаря стремительному развитию компьютерных технологий в последние годы, появилась новая методика в ультразвуковой диагностике — 3D эхография. Трехмерная эхография (3D) получает все большее распространение в гинекологической практике /Ашрафян Л.А. 2004 г., Гажонова В.Е. 2005 г., Yaman С. 2003 г/. Применение 3D режима повышает информативность топографической диагностики патологических процессов в матке и яичниках. Возможность сохранения и ретроспективного просмотра 3D данных позволяет более эффективно проводить мониторинг. Однако, роль трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике патологии эндометрия и мониторинге гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия пока остаются неизученными. Не разработаны критерии отбора пациенток для
проведения предоперационной трехмерной эхографии.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Усовершенствовать диагностический подход к оценке эндометрия и полости матки в динамике путем применения 3D эхографии и 3D ангиографии у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия перед проведением оперативных вмешательств и в процессе мониторинга гормонального лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить диагностические возможности 3D эхографии с 3D ангиографией по сравнению с 2D эхографией в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов эндометрия.
Определить влияние данных предоперационной 3D эхографии и 3D ангиографии на выбор метода оперативного лечения гиперпластических процессов эндометрия и оценить эффективность различных хирургических методик в лечении гиперпластических процессов эндометрия.
Разработать критерии оценки изменений эндометрия у женщин при гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия с помощью 3D эхографии и 3D ангиографии.
Усовершенствовать алгоритм предоперационной диагностики и мониторинга гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данная работа основана на результатах ретроспективного исследования ПО пациенток и проспективного обследования и лечения 81 пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия в гинекологическом отделении ФГУ Объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента
РФ и в кабинетах ультразвуковой ангиографии кафедры лучевой диагностики Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ за период с 2002 по 2008 годы.
Ретроспективную (I) группу составили ПО пациенток, которым проводилось лечение по поводу гиперпластических процессов эндометрия за период с 2002 по 2005 годы. В основную (II) группу были включены 81 пациенток. Отбор пациенток основной группы проводился среди женщин, обратившихся по поводу менометроррагии, альгодисменореи и при проведении скринингового трансвагинального ультразвукового исследования. По анамнестическим данным, симптомам заболевания достоверно значимых различий между двумя исследуемыми группами выявлено не было (р>0,05). В ретроспективной группе дооперационная ультразвуковая диагностика проводилась с использованием двухмерного трансвагинального ультразвукового сканирования в В-режиме с последующим оперативным лечением. В основной группе на этапе диагностики использовалось двухмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование с последующей трехмерной эхографией и ангиографией. Выбор метода оперативного лечения гиперпластических процессов эндометрия в нашей работе был основан на данных предоперационного ультразвукового исследования: при выявлении полипа эндометрия или/и субмукозного узла миомы проводилась гистероскопия с гистерорезекцией полипа эндометрия (ГРС) и последующим раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала (РДВ). При выявлении гиперплазии эндометрия проводилась гистероскопия (ГС) с РДВ. Материал, полученный при раздельном диагностическом выскабливании, подвергался гистологическому исследованию, в зависимости от результатов которого пациенткам назначалась гормональная терапия.
В послеоперационном периоде 75 пациенток I группы и 56 пациенток П
группы получали гормональную терапию. Через 3, 6 и 12 месяцев
осуществлялся ультразвуковой контроль за эффективностью проведенного
лечения с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования у
пациенток обеих групп. При мониторинге у пациенток ретроспективной группы
применялась традиционная двухмерная эхография, у пациенток основной
группы — комплексная двухмерная и трехмерная эхография с ангиографией.
На заключительном этапе проводилось сопоставление полученных
ультразвуковых данных с данными раздельного диагностического
выскабливания под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскоба.
Сравнительная оценка информативности методик двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия проводилась по стандартным статистическим показателям.
