Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики гиперпластических процессов эндометрия (обзор литературы)
1.1. Классификация 14
1.2. Патогенез 18
1.3. Современные методы диагностики 22
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Принцип формирования групп 37
2.2. Клиническая характеристика больных 39
2.3. Клинико-инструментальные методы исследования 51
2.4. Ультразвуковые методы исследования органов малого таза 54
2.3.1. Трансабдоминальное исследование 54
2.3.2. Трансвагинальное исследование, цветовое картирование и спектральная допплерография 55
2.5. Статистический анализ 61
Глава 3. Результаты исследования и обсуждения
3.1. Нормально протекающий климактерий 63
3.1.1. Обсуждение 79
3.2. Гиперпластические процессы эндометрия 86
3.2.1. Обсуждение 97
3.3. Динамическое наблюдение за состоянием эндометрия после раздельного диагностического выскабливания по поводу маточного кровотечения
3.3.1. Обсуждение 112
Заключение 116
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 133
- Классификация
- Клиническая характеристика больных
- Трансвагинальное исследование, цветовое картирование и спектральная допплерография
- Гиперпластические процессы эндометрия
Введение к работе
Гиперпластические процессы эндометрия представляют большую медико-биологическую и социально-экономическую проблему и занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости [5, 20, 86, 92, 112, 164, 195, 199, 204, 227]. По данным Е.М. Вихляевой гиперплазией эндометрия (ГЭ) страдают до 50% женщин позднего репродуктивного и периме-нопаузального' возраста [85]. Неослабевающий интерес к этой проблеме определяется тенденцией гиперпластических процессов эндометрия к длительному, рецидивирующему течению, отсутствием специфических, патогномо-ничных симптомов, сложностью дифференциальной диагностики [89, 92, 199].
Своевременное выявление и лечение гиперпластических процессов имеет важное значение в профилактике рака тела матки, которому они могут предшествовать или служить фоном для его развития [117, 128,195, 199, 204, 217]. Малигнизация железистой гиперплазии и полипа встречается в 2-5% и достигает 10% в постменопаузе [11]. Атипическая гиперплазия прогрессирует в инвазивный рак до 50% случаев [11, 95]. По данным ряда исследователей возникновение инвазивного рака тела матки у больных с рецидивирующей формой ГЭ отмечено в 20-30% случаев [97]. В последнее время наблюдается прогрессивное увеличение числа случаев рака тела матки, который занимает 4-е место среди других форм злокачественных новообразований у женщин [85].
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике гиперпластических процессов эндометрия, расширение арсенала гормональных препаратов, применяемых для терапии различных форм доброкачественных изменений эндометрия, данные заболевания по-прежнему характеризуются высокой частотой рецидивирования, поэтому разработка новых рациональных схем диагностики и лечения этих состояний является чрезвычайно актуальной задачей [91, 194, 199]. Кроме того, сложность проблемы обусловлена тем, что гиперплазия слизистой оболочки полости матки является результа- том: целого комплекса патологических изменений в организме женщины не только репродуктивной сферы, но и связанных с, эндокринными и метаболи ческими нарушениями, которые:српутствуют различным экстрагенитальным заболеваниями [29, 75, 87,91,118]. '
Пристальное внимание уделяется изучению ценности различных мето дов диагностики патологии эндометрия. О состоянии эндометрия судят по цитологическому исследованию аспирата; из полости матки [116, 146], гисте-;роскопии [2; 16, 49, ЮГ, 147], гистерографии [59, 171], радиоизотопному ис следованию [18]^ ''.'"'
Эхография по-прежнему остается* широко распространенным- методом обследования для диагностики гиперпластических процессов эндометрия; Ультразвуковое исследование является неинвазивным, легко выполнимым и высоко информативным методом обследования больных для выявления количественных и качественных характеристик всех слоев эндометрия с оценкой их кровоснабжения, что позволяет современная; аппаратура [1,148, 68, 124, 158, 172, 198]: Последнее обстоятельство особенно важно, поскольку в настоящее время среди исследователей прочно укоренилось мнение, что толщина эндометрия является ведущим признаком гиперплазии [17,.31, 37, 39; 41,, 52,100].
