Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении больных лимфогранулематозом (ЛГМ), что связано, прежде всего, с разработкой и внедрением новых высоко-эффективных программ лучевого и химиотерапевтического лечения. Лучевая терапия (ЛТ) как самостоятельная, так и в комбинации с полихимиотерапией (ПХТ) позволяет, в настоящее время, добиться излечения более чем у ВО % вновь заболевших больных (Байсоголов Г. Д. и соавт. ,1993;Канаев СВ. и Холин А. В., 1Э90;Корытова Л. И. и Ильин Н.В. ,1994;Kolygin В. А.. 1995; Hooper et Holman, 1992;Норре et al., 199-i; Rosenberg, 1994).
Вместе с тем. некоторые осложнения проводимой при ЛГМ терапии, по своему течению и исходу могут быть отнесены к тяжелым заболеваниям (Астапов Б. М. и Шахтарина С. В., 1988; Бардычев М. С. и Зорина Л. А., 1991;Канаев СВ. и соавт., 1988; Pol Hack, 1995; Schel-long et al.,1994) существенно влияющим на качество жизни излеченных больных. Учитывая агрессивность современной терапии,эти осложнения неизбежны и представляют определенную угрозу для пациентов, что заставляет по новому относится к этой проблеме и требует поисков путей ранней диагностики и профилактики отдаленных последствий проведенного лечения.
Важность этого аспекта для ЛГМ обусловлена также молодым возрастом большинства больных (Байсоголов Г.Д., 1987;Kaplan, 1980; Rosenberg,1991), ростом заболеваемости и распространенности (Ge-issler et al., 1994;Mendenhall, 1991).Несмотря на большое количестве работ, посвященных различным аспектам осложнений ЛТ и ПХТ, оценка отдаленных последствий комплексной терапии ЛГМ противоречива (Бардычев М. С. и соавт., 1992; Чебан 0. И. и соавт., 1991 Donaldson et Link., 1991;Streit et al., 1993).He разработаны дифференциально-диагностические критерии осложнений терапии и рецидивов заболевания, нет рекомендаций по профилактике осложнений и наблюдению за больными ЛГМ в отдаленные сроки после проведенного лечения.
ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение отдаленных последствия комплексной терапии ЛГМ, выявление закономерностей
их развития и возможностей предупреждения, влияние на качество жизни излеченных больных, разработка рекомендаций по наблюдению за больными, позволяющих проводить дифференциальную диагностику между рецидивом ЛГМ и осложнениями специфической терапии.
Для достижения указанных цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:
-
Изучить состояние различных органов и систем в отдаленные сроки после проведенной комплексной терапии.
-
Определить наиболее значимые факторы в возникновении осложнений.
-
Разработать методы профилактики осложнений и мероприятия, улучшающие качество жизни излеченных больных.
-
Установить критерии дифференциальной диагностики осложнений терапии и рецидивов заболевания.
-
Сформулировать рекомендации для врачей терапевтов и врачей общей практики по наблюдению за излеченными от ЛГМ больными.
НАУЧНОЙ НОВИЗНОЙ явилась комплексная оценка качества иизни излеченных больных, изучен вклад различных составляющих противоопухолевого лечения в развитие осложнений. Выявлены признаки поражения различных органов и систем в результате проведенной комплексной терапии ЛГМ, разработаны рекомендации по наблюдению за больными, определены оптимальные сроки выявления и профилактики встречающихся осложнениЛ.