Компьютерная обработка данных проводилась при помощи электронных таблиц программы Microsoft Excel.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности двухмерной и трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов эндометрия в зависимости от наличия сопутствующей патологии миометрия и полости матки, на основе анализа клинического материала описана динамика эхографической картины эндометрия при 3D реконструкции у женщин, получающих гормональную терапию по поводу гиперпластических процессов эндометрия; усовершенствован алгоритм применения трехмерной эхографии в предоперационной дифференциальной диагностике и ультразвуковом мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Применение трехмерной эхографии с ангиографией позволяет точно оценить состояние эндометрия и полости матки. Применение новой методики ведет к повышению информативности дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия и сочетаннои патологии полости матки при дооперационном ультразвуковом исследовании. Предложенный современный подход в использовании новой ультразвуковой технологий в предоперационной диагностике и последующем мониторинге гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия может обеспечить точную и быструю дифференциальную оценку патологических изменений эндометрия, что позволяет выбрать адекватный метод оперативного лечения и позволяет производить коррекцию послеоперационного гормонального лечения.
Трехмерная эхография включена в диагностический алгоритм в качестве уточняющего метода для предоперационной диагностики и мониторинга пациенток, получающих гормональную терапию при гиперпластических процессах эндометрия, что позволяет определить дальнейшую тактику ведения больных, вести динамическое наблюдение, а в ряде случаев избежать проведение повторных инвазивных дорогостоящих исследований.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, списка литературы. Работа изложена на 146 страницах текста, иллюстрирована 6 таблицами, 60 эхограммами и рисунками, 18 диаграммами и графиками. Библиографический указатель включает 108 источников (72 отечественных и 36 иностранных).
Клинико-морфологическая характеристика гиперпластических процессов эндометрия
Гиперпластические процессы эндометрия занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости, их диагностика и лечение до настоящего времени являются актуальными проблемами [10, 16, 38, 43, 46, 49, 59, 62, 74, 94].
Частота гиперплазии эндометрия, по данным различных авторов, составляет 25 - 35%. Полипы эндометрия — наиболее частый вид гиперпластического процесса в эндометрии, который встречается во всех возрастных группах от 5,3% до 25% гинекологических больных. По данным литературы, от 39,2% до 64,8% всех видов внутриматочной патологии периода постменопаузы приходится на долю ПЭ [3, 10, 16, 49, 55, 62, 64, 100].
Наибольшая частота заболевания приходится на репродуктивный и переменопаузальный период (до 85% случаев). Сочетанная патология эндо — и миометрия по данным различных авторов встречается в 45 — 61% случаев. Миома матки в 55-76% случаев сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия [11, 17,23, 35,45, 46, 59].
В настоящее время значимость патологии эндометрия обусловлена как клиническими, так и социальными аспектами. В последние годы наряду с общим ростом гинекологических заболеваний во всех возрастных группах, отмечается выраженная тенденция к росту частоты нарушений менструальной функции и расстройств перименопаузы, а также частоты женского бесплодия [16, 43, 62]. Гиперпластические процессы эндометрия являются наиболее частой причиной госпитализации женщин в гинекологический стационар, что приводит к временной нетрудоспособности женщин в наиболее активный период жизни (30-50 лет).
Важность диагностики патологических состояний эндометрия обусловлена также тем, что частота малигнизации гиперплазии и полипов эндометрия составляет 1,3-10% [6, 16, 26, 43, 62, 74, 94, 95, 100, 102, 105]. Своевременное выявление и лечение доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия у женщин старшей возрастной группы имеет важное значение в профилактике рака эндометрия. В последнее время проблема заболеваемости злокачественными новообразованиями тела матки не теряет своей значимости, поэтому остается актуальной задача разработки новых и дополнительных методов диагностики и лечения фоновых процессов и «предрака» эндометрия. Рост заболеваемости раком эндометрия требует поиска методов ранней диагностики и профилактики возникновения злокачественных процессов на этапе доброкачественных предраковых изменений [5, 6, 28, 29, 69, 72, 82 ,91 ,95 , 101, 105 ,106].
