Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Неотложная диагностика закрытых повреждений почек при сочетанной травме: со временное состояние и проблемы лучевой диагностики (обзор литературы) - 12
1.1. Возможности клинического распознавания закрытых повреждений почек при сочетанной травме - 12
1.2. Лучевая диагностика закрытых повреждений почек при сочетанной травме 19
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и мето ды исследования - 36
2.1. Общая характеристика пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетанной травме - 36
2.2. Клиническая характеристика пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетанной травме 41
2.3. Особенности обследования пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетанной травме 45
2.4. Методы неотложного лучевого обследования пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетанной травме - 47
2.4.1. Неотложное рентгенологическое исследование 48
2.4.2. Неотложное ультразвуковое исследование 50
2.4.3. Неотложное компьютерно-томографическое исследование 53
2.4.4. Радиоизотопная ренография 57
2.5 Оценка информативности методов неотложной лучевой диагностики
ГЛАВА 3. Возможности неотложной рентгенодиагностики в распознавании закрытых повре ждений почек при сочетанной травме - 61
Глава 4. Возможности неотложного ультразвукового исследования в диагностике закрытых повреждений почек при сочетанной травме
Глава 5. Возможности неотложного компьютерного томографического исследования в диагностике закрытых повреждений почек при сочетанной травме - 98
Глава 6. Возможности радиоизотопной ренографии в диагностике закрытых повреждений почек при сочетанной травме 132
Глава 7. Сравнительная диагностическая эффективность методов неотложного лучевого обследования пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетанной - 148
Травме
Заключение 175
Выводы 190
Практические рекомендации 192
Список литературы
- Возможности клинического распознавания закрытых повреждений почек при сочетанной травме
- Общая характеристика пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетанной травме
- Методы неотложного лучевого обследования пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетанной травме
- Возможности неотложного ультразвукового исследования в диагностике закрытых повреждений почек при сочетанной травме
Введение к работе
Актуальность темы. Повышение эффективности диагностики и лечения сочетанной травмы относится к числу наиболее актуальных и в тоже время сложных проблем современной медицины.
Травма почек относится к тяжелым повреждениям организма. Частота и тяжесть ее за последние годы существенно возросли, что связано с неуклонным ростом общего и, особенно, транспортного травматизма (Корнилов Н.В., Гряз-нухин Э.Г., 1992; Одинак В.М., Макаров В.И. и соавт., 1993; Абакумов М.М. и соавт., 2001).
В настоящее время до 70% тяжелых повреждений составляют сочетанные травмы, т.е. одномоментное повреждение двух или более из семи условно выделенных анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, конечностей, таза и позвоночника (Горшков С.З., Румянцев Ю.В., Волков B.C., 1985; Одинак В.М., Макаров В.И., 1993).
При этом повреждения почек занимают третье место среди повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства и составляют 2,5% урологических больных. В 38% летальных исходов при различных травмах фигурируют повреждения почек. В мирное время закрытые повреждения почек встречаются в 2 раза чаще, чем открытые.
Сочетанный характер травмы, шок, нередко алкогольное опьянение, нарушение сознания значительно затрудняют диагностику повреждений органов мочевыводящей системы, что приводит к задержке неотложного оперативного вмешательства и, как следствие, ухудшает прогноз (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985; Сорока И.В., 2002; Бондаренко А.В. и соавт., 2003).
Актуальность проблемы диагностики повреждений почек при сочетанной травме определяется многими аспектами. К наиболее важным относятся их исключительная тяжесть, трудность диагностики и лечения, высокий процент ле-
тальных исходов (Абакумов М.М. и соавт., 2001; Monstrey SJ., Vander Werken С, 1988; Michael A. Brown, et. al., 2001).
Так, если в группе изолированных повреждений почек летальность колеблется от 5% до 7%, то при сочетанных и множественных травмах она достигает 30% (Цибуляк Г.Н., 1995; Бондаренко А.В. и соавт., 2003).