Однако данные о диагностическом значении эхографии, допплеромет-рии и цветового допплеровского картирования у пациенток с гиперпластическими процессами оказались довольно разноречивы. В частности; не определены динамические изменения эндометрия и полости матки пери- и постме-нопаузальном периодах у клинически здоровых женщин при нормально протекающем климактерическом периоде в зависимости от наличия или отсутствия эстрагенозавистмых заболеваний миометрия; Не разработаны эхографи-. ческие критерии гиперпластического процесса эндометрия в эти возрастные периоды женщины. Требуют уточнения сроки проведения ультразвукового контроля за состоянием эндометрия у пациенток после маточных кровотечений, в том-числе резистентных к гормональной терапии. Это обуславливает необходимость дальнейшего изучения возможностей эхографии при фоновых процессах эндометрия у женщин в различных фазах климактерия.
Цель исследования: Определение диагностической ценности ультразвукового исследования при гиперпластических процессах эндометрия у женщин перименопаузального и постменопаузального периодов.
Задачи:
Оценить ежегодные темпы регресса матки в постменопаузальном переиоде.
Разработать нормативные параметры М-эха у пациенток с нормально протекающим климактерием.
Определить особенности эхоструктуры эндометрия при различных формах гиперплазии у женщин в перименопаузальном периоде и постменопаузе.
Оценить значение цветового допплеровского картирования в диагностике гиперпластических процессов эндометрия у женщин в разных фазах климактерия.
Оценить информативность эхографии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия.
Выявить место ультразвуковых методов исследования в диагностике рецидивирующей гиперплазии эндометрия для выбора тактики ведения пациенток с маточным кровотечением в пери- и постменопаузальном периодах.
Научная новизна
Впервые на протяжении 10 лет проведено динамическое ультразвуковое исследование матки у здоровых женщин, а также имеющих эстрогенозависи-мую патологию миометрия в анамнезе в различных фазах нормально протекающего климактерия. Разработаны нормативные параметры состояния эндо- метршги размеров матки для этих возрастных периодов. Определены особенности проявления гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в пери- и постменопаузе. На основании верицифированных диагнозов доказано отсутствие достоверных эхографических и допплерографических признаков морфологической структуры различных форм гиперплазии слизистой оболочки полости матки. Оценены возможности эхографии при динамическом наблюдении пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в анамнезе.
Практическое значение
Применение разработанного комплекса серошкальных и допплерогра- , фических критериев гиперпластического процесса эндометрия у пациенток в разные фазы климактерия позволяет максимально рано выявлять патологию полости матки. Повышается эффективность диагностики, появляется возможность определения показаний для проведения инвазивных вмешательств при ведении и лечении гинекологических больных старших возрастных категорий. Это способствует профилактике и своевременной диагностике рака тела матки, позволяющее повысить качество жизни женщин климактерического периода и снизить показатели смертности.
Основные положения, выносимые на защиту:
Уменьшение размеров матки у женщин с нормально протекающим климактерием начинается4в пременопаузальном периоде и активно длится первые 3 года после прекращения менструаций. Нормальной толщиной эндометрия у женщин с менопаузой до 5 лет следует считать значение до 5 мм, после 5 лет — до 4 мм.
Наиболее значимыми эхографическими признаками гиперплазии эндометрия у пациенток пери— и постменопаузального периода являются неоднородная структура и утолщение М-эха.
Достоверные эхографические и допплерографические признаки морфологической структуры патологического эндометрия отсутствуют.
Для своевременной диагностики рецидива гиперпластического процесса эндометрия пациенткам через 3 и 6 месяцев после маточного кровотечения необходимо проведение комплексного ультразвукового исследования.
Личный вклад соискателя
Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Ею проанализированы всесторонние данные консультаций и обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО в рамках научно-отраслевой программы «Последипломное образование медицинских кадров», регистрационный № 01200216501.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, Городской клинической больницы № 72 УЗ ЗАО г. Москвы.
Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий, как для подготовки начинающих, так и для повышения квалификации опытных специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО с участием врачей консультативного отделения и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ № 4 г. Москвы 19 декабря 2007 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 24 мая 2007 г.);
На V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 19 сентября 2007 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликованы 17 научных работ. Тезисы докладов представлены в материалах российских и международных конгрессов.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм и иллюстраций проведены на персональном компьютере.