До настоящего времени вопросы клиники, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия находятся центре внимания акушеров — гинекологов. Большой проблемой остается высокая частота рецидивов гиперпластических процессов, что приводит к повторным, иногда многократным хирургическим вмешательствам. Внедрение эндоскопического контроля в процессе хирургического удаления полипов эндометрия значительно повысило эффективность лечения патологии эндометрия, однако частота рецидивирования остается высокой. По данным разных авторов, она варьирует от 25,9% до 78% [10, 35, 50, 56, 62]. Среди пациенток репродуктивного возраста рецидивирование полипов эндометрия составляет 56%, в период перименопаузы - 30%, наиболее часто рецидивируемой формой являются железистые полипы базального типа - 68,5%. По данным Липмана А.Д., у женщин не получавших гормональной терапии, через 6 месяцев после выскабливания по поводу гиперпластических процессов рецидив заболевания отмечен у 95,6% пациенток, причем в 2,1% случаев имеет место прогрессирование железистой гиперплазии в атипическую [35]. По данным Е.В. Федоровой несмотря на проводимую гормональную терапию в течение 6 и более месяцев, частота рецидивирования в пременопаузе составляет 24,5%, а в постменопаузе - 17,0% [35, 66]. Зачастую рецидивирование гиперпластических процессов эндометрия является следствием неадекватного хирургического лечения и выбора противорецидивной послеоперационной гормональной терапии.
Итак, распространенность патологии эндометрия и возможность малигнизации гиперпластических процессов эндометрия в настоящее время требует совершенствования и повышения точности предоперационной диагностики гиперпластических процессов эндометрия, оптимизации хирургического и противорецидивного гормонального лечения данной патологии. Также развитие внутриматочной хирургии диктует необходимость пересмотра традиционных канонов диагностики патологических состояний эндометрия.
По данным Международной классификации ВОЗ (1975) патологические процессы эндометрия являются эпителиальными опухолями тела матки, которые подразделяются на доброкачественные (эндометриальный полип, эндометриальная гиперплазия), атипические (атипическая гиперплазия эндометрия) и злокачественные поражения эндометрия (аденокарцинома, светлоклеточная аденокарцинома, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак). По классификации Международной Ассоциации патоморфологов (1985) гиперплазия эндометрия подразделяется на гиперплазию без атипии и гиперплазию с атипией.
В нашей стране обычно используется классификация Железнова Б.И. (1978), согласно которой гиперпластические процессы эндометрия подразделяются на полипы эндометрия, железистую гиперплазию эндометрия, железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, атипическую гиперплазию эндометрия. Согласно классификации, принятой международным обществом гинекологов-патологов ВОЗ в 1994 году, выделяют: гиперплазию эндометрия без атипии - простую и сложную (характеризующуюся структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия), а также атипическую гиперплазию эндометрия — простую, с выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нем признаков клеточного и ядерного полиморфизма, и сложную с признаками клеточного и ядерного полиморфизма и дезорганизацией эпителия эндометриальных желез [62].
Согласно общепринятой классификации Я.В. Бохмана, эндометриальный полип трактуется как фоновый процесс эндометрия, аденоматозный полип как предрак эндометрия [62]. По данным Г. М. Савельевой и В. Н. Серова классификация предраковых гиперпластических процессов должна быть основана на учете не только морфологических данных, но и на результатах клинических наблюдений, эндокринологических, биохимических, цитологических исследований. По предлагаемой авторами клинико-морфологической классификации предраком эндометрия являются: 1) аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте; 2) железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейрообменно-эндокринными нарушениями в любом возрасте; 3) рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в пременопаузальном и постменопаузальном периодах [16, 62]. Среди полипов эндометрия согласно морфофункциональной классификации, выделяют железистые полипы функционального и базального типа, пролиферирующие железистые полипы, аденоматозные полипы, железисто-фиброзные полипы, аденомиоматозные полипы, стромальные эндометриальные полипы и малигнизированные железистые полипы.