На протяжении последних лет накоплен большой опыт использования рентгенологического метода в диагностике травмы почек. При этом использовались контрастные методики рентгенологического исследования. Однако, применение их, как правило, было обременительным для пострадавших, продолжительным по времени и часто давало лишь косвенные признаки наличия повреждений (Тюрин Е.И., 1980; Савелло В.Е., 1993; McAninch JW. et. al., 1993; Mayor В. et. al, 1995).
В связи с этим большой интерес представляет сравнительное изучение возможностей современных методов неотложной лучевой диагностики - ультразвукового исследования, компьютерной томографии (в том числе спиральной, мультиспиральной компьютерной томографии), радиоизотопной реногра-фии в выявлении повреждений почек при сочетанной травме.
Накопленный опыт показал их высокую эффективность при диагностике заболеваний мочевыводящей системы (McAninch JW. et. al., 1993; Mayor В. et. al, 1995; Kamel IR., Berkowitz JF., 1996; Lopez Cubillana P. et. al., 1998; Hilfiker P.R. 2001; Dominik Weishaupt. et. al, 2002). Появление спиральной компьютерной томографии требует изучения её возможностей в неотложной диагностике повреждений почек при сочетанной травме, определения места среди других методов лучевой диагностики. Технические особенности СКТ, такие как высокая скорость сканирования, а также доступность пациента для реанимационной поддержки в ходе исследования, являются предпосылками к использованию этого метода при неотложных состояниях.
Однако, в отечественной и мировой литературе данные о неотложной комплексной лучевой диагностике закрытых повреждений почек при сочетай-
ной травме представлены крайне недостаточно. При этом не выяснены диагностические возможности каждого из лучевых методов, не изучена сравнительная диагностическая эффективность, а также рациональная последовательность комплексного их применения в распознавании закрытых повреждений почек при сочетанной травме.
Таким образом, социальная и медицинская значимость диагностики и лечения сочетанной травмы, внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий диктуют необходимость разработки организационных, диагностических и тактических установок, которые могут быть использованы для проведения всего объема диагностических мероприятий у пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетанной травме в целях улучшения ранней клинико-лучевой диагностики повреждений, а следовательно, и для улучшения результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших.
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось повышение эффективности ранней диагностики закрытых повреждений почек при сочетанной травме с использованием комплексного применения современных методов лучевой диагностики, выработка рекомендаций по их рациональному применению в неотложной хирургии.
Для достижения поставленной цели в ходе выполнения работы были решены следующие задачи:
Изучены и систематизированы рентгенологические, ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки различных видов закрытых повреждений почек при сочетанной травме.
Определены возможности рентгенологического и ультразвукового методов, компьютерной томографии и радиоизотопной ренографии в диагностике закрытых повреждений почек при сочетанной травме.
Проведен анализ результатов комплексного применения рентгенологического, ультразвукового, компьютерно-томографического методов исследования,
радиоизотопной ренографии в диагностике закрытых повреждений почек при сочетаннои травме.
Определены чувствительность, специфичность и точность рентгенологического, ультразвукового, компьютерно-томографического методов исследования и их место в неотложной комплексной лучевой диагностике закрытых повреждений почек при сочетаннои травме.
Разработаны оптимальные алгоритмы неотложного комплексного лучевого обследования пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетаннои травме в зависимости от оснащенности лечебно-профилактических учреждений.
Научная новизна.
Впервые проведена сравнительная оценка диагностических возможностей рентгенологического, ультразвукового и компьютерно-томографического методов, радиоизотопной ренографии в комплексной лучевой диагностике закрытых повреждений почек при сочетаннои травме. Выявлены, изучены и систематизированы эхографические и компьютерно-томографические признаки повреждений почек, проведена сравнительная оценка их диагностической эффективности. Разработана методика неотложного ультразвукового обследования пострадавших с закрытым повреждением почек при сочетаннои травме. Определена возможность радиоизотопной ренографии в оценке функции почек при травме. Разработаны алгоритмы неотложного комплексного лучевого обследования пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетаннои травме в зависимости от оснащенности лечебно-профилактических учреждений.