Доказана эффективность сцинтиграфии с цитратом галлия-67 в дифференциальной диагностике лучевых пневмофиброзов и рецидивов ЛГМ на фоне постлучевых изменений, показан незначительный риск повреждения сердца в результате комплексной терапии у больных ЛГМ; определены критерии оценки диагностики постлучевого гипотиреоза, вероятные сроки его возникновения, а также разработаны показания для назначения заместительной терапии. Выявлены факторы, влияющие на эффективность оофоропексии с последующей защитой яичников во время облучения. Показана эффективность и безопасность тотального облучения печени при специфическом поражении, дана оценка психологического статуса излеченных больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Комплексное изучение возникающих после ЛТ и ПХТ осложнений ЛГМ позволяет уменьшить частоту и
тяжесть отдаленных последствий лечения, выявлять возникающие осложнения в наиболее критические периоды их развития, проводить соответствующую терапию, там, где она необходима и тем самым улучшить качество жизни, излеченных от ЛГМ больных. Проведенное сравнение информативности различных методов лучевой диагностики позволяет использовать их в дифференциальной диагностике рецидивов ЛГМ и отдаленных осложнений лечения с наибольшей информативностью и экономической оправданностью. Врачам гематологам, лучевым терапевтам и онкологам даны рекомендации по профилактике наиболее часто встречающихся осложнений в период агрессивной терапии, а врачам общей практики - рекомендации по раннему выявлению наиболее часто встречающихся осложнений.
-
Наиболее существенными поздними осложнениями комплексной терапии ЛГМ, влияющими ка качество жизни, излеченных больных являются пневмофиброзы III ст., постлучевые гипотиреозы, остеонск-роэы головок бедренных костей, постлучевой кастрационный синдром у женщин старше 20 лет вследствие недостаточно эффективной защиты яичников, скрытое чувство страха перед возможностью рецидива заболевания.
-
Оофоропексия с последующей защитой яичников во время облучения позволяет сохранить генеративную функцию у 100 % женщин моложе 20 лет и у 68 % женщин до 35 лет; Биохимические проявления постлучевого гипотиреоза, наиболее часто возникающие между 3 и 4 годами после лечения, требуют заместительной терапии; экранирование 2/3 левого желудочка при облучении средостения - достаточно эффективная защита сердца от лучевого повреждения; профилактикой пневмофиброзов III ст. возникающих только у больных, перенесших тяжелый острый лучевой пульмонит, івляется уменьшение объема облучаемой легочной ткани; для уменьшения отрицательных психологических последствий лечения целесообразно,по возможности, проводить его в амбулаторных условиях. Влияние применявшейся ПХТ по схемам МОРР и СОРР на возникновение поздних осложнений не велико.
-
Сцинтиграфия с цитратом галлия-67 является наиболее ин-
формативным методом в дифференциальной диагностике поздних осложнений терапии и рецидивов ЛГМ.
4. Тотальное облучение печени при специфическом поражении является эффективным и безопасным метолом лечения.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4 международном симпозиуме по'РФП (Обнинск.1985), 2-ом Всероссийской съезде гематологов и трансфузиологов (Челябинск, 1986), Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики", ( С-Петербург, 1993), XV и XVI научно-практических конференциях хирургов и травматологов Сезеро-Запада РФ (Петрозаводск, 1993, 1994 гг), 1 и 2 Республиканских конференциях терапевтов Карелии, посвященных памяти проф. И. М. Менделеева (Петрозаводск, 1992, 1993 гг), 2-х заседаниях Карельского научного общества рентгенологов и радиологов (1994 и 1995 гг), 2-х заседаниях терапевтического общества Карелии (1995, 1996).,
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 12 в центральной печати.
Результаты исследования внедрены в практику работы гематологического и рентгено-радиологического отделений, радионуклид-ной лаборатории Республиканской больницы МЗ Карелия, радиологического и поликлинического отделений Республиканского онкологического диспансера, в отделении лучевого и хирургического лечены онкологических заболеваний Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института Минздрава РФ.Полученные данные используются при проведении практических занятий и чтении лекций на і Цедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета, кафедре рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глар, общего заключения и выводов. Работа изложена на 148 страницах машинописи, содержит 18 таблиц и 19.рисунков. Библиографический указатель содержит 82 работы отечественных и 151 зарубежных авторов.
