Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Современные возможности диагностики в гинекологии 13
1.1.1 Роль трансвагинальной эхографии в гинекологии 13
1.1.2 Трансвагинальная допплерография - реальные возможности и существующие противоречия 17
1.1.3 Современная оценка альтернативных методов диагностики патологии внутренних половых органов 26
1.2 Морфофункциональные и гемодинамические особенности у женщин репродуктивного периода 30
1.3 Эхографическая оценка состояния внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода 36
1.4 Допплерография внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода 42
Глава 2 Материал и методы исследования 49
2.1 Общая характеристика обследованных женщин 49
2.2 Методы исследования 54
2.2.1 Ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени в В-режиме 55
2.2.2 Дуплексное сканирование в режиме цветового доплеровского картирования 59
2.3 Статистическая обработка результатов исследования 63
Глава 3 Результаты исследований 64
3.1 Результаты эхографии внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода с учётом возраста 64
3.2 Результаты допплерографии внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода с учётом возраста 69
3.3 Эхографическая характеристика внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода в зависимости от паритета беременностей и родов 83
3.4 Допплерография внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода в зависимости от паритета беременностей и родов 87
3.5 Эхография внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода с учётом массоростового коэффициента 100
3.6 Допплерография внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода с учетом массоростового коэффициента... 104
Глава 4 Анализ полученных результатов 113
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Приложение 143
Список литературы 145
- Роль трансвагинальной эхографии в гинекологии
- Ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени в В-режиме
- Результаты эхографии внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода с учётом возраста
- Эхографическая характеристика внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода в зависимости от паритета беременностей и родов
Введение к работе
Актуальность работы
На современном этапе развития диагностической службы в гинекологии важные позиции занимает трансвагинальная эходопплерография (ТВЭДГ). Исключительность данного метода заключается в возможности комплексного изучения морфологической структуры и сосудистого русла внутренних половых органов (ВПО) у женщин, с определением функциональных особенностей внутриорганного кровотока. Вместе с тем, в оценке диагностической ценности метода отсутствует единая точка зрения, что создает определённые трудности при интерпретации результатов ультразвуковых обследований (8; 35; 183; 185). Например, чувствительность и специфичность ТВЭДГ для диагностики онкологической патологии по данным одних авторов (177; 204;- 205; 211; 213-214; 217) достигает 100%; у некоторых (232) - не превышает 74,2% и 57,5% соответственно; другие (273; 275; 281) вообще считают нецелесообразным скрининговое использование метода в гинекологии, и низкие результаты, по их мнению, являются следствием ограниченности самой методики.
Существующие разногласия, на наш взгляд, ложно дискредитируют метод и обусловлены следующими объективными причинами. Широкий диапазон нормативной базы ультразвуковой диагностики в гинекологии, не отражает функциональные особенности женского организма в репродуктивном периоде (27). Биометрические и допплерографические нормативы, представляют собой, либо противоречивые и разрозненные значения отдельно указанных параметров (54; 79; 84; 88; 240); либо малоинформативны ввиду недостаточного количества проведённых исследований, без учёта физиологических особенностей репродуктивного периода (48; 49; 210; 215; 216; 223). В связи с этим, практические врачи имеют в своём арсенале лишь общие тенденции разграничения нормы и патологии при ультразвуковой диагностике.
Введение
Отсутствует представление о возрастных изменениях во внутренних половых органах у женщин репродуктивного периода при ТВЭДГ (107; 147; 150; 262). Известно, что возрастные динамические пики фертильности оказывают влияние на морфологическую структуру и гемодинамику эндометрия, миометрия и яичников (54; 187; 197; 201-202; 239; 253; 257; 285; 287). Клиницисты отмечают корреляцию между размерами ВПО и физиологическими процессами, происходящими в организме женщины с возрастом (4; 14; 80; 81; 82; 204; 205; 211; 213; 214; 217; 239; 240). Статистика онкологической гинекологии свидетельствует о возрастной динамике распределения злокачественных заболеваний женских половых органов (6; 117; 189; 243). За показателями статистики скрыты важные возрастные особенности, которые должны находить свое отражение при ТВЭДГ (31; 96; 188).
Недооценивается фактор влияния паритета беременностей и родов на ультразвуковую картину (8; 27; 84; 116; 120; 142; 145; 151; 161; 162; 186; 187; 197; 201; 202; 208; 240; 290).
Интерпретация результатов ультразвуковых обследований в репродуктивном периоде у женщин проводится без учёта массоростового коэффициента (МРК), ввиду отсутствия демаркационной грани эходопплерографических параметров, в норме и при склонности женщин к полноте (24; 48; 49; 110; 115; 277; 278). МРК - информативный простой показатель, отражающий превышения массы тела (68; 82; 267). Ожирение является одним из факторов риска, патологического круга нарушений репродуктивной системы женщины (20; 31; 233; 267) и ассоциировано со многими синдромами в гинекологической эндокринологии (17; 19; 81; 254). Доказано, что своевременная коррекция массы тела приводит к нормализации цикла и к восстановлению фертильности (78). Вместе с тем, возрастание в популяции эндокринно-обменных и метаболических нарушений объясняет высокую частоту гормонозависимых опухолей ВПО, приводит к увеличению заболеваемости раком внутренних органов
Введение 6
репродуктивной системы женщин (21; 56; 89; 117; 188). В связи с этим, необходимость определения влияния МРК на результаты ТВЭДГ очевидна.