Практическая значимость.
Выполненное комплексное клинико-лучевое обследование пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетаннои травме показало, что рациональное использование комплекса лучевых методов диагностики позволяет радикально улучшить распознавание закрытых повреждений почек у пострадавших с сочетаннои травмой. Систематизированы рентгенологические, ульт-
развуковые и компьютерно-томографические признаки различных видов повреждений почек при сочетанной травме. Разработана и описана методика ультразвукового исследования пострадавших при сочетанной травме живота. Определена роль рентгенологического, ультразвукового методов, компьютерной томографии (СКТ) и радиоизотопной ренографии как самостоятельных методов визуализации. Обосновано их комплексное применение для диагностики закрытых повреждений почек при сочетанной травме в зависимости от клинического состояния пострадавшего и оснащенности стационара неотложной помощи.
Использование динамического ультразвукового и компьютерно-томографического наблюдения в послеоперационном периоде и до определившегося исхода заболевания позволяет оценить характер патологических изменений почек и репаративных процессов, а также своевременно диагностировать развивающиеся осложнения и провести адекватные лечебные мероприятия. Использование радиоизотопной ренографии в процессе наблюдения за больным позволяет объективно оценить в динамике восстановление функции поврежденной почки после травмы.
Внедрение в практическую деятельность результатов диссертации позволит осуществлять качественную, быструю диагностику закрытых повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой, планировать хирургическое лечение, осуществлять контроль за его адекватностью и своевременно выявлять возникшие осложнения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Неотложное рентгенологическое исследование пострадавших с повреждениями почек при закрытой сочетанной травме позволяет выявить повреждения ребер, позвоночника, таза, свободную кровь и газ в плевральной, брюшной полостях и забрюшинно. Внутривенная урография повышает эффективность неотложной диагностики, однако ее применение ограничено тяжестью
состояния пострадавших с сочетанной травмой и необходимостью проведения неотложных лечебных мероприятий.
Неотложное ультразвуковое исследование обладает высокой информативностью в диагностике закрытых повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой, позволяющее в течение 10-15 минут, параллельно с проведением реанимационных мероприятий, получить информацию о наличии, локализации, характере и степени повреждения почек.
Неотложная компьютерная томография существенно повышает качество диагностики, сокращая ее сроки, обеспечивая получение объективной, детальной информации о характере повреждения, функции почек и своевременное выявление осложнений. Неотложная компьютерная томография является методом выбора в диагностике сочетанной травмы головы и живота с повреждением почек.
Выполнение радиоизотопной ренографии при закрытой сочетанной травме живота у пострадавших со стабильной гемодинамикой или после проведения реанимационных мероприятий позволяет определить функциональное состояние поврежденной и интактной почек, осуществить динамический контроль в послеоперационном периоде.
Использование разработанных алгоритмов неотложной комплексной лучевой диагностики повреждений почек при сочетанной травме позволяет сократить длительность диагностического процесса, полноценно охарактеризовать патологический процесс, определить рациональную лечебную тактику, осуществить контроль за ее адекватностью и своевременно выявить осложнения.
Апробация работы.
Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и приемного отделения НИИ скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе, отделений лучевой диагностики городских больниц скорой помощи № 1 и №26.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научной конференции ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2003), на конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (2003), Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (2003), на заседании Санкт-Петербургского рентгено-радиологического общества (2003).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 210 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 6 диаграмм, 2 алгоритма, 26 отпечатков с компьютерных томограмм, 14 отпечатков с рентгенограмм, 12 отпечатков с эхограмм, 7 отпечатков с радиоизотопных ренограмм. Библиографический указатель содержит 172 источника (87 работ отечественных и 85 зарубежных авторов).