Диссертация изложена на 152 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов исследования, результатов обследования и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 236 источников (в том числе 122 отечественных и 114 иностранных). Работа иллюстрирована 36 таблицами, 17 диаграммами, 45 рисунками, в том числе 43 эхограммы.
Работа выполнена на следующих клинических и научно-методических базах: S Отделение ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 Управления здравоохранения Западного административного округа г. Москвы; S Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава, г. Москва.
Классификация
Переходный, или климактерический, период — это доминирование в репродуктивной системе женщины инволютивных процессов, связанных, в первую очередь, с постепенным снижением вплоть до полного отсутствия функции яичников [194]. Уменьшение количества овуляторных циклов и резкое снижение фертильносте отмечающееся от 35 до 45 лет, некоторыми исследователями выделяются в поздний репродуктивный период [14, 47, 85,234].
Научная группа при Международной ассоциации по менопаузе унифицировала терминологию климактерического периода. Результаты работы были доложены и обсуждены на Международном конгрессе поменопаузе в октябре 1999 года в Японии. Итоги дискуссии с рекомендациями по использованию терминов представлены в «Руководстве по климактерию» под ред. В.ИС Кулакова и В.Н. Сметник [84]. Так, пременопаузой обозначается период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, признаки эстроген-дефицитного состояния) до менопаузы, то есть" последней самостоятельной менструации, которая устанавливается ретроспективно. Длительность пременопаузального периода составляет примерно 4 года с постепенным нарастанием симптоматики эстроген-дефицитного состояния, максимальные проявления которых наблюдаются примерно за 2 года до менопаузы.
Пёрименопаузавключает пременопаузу и 2 года после прекращения самостоятельных менструаций. В течение первых 2 лет у здоровых женщин в 10,7% происходят спорадические менструации, отодвигая тем самым возраст менопаузы и, соответственно, пересматриваются сроки вступления в постменопаузу.
Постменопауза наступает вслед за последней самостоятельной менструацией и длится до 65-69 лет, когда выработка стероидов яичниками прекра-щается, а синтез андрогенов полностью происходит в коре надпочечников. Схематичное изображение наступления и течения климактерического периода
Следует обратить внимание, что в изученной литературе определение пре-, пери- и постменопаузального периодов, а также собственно менопаузы достаточно разноречивы. Так, некоторые авторы менопаузой обозначают последнюю менструацию, которая, как правило, определяется ретроспективно [3, 28, 85, 96] или продолжительность аменореи более года [47, 83, 92] в возрасте более 45 лет [43, 47]. Основным критерием пременопаузы считают снижение функции яичников [21, 25, 28, 84, 85, 92, 96] в течение 2-6 лет [3, 43, 96] у женщин старше 45 лет [25-27, 47, 92, 96] вплоть до стойкого прекращения менструаций. Постменопауза, начинающаяся вслед за последней менструацией [3, 25, 26, 47, 92, 96], В.Н. Серов и соавт. [92] ограничивает возрастом пациентки до 65-69 лет. Большинство клиницистов считают, что постменопауза длится до смерти женщины [21, 26-28, 43, 47, 96]. Г.М. Савельева и В.Г. Бреусенко выделяют ранний (до 2 лет) и поздний (более 2 лет) постменопаузальный период [28], в то время как Вл.И. Дуда и соавт. [43] ранней постменопаузой считают первые 5-10 лет, после которых наступает поздняя. Многие исследователи к перименопаузе относят пременопаузальный период и первые 1-2 года после прекращения менструаций [3, 26—28, 47, 92, 96] или 1-2 года до и после менопаузы [21, 43] (Табл. 1). Гиперпластический процесс и полипы эндометрия характеризуются пролиферацией клеток эпителия желез и стромы: Стромальные элементы эндометрия являются» основными в циклическом формообразовании процесса и обеспечении функции органа. Рост, развитие и дифференциация клеток стромы эндометрия происходит независимо-от эпителия желез [29; 55]. В основу гистологической классификации и терминологии гиперпластических процессов эндометрия положены структурные нарушения и плотность расположения желез, соотношения железистых и стромальных компонентов, а также цитологические изменения в эпителии [153]. В. настоящее время используется несколько вариантов классификаций ГЭ. В нашей стране наиболее распространенной является гистологическая классификация, предложенная ВОЗ в 1975 г. и модифицированная Б.И. Желез-новым (1980). 1. Эндометриальные полипы (железистые, железисто-фиброзные и фиброзные). 2. Эндометриальная гиперплазия (железистая, железисто-кистозная) — очаговая и диффузная. 3. Атипическая гиперплазия или аденоматоз (очаговый и диффузный), включая-аденоматозные полипы. Согласно гистологической классификации опухолей, эндометрия (ВОЗ, 1995), выделяют доброкачественный, или фоновый процесс (железистая, желе-зисто-кистозная, стромальная, смешанная, регрессивная, секреторная) и предраковый процесс эндометрия (атипическая гиперплазия). По мнению ведущих специалистов нашей страны, наиболее удобной для врача ультразвуковой диагностики является классификация, предложенная Я.В. Бохманом [11,13]: Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы. Предраковое заболевание: атипическая гиперплазия. Рак эндометрия: аденокарцинома (более чем 90%), аденоакантома, светлок леточная мезонефроидная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак. В последние годы у зарубежных авторов [127, 134, 171] наибольшей популярностью пользуется клиническая классификация: 1. Простая ГЭ (кистозная). 2. Комплексная (сложная) ГЭ - (аденоматозная), без атипии. 3. Аденоматозная ГЭ с атипией - аденокарцинома in situ. По мнению A. Ferenzy и соавт. [161], простую ГЭ вообще не следует считать гиперплазией и можно называть нарушением пролиферации, остальные же варианты рассматриваемой патологии обозначать как "ГЭ с малой, умеренной или сильно выраженной атипией".
Клиническая характеристика больных
Тем не менее, существует точка зрения [144, 172], в соответствии с которой, допплеровское сканирование с использованием цветового изображения кровотока, а так же анализ формы и амплитуды волны, не позволяет достаточно определенно дифференцировать доброкачественную и злокачественную трансформацию. Интерпретация результатов цветовой допплерографиш при патологии эндометрия различными авторами трактуется порой индивидуально.
Дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной трансформации эндометрия с помощью цветового допплеровского картирования основана на особенностях кровоснабжения слизистой тела матки. Поэтому в норме в сосудах эндометрия кровоток медленный и в большинстве наблюдений не регистрируется при цветовом допплеровском картировании. На низкой отражательной способности эндометриальных сосудов и основана допплеро-графическая диагностика неопластических процессов в слизистой тела матки. Так, F.Allem и соавт. [126] только у 12% больных гиперплазией эндометрия ви-зуализировали кровоток в сосудах слизистой, в то время как у больных раком эндометрия этот показатель достиг 93%. По данным A.Kurjak [189] частота визуализации кровотока в сосудах эндометрия при его доброкачественной гиперплазии не превысила 8%. При этом индекс резистентности составил 0,65.
S. Kupesic и A. Kurjak [180] изучали вариации максимальной систолической скорости кровотока в сосудах эндометрия при его гиперплазии и злокачественной трансформации. Авторы обнаружили, что пиковые показатели скорости кровотока в фазу систолы у больных с доброкачественными изменениями не превышают 7,2 см/с, а при раке эндометрия достигают 12,04 см/с.