Отмечено некорректное сопоставление результатов трансабдоминальных и трансвагинальных исследований (48; 49; 135; 140; 141; 280; 284). Результаты ТВЭДГ нередко оцениваются без учета фазы менструального цикла (176; 179; 244).
Отсутствует приоритет зон исследования внутриорганного кровотока ВПО у женщин репродуктивного периода (5; 8; 36; 84; 93; 106; 108; 139; 145; 146; 151; 154; 178; 183; 186; 195; 200; 204; 205; 211; 213; 214; 217; 238; 242; 245; 246; 271; 272; 277; 278). Анализ внутриорганного кровотока ВПО в различных сосудах происходит путём миксирования результатов исследования. Например, кровоток в маточных трубах ошибочно принимается за яичниковые артерии (101-105; 175; 197; 201; 202); а при описании интраэндометриального кровотока используется название «базальные» артерии (75; 76; 94; 194; 196; 199; 238).
Различия цифровых значений показателей допплерометрии внутриорганного кровотока ВПО у женщин, при соответствии зон исследования, по данным ряда авторов, при измерении составляют: пульсационного индекса от 15 до 25%, индекса резистентности - 13 - 18%, пиковой систолической скорости - 17 - 28%, а средней скорости - 23 - 33% (7; 9; 276).
Немаловажную роль при ТВЭДГ играют различия параметров в настройке и качестве ультразвуковых аппаратов (8; 35; 123; 234).
Обзор выше перечисленных причин показывает, что истоком разногласий является отсутствие единого методологического подхода к ТВЭДГ, определяющего все детали исследования: кого и когда обследовать, что сравнивать и по каким критериям, при каких параметрах настройки приборов, где проходит грань между нормой и ранними формами доклинических патологических процессов. Проанализировав, ряд отечественных научных работ и многочисленные зарубежные публикации,
Введение 7
становится ясно, что в настоящее время имеется лишь общее представление о современных тенденциях применения ТВЭДГ в гинекологии. Очевидно, отсутствие комплексной нормативной базы, учитывающей возрастные особенности, паритет беременностей и родов, массоростовой коэффициент у женщин репродуктивного периода, ставит вопрос о необходимости продолжения исследований в этом направлении.
Цель исследования Разработать комплексную нормативную базу трансвагинальных эходопплерографических исследований у женщин репродуктивного периода с учётом возраста, паритета беременностей и родов, массоростового коэффициента.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
Изучить влияние возраста у здоровых женщин репродуктивного периода на эхографическую картину, параметры биометрии, показатели гемодинамики внутренних половых органов и определить возрастные нормативы при трансвагинальной эходопплерографии.
Оценить эхографические и допплерографические параметры, провести сравнительный анализ показателей биометрии и гемодинамики при комплексном ультразвуковом обследовании у здоровых женщин периода репродукции в зависимости от паритета беременностей и родов.
Изучить возможности метода трансвагинальной эходопплерографии для оценки ранних изменений внутренних половых органов у женщин репродуктивного периода, связанных с увеличением массы тела, и определить вариабельность показателей эходопплерографии с учетом градации по массоростовому коэффициенту.
Выявить приоритетные зоны исследования у женщин репродуктивного периода при трансвагинальной эходопплерографии в зависимости от возраста, паритета беременностей и родов, массоростового коэффициента.
Введение 8
Научная новизна исследования
Впервые проведен комплексный анализ состояния внутренних половых органов у женщин репродуктивного периода при трансвагинальной эходопплерографии с учётом морфофункциональных и физиологических особенностей.
Впервые на основании углублённого и детализированного изучения материала выявлено существование зависимости эхографических и допплерографических показателей от возраста женщин репродуктивного периода.
Впервые обозначены параллели метода эходопплерографии с особенностями массоростового коэффициента - дана сравнительная оценка эхоструктуры, биометрических параметров, показателей кровотока внутренних половых органов у женщин с массоростовым коэффициентом в пределах нормы (20 - 24 кг/м2) и склонных к полноте (24 - 30 кг/м2).
Впервые систематизированы параметры биометрии и допплерографии у женщин периода репродукции в зависимости от паритета беременностей и родов.
При трансвагинальной эхографии установлен приоритет измерения объёма анатомических структур, на основе единой модифицированной формулы, по сравнению с абсолютными линейными размерами.
Впервые предложен и применен на практике, при ультразвуковой диагностике, биометрический индекс соотношения объёма эндометрия к объёму тела матки, а также интегрирована формула яичниково-маточного индекса.
Выявлены допплерографические особенности васкуляризации матки и яичников у женщин в возрастных группах репродуктивного периода, в зависимости от массоростового коэффициента, и определены цветовые допплеровские характеристики при наличии в анамнезе беременностей и родов.