Возможности клинического распознавания закрытых повреждений почек при сочетанной травме
Травма органов мочевыделительной системы является одним из тяжелых видов повреждений, которые характеризуются опасными осложнениями и высокой летальностью. Среди всех повреждений мочевыделительной системы травма почек достигает 50%. Среди причин, приводящих к летальному исходу при различных травмах, повреждения почек фигурируют в 38% наблюдений (Одинак В.М. и соавт., 1993; Ефименко Н.А. и соавт., 1999; Уракчеев Ш.К., Котов П.В., 1998; Bretan PN Jr. et. al., 1986; Vasile M. et. al., 2000; Hilfiker P.R. et al.,2001).
Повреждения почек делятся на закрытые (без нарушения целости кожи) и открытые. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов. Частота сочетанных повреждений почек, по данным различных авторов, составляет от 22,2 до 91% (Беркутов А.Н. и соавт., 1969; Савелло В.Е и соавт., 1990; Ефименко Н.А. и соавт., 1999; Wolfman NT. et al., 1992; Brunet С. et. al, 1995; Benchekroun A. et al, 1997; McGahan JP.et al, 1999).
Наиболее часто повреждения почек сочетаются с черепно-мозговой травмой - 38%), с травмами органов грудной и брюшной полостей - 34%, переломами длинных трубчатых костей - 22%, позвоночника - 8% и таза - 4% (Усти-менко Е.М., 1981; Державин В.М. и соавт., 1986; Савелло В.Е., 1993; Jend Н.Н. et. al., 1986; Wolfman NT. et al., 1992; Benchekroun A. et al., 1997).
Закрытые сочетанные повреждения почек чаще всего являются результатом бытовой травмы (избиение) - 52,8%, транспортной травмы - 45%, сдавле-ния - 37,5%, падения с высоты - 9,7%, спортивных занятий - 5% и прочих ви 13 дов травм - у 2,6% (Стручков В.И. и соавт., 1961; Махов Н.И. и соавт., 1978; Устименко Е.М., 1981; Русаков А.Б. и соавт., 1983; Савелло В.Е., 1993; Benchekroum A., et. al, 1997).
Kauder D.H. и соав. (1989) считают, что в 63% случаев травма почки вызвана автодорожными происшествиями, в 17% падениями с высоты, 7% составляет спортивная травма и 13% прочая.
В литературе до настоящего времени существуют противоречивые указания о частоте, локализации и тяжести повреждения почек в зависимости от стороны поражения при тупой травме живота. Ряд авторов отмечают преобладание правосторонней локализации повреждения. По данным других, чаще повреждается левая почка (Добровольский Е.И., 1969; Вайнберг B.C. и соавт., 1981; Иба-тулин И.А. и соавт., 1987; Одинак В.М. и соавт., 1993; Benchekroum A. et. al., 1997).
Относительно механизма повреждения почки при травме существуют различные взгляды, согласно которым возникновение повреждений почки связывают с ее сгибанием, сжатием, сотрясением или смещением с последующим ударом о ребра или поперечные отростки позвонков, появлением в ней гидродинамического эффекта в связи с находящейся в почке жидкостью - кровью и мочой (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985). Имеют значение сила и, особенно, направление удара. В некоторых случаях повреждение почки происходит при незначительной травме, что характерно при наличии патологических процессов в почке (гидронефроз, опухоль, поликистоз, камни) (Вайнберг B.C. и соавт., 1981; Люлько А.В., 1996, Giannopoulos A. et. al., 1999).
В работах отечественных и зарубежных авторов, посвященных травме органов мочевыделительной системы, предложено несколько клинических и клинико-морфологических классификаций повреждений почек. По сводной статистике с 1950 по 1991 годы было предложено около 24 различных классификаций. Некоторые из них основаны на морфологических изменениях почки, наступающих в результате травмы (Шевцов И.П., 1972). Отдельные авторы различают повреждения почек по тяжести клинических проявлений (легкие, тяжелые, критические). Так, В.В. Мазин (1972) выделяет 4 основные группы или степени закрытых повреждений почки: субкапсулярные повреждения (ушибы почки, трещины коркового слоя с образованием гематомы, разрывы чашек); повреждения с околопочечной гематомой (разрывы паренхимы вместе с фиброзной капсулой и разрывы чашек, не сообщающиеся друг с другом); повреждения с урогематомой (поперечные разрывы и отрывы полюсов, сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой); необратимые изменения (отрыв почки, полное размозжение почки). Кроме того, в каждой из этих групп выделяется подгруппа А (с кратковременной макрогематурией, микрогематурией или без гематурии) и подгруппа Б (с длительной значительной гематурией).
Все указанные клинико-морфологические группировки травмы почек в значительной мере схожи между собой и отличаются лишь различным количе ством градаций степени тяжести повреждений. Однако, в практической работе врачу-рентгенологу наиболее удобно пользоваться клинико рентгенологической классификацией, предложенной Тюриным Е.И. (1980) и представленной в таблице 1.
За рубежом используют классификацию повреждений почек по степени повреждения органа (OIS), основанную на данных аутопсии, лапаротомии и результатах лучевой диагностики (табл. 2) (Крестин Г.П., Чойке П.Л., 2001; Becker CD. et. al., 1998, Wessels L. M. et. al, 2000).
Травма почек характеризуется тяжелым состоянием пострадавших, обусловленным массивным кровотечением, болевым синдромом, инфильтрацией мочой окружающих тканей, расстройством функции жизненно важных органов и систем, развитием как ранних, так и поздних осложнений (Вайнберг B.C. и соавт, 1981; Abdalati Н. et. al, 1994).
Общая характеристика пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетанной травме
За период с 1998 г. по 2003 г. при помощи неотложного клинического, рентгенологического, ультразвукового, компьютерно-томографического методов исследования и радиоизотопной ренографии было обследовано 112 пострадавших с сочетаннои травмой с закрытыми повреждениями почек различной степени тяжести. Из них 82 пациента составили мужчины и 30 женщины в возрасте от 15 до 86 лет. Обследование и лечение пострадавших проводили в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
При обследовании пострадавших с закрытой травмой почек, использовали следующую классификацию (Шевцов И.П., 1972; Мазин В.В., 1972; Тюрин Е.И., 1980):
По стороне повреждения: правосторонние, левосторонние, двухсторонние; По локализации: тело почки; верхний, нижний полюса; сосудистая ножка; По характеру повреждения почки:
I) субкапсулярные повреждения почки (ушиб; внутрипочечная гематома; одиночные разрывы чашек);
II) разрывы почки с повреждением фиброзной капсулы и пара-нефральной гематомой (урогематомой): а) не проникающие в чашечно-лоханочную систему; б) проникающие в чашечно-лоханочную систему;
III) необратимые повреждения почки (размозжение почки; отрыв почки от сосудистой ножки и др.). По степени нарушения функции почки (по интенсивности выделения контрастного вещества при урографии): а) не нарушена; б) снижена умеренно; в) снижена значительно; г) отсутствует.
В процессе выполнения исследования в зависимости от характера повреждения почек нами было сформировано три группы пострадавших: с легкими повреждениями, к которым относили субкапсулярные повреждения почки (ушиб; внутрипочечная гематома; одиночные разрывы чашек); повреждениями средней степени тяжести - разрывы почки с повреждением фиброзной капсулы и паранефральной гематомой (урогематомой); тяжелыми повреждениями почек - необратимые повреждения (размозжение почки; отрыв почки от сосудистой ножки и др.).
При этом вторую группу разделили на две подгруппы. Первая подгруппа объединяла пострадавших с разрывом почки, не проникающим в чашечно-лоханочную систему, а вторая подгруппа включала пострадавших с разрывами почек, проникающими в чашечно-лоханочную систему.
Распределение пострадавших с закрытой сочетанной травмой с повреждениями почек в зависимости от степени повреждения представлено на диаграмме 1.
Из представленных данных видно, что чаще (47%) (х2 = 4,16 р=0,04) имели место субкапсулярные повреждения почек и несколько реже (34%) разрывы почки с повреждением фиброзной капсулы. Из них у 17 (45%) пострадавших выявлены разрывы проникающие, а у 21 (55%) не проникающие в чашечно-лоханочную систему. Необратимые повреждения почек выявлены у 19 (21%) пострадавших. Хирургические вмешательства были выполнены 64 (57%) пострадавшим, что позволило верифицировать результаты комплексного лучевого обследования и изучить морфологическую основу скиалогической картины различных видов повреждений почек.
Повреждения левой почки выявлены у 63 (56%) пострадавших, правой у 45 (47%). Обе почки были повреждены у 4 (3,6%) пострадавших.
Из таблицы видно, что закрытая травма почек почти в три раза чаще встречалась у мужчин (73%) (%2 = 12,2 р=0,0005), чем у женщин (27%). Распределение пострадавших по возрастным группам было так же не равномерное. Наибольшую группу составили пострадавшие в возрасте от 25 до 55 лет (56%), т.е. наиболее социально активная часть населения (%2 = 12,7 р=0,0004). Реже наблюдались повреждения почек у пострадавших в возрасте до 25 и более 55 лет (30%) и 14% соответственно).
Методы неотложного лучевого обследования пострадавших с закрытыми повреждениями почек при сочетанной травме
Обследование пострадавших осуществлялось врачами дежурной бригады в приемном отделении, шоковой или реанимационном зале при параллельном проведении противошоковых мероприятий и инвазивных диагностических манипуляций.
При обследовании пострадавшего выяснялись жалобы, травматогенез полученных повреждений, оценивалось общее состояние, степень нарушения сознания, неврологический статус, цвет и целостность кожных покровов, определялись частота пульса, величина артериального давления, наличие перитоне-альных симптомов, характер повреждений опорно-двигательного аппарата, функция мочевыделения и наличие крови в моче.
Клиническое определение характера повреждений почек было затруднено, особенно при нарушении сознания у пострадавшего, поэтому во всех случаях выполнялось быстрое и последовательное, по возможности, полное комплексное неотложное лучевое обследование. Оно включало рентгенологическое, ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования, а затем, при отсутствии противопоказаний, и радиоизотопную ренографию. Данные об объеме выполненных лучевых исследований пострадавшим с закрытыми повреждениями почек при сочетанной травме представлены на диаграмме 5.
Из представленной диаграммы видно, что чаще всего (73%) применяли наиболее простую, необременительную для пациентов обзорную рентгенографию живота и ультразвуковое исследование (63%). Ультразвуковое сканирование живота выполняли непосредственно при поступлении пострадавшего в стационар, а затем по клиническим показаниям в динамике до определившегося исхода заболевания (187 исследований). Несколько реже проводили компьютерную томографию (50%) и радиоизотопную ренографию (22%»).
Полученные при этом данные позволили установить сравнительную диагностическую эффективность каждого из примененных методов лучевого исследования и их сочетаний при различных закрытых повреждениях почек при сочетанной травме.
Исследование выполняли на рентгенодиагностических палатных (12П6, 8ЛЗ «Арман», 9Л5) и стационарных (CHIRALUX 2; Sirescop-CX) аппаратах. При неотложном обследовании пострадавших с сочетанной травмой с закрытыми повреждениями почек использовались следующие методики: обзорная рентгенография груди и живота, внутривенная урография, ретроградная пиелография.
Обследование пострадавших с подозрением на повреждение почек начинали в обязательном порядке с обзорной рентгенографии груди и живота, а затем других поврежденных анатомических областей.
