Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ 6
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА I . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ /^^ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СТРУКТУР КОЛЕННОГО
СУСТАВА 13
1.1. Рентгенологические методы исследования в оценке посттравматических изменений внутренних структур коленного
сустава 13
1.2. Рентгеновская компьютерная томография в оценке
посттравматических изменений структур коленного сустава 16
Ультразвуковые методы лучевого исследования в оценке посттравматических изменений структур коленного сустава 18
Магнитно-резонансная томография в оценке посттравматических изменений структур коленного сустава 21
Артроскопия в диагностике и лечении структур коленного
сустава 29
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 34
Общая характеристика клинического материала 34
Методики исследования пациентов 38
Клинико-ортопедическое исследование -R
Рентгенологические исследования 39
Ультразвуковое исследование .-
Магнитно-резонансная томография 43
Артроскония 46
Статистические методы .^...%^^g,
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЮШНИКО-ЛУЧЕВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ПОДОСТРОМ И
ХРОНИЧЕСКОМ ПЕРИОДАХ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО
СУСТАВА 54
Клинико-лучевая характеристика пациентов с изолированным повреждением менисков коленных суставов „ 54
Клинико-лучевая характеристика пациентов с изолированным повреждением гиалинового хряща коленных суставов 59
Клинико-лучевая характеристика пациентов при сочетаниом повреждении менисков и гиалинового хряща коленных суставов 66
ГЛАВА IV. ЛУЧЕВАЯ КАРТИНА АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР
КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ
ПЕРИОДЕ ЛЕЧЕБНОЙ АРТРОСКОПИИ ?g
С і
4.1. Лучевая картина структур коленного сустава у пациентов в
отдаленном периоде парциальной резекции менисков 78
4.1.1. Лучевая картина коленного сустава у пациентов в стадии
компенсации нарушенных опорно-двигательных функций в
79
отдаленном периоде парциальной резекции менисков
4.1.2. Лучевая картина коленного сустава у пациентов в стадии
субкомпенсации нарушенных опорно-двигательных функций в
отдаленном периоде парциальной резекции менисков 81
4.2. Лучевая картина структур коленного сустава у пациентов с
хондромаляцией суставного хряща в отдаленном периоде
шейвирования гиалинового хряща и туннелизации обнаженной
субхондральной кости 86
Лучевая картина коленного сустава у пациентов в стадні компенсации нарушенных опорно-двигательных функций отдаленном периоде шейвирования гиалинового хряща и туннелизации обнаженной субхондральной кости 0
Лучевая картина коленного сустава у пациентов в стадии
субкомпенсации нарушенных опорно-двигательных функций в
отдаленном периоде шейвирования гиалинового хряща и
туннелизации обнаженной субхондральной кости 00
4.2.3. Лучевая картина коленного сустава у пациентов в стадии
декомпенсации нарушенных опорно-двигательных функций в
отдаленном периоде шейвирования гиалинового хряща и
туннелизации обнаженной субхондральной кости
4.3. Лучевая картина структур коленного сустава у пациентов с разрывом мениска и хондромаляцией суставного хряща в отдаленном периоде резекции менисков, шейвирования гиалинового хряща и
туннелизации обнаженной субхондральной кости Q4
4.3.1. Лучевая картина коленного сустава у пациентов в стадии компенсации нарушенных опорно-двигательных функций в отдаленном периоде парциальной резекции, шейвирования и
мезенхимальнои стимуляции гиалинового хряща «-
4.3.2. Лучевая картина коленного сустава у пациентов в стадии
субкомпенсации нарушенных опорно-двигательных функций в
отдаленном периоде парциальной резекции, шейвирования
гиалинового хряща и туннелизации обнаженной субхондральной
кости ' ^
4.3.3. Лучевая картина коленного сустава у пациентов в стадии
декомпенсации нарушенных опорно-двигательных функций в
отдаленном периоде парциальной резекции, шейвирования
гиалинового хряща и туннелизации обнаженной субхондральной
^
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 115
ВЫВОДЫ «....Л!* 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .^(Г. 130
СПИСОК ЛИТЕРАТУРА 131
&
*
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСК — артроскопия
КЛК - клинико-лучевые критерии
КПП - компенсаторно-приспособительная перестройка
КТ - компьютерная томография
КТ-артрография - компьютерно-томографическая артроірафия
MPT — магииіни-резииатнам іомшрафии
МР-артрография - магнитно-резонансная-артрография
ОДФ - опорно-двигательная функция
УЗИ - ультразвуковое исследование
T1/TSE :'1-взешанное изображение.
импульсной
1ИН-Э>
'Г2-вчешанное
последовательности спин-эхо
изображение.