Введение
Впервые разработаны и установлены нормативные критерии, определен диапазон их динамических изменений у женщин репродуктивного периода при трансвагинальной эходопплерографии в зависимости от возраста, паритета беременностей и родов, массоростового коэффициента на основе единого алгоритма исследования.
Практическая значимость Разработанные значения нормативной базы у женщин репродуктивного периода при трансвагинальной эходопплерографии с учетом возраста, паритета беременностей и родов, массоростового коэффициента позволяют уменьшить и упорядочить интервал нормативного диапазона биометрических параметров и гемодинамических показателей.
Выработанные возрастные нормативы эхографических параметров, качественных и количественных показателей допплерографии, с учетом паритета беременностей и родов, у женщин склонных к полноте способствуют выявлению ранних патологических изменений внутренних половых органов в репродуктивном периоде, что позволяет своевременно устанавливать правильный диагноз.
Предлагаемый модифицированный протокол эхографических и допплерографических исследований внутренних половых органов у женщин периода репродукции включает точное соблюдение алгоритма комплексного ультразвукового обследования, что предопределяет адекватную и корректную интерпретацию получаемых результатов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Эходопплерографические нормативы биометрии и гемодинамики внутренних половых органов у женщин репродуктивного периода должны базироваться на возрастной основе.
Введение
Значения биометрических параметров и показателей гемодинамики при трансвагинальной эходопплерографии у здоровых женщин репродуктивного периода зависят от паритета беременностей и родов. Наличие в анамнезе родов и/или абортов способствует однонаправленному увеличению параметров биометрии и показателей максимальной систолической скорости кровотока внутренних половых органов с одновременным снижением индекса периферического сосудистого сопротивления.
Для здоровых женщин склонных к избыточной массе тела, без клинически выраженного ожирения, с массоростовым коэффициентом от 24 до 30 (кг/м ), характерно увеличение эхографических параметров биометрии и изменение внутриорганных допплерографических показателей кровотока матки, эндометрия, яичников, при этом значения максимальной систолической скорости возрастают, индекса резистентности снижаются.
Апробация материалов диссертации Материалы исследования представлены: на VI-м съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Красноярск, 2000 год); на 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Красноярск, 2001); на Краевой научно-практической конференции специалистов ультразвуковой диагностики (Красноярск, 2002); на 1-ой Конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири (Красноярск, 2004); на научно-практической конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов», посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2004); на научно-практической конференции «Современные проблемы лучевой диагностики», посвященной 10-летию курса УЗД кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС КрасГМА
Введение 11
(Красноярск, 2005). Основные положения работы доложены на: объединенном расширенном заседании кафедр лучевой диагностики ФПК и ППС, и перинатологии, акушерства и гинекологии Красноярской Государственной Медицинской Академии 12 мая 2005 года; на экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 13 декабря 2005 года (протокол № 27).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и основные положения работы внедрены в практическую работу Краевой клинической больницы г.Красноярска в отделениях УЗД, гинекологии и поликлинике; используются в лекционном курсе и практических занятиях при обучении курсантов на кафедре лучевой диагностики ФПК и ППС КрасГМА.
На основании результатов работы предложены и внедрены в практику 2 рационализаторских предложения, 5 актов внедрения в практическое здравоохранение г.Красноярска, 4 в учебный процесс КрасГМА.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 5 из которых в центральных рецензируемых изданиях. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ № 2004115767/14 от 05.08.2005, приоритетная справка от 24.05.2004.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 172 страницах авторского текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками и содержит 32 таблицы. Список литературы включает 292 источника, из них 100 отечественных и 192 зарубежных авторов.
Введение
Роль трансвагинальной эхографии в гинекологии
История клинического применения эхографии с целью диагностики в гинекологии насчитывает более 30 лет. До недавнего времени для оценки состояния органов малого таза применяли сканирование через переднюю брюшную стенку с использованием методики "наполненного мочевого пузыря". В 1984 году Wikland М. с соавт. при лечении бесплодия путём экстракорпорального оплодотворения, впервые применили в гинекологической практике трансвагинальный датчик во время проведения пункции преовуляторных фолликулов с последующей аспирацией ооцитов, доказав тем самым преимущество трансвагинального доступа сканирования (284).
Внедрение в гинекологическую практику трансвагинальной эхографии (ТВЭ) и использование датчиков с высокой разрешающей способностью (7-9МГц) значительно расширило диапазон ультразвуковых исследований и повысило диагностическую информативность метода. Приоритет использования ТВЭ обусловлен, непосредственным соприкосновением сканирующей поверхности с исследуемым органом или новообразованием, что особенно важно для оценки состояния матки и яичников; и позволяет избежать искажений изображения внутренних половых органов; при наличии выраженного подкожного жирового слоя, спаечного процесса в малом тазу не требует наличия «акустического окна» (5; 26; 29; 34; 39-40; 51-52; 84; 88; 91; 93; 97; 123-124; 129; 134-135; 138; 140-141; 154; 156; 181; 183; 236; 244-245; 248; 278; 280). Оптимистичные результаты применения ТВЭ позволили некоторым авторам сопоставить её диагностическую ценность по точности с морфологическим методом (284).