При анализе обзорных снимков живота обращали особое внимание на состояние ребер, позвоночника, костей таза; положение, форму, размеры, четкость и ровность контуров почек и поясничных мышц, а также на наличие дополнительных уплотнений мягких тканей, обусловленных забрюшинной гематомой.
У 58 (52%) пострадавших с повреждениями почек применена методика внутривенной урографии. При этом использовали следующую методику: 50-80 мл неионного контрастного вещества (Омнипак, Ультравист) (из расчета 1 мл на 1 кг массы тела) смешивали с равным количеством 5% раствора глюкозы и струйно вводили внутривенно в течении 1-2 минут, а затем выполняли рентгенографию на 1, 7, 14, 21 минутах после его введения.
При отсутствии контрастирования чашечно-лоханочной системы почки в первые 20 минут после инфузии, выполняли отсроченные снимки на 30, 40, 50, 60 минутах, если позволяло состояние пострадавшего.
При внутривенной урографии, выполняемой в условиях реанимационного отделения, контрастное вещество вводили через систему для парентеральной инфузии, которая обычно устанавливалась пострадавшему для осуществления противошоковых мероприятий до начала рентгенологического исследования.
При интерпретации урограмм обращали внимание на интенсивность тени паренхимы почек, их величину, форму, положение, равномерность плотности тени, время и интенсивность заполнения рентгеноконтрастным веществом ча-шечно-лоханочной системы, наличие тех или иных морфологических изменений верхних мочевых путей, состояние их тонуса и опорожнения, время контрастирования мочевого пузыря и однородности его содержимого.
Двум пациентам выполнена ретроградная пиелография. При этом моче-точниковый катетер № 5 вводили в мочеточник на высоту примерно 20 см (положение катетера контролировали обзорным снимком), а затем по катетеру вводили 5 мл рентгеноконтрастного вещества (35% раствор урографина) и выполняли рентгенографию в прямой и косой проекциях, чтобы лучше распознать характер и распространенность затека контрастного вещества.
При интерпретации ретроградных пиелограмм оценивали изменение положения и анатомического строения верхних отделов мочевых путей, наличие дефектов наполнения в чашечно-лоханочной системе, затеков контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы или контуров почки.
Следует отметить, что эта методика обременительна для пострадавших (необходимость проведения цистоскопии и катетеризации мочеточника) и поэтому использовалась нами только в двух наблюдениях, когда более физиологичные и менее травматичные методы исследования были невыполнимы, либо не давали достаточной информации о степени повреждения почки.
Возможности неотложного ультразвукового исследования в диагностике закрытых повреждений почек при сочетанной травме
Неотложное ультразвуковое исследование выполнено 70 пострадавшим с закрытой сочетанной травмой живота при подозрении на повреждение почек. При этом всем пострадавшим при подозрении на торакоабдоминальное повреждение кроме ультразвукового исследования органов брюшной полости и за-брюшинного пространства проводили ультразвуковой поиск гемоторакса. Так, ультразвуковые признаки гемоторакса различной степени выраженности выявлены у 15 пострадавших с сочетанной торакоабдоминальной травмой.
Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства выполняли как первый метод лучевой диагностики травмы почки у 17 (30%) пострадавших, а также всем пострадавшим при невозможности установления диагноза с помощью рентгенологического исследования при наличии клиники повреждения почки у 23 (40%) пострадавших. Ультразвуковое сканирование выполнили 17 (30%) пострадавшим с подозрением на травму почки в случае выраженного пневматоза кишечника, выявленного на рентгенограмме и низкой эффективности инфузионной урографии.
При ультразвуковом исследовании пострадавших с сочетанной травмой и подозрением на повреждение почек оценивали положение органа, форму, размеры, контуры, эхоструктуру, подвижность, а также наличие патологических скоплений жидкости в параренальном и периренальном пространствах.
