Введение к работе
Актуальность проблемы. Знание закономерностей патологического
процесса является необходимым условием для выработки адекватной
терапевтической тактики. В этой связи поражение костного мозга
лимфогранулематозом является одним из наименее изученных проявлений
этого заболевания.
Несмотря на то, что костный мозг и костная ткань имеют тесную
анатомо-физиологическую связь, в клинической классификации
лимфогранулематоза эти структуры оцениваются независимо друг от
друга ( Rosenberg S.A. et al., 1971; Lister Т.A. et al., 1989). Такое
положение может приводить к ошибкам как в определении объема
обследования больного, так и в интерпретации получаемых
диагностических сведений, и, соответственно, в выборе адекватной
терапевтической тактики. Одним из следствий этого стало понижение
роли сцинтиграфического исследования скелета вплоть до полного
исключения его из диагностического комплекса (Guckel F, Dohner Н.,
Knauf W, 1989; Howard M.R. et al., 1995). Другим негативным
обстоятельством является то, что любой положительный результат
трепанобиопсии непременно относится к IV стадии заболевания без
соотнесения его с вовлеченностью скелета ( Heim М. Е., Troebs R,
Queiser W., 1985; Kluin-Nelemans H. S., Noordijk E.M., 1990). Вместе с
тем, работы, сопоставляющие данные сцинтиграфии скфззрсРнрВДИИММИМЙ
"ве?#
трепанобиопсии, отсутствуют.
Важным фактором как при выборе лучевой теращщ.ЗаСл определении ее объемов являются знания о путях распространения лимфогранулематоза. Если продвижение болезни по лимфатическим коллекторам исследовано достаточно подробно (Mauch P. Et al., 1993;
2 Roth S.L. et al., 1998), то пути экстранодального распространения процесса, в частности, на костный мозг, практически не изучены. Доминирующее представление о гематогенном пути распространения лимфогранулематоза на костный мозг, возникнув как аналог знаний о метастазировании солидных опухолей, так и не нашло какого - либо подтверждения ни в одной из работ. Вместе с тем, некоторые исследователи наблюдали отдельные случаи, противоречившие концепции гематогенной диссеминации ( Ultmann J.E., Moran Е.М., 1973; Kaplan H.S., 1981; Heim М.Е. eta!, 1985, Kluin-Nelemans H.S., Noordijk E.M., 1990).
Наиболее достоверным методом диагностики поражения костного мозга является морфологическое исследование материала, получаемого при трепанобиопсии (Linden A. et al., 1989; Smith S.R. et al., 1992; Tardivon A.A. et al., 1995). Учитывая относительную редкость данной патологии (2-10% среди первичных больных), при проведении трепанобиопсии всем больным подавляющее количество пациентов подвергается инвазивной и болезненной процедуре необоснованно, а использование существующих показаний к применению трепанобиопсии лишь незначительно повышает ее эффективность (Macintyre Е.А. etal., 1987; Diehl L. et al., 1989; Ellis M.E. et al., 1989).
В связи с тем, что изложенные вопросы имеют непосредственное
отношение к выполнению практических задач, связанных с диагностикой и
лечением больных лимфогранулематозом, их решение имеет существенную
прикладную ценность.
»,»«.*/ Цель работы. Уточнение эффективности сцинтиграфии скелета,
выявление, Гзакономерностей поражения лимфогранулематозом костного
г», ті $< „ ! „
* мозга.-И....К0СГН0И ткани, исследование путей распространения опухоли на
костный мозг, а также оптимизация показаний к проведению трепанобиопсии
у больных лимфогранулематозом для определения распространенности
процесса.
В задачи исследования входило:
-
уточнение эффективности сцинтиграфии скелета с 99шТс - радиофармпрепаратом в диагностике поражения костей лимфогранулематозом;
-
исследование соотношения поражения лимфогранулематозом костного мозга и костной ткани;
-
оценка представления о гематогенно-диссеминированном механизме распространения лимфогранулематоза на костный мозг;
-
изучение возможности оптимизации показаний к применению трепанобиопсии для определения стадии лимфогранулематоза у первичных больных.
Научная новизна. В работе подтверждена высокая эффективность сцинтиграфии скелета, уточнены её роль и место в системе исследования костной и гемопоэтической тканей больных лимфогранулематозом. Впервые показано существование двух основных форм поражения костного мозга при лимфогранулематозе: очаговой и диффузной. Очаговая форма эффективно выявляется с помощью сцинтиграфии скелета уже на раннем этапе поражения костной ткани, когда это может значительно повлиять на лечебную тактику. Трепанобиопсия же позволяет диагностировать поражение костного мозга диффузной формы, которая не сопровождается очаговыми изменениями костной структуры. На основании этих данных разработан алгоритм исследования поражения костного мозга у больных лимфогранулематозом.
Изучение топографии распространения опухоли позволило получить сведения, свидетельствующие в пользу существования смежного, лимфогенного пути распространения лимфогранулематоза на костный мозг.
В качестве основного критерия отбора больных для применения трепанобиопсии подвздошных костей предложено ориентироваться на поражение подвздошных лимфатических узлов.
Практическая ценность работы. Выделение двух форм поражения костного мозга (очаговой и диффузной) существенно влияет на алгоритм обследования больных и повышает точность определения стадии заболевания, необходимой для выбора адекватной терапевтической тактики; позволяет освободить около четверти первичных больных от болезненной и небезопасной процедуры трепанобиопсии независимо от критериев ее применения. Одновременно с этим повышается роль рутинного обследования скелета с помощью сцинтиграфии для более точного определения стадии (Е либо IV). Разработанный алгоритм исследования костного мозга позволяет значительно сократить временны'е и материальные затраты на обследование больного.
Полученные в работе сведения, свидетельствующие в пользу смежного, лимфогенного распространения болезни на костный мозг, дают оснрвание для изучения возможности более широкого применения лучевой терапии у таких больных, процесс распространения заболевания у которых расценивался ранее как непредсказуемый.
Предложенный ориентир для применения трепанобиопсии с целью уточнения стадии заболевания, в отличие от общепринятых показаний, позволяет существенно уменьшить количество подвергаемых этой процедуре больных.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 27 октября 2003 г. на научной конференции клинического радиологического сектора ГУ - МРНЦ РАМН.
Публикации. Основные результаты исследований, представленные в диссертационной работе, изложены в 11 публикациях.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа включает