Применение ультразвукового метода исследования для диагностики патологии эндометрия
Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее, нередко показания к диагностическому выскабливанию слизистой тела матки определяется с учетом результатов дополнительных исследований. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование [2, 4, 9, 23, 25, 40, 41, 48, 53, 70, 76, 78, 79, 80, 85, 88, 90, 91].
Внедрение в клиническую практику трансвагинального ультразвукового сканирования существенным образом изменило представления о возможностях диагностики внутриматочной патологии. Данный метод позволяет в сложных клинических ситуациях определить, или напротив опровергнуть показания к применению инвазивных вмешательств. По мнению большинства авторов информативность трансвагинальной эхографии в диагностики состояний эндометрия значительно выше в сравнении с методикой трансабдоминального сканирования. Поэтому в настоящее время приоритет трансвагинальной эхографии не вызывает сомнений. В то же время, не следует полностью отказываться от использования в гинекологии трансабдоминального ультразвукового сканирования. Несмотря на известные ограничения трансабдоминального доступа (необходимость достаточного, наполнения мочевого пузыря, применение датчиков со средней частотой волновых колебаний), он позволяет получить более полноценную информацию о топографических соотношениях органов и структур малого таза. Применение трансвагинального доступа обеспечило не только высокую точность измерения М-эха, но и детальную визуализацию патологического эндометрия [23, 28, 40, 53, 79]. По данным литературы точность эхографической диагностики полипов эндометрия выше, чем гиперплазии и составляет соответственно 92,2-93 % и 80-86,1%.
На современном этапе ультразвуковая диагностика, используя все новые диагностические методики и современную аппаратуру с высокой разрешающей способностью, является ведущим диагностическим методом в гинекологии для неинвазивной диагностики гиперплазии и полипов эндометрия.
При ультразвуковой диагностике патологии эндометрия важное значение имеет оценка толщины и структуры срединного маточного эха (М-эха) [2, 4, 6, 9, 13, 88, 90]. Основным признаком патологии эндометрия, согласно многочисленным исследованиям, остается увеличение толщины эндометрия. В ранних работах, где в качестве основного метода использовалась трансабдоминальная методика сканирования, можно встретить достаточно высокие значения точности определения патологии эндометрия ультразвуковым методом- 87,8%, однако авторы подчеркивали, что такие значения справедливы для диагностики патологии эндометрия в «неизмененной матке». С появлением высокочастотных трансвагинальных датчиков возможности ультразвукового метода значительно расширились.
В литературе достаточно широко представлены описания акустического строения эндометрия у здоровых небеременных женщин в различные фазы менструального цикла (4-5 день, 6-7 день, 8-11 день, 12-14 день, 15-18 день, 25-28 день цикла). Как показали исследования, максимальные величины переднезаднего размера маточного эха наблюдаются в период расцвета желтого тела и варьируют в пределах 14-18 мм. Таким образом, при установлении эхографического диагноза "гиперплазия эндометрия" учитываются не только акустические признаки патологического процесса, но и возраст пациенток, а также день менструального цикла (поскольку гиперсекреторные преобразования в эндометрии могут симулировать картину патологической трансформации -шюметрияі. Среди дискуссионных вопросов гиперпластических процессов эндометрия необходимо выделить прогностическую ценность эхографии при различных морфотипах патологической трансформации слизистой тела матки. Что касается ультразвуковой диагностики полипов эндометрия, то при данной форме патологии эндометрия ведущее значение придают признаку «органоидности» - обнаружение внутри расширенной полости матки образования округлой или овальной формы с повышенным волновым импедансом. Некоторые авторы отмечают, что точность ультразвуковой диагностики полипов эндометрия повышается в раннюю фазу пролиферации. В работе Демидова В.