Неинвазивный характер трансвагинального доступа сканирования, не обладающего лучевой нагрузкой, предопределил скрининговые возможности данного метода (122; 148; 223; 241). Применение ТВЭ позволяет визуально оценивать строение матки и яичников; предоставляет практическим врачам уникальную возможность динамического наблюдения за физиологическими морфофункциональными изменениями, протекающими в яичниках во время менструального цикла: за созреванием фолликула, овуляцией, возникновением, развитием и регрессом желтого тела (93; 94).
В работах исследователей отражена зависимость динамического изменения эхографических параметров матки и яичников от возраста, фазы менструального цикла и гормонального состояния женщины (8; 56; 79; 84; 88; 107; 115; 214; 236; 265). Большим достижением в ультразвуковой диагностике стало внедрение компьютеризированной техники для детального исследования стром ы яичников и состояния фолликулов (30).
При изучении эхографической картины функциональных кист яичников специалисты установили, что ТВЭ позволяет верифицировать ретенционные образования, вследствие чего снизилось число неоправданных оперативных вмешательств (21; 28; 33-37; 45; 50; 80-84; 147; 219; 232; 279).
Методика ТВЭ играет важную роль в диагностике новообразований ВПО - существенно помогает оценить размеры опухоли, ее форму, структуру, локализацию, глубину инвазии в миометрий; переход процесса на шейку и яичники, а также способствует выявлению региональных и отдаленных метастазов (113; 123; 137-138; 141; 150; 156; 163; 194; 223; 226). Трансвагинальная эхография занимает первостепенное значение у пациенток с патологией эндометрия, большинство которых страдает ожирением (21; 97-98; ПО; 114; 163; 267). ТВЭ информативна и при исследовании опухолей яичников (41-43). Однако, в целом необходимо указать на относительно невысокие показатели точности диагностики: чувствительность ТВЭ составляет 85,2% при обследовании больных раком яичников, т.е. у 15% больных рак не выносится в диагноз; а специфичность -69,4 %, т.е. у 30% женщин ставится ошибочный диагноз рака (9). При пороговом значении толщины эндометрия 4-5 мм чувствительность ТВЭ для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2-100%, специфичность - 60-100% (95). При использовании различных порогов для злокачественных процессов эндометрия чувствительность колеблется от 55% (136-138) до 100% (172; 190-191), а специфичность - от 24% (245) до 98% (193).
В работе Зыкина Б.И. приводятся данные: после предложения Tongsong Т. и Brooks S. использовать возможности эхографии для скрининга; в последующие годы часть исследователей, такие как, Persiani Р., Tercanli S., Lerner J.P., а так же Kekre A.N. (1997) и Vuento M.N. с соавт. (1997), сделали смелые заявления о том, что использование эхографии снижает необходимость проведения инвазивных диагностических процедур, и может значительно (на 70 - 80%) уменьшить количество диагностических выскабливаний (35). Огрызковой В.Л. (1996) отмечено, некоторые авторы допускают даже возможность отказа от диагностического кюретажа (71).
Другие исследователи считают, что ТВЭ, является эффективной диагностической процедурой, тем не менее, метод имеет низкую специфичность и высокий процент ложно-положительных результатов. Ни ТВЭ, ни гистероскопия не надежные настолько, чтобы заменить диагностическое выскабливание. Несмотря на то, что чувствительность эхографии в диагностике рака тела матки составила 82,1%, специфичность достигала 92,1%, авторы рекомендуют у женщин с кровотечением диагностическое выскабливание полости матки, как обязательное (129; 134; 136-138).
Sheth S. с соавт. (1995) предложили учитывать морфологические параметры эндометрия при диагностике неопроцессов (259). Действительно неопроцессы существенно меняют эхо-структуру органа и характеризуются рядом эхографических признаков: неправильной формой срединных структур, их неоднородностью, неровностью контуров, более высокой эхогенностью по сравнению с мышцей матки; повышенной звукопроводимостью; наличием жидкостных включений неправильной формы и различной величины, различной толщиной неизмененного миометрия, увеличением размеров в динамике (21; 23-25; 28; 33; 38-46; 59-60; 62; 65; 285). Ряд авторов отмечают взаимосвязь ультразвукового изображения рака тела матки с морфологическим типом опухоли (62; 64; 66). Вместе с тем в работах Ашрафян Л.А. приведены данные, что ТВЭ не в состоянии отличить пролиферативный и секреторный эндометрий от гиперплазированного (2; 3). Нельзя не согласиться с их мнением.
Ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени в В-режиме
Исследование начинали с трансабдоминальной эхографии в режиме реального времени по общепринятой методике наполненного мочевого пузыря. Оптимально наполненный мочевой пузырь являлся своеобразным акустическим окном, при этом он становился эталоном анэхогенной структуры. Эталоном средней эхогенности считали неизменённый миометрий. При трансабдоминальной эхографии определяли топографию и анатомические особенности внутренних органов малого таза, а также оценивали состояние органов брюшной полости, забрюшинного пространства. Затем, после опорожнения мочевого пузыря проводили трансвагинальную эхографию с полным соблюдением норм асептики и антисептики (использовали защитные латексные чехлы, датчики обрабатывали специальными растворами типа «Гегасепт»), а также соблюдали все правила деонтологии. Идеальным для трансвагинального доступа считали расположение обследуемой в гинекологическом кресле или в положении лёжа на спине с подложенным под крестец валиком. Вне зависимости от доступа сканирования первоначально внутренние органы малого таза изучали в продольных плоскостях. Затем приступали к сканированию в поперечной (при трансабдоминальной эхографии) или фронтальной (при трансвагинальной эхографии) плоскостях. Это способствовало правильной оценке топографического расположения внутренних половых органов. При анализе ультразвукового изображения предпочтительными считали трансвагинальные эхограммы, потому что при трансвагинальном доступе значительно повышается разрешающая способность исследования, в виду применения трансдьюсеров более высокой частоты.
При проведении трансвагинальной эхографии уточняли анатомические особенности и состояние ВПО. Оценка биометрических показателей матки включала определение: длины (ДТМ), толщины (ТТМ), ширины тела матки (ШТМ); и длины (ДТТТМ). толщины (ТШМ), ширины шейки матки (ТТТТТТМ) в мм.
Для определения длины и толщины тела, а также длины и толщины шейки матки использовали продольную плоскость сканирования. Длину тела матки измеряли от истмического отдела до наиболее удалённой точки дна. Длину шейки матки определяли от внутреннего зева до наружного. Толщину определяли перпендикулярно предыдущим измерениям: тела - по наружным контурам передней и задней стенок в средней трети тела матки, шейки - по наружным контурам шейки в средней трети. Ширину измеряли при поперечном сечении в наиболее широкой части.
Оценку эндометрия и эндоцервикса проводили вдоль продольной оси матки. При этом отражения от эндометрия и цервикального канала визуализировались на всём протяжении. При исследовании определяли: толщину эндометрия (ТЭМ), и толщину эндоцервикса (ТЭЦ) в мм.
Измерения проводили перпендикулярно продольной оси матки по наружным контурам переднезадних размеров - отражения от эндометрия и стенок полости матки (ТЭМ) и отражения от стенок цервикального канала шейки матки (ТЭЦ).
В работе использованы соотношения ТЭМ / ТТМ (%), ДТМ / ДТТТМ (%). Каждый показатель биометрии оценивали трижды с расчётом среднего арифметического значения. Результаты эхографических исследований внутренних органов малого таза регистрировали в ультразвуковом протоколе, в соответствии с рекомендациями по стандартизации УЗИ у женщин, Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве, гинекологии и педиатрии (Б.И.
Зыкин и MB. Медведев, 1997). Использование на современном этапе развития УЗД только абсолютных линейных размеров анатомических структур, таких как матка, эндометрий и яичники на наш взгляд недостаточно правомерно. Поэтому, нами были внесены коррективы в существующую модель ультразвукового протокола (приложение 1), помимо общепризнанных биометрических параметров, определяли: объём тела матки (ОбТМ), объём эндометрия (ОбЭМ), объём яичников (ОбЯ) в см3.
Расчет параметров объёма проводился по формуле эллипсоида, предложенной Brunn J. (1981) для вычисления объёма анатомических структур овоидной формы, и используемой в работах Campbell S. (1982), Демидова В.Н. (1990), Pavlik EJ. (2000). Данная формула модифицирована автором, за счет применения постоянного коэффициента 0,000523 с целью пересчета мм3 в см3, для определения объёма внутренних половых органов у женщин, так как тело матки, эндометрий и яичники в норме при продольном / поперечном сканировании при ультразвуковом исследовании имеют форму подобную эллипсу (рис. 5). Измерения проводили автоматически при помощи ультразвукового сканера.
В норме эндометрий повторяет форму уменьшенной «копии» тела матки, занимая срединное положение параллельно внешнему контуру. Исходя из анатомо-функциональной взаимосвязи тела матки и эндометрия, а так же из схемы ультразвукового сканирования (рис. 6) следует, что объём эндометрия и объём тела матки находятся в пропорциональной зависимости, которую обозначили индекс соотношения объёма эндометрия к объёму тела матки ОбЭМ / ОбТМ.
На следующем этапе комплексного ультразвукового обследования проводилась ТВДГ, включающая в себя ЦДК с последующей допплерометрией, что позволяло провести качественную и количественную оценку состояния гемодинамики ВПО женщин.
Результаты эхографии внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода с учётом возраста
Как видно из таблицы, матка находилась в положении anteversio (дно матки было обращено кпереди) или antefiexio (угол между шейкой и телом матки открыт кзади) у большинства женщин. Заметным было увеличение числа наблюдений, расположения матки в позиции retroflexio в гр.1 (22,2%) и гр.З (19,6%) по сравнению с гр.2 (12,7%). Миометрий имел гомогенное строение, средней эхогенности у 100% женщин в гр.І. У 3-х обследованных (4,7%) гр.2 и у пяти женщин (10,9%) гр.З структура миометрия была изменена за счёт появления диффузно расположенных эхопозитивных включений, в таблице это не указано, в связи с тем, что процент данных случаев минимален.