Согласно данным Л.Е. Терегуловой [108] равномерное распределение сосудистых элементов при цветовом картировании указывает на доброкачественный характер процесса, а при обнаружении областей более плотного расположения, особенно в эндометрии характерно для злокачественных изменений. Также автор охарактеризовал цветовую картину, полученную при картировании: 1. В зависимости от яркости сигнала: интенсивный, умеренный и малый, 2. По характеру рисунка: мозаичный, мозаичный в виде "цветка", единичный сосуд. Однако, И.С. Сидорова и соавт. [93] сомневаются в достоверной закономерности вариаций внутриопухолевого кровотока в зависимости от типа клеточной пролиферации и ангиогенеза при доброкачественных и злокачественных новообразованиях матки, что указывают на необходимость дальнейшего всестороннегошзучения этой проблемы. При карциноме эндометрия отмечено усиление кровотока1 внутри- и пе-риопухолевых сосудах, визуализации их зарегистрирована в 91-93% случаев [50, 108, 188]. С целью ранней дифференциальной диагностикой предложены критерии кровотока в злокачественной опухоли эндометрия. По данным литературы [17, 72, ПО, 125, 131, 139,v 189] снижение индекса резистентности ниже 0,4 достоверно отражает повышение периферического сосудистого сопротивления и является чувствительным критерием злокачественной трансформации опухоли. Таким образом, высокая информативность, неинвазивность, простота выполнения сделали трансвагинальное ультразвуковое исследование широко распространенным в диагностике заболеваний матки и патологии эндометрия [30, 72, 152, 202]. Анализ отечественной и иностранной литературы за последние годы, посвященных проблемам диагностики гиперпластических процессов эндометрия, свидетельствует о разноречивости данных исследователей и необходимости дальнейшего изучения вопросов диагностического значения эхографии, допплерометрии и цветового допплеровского картирования у женщин с гиперпластическими процессами в пре- и постменопаузальном периодах. Обследовано в динамике 996 пациенток, которые с 1995 по 2006 год включительно были направлены на консультацию к гинекологам Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни, включающий дан-ные клинического наблюдения, ультразвуковых и лабораторных исследований, результаты хирургического лечения и гистоморфологических исследований удаленного оперативным путем материала. С целью выявления динамических особенностей матки, включая изменения срединного маточного комплекса, а также определения эхографических признаков гиперпластических процессов эндометрия, сформированы 3 группы в зависимости от поставленных задач: 1 группа - пациентки с нормально протекающим пре - и постмено-паузальным периодом. Клинически нормальное течение климактерического периода имели 609 пациенток, из которых 478 женщин (подгруппа 1А) были без гинекологической патологии и 131 (подгруппа 1Б) - имеющих в анамнезе эндокринозависимую патологию миометрия такую как миома матки и аденоми-оз, но не предъявляющих жалоб гинекологического характера. Пациентки, имеющие в анамнезе гиперпластические процессы эндометрия или находящиеся на заместительной гормональной терапии, в исследование не включались. В этих подгруппах проанализировано уменьшение размеров (и объема) матки, яичников, а также толщины эндометрия, начиная с пременопаузального периода при ретроспективно установленной менопаузе. В связи с тем, что клиническое и лабораторное проявление климактерического синдрома было зафиксировано чаще всего за 2 года до наступления менопаузы, этот срок решено считать пременопаузой у данных пациенток, что соответствует рекомендациям Международной ассоциации по менопаузе (1999 г.) [84].
Трансвагинальное исследование, цветовое картирование и спектральная допплерография
Трансвагинальное исследование проводили датчиками частотой 6,0-9,0 МГц с соблюдением? всех правил асептики после опорожнения мочевого пузыря: При необходимости использования; трансректального доступа введение датчика проводили в положенишбольной на боку.
Сравнивалось расположение матки; тяичников; определяемое при транг сабдоминальном и трансвагинальном; доступе. В І связи с большей четкостью контуров» проводили; измерение срединного эха (толщины. эндометрия): Получали изображение матки в строго продольном (сагиттальном)? срезе с одновременной» визуализациейщервикального; канала: Измеряли максимально утолщенную часть срединного комплекса от границы слизистой с мышечным слоем одной стенки ДОІ аналогичной границы другой? стенки перпендикулярно продольной осиі тела матки. .При изучении эндометрия обращали внимание на границу между мышечным слоем и слизистой, их линию смыкания.; эхогенность, структуру эндометрия: Віслучаях, когда имелось зияние полости матки, измеряли;Міі эхо, которое включало в себттолщину обеих стенок эндометрия и содержимого-полости: При исследовании обращал и внимание на; структуру содержимого полости матки; наличие или отсутствие пристеночных образований, четкость.кон-тура: В; случае обнаружениям полипа определяли три взаимно-перпендикулярныхразмераи высчитывали его средний диаметр:
Иригоценке структуры миометрия как тела, так и шейкюматки, определяли наличие миоматозных узлоВі, эхографические признаки внутреннего эндо- . метриоза с учетом формы и степени его распространения:
Путем полипозиционного сканирования; яичники выводили их так, чтобьь получить максимально четк6е-их изображение. Наибольшее линейное измерение являлось длиной органа, перпендикулярное — переднезадним размером,.а, изменив плоскость сканирования на 90, определяли ширину. Вьгчисление объема яичников проводили по формуле V= 0;523хАхВхС куб.см, где V — объем яичника; А, В-С— размеры в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, выраженные в сантиметрах; 0,523 — постоянный коэффициент [103]. Обращали внимание на признаки функциональной активности яичников (состояние фолликулярного аппарата, наличие желтого тела), а также выявляли наличие патологических структур.