Н. представлены акустические критерии различных морфотипов гиперпластических процессов эндометрия. Тем не менее, каких либо специфических акустических критериев для атипической гиперплазии и аденоматозных полипов эндометрия не описано. По мнению многих авторов, диагностика типа морфоструктурных преобразований в эндометрии в ходе ультразвукового сканирования не представляется возможной и не имеет клинического значения, так как тактика лечения данных заболеваний предопределяется только гистологическим исследованием эндометрия. Несмотря на большие успехи трансвагинального метода в диагностике полипов и гиперплазии эндометрия исследователи, занимающиеся проблемой дифференциальной диагностики, отмечают ряд трудностей, проведения точной дифференциальной диагностики [13, 70]. Некоторые авторы описывают низкую достоверность визуализации мелких (менее 0,5 см) полипов и редкое (менее одной трети пациенток) выявление «классических» признаков полипа эндометрия. Демидов В.Н., Гус А.И. отметили, что в некоторых случаях полипы диаметром 2- 4 мм могут не визуализироваться как образование в полости матки и единственным признаком их наличия может стать деформация срединной линейной гиперэхогенной части М-эхо [23]. Также, по мнению авторов, возможны трудности в определении полиповидной формы гиперплазии эндометрия, эхографическим признаком которого может является неровность базального слоя эндометрия. Определенные сложности представляет выявление сочетания полипов эндометрия и гиперплазии эндометрия. Множественные полипы эндометрия также могут представлять трудности в диагностике, так как их изображение не всегда удается получить в одной плоскости сканирования [13, 23, 70]. Традиционное измерение толщины эндометрия при продольном сканировании может быть технически затруднено из-за наличия сопутствующей патологии матки, кроме того эндометрий может иметь неравномерную толщину. Также авторы отмечают сложность дифференциальной диагностики гиперплазии и рака эндометрия, так как толщина эндометрия у этих групп пациенток может быть равной [13, 25, 28, 41 ,59 ,90 ,94 ,102].
Таким образом, ультразвуковая диагностика является ведущим методом раннего выявления фоновых процессов в эндометрии, а также в поиске информативных эхографических признаков начальных стадий опухолевого процесса и определении признаков распространенности поражения и мониторинг терапии [6, 25, 28, 53, 60, 62, 94, 102J. Авторы отмечают ряд факторов, осложняющих ультразвуковую диагностику заболеваний эндометрия: патологические изменения в эндометрии должны иметь макроскопические размеры, чтобы возможно было их визуализировать; гиперпластические процессы и начальные стадии рака эндометрия не имеют специфических дифференциально-диагностических критериев; наличие субмукозных и интрамуральных миоматозных узлов, деформирующих полость матки затрудняет оценку состояния эндометрия. Некоторые авторы предлагают более точные с их точки зрения параметры - объем эндометрия и отношение толщины эндометрия к толщине тела матки [36, 97, 108].
Результаты ретроспективного анализа диагностики и лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия
Ретроспективно проанализировано ПО историй болезни пациенток, которым проводились операции по поводу гиперпластических процессов эндометрия с последующим гормональным лечением и ультразвуковым мониторингом с 2002 по 2005 годы.
Возраст пациенток колебался от 27 до 70 лет, средний возраст пациенток составил 48,2+/-8,39 лет. В репродуктивном периоде находились 52 (47,3%) пациентки, из них в позднем репродуктивном периоде находилось 42 (38,2%) пациентки, в периоде перименопаузы -32 (29,1%) пациентки, в постменопаузе - 26 (23,6%) пациенток (диаграмма 1). Срок менопаузы составил от 2 до 19 лет (средняя продолжительность менопаузы составила 7+/-5,3 года).
Таким образом, гиперпластические процессы чаще всего (в 67,3% случаев) диагностировалась у пациенток позднего репродуктивного периода и в перименопаузе, средний возраст пациенток составил 46,7+/- 4,6 лет.
