Введение к работе
I. . Актуальность темы.
Изолированные травмы голеностопного сустава (ГС) составляют по разным данным от 4 до 32% всех травм костно-мышсчной системы. В пожилом возрасте (старше 60 лет) по причине частоты осгсопороза тяжесть повреждений, длительность лечения возрастают. Страдают разные структуры ГС (костные, связочный аппарат, хрящевые суставные поверхности, синдесмоз), возникает необходимость детальной анатомической оценки полученных повреждений, так как от этого напрямую зависят тактика лечения и, в конечном итоге, результаты и длительность сроков лечения, а также понесенные экономические потери.
Таким образом, существует настоятельная необходимость внедрения в повседневную практику современных средств лучевой диагностики при травматических повреждениях ГС, а также оценки наносимого прямого и косвенного экономического ущерба в результате использования одной классической рентгенологии (РГ) для диагностики этой патологии
Цель и задачи исследования:
Цель настоящего исследования - повышение эффективности лучевой диагностики травматических повреждений ГС.
Реализация поставленной цели связана с решением следующих конкретных задач:
Определить информативность различных методов лучевой диагностики (РГ, КТ, УЗИ и МРТ) в визуализации анатомических структур ГС в норме.
Установить ценность различных методов лучевой диагностики при травме ГС путем сравнения их достоверности.
Разработать наиболее рациональную последовательность применения лучевых методов исследования при травмах ГС в зависимости от клинических проявлений (формирование диагностического алгоритма).
Создать электронный архив изображений, полученных с использованием различных методов медицинской визуализации, у больных с травмой ГС.
Использовать возможности сети Интернет для оказания консультативной помощи при травмах голеностопного сустава и в качестве пособия для повышения квалификации врачей лучевой диагностики
Объектом исследования явились существующие лечебно-диагностические технологии, применяемые при травмах суставов конечностей.
Предмет исследования. Анализ медицинской эффективности существующих в настоящее время методов лучевой визуализации последствий травм ГС.
Методология и методика исследовапия.
Теоретической и методологической основой исследования послужили труды ведущих специалистов в области диагностики и лечения патологических состояний CMC, и в частности, ГС.
В ходе исследования применялись современные методы лучевой визуализации, статистические методы, методы сравнительного и системного анализа, а также экспертных оценок.
Информационной базой исследования являются статистические данные Всемирной Организации Здравоохранения, Национальных статистических структур, Госкомстата, Минздрава РФ, законодательные акты и нормативные документы РФ, отраслевые научные и методические материалы, материалы международных, общероссийских и региональных научных съездов, конференций и форумов (с 2001 по 2007) и публикаций в медицинских изданиях по исследуемой проблематики.
Положения, выносимые на защиту.
В диагностике травматических повреждений структур ГС приоритетное значение имеют лучевые методы исследовапия. В силу установившейся традиции и доступности наиболее часто используемая РГ позволяет устанавливать лишь явные повреждения костных составляющих сустава.
Минимальные костные повреждения, обычно не выявляемые при РГ, хорошо визуализируются при МРТ и КТ.
Для выявления изменений внесуставньгх стабилизаторов ГС УЗИ и МРТ имеют примерно одинаковую диагностическую информативность.
Оптимальным видом лучевого исследования для выявления изменений внутрисуставных структур ГС является МРТ.
МРТ является наиболее универсальным методом визуализации повреждений всех структур ГС. КТ позволяет детализировать (оценить степень и распространенность) выявленные при МРТ минимальные костные переломы.
Рекомендуемый алгоритм, основанный на использовании данных первичного клипического осмотра и применении «Оттавских правил для ГС», позволяет выбирать оптимальную последовательность применения различных методов ЛД, а также избежать необоснованного назначения РГ.
6. Цифровой архив медицинских изображений ГС у исследованных пациентов
значительно облегчает доступ к данным предыдущих лучевых исследований, являясь,
таким образом, консультативным пособием, используемым как в диагностических, так и в педагогических целях.
Научная новизна исследования.