Глава 3 Эндометрий отчётливо визуализировался в 100% наблюдений. При этом он всегда имел вид гомогенной эхопозитивной линейной структуры. Чёткость контуров эндометрия с возрастом снижалась - от 95,6% до 84,8% соответственно в гр.1 и гр.З. Оба яичника были выявлены у женщин гр.1 в 100%. Отсутствие отчётливого изображения одного из яичников имело место у 2-х женщин (3,2%) гр.2 и у 5 (10,9%) в гр.З. Визуализация яичников в гр.З была более продолжительной по времени. Во всех наблюдениях яичники имели обычное строение с гомогенной изоэхогенной центральной зоной. У женщин гр.1 и гр.2 по периферии стромы яичников определялись фолликулярные структуры диаметром 4-10 мм, число которых варьировало от 5 до 12. У женщин гр.З яичники претерпевали структурные изменения: число фолликулов снижалось до 4 - 7, диаметр не превышал 7 мм, в 4-х (8,7%) случаях фолликулярные структуры диаметром до 6 мм были единичны.
При оценке биометрических параметров матки у женщин репродуктивного периода с учетом возраста было выявлено: средние значения линейных размеров тела матки увеличивались от 49,2 ±1,12 мм в длину, 40,8 ± 0,94 мм в толщину и 47,4 ± 1,07 мм в ширину в 1-ой группе до 52,7 ± 1,01 мм, 43,9 ± 0,83 мм и 50,3 ± 0,96 мм соответственно во 2-ой группе (р 0,05). С увеличением возраста, в 3-й группе размеры тела матки уменьшались до 46,0 ± 1,03 мм в длину (р 0,05), 40,3 ± 0,91 мм в толщину (р 0,05) и 44,8 ± 1,01 мм в ширину (р 0,05).
Возрастные различия при сопоставлении объёма миометрия были более значимыми по сравнению с абсолютными размерами тела матки. ОбТМ увеличивался в 1-ой группе от 49,8 ± 2,48 см3 до 60,9 ± 1,57 см3 во 2-ой группе (р 0,01), а затем уменьшался до 43,4 ± 2,13 см3 в 3-й группе (р 0,01). Отличия в значениях показателей ОбТМ в 1-ой и 3-й группах наблюдались, но были нестабильны.
Параметры эндометрия динамически изменялись в зависимости от возраста. В среднем показатели ТЭМ и ОбЭМ увеличивались от 4,9 ±0,11 мм и 4,1 ± 0,22 см3 в 1-ой группе до 5,2 ± 0,08 мм (р 0,05) и 4,8 ± 0,13 см3 (р 0,01) во 2-ой группе, с последующим достоверным снижением значений до 4,2 ± 0,09 мм и 3,2 ± 0,16 см3 в 3-й группе (р 0,01). Достоверные различия ТЭМ (р 0,05) и ОбЭМ (р 0,01) определялись так же в 1-ой и 3-й группах. Показатели соотношений ТЭМ / ТТМ и ОбЭМ / ОбТМ снижались от 12,1% и 8,3% в 1-ой группе до 10,4% и 7,4% в 3-й группе соответственно (р 0,05).
Таким образом, нами выявлено, что биометрические параметры матки и эндометрия у здоровых женщин репродуктивного периода подвержены возрастным динамическим изменениям. Максимальные значения средних показателей биометрии отмечены во 2-ой группе, снижение которых определялось в 3-й группе. Статистически значимые различия выявлены у женщин после 40 лет при сопоставлении ОбТМ, ТЭМ и ОбЭМ; отличия абсолютных линейных размеров ДТМ и ШТМ были относительно нестабильны. С увеличением возраста обнаружено прогрессивное снижение цифровых значений индексов ТЭМ / ТТМ и ОбЭМ / ОбТМ.
Возрастная динамика показателей биометрии имела место при определении параметров шейки матки, однако различия средних значений были менее стабильны, чем в теле матки. ДШМ увеличивалась в среднем от 28,5 ± 0,65 мм, ТШМ от 26,7 ± 0,61 мм и ТТТТТТМ от 27,7 ± 0,63 мм в 1-ой группе до 31,4 ± 0,57 мм (р 0,05), 28,9 ± 0,54 мм (р 0,05) и 30,8 ± 0,59 мм (р 0,05) во 2-ой. В 3-й группе размеры шейки матки заметно уменьшались до 28,0 ± 0,63 мм в длину, до 26,1 ± 0,58 мм в толщину и до 27,8 ± 0,62 мм в ширину (р 0,05).