При обнаружении патологических образований матки или придатков выявляли их локализацию относительно анатомических ориентиров органа, форму, четкость и ровность контуров. Измеряли средний диаметр образования с вычислением объема, оценивали эхогенность, структуру, наличие акустических феноменов (латеральная тень, звукопроводимость и др.).
Обследование полости малого таза включало определение свободной жидкости в анатомических углублениях, визуализацию спаек, состояние ретро-цервикальной и параметральной области, сосудов малого таза.
Следующим этапом осуществляли цветовое допплеровское картирование, которое позволяло четко определить локализацию сосудов в матке, яичниках, трубах или патологических образованиях. Для этого зону цветового картирования («цветовое окно») помещали на интересующую область. Сначала осуществлялось обзорное сканирование с широким полем «цветового окна», после чего зона сужалась и устанавливалась тем меньше, чем более мелкий сосуд необходимо было исследовать. При этом использовали максимальное увеличение серо-шкального изображения, применяли функцию «ZOOM» прибора. Регулятор яркости отображаемых цветов настраивали на максимально возможный уровень, при котором еще не начинались помехи в виде пятен тотального окрашивания от движения тканей, где располагались лоцируемые кровеносные сосуды. Для поиска различных сосудов миометрия, эндометрия и структур яичника использовалась схема, предложенная Е.В. Федоровой и А.Д. Липманом [115].
Визуализацию маточных артерий проводили во фронтальной (продольной) плоскости на уровне перешейка матки, т.е. в области перехода шейки в тело матки. Вначале получали продольное изображение шейки матки, а затем смещали датчик в латеральную сторону до тех пор, пока не начинал отчетливо визуализироваться сосудистый пучок на уровне суправагинальнои части шейки кровоток имел большую скорость, что обуславливало окрашивание потока более светлыми тонами цветового спектра. Аркуатные артерии располагались в толще миометрия по всему периметру сечения тела матки между субсерозным и средним слоем мио- рис з Маточная артерия, располагающаяся по ребру тела матки метрия. Радиальные артерии ви- зуализировались в средней части мышечной стенки. Базальные артерии определялись на границе эндометрия и миометрия, а спиральные - в толще слизистой оболочки матки. Учитывая, что венозный отток осуществляется по сосудам, которые своим ходом и названием соответствуют артериальным ветвям, их исследование проводилось совместно с исследованием артерий. При цветовом допплеровском режиме вены миометрия равномерно заполнялись цветом.
Гиперпластические процессы эндометрия
По данным литературы ИР артериального кровотока гиперплазирован-ного эндометрия лежит в пределах 0,48-0,65 [17, 41, 60, 114]. Однако в источниках не указаны значения для пациенток старших возрастных периодов. Собственные результаты, а также данные S. Sheth и соавт. [215] свидетельствуют, что эти показатели превышают 0,6. Е.В. Фёдорова пишет о том, что при гиперпластическом процессе происходит снижение сосудистого сопротивления не только в спиральных артериях, но и в сосудах миометрия [114].
Достоверным эхографическим признаком полипа является обнаружение образования правильной, округло-овальной формы в проекции М-эха. В проведённом исследовании отмечена зависимость формы полипа от его размеров: чем меньше полип, тем более округлая его форма; чем он больше по размерам, - тем ближе к овоидной. B.Caspi и соавт. описывают симптом «яркого края», обнаружение которого позволяет с чувствительностью 96% диагностировать полип [140].
Учитывая, что полип имеет повышенную эхогенность и четко отграничен от окружающего эндометрия, его визуализация улучшается в пролифера-тивную фазу цикла у менструирующих женщин. Частым эхографическим признаком является деформированная, волнистая линия смыкания переднего и заднего листка слизистой оболочки полости матки, на что указывают многие исследователи [17, 31, 39, 52, 66, 71]. Точность идентификации полипа повышает применение трехмерной реконструкции срединного комплекса матки [23, 24, 56]. Облегчает диагностику наличие жидкости в полости матки: маточное кровотечение или серозометра [100, 158], которая имелась у 40,0% пациенток в постменопаузе.