В структуре предъявляемых жалоб обильные менструации были у 11 (10%) пациенток, обильные ациклические менструации - 3 (2,7%) пациенток, обильные болезненные менструации - у 6 (5,4%) пациенток, длительные менструации (более 7 дней) — у 8 (7,3%) пациенток, ациклические менструации у 16 (14,5%) пациенток, кровянистые вьщеления из половых путей в постменопаузе - у 9 (8,2%) пациенток, межменструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей — у 7 (6,4%) пациенток, жалоб не предъявляли 50 (45,4%) пациенток.
Среди пациенток репродуктивного возраста преобладали жалобы на обильные менструации - у 18 (34,6%) пациенток, жалобы отсутствовали у 25 (48,1%) пациенток, у пациенток в перименопаузе преобладали жалобы на ациклические менструации — у 10 (31,2%) пациенток, в постменопаузе 14 (53,8%) пациенток не предъявляло жалоб, заместительную гормональную терапию принимали 5 (19,2%) пациенток.
Таким образом, гиперпластические процессы эндометрия в 45% случаев не имели клинических проявлений, в 55% случаев патология эндометрия проявлялась различными нарушениями менструальной функции.
Всем пациенткам на дооперационном этапе проводилась двухмерная трансвагинальная эхография, у 12 (10,9%) пациенток дополнительная диагностика патологии эндометрия была произведена с использованием «Пайпель» биопсии. Толщина эндометрия по данным 2D ТВУЗИ была от 0,2 см до 3,2 см, что в среднем составило 0,95+/-0,38 см. У пациенток в репродуктивном периоде толщина эндометрия по данным 2D ТВУЗИ была от 0,8 см до 1,6 см (0,94+/-0,28 см), у пациенток в перименопаузе — от 0,2 см до 1,6 см (0,94+/-0,32 см), у пациенток в постменопаузе — от 0,5 см до 3,2 см (1,1+/ 5Ъ 0,62 см). По данным дооперационного 2D ТВУЗИ при оценке структуры эндометрия полипы эндометрия были диагностированы у 58 (52,7%) пациенток, гиперплазия эндометрия у 36 пациенток (32,7%), у 16 (9,1%) пациенток четких УЗ - данных за наличие патологии эндометрия получено не было. Патология миометрия выявлена у 69 (75,9%) пациенток (диаграмма 2). Из них миома матки была выявлена у 44 (40%) пациенток, аденомиоз - у 5 (4,5%) пациенток, сочетание миомы матки и аденомиоза — у 20 (18,2%) пациенток:.
Таким образом, патология эндометрия чаще всего встречались у пациенток с сопутствующей патологией миометрия в 74% случаев, и только в 26% гиперпластические процессы эндометрия выявлялись на фоне неизмененного миометрия.
На операционном этапе раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала произведено 15 (13,6%) пациенткам, РДВ под контролем гистероскопии (ГС) - 42 (38,2%) пациенткам, РДВ в сочетании с гистерорезекцией полипа эндометрия (ГРПЭ) - 53 (48,2%) пациенткам (диаграмма 3). Материал, полученный во время операций, отправлялся на гистологическое исследование.
По данным оперативного и гистологического исследования у 53 (48,2%) выявлены полипы эндометрия, у 14 (12,7%) — гиперплазия эндометрия, у 27 (26,2%) полипы эндометрия на фоне гиперплазии эндометрия, наличие субмукозного миоматозного узла (СМУ) выявлено у 2 (1,8%) пациенток, у 4 (3,6%) пациенток - сочетание СМУ с полипом эндометрия, у 2 (1,8%) пациенток - сочетание СМУ с гиперплазией эндометрия, у 1 (0,9%) пациентки -сочетание СМУ с аденокарциномой эндометрия, у 3 (2,7%) пациенток -аденокарцинома и эндометриоидная стромальная саркома эндометрия, у 1(0,9%) пациентки с полипом эндометрия по данным двухмерного трансвагинального сканирования выявлена неразвивающаяся беременность малого срока, децидуит; у 3 (2,7%) пациенток с подозрением на гиперплазию эндометрия по данным двухмерного трансвагинального сканирования патология эндометрия не подтвердилась. Полипы цервикального канала были выявлены у 38 (34,5%) пациенток.