Накопленный большой объем научных разработок, посвященных использованию современных методов лучевой диагностики травматических повреждений ГС, пока не достиг этапа формирования алгоритмических рекомендаций, позволяющих оптимизировать диагностический процесс. В сложившейся ситуации наступила необходимость и возможность обоснования выбора тактики лучевого исследования пациентов с травмой области ГС, предусматривающей не только эффективное использование имеющихся ресурсов, но и снижения дозовой нагрузки на пациента и персонал. Данное диссертационное исследование имеет цель восполнить этот пробел.
Впервые в нашей стране осуществлен комплексный подход к оценке возможностей различных методов лучевой диагностики при травме ГС.
Определены критерии для выбора наиболее рациональных и информативных методов лучевой диагностики в зависимости от клинической симптоматики.
На специально созданном автоматизированном рабочем месте (АРМ) на базе персонального компьютера, не входящего изначально в штатную комплектацию диагностических комплексов, реализован цифровой архив, объединяющий медицинские изображения и сопутствующую информацию по результатам исследования больных различными методами лучевой диагностики Наличие цифрового архива позволяет заметно повысить эффективность последующей работы врача, выражающейся в уменьшении временных затрат на анализ медицинских изображений ввиду доступности и компактности всей информации о патологическом состоянии
Практическая значимость работы.
Выполненное исследование показало целесообразность использования дифференцированного подхода при лучевой диагностике травм ГС.
РГ позволяет непосредственно визуализировать лишь явные изменения костных структур сустава, которые встречаются не чаще 5-10 % случаев подобных травм. Поэтому для своевременной диагностики повреждений всех структур ГС показано использование современных методов лучевой диагностики, а именно УЗИ, КТ и МРТ.
На основании анализа собственных наблюдений показано, что УЗИ и МРТ позволяют оптимальным образом визуализировать повреждения внесуставных стабилизаторов ГС. Возможности УЗИ в изучении суставного гиалинового хряща
ограничены топографо-апатомическими особенностями. КТ показана для детального изучения костных изменений, особенно минимальных повреждений кортикального слоя, первично выявленных при МРТ. Последние в большинстве своем остаются за пределами чувствительности РГ. Таким образом, МРТ является наиболее универсальным методом визуализации травматических повреждений различных структур ГС.
Таким образом, в данной работе:
Показана целесообразность дифференцированного подхода при выборе методов лучевой диагностики травм ГС с учетом клинических проявлений.
Разработана лучевая семиотика повреждений различных структур ГС при РГ,УЗИ,КТиМРТ.
Доказана максимальная эффективность МРТ в визуализации различных структур ГС как в порме, так и при их травматических повреждениях.
Разработан алгоритм оптимального использования различных методов лучевой диагностики при травме ГС с учетом конкретных клинических проявлений.
Показана роль современных цифровых технологий в оптимизации диагностического процесса на основе создания архива изображений исследованных пациентов, реализованного на базе специально созданного АРМ на платформе персонального компьютера.
С консультативно-педагогической целью на официальном сайте НПЦ медицинской радиологии в Интернете создана персональная страница, посвященная комплексной лучевой диагностике при травмах ГС.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения работы внедрены в практическую деятельность КДЦ №1, ГКБ №13 им. Пирогова, НИИ скорой помощи им. НВ. Склифосовского, НИИ спортивной медицины Департамента Здравоохранения города Москвы, в педагогический процесс кафедры лучевой диагностики РМАПО.
Апробация работы.
Основные положения, теоретические и практические аспекты диссертационного исследования доложены на всероссийских и международных научно-практических конференциях и конгрессах, в том числе на 3-ей научно-практической конференции «Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции», 5-ом конгрессе Российского артроскопического общества, Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах», 5-ой научно-практической
конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы», а также на секционных заседаниях Московского объединения медицинских радиологов. Результаты работы положены в основу лекций, прочитанных слушателям курсов усовершенствования и переподготовки врачей лучевой диагностики и клинических ординаторов кафедры лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации.
По теме диссертации в научной литературе опубликовано 5 печатных работ. Список печатных работ приведен в автореферате.
Объем и структура работы