Средний размер полипа у пациенток в перименопаузе составлял 8,5 + 3,9 мм, в то время как в постменопаузе — 5,5 + 1,8 мм. В научной литературе не встречено данных по диаметру полипов, но В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин отмечают, что минимальные размеры, доступные при ультразвуковом исследовании должны превышать 4—5 мм [37].
Применение ЦДК позволяет выявить артериальный кровоток 31,3— 36,7 % случаев, а венозный — еще в 6,6—15,4% [114]. Надо отметить, что преобладающим местом обнаружения сосудов является основание, или так называемая ножка [17, 226], но в полипах больших размеров кровоток может визуализироваться и в его ткани, что наблюдалось у 14,3% больных преме-нопаузального возраста. В проведённой работе замечено, что частота обнаружения сосудистой ножки зависит от возраста женщины. Так, если среди пациенток пременопаузального периода идентификация сосудов в основании полипа была возможна в 58,3%, то в постменопаузе — только в 6,7%.
По данным большинства исследователей ИР в полипах превышает 0,45 [17, 41, 66, ПО, 115, 181]. Собственные результаты свидетельствуют, что среди пациенток перименопаузального периода ИР колебался от 0,48 до 0,74 (в среднем 0,64) с тенденцией к высоким цифрам у больных в постменопаузе.
Клеточная атипия может быть выражена в форме и расположении желез в эпителии и в строме, которая возникает как в гиперплазированном, так и в атрофичном эндометрии, а также в полипах. Необходимо отметить, что дифференциальный диагноз между атипической гиперплазией и высокодиф-ференцированной аденокарциномой порой бывает значительно затруднен даже для морфолога. Многие онкологи рассматривают атипическую гиперплазию как преинвазивный рак (Са in situ) [13, 22].
Большинство исследователей считают, что достоверных эхографиче-ских признаков атипической гиперплазии нет, но В.Н.Демидов и А.И.Гус, описывают данное патологическое образование как достаточно однородное по структуре и повышенной эхогенности [39]. Однако эти же признаки в проведённой работе имела и железистая гиперплазия или полип, и желези-сто-кистозная с малым просветом желёз и другие морфологические формы. По результатам Н.А. Максимовой в 10% случаев при ультразвуковом исследовании рак эндометрия не визуализируется, и слизистая у менструирующих женщин определяется как нормального строения, а в постменопаузе может проявляться только небольшим локальным утолщением [64].
Интересная работа проведена Г.А. Мустафиной и соавт. [68]. Авторы выявили, что локальный субэндометриальный кровоток прогностически повышает риск развития очаговой патологии эндометрия в течение 2—12 месяцев до 60%, а наличие мультисосудистой ножки, особенно при высоких (до 20 см/с) скоростях кровотока указывают на клеточную атипиюі Однако результаты собственного исследования не подтверждают последнего факта. Максимальная венозная скорость при локальных гиперпластических процессах была не выше 10 см/с, при этом морфологически ткань оказывалась как аденоматозный полип и очаговая гиперплазия с метаплазией. Возможно, такие расхождения связаны с разным техническим классом аппаратуры, т.к. скоростные показатели напрямую зависят от угла инсонации, соблюсти который при столь малых размерах сосудов можно только на приборах экспертного уровня.
По мнению многих авторов внутриопухолевые сосуды при карциноме эндометрия имеют более высокую скорость кровотока, чем при доброкачественных процессах [17, 41, 46, 72, 189, 192, 196], а ИР находится в пределах 0,35-0,45 [17, 41, 46, 72, 192]. Скорее всего, это справедливо для распространённых форм, а в тех случаях, когда имеется преинвазивная карцинома, не-оангиогенез не столь выражен, чтобы влиять на количественные допплеро-метрические характеристики.
Ошибки в диагностике гиперпластического процесса произошли только среди женщин перименопаузального возраста. У 8 пациенток при гистологическом исследовании удаленной ткани был выявлен эндометрит, а в 2 случаях — децидуальная ткань после прерывания беременности без клинических проявлений: Вероятно, это связано с тем, чтов перименопаузе эндометрий имеет широкий диапазон вариантов нормы, связанных с индивидуальными особенностями проявлений гормонального воздействия на слизистую оболочку полости матки. Вместе с тем, при воспалительном процессе, протекающем латентно, отсутствуют надежные эхографические признаки [71].