По данным гистологического исследования у 6 (5,4%) пациенток патологии эндометрия выявлено не было, морфологическая структура патологии эндометрия была представлена следующим образом: железистые полипы эндометрия (ЖПЭ) выявлены у 25 (22,8%) пациенток, железисто -кистозные полипы эндометрия (ЖКП) - у 13 (11,9%) пациенток, железисто -фиброзные полипы эндометрия (ЖФПЭ) - у 12 (10,9%) пациенток, фиброзные полипы эндометрия (ФПЭ) — у 4 (3,6%) пациенток, аденоматозные полипы эндометрия (АПЭ) - у 2 (1,8%) пациенток, железистые полипы на фоне железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) — у 20 (18,3%) пациенток, железисто - фиброзные полипы на фоне железистой гиперплазии эндометрия -у 4 (3,6%) пациенток, аденоматозный полип на фоне железистой гиперплазии эндометрия - у 1 (0,9%) пациентки, аденоматозный полип на фоне железисто -кистозной гиперплазии эндометрия (ЖКГЭ) — у 1(0,9%) пациентки, аденоматозные полипы на фоне атипической гиперплазии у 4 (3,6%) пациенток, железистая гиперплазия эндометрия - у 8 (7,3%) пациенток, железисто -кистозная гиперплазия эндометрия - у 4 (3,6%) пациентов, атипическая гиперплазия эндометрия - у 3 (2,7%) пациенток, аденокарцинома эндометрия -у 2 (1,8%) пациенток, эндометриальная стромальная саркома - у 1 (0,9%) пациентки.
Таким образом, у 52 пациенток в репродуктивном периоде с подозрением на патологию эндометрия по данным 2D ТВУЗИ гиперпластические процессы эндометрия выявлены в 50 (96,1%) случаев, в структуре патологии эндометрия у пациенток в репродуктивном периоде полипы эндометрия и полипы на фоне гиперплазии эндометрия встречались практически с одинаковой частотой в 24 (48%) и 18 (36%) случаев соответственно, гиперплазия эндометрия встречалась только в 7 (14%) случаях, аденокарцинома эндометрия выявлена в 1 (2%) случае (диаграмма 4)
У 32 пациенток в перименопаузе с подозрением на патологию эндометрия по данным 2D ТВУЗИ гиперпластические процессы эндометрия выявлены в 31 (96,8%) случаев, в структуре патологии эндометрия у пациенток в перименопаузе преобладали полипы эндометрия в 12 (38,7%) случаев, гиперплазия эндометрия, а также полипы на фоне гиперплазии эндометрия встречались в 9 (29%) и 8 (25,8%) случаях соответственно, аденокарцинома эндометрия выявлена в 2 (6,5%) случаях.
У 26 пациенток в постменопаузе с подозрением на патологию эндометрия по данным 2D ТВУЗИ гиперпластические процессы эндометрия выявлены у 23 (88,5%) пациенток, следует отметить, что в структуре патологии эндометрия у пациенток в постменопаузе преобладали полипы эндометрия на фоне атрофии эндометрия в 20 (87%) случаев, полипы на фоне гиперплазии эндометрия встречались только в 2 (8,7%) случаях, аденокарцинома эндометрия выявлена в 1 (4,3%) случае.