T2/TSE
-3X0
последовательности
PD/W - протонно-взешанное изображение
T2/STIR - Т2-взешанное изображение,
последовательности с подавлением жира
импульсной
импульсной
Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика и лечение повреждений костной и связочно-хрящевой структур суставов, а также их последствий являются актуальной проблемой современной лучевой диагностики и травматологии. Ежегодно d Российской Федерации до 2 мли. случаев повреждения коленного сустава, из них около 93-94% в результате травм, возникают повреждения внутренних структур сусгава - менисков, связочного аппарата и суставного гиалинового хряща [2]. По данным [91] из американского Исследовательского ценгра по травмам, до 70% из всех травм нижних конечностей приходится на травматические повреждения коленного сустава.
Большинство авторов единодушно отмечает, что травмы коленных суставов впоследствии способствуют раннему возникновению дегенеративно-дистрофических изменений и анатоме- функциональной неполноценности опорно-двигательного аппарата различной степени [17, 58, 63, 86, 93, 104], что приводит к длительной потере трудоспособности и нередко к инвалидности, которая достигает 20% [38]. По данным зарубежных авторов, остеоартрит коленного сустава приближается к 10% у пожилых людей и является одной из причин нетрудоспособности [58, 6]. У молодых пациентов повреждение хряща часто не диагностируется и приводит к развитию остеоартроза [77]. Деформирующий артроз коленных суставов составляет около 30% всех ортопедических заболеваний [42].
Социальная значимость дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава в отдаленном периоде травмы заключается еще и в том, что данные изменения развиваются в активном трудоспособном возрасте, а любая травматизация способствует их ускорению.
Высокоинформативным методом визуализации мягкотканых, костных структур является магнитно-резонансная томография (МРТ), обладающая наибольшей разрешающей способностью выявлять патологические изменения этих структур, а также позволяющая осуществлять раннюю диагностику стрессовых повреждений в рентген негатив ном периоде [41]. Метод является неинвазивным и безвредным для обследуемого и медицинского персонала Л. Burani ct ai. (1993) на основании данных своих исследований сделали вывод, что МРТ имеет преимущестза перед другими методами при контрольном обследовании пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам на менисках, если существуют данные дооперационного МРТ-обследования [58].
В последние годы в лечении повреждений менисков, хрящей и связок коленного сустава широко внедряются методики артроскопических операций. Изменения анатомических структур коленного сустава в отдаленном периоде травм менисков, связок и хрящей, а также после различных оперативных манипуляций при повреждении их изучены еще недостаточно.
В литературе имеется большое количество публикаций, посвященных проблеме выявления травматических изменений структур коленного сустава [8, 9, 30, 31, 45, 46, 49]. МРТ-семиотика отдаленных псслеоперационных изменений структур коленного сустава, характер компенсаторно-приспособительной перестройки в настоящее время в научной литературе жучены недостаточно. Сложность анатомического строения и биомеханики
коленного сустава предопределяет сложность возникающих после операции изменений связочно-хрящевого аппарата и костных структур.
(
3>
Имеются отдельные работы» затрагивающие вопросы восстановления функции коленного сустава при клинико-ортопедическом исследовании [43] и структур коленного сустава в магнитно-резонансном изображении в отдаленном периоде проведения оперативного вмешательства [55, 80].
Ґ7Г*
По данным авторов [65], пациенты с повреждениями менисков и после комплекса проведенных лечебных мероприятий, включающего оперативное вмешательство, имели неприятные ощущения и только частично восстановили обычную для себя функциональную нагрузку ня коленные суставы.
Кроме того, в коленном суставе после парциальной резекции или менискэктомии в процессе функциональной нагрузки развиваются компенсаторно-приспособительные реакции, затрагивающие связочный аппарат, суставные хрящи и другие анатомические структуры сустава, характер которых зависит от многих факторов.
В научной литературе широко изучены результаты артроскопического лечения связочно-капсульного аппарата, определены ошибки, осложнения, а также разработан комплекс обследований, включающий клинический осмотр и лучевые методы исследования (УЗИ, КТ и МРТ) [43, 88,110, 113].
Известные классификации гонартроза [7, 11, 16, 29, 30] не отражают отдаленные изменения структур коленного сустава после лечебно-диагностической артроскопии. Следовательно, изучение вопросов изменений (динамики) внутренних структур коленного сустава после перенесенных травм и соответствующих лечебных мероприятий будет способствовать более глубокому пониманию процессов компенсаторно-приспособительной перестройки и восстановления нарушенных функций, что, в свою очередь, приведет к улучшению лучевой диагностики последствий травм коленного
сустава, оптимизации выбора лечебных мероприятий, эффективному проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации.
травм x
Цель исследования. Улучшение лучевой диагностики изменений структур коленного сустава в отдаленном периоде травм хрящевого комплекса сустава после лечебной артроскопии. Задачи исследования
Уточнить возможности УЗД и МРТ в выявлении травм внутренних структур коленного сустава в сопоставлении с данными артроскопии.
Изучить в МРТ-изображений характер изменений внутренних структур коленного сустава у пациентов в отдаленном периоде травм в соответствии с различной степенью повреждений и лечебными мероприятиями.
Разработать МРТ-семиотику и лучевые критерии компенсаторно-приспособительной перестройки нарушенных опорно