Применение ультразвукового метода исследования позволило диагностировать травму почек различной степени тяжести у 57 пострадавших. При этом субкапсулярные повреждения почек (первой степени тяжести) выявлены у 25 (44%) пострадавших, повреждения с нарушением целостности фиброзной кап 79 сулы (второй степени тяжести) у 20 (35%), необратимые повреждения (повреждения 3 степени тяжести) у 12 (21%).
У 15 (21%) пострадавших при оценке эхографической картины были допущены диагностические ошибки, обусловленные недостаточно полной визуализацией повреждений. Так, у 9 из них высказано лишь предположение о возможном повреждении почки. При этом у 3 пациентов на операции выявлен глубокий разрыв паренхимы органа. У других 6 больных на основании ультразвукового исследования дано отрицательное заключение о наличии повреждений, однако они были найдены при лапаротомии и/или на аутопсии.
Анализ диагностических ошибок показал, что их причины были обусловлены выраженным метеоризмом кишечника, который создавал помехи и затруднял эхолокацию, а также поспешностью проведения исследования в связи с необходимостью неотложного хирургического вмешательства на других поврежденных анатомических областях.
При ультразвуковом исследовании почек у 53 (93%) пострадавших выявлены ультразвуковые признаки ушиба почки, субкапсулярной гематомы и внутрипочечной гематомы.
На эхограмме ушиб почки характеризовался увеличением всего органа или сегмента, нечеткостью изображения контуров, снижением подвижности почек при дыхании. Отмечалось диффузное или локальное снижение эхогенно-сти паренхимы почки, а также неоднородность паренхимы с наличием мелких эхонегативных участков, обусловленных отеком или кровоизлиянием.
Приводим клиническое наблюдение. Пострадавший П., 31 год. Диагноз: закрытая сочетанная травма головы, груди и живота. Поступил в клинику через полчаса после автотравмы. При поступлении выявлены признаки ЗЧМТ (сотрясение головного мозга), спутанность сознания, макрогематурия (моча бурого цвета). АД 90/40 мм рт.ст., пульс 100 уд/мин. Заподозрено повреждение почек. Выполнены рентгенограммы черепа, грудной клетки и живота, внутривенная урография. Обнаружены переломы X-IX ребер слева и гидропневмоторакс. На обзорном снимке живота выявлен выраженный пневматоз кишечника. При внутривенной урографии выделение контрастного вещества почками не нарушено. На основании данных, полученных при рентгенологическом исследовании, судить о характере повреждения почек не представлялось возможным и пострадавшему было выполнено ультразвуковое исследование живота.
При ультразвуковом исследовании (рис. 8) левая почка увеличена в размере (13,8 х 6,5 см), контуры ее ровные, но нечеткие. Определяется снижение эхогенности паренхимы в нижнем конце почки и деформация чашечно-лоханочной системы. Правая почка без особенностей. Заключение: ушиб левой почки.
У 12 пострадавших с ушибом почки был выявлен патогномоничный признак, характерный для контузии органа - расширение чашечно-лоханочной системы различной степени выраженности (от 2 см до 4 см).
Субкапсулярная гематома при ультразвуковом исследовании проявлялась эхонегативным образованием серповидной формы, различной протяженности, повторяющим контур органа. Реакция прилежащей к субкапсулярной гематоме ткани почки проявлялась неоднородностью и нечеткостью эхострук-туры за счет ушиба и отека.
Приводим клиническое наблюдение. Пострадавшая Б. 55 лет. Поступила к клинику через 10 часов после травмы (причина неизвестна). Диагноз : закрытая сочетанная травма головы, живота и правой нижней конечности. При поступлении отмечались признаки ЗЧМТ (сотрясение головного мозга), закрытый перелом правой бедренной кости, боли в правой поясничной области, макрогематурия, боли в правой нижней конечности. АД 180/100 мм рт.ст., пульс 76 ударов в минуту. Заподозрен перелом правой нижней конечности, повреждение почек. Выполнены снимки черепа, живота, правой нижней конечности, внутривенная урография, ультразвуковое исследование живота.