С увеличением возраста женщин отмечено незначительное снижение соотношения ДТМ / ДШМ от 1,72 ± 0,08 до 1,64 ± 0,06 в 1-ой и 3-й группах (р 0,05). Несмотря на стабильный диапазон вариации толщины эндоцервикса во всех исследуемых группах от 1 до 2 мм; при практически равных средних значениях ТЭЦ в 1-ой и во 2-ой группах 1,5 мм, в 3-й группе отмечено уменьшение ТЭЦ до 1,3 ± 0,03 мм (р 0,05). Таким образом, средние размеры шейки матки имели максимальные значения во 2-ой группе, в то время как у женщин 3-й группы отмечалось их снижение. С увеличением возраста определялась тенденция к снижению значений индекса ДТМ / ДШМ и ТЭЦ. Глава 3 Максимальные возрастные различия биометрических параметров матки и яичников у женщин в репродуктивном периоде отражены на диаграммах на рисунке 9. Возрастная динамика объёма оказалась наиболее значимой в отличие от абсолютных линейных размеров. Приоритет наибольших цифровых значений при измерении всех размеров матки, эндометрия и яичников наблюдался в возрасте 30 - 39 лет. Рис. 9. Динамика эхографических параметров биометрии внутренних половых органов у женщин репродуктивного периода с учетом возраста. Значимые возрастные различия получены при оценке параметров яичников. Учитывая, что разница объёмов контрлатеральных яичников не превышала 10%, при сопоставлении по трём возрастным группам использовали средний объём. Значения среднего объёма яичников во 2-ой группе - 9,9 ± 0,24 см3 превышали показатели ср.ОбЯ в ]-ой и 3-й группах соответственно - 8,7 ± 0,44 см3 (р 0,05) и 5,6 ± 0,28 см3 (р 0,01). Одновременно с этим статистически достоверно установлено, что ср.ОбЯ в 1-ой группе был больше, чем в 3-й (р 0,01).
Показатели яичниково-маточного индекса по мере увеличения возраста прогрессивно снижались от 34,8 ± 0,78 в 1-ой группе до 31,9 ± 0,53 во 2-ой (р 0,05), а в 3-й группе среднее значение ЯМИ уменьшалось до 25,5 ± 0,57 (р 0,01). Следовательно, в репродуктивном периоде размеры неизменённых яичников подвержены изменениям в зависимости от возраста женщины. При этом показатели ср.ОбЯ и ЯМИ в 3-й группе были достоверно меньше, чем у женщин в 1-ой и во 2-ой группах.
Таким образом, репродуктивный период характеризуется возрастной динамикой, находящей своё отражение, в эхографической картине, и при оценке биометрических параметров, что, на наш взгляд, необходимо учитывать при ультразвуковой диагностике в гинекологии.
На следующем этапе исследования оценивали возрастные изменения гемодинамики сосудистого русла матки и яичников. Оценку проводили методом дуплексного сканирования в режиме ЦДК.
В большинстве наблюдений в 1-ой и 3-й группах количество цветовых локусов (ЦЛ) таюке было достаточно выраженным, хотя частота их регистрации относительно 2-ой группы уменьшалась до 95,6% и 89,1% соответственно. Умеренная васкуляризация I зоны определялась в 2-х (4,4%) и 5 (10,9%) случаях в 1-ой и 2-ой группах.
Для сосудистой зоны радиальных артерий (зона II) также было характерно преобладание выраженного кровотока у 100% женщин 2-ой группы. В 1-ой и 3-й группах выраженная васкуляризация определялась в 39 (86,7%) и 36 (78,3%) наблюдениях, тогда как умеренная была у 6 (13,3%) и 10 (21,7%) женщин соответственно.
Кровоснабжение субэндометриальной III зоны преимущественно было умеренным: у 41 (91,2%) - 1-ой, 48 (76,2%) - в 2-ой и у 44 пациенток (95,7%) - в 3-й группах. Визуализация количества выраженных цветовых сосудистых участков в III зоне, по сравнению с зонами I и П, заметно снижалась до 15 (23,8%) наблюдений во 2-ой группе и 4-х (8,8%) в 1-ой, а в 3-й группе была выявлена только у 2-х (4,3%) женщин. Вместе с тем обращало на себя внимание, что число наблюдений выраженного кровоснабжения субэндометрия, так же как в аркуатной и радиальной зонах, преобладало у женщин 2-ой группы.