Результаты мониторинга лечения пациенток основной группы
У пациенток основной группы гиперпластические процессы эндометрия были выявлены у 74 пациенток. В нашем исследовании, послеоперационное лечение было направлено, прежде всего, на предотвращение рецидивирования патологического процесса в эндометрии. При выборе метода терапии гиперпластических процессов учитывали как морфологические изменения в слизистой оболочке, так и возраст пациентки, ее соматический статус, длительность заболевания, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, тяжесть его течения.
Учитывая данные различных исследователей, противорецидивная гормональная терапия не назначалась пациенткам, у которых по данным послеоперационного гистологического исследования были выявлены фиброзные полипы на фоне индифферентного эндометрия, фиброзно-железистые полипы и железистые полипы базального типа индифферентного варианта, характеризующихся незначительным содержанием рецепторов эстрадиола и прогестерона.
После проведения оперативного лечения 25 пациенткам гормональная противорецидивная терапия не назначалась. Из них у 2 пациенток с диагностированным раком эндометрия и у 2 женщин с аденоматозными полипами на фоне атипической гиперплазии произведена экстирпация матки с придатками. Гормональная терапия проводилась с зависимости от морфологической структуры патологии. Прогестагены назначались преимущественно пациенткам в позднем репродуктивном периоде и в периоде перименопаузы, т.к. гиперэстрогенемия, обусловленная ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы в пременопаузе, является основной причиной усиления пролиферативных процессов гормонально зависимых структур. Агонисты ГнРГ применялись у пациенток в периоде перименопаузы. Механизм действия подобной терапии основан на блокаде гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что приводило к снижению концентрации эстрадиола в крови до постменопаузального уровня. Пациенткам в раннем репродуктивном возрасте назначались КОК в контрацептивном режиме.
В нашем исследовании противорецидивная гормональная терапия проводилась 56 пациенткам, из них 12 пациенткам назначались - прогестагены с 5 по 25 день МЦ (Норколут, Дюфастон), 31 пациенткам - прогестагены с 16 по 25 день МЦ, 8 пациенткам — комбинированные оральные контрацептивы, 5 пациенткам - агонисты ГнРГ (Бусерелин, Золадекс). Длительность курса гормональной терапии была от 3 до 7 месяцев в среднем 5,2 месяца.
Мониторинг послеоперационного лечения проводился через 3, 6 и 12 месяцев с использованием 2D ТВУЗИ с последующим применением 3D ТВУЗИ и ангиографии. Важным аспектом ультразвукового мониторинга лечения гиперпластических процессов эндометрия с применением трехмерной эхографии является возможность сохранения волюметрической информации на дооперационном этапе, которая позволяет проводить сравнение эхографических изменений в процессе лечения и дифференцировать рецидивы полипы эндометрия от вновь возникшего полипа, благодаря точному определению локализации сосудистой ножки полипов.
В процессе мониторинга особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-эхо)- отражению от эндометрия и полости матки. Измерялась толщина, оценивалась структура эндометрия, их соответствие дню менструального цикла. Измерение толщины эндометрия проводили при продольном сканировании тела матки с одновременной визуализацией цервикального канала. За толщину эндометрия принимали максимальный переднезадний размер. Создание и воспроизведение трехмерного изображения были основаны на следующих этапах: сбор объёмной информации, построение трехмерного изображения, послойный анализ отдельных секционных изображений, обработка объёмной информации. Особое внимание при получении фронтальных сканов уделялось эхографической структуре эндометрия.
У пациенток в периоде постменопаузы критериями оценки проведенного оперативного лечения при трехмерной эхографии были -четкие контуры эндометрия, средняя эхогенность, однородная структура эндометрия
В качестве примера адекватно проведенного лечения приводим два клинических примера: у пациентки 43 лет с наличием субмукозной миомы матки 0 типа и железистого полипа эндометрия была проведена гистерорезекция узла миомы и полипа эндометрия. В послеоперационном периоде пациентке были назначен норколут с 15 по 25 день МЦ в дозе 20 мг/сут в течение 3 месяцев.