Эхографическая характеристика внутренних половых органов у здоровых женщин репродуктивного периода в зависимости от паритета беременностей и родов
Число случаев расположения матки в позиции retroflexio преобладало в группах «А» и «Б» - 34,6% и 32,4%, по сравнению с группой «В» - 7,4%. Форма матки у всех женщин групп «А» и «Б» (100%) была грушевидная. У 32 (34%) рожавших группы «В» форма определялась ближе к округлой, в таблице не указано, однако необходимо отметить, что отмечалась она, как правило, у многорожавших женщин. Миометрий имел гомогенное строение, средней эхогенности в 100% группы «В». В группах «А» и «Б» тело матки имело обычное строение у 20 (76,9%) и 32-х (94,1%) женщин, а в 6 (23,1%) и 2-х (5,9%) случаях соответственно структура миометрия была изменена за счёт диффузно расположенных эхопозитивных включений. Эндометрий отчётливо визуализировался в 100% наблюдений, однако выявление чётких контуров эндометрия снижалось от 100% - в группе «А» до 91,2% и 88,3% - в группах «Б» и «В» соответственно. Яичники визуализировались с обеих сторон у 22-х (84,6%) обследованных, не имевших беременностей, у 31 (91,2%) - в группе с артифициальными абортами и в 100% - у рожавших женщин. Отсутствие отчётливого изображения одного из яичников имело место в группах «А» - у 4-х (15,4%) и «Б» - у 3-х (8,8%) пациенток. Во всех наблюдениях в яичниках определялось обычное строение с гомогенной изоэхогенной стромой, по периферии которой визуализировался ФА. В группе женщин, не имевших беременностей, в 3-х (11,5%) случаях единичные фолликулярные структуры определялись диаметром 6 мм. В группе с артифициальными абортами подобное наблюдение имело место у одной женщины (2,9%). У рожавших женщин (100%) фолликулы диаметром 4-10 мм определялись всегда по периферии стромы, и их число было максимально 5-12.
При сопоставлении биометрических параметров матки и яичников женщин репродуктивного периода с учётом паритета беременностей и родов выявлено, что у женщин, имевших в анамнезе роды, численные значения всех показателей биометрии достоверно преобладали, по сравнению с женщинами, которые не имели в анамнезе беременностей.
Несмотря на незначительные колебания параметров эндометрия в раннюю пролиферативную фазу у женщин детородного периода - ТЭМ 3-6 мм и ОбЭМ 2,2 - 6,9 см ; средние значения ТЭМ и ОбЭМ достоверно менялись в зависимости от паритета: увеличивались от 4,0 ± 0,15 мм и 3,1 ± 0,25 см3у женщин, не имевших беременностей, до 5,2 ± 0,13 мм и 4,3 ± 0,21 см у женщин с артифициальными абортами, и до 5,7 ±0,11 мм и 5,2 ± 0,18 см3 у рожавших женщин соответственно (р 0,01).
У женщин, имевших в анамнезе роды, увеличивались параметры шейки матки. При наличии предшествующих беременностей размеры увеличивались от 26,5 ± 0,87 мм в длину, 25,0 ± 0,82 мм в толщину и 25,6 ± 0,84 в ширину у женщин группы «А» до 33,1 ± 0,57 мм, 30,2 ± 0,52 мм и 32,7 ± 0,57 мм соответственно в группе «В» (р 0,01). Роды способствовали увеличению всех размеров шейки матки, в то время как влияние абортов на размеры шейки было маловероятно (р 0,05). У женщин, не имевших беременностей по сравнению с рожавшими отношение ДТМ / ДШМ, снижалось от 1,74 ± 0,06 до 1,63 ± 0,03 (р 0,05); ТЭЦ увеличивалась от 1,4 ± 0,05 мм до и 1,6 ± 0,03 мм.
Зависели от паритета беременностей и родов показатели объема яичников. Увеличиваясь от 7,3 ± 0,51 см (справа) и 7,0 ± 0,49 см (слева) в группе «А» до 8,7 ± 0,48 см и 8,4 ± 0,46 см соответственно в группе «Б» (р 0,05), достигали максимальных размеров в группе «В» справа - 9,5 ± 0,33 см и слева - 9,1 ± 0,31 см (р 0,01). Достоверных различий показателей объёмов яичников у женщин, рожавших и имевших лишь аборты, не выявлено. Значения ЯМИ прогрессивно снижались от 34,1 ± 1,12 в группе «А» до 29,3 ± 0,51 в подгруппе «В» (р 0,01); различия в группах «А»/«Б» и «Б»/«В» были незначительны.
При цветовой допплерографии визуализация и идентификация экстрамускулярных сосудов матки не зависела от паритета беременностей. Восходящие и нисходящие маточные артерии чётко определялись у женщин во всех подгруппах. Анализ результатов внутриорганного кровотока матки проводили согласно алгоритму исследования сосудистых зон. Сопоставление результатов наблюдений, характера васкуляризации матки у
Из таблицы следует, что выраженная васкуляризация в зоне аркуатных сосудов была характерна для всех рожавших женщин (100%). В группах «А» и «Б» в большинстве случаев в I сосудистой зоне количество ЦЛ было достаточно выраженным, хотя частота их наблюдения снижалась относительно группы «В» до 80,8% и 94,1% соответственно. Умеренная васкуляризация аркуатного бассейна определялась у 5 (19,2%) женщин, не имевших беременностей и у 2-х (5,9%), имевших в анамнезе только аборты. В группе рожавших женщин преобладание выраженной васкуляризации отмечали в зоне радиальных сосудов в 90 (95,7%) наблюдениях. В группах «А» и «Б» выраженное количество ЦЛ выявили у 18 (69,2%) и у 30 (88,2%) обследованных соответственно, тогда как умеренное количество ЦЛ определялось в 8 (30,8%) случаях в группе «А» и в 4-х (11,8%) - в группе «Б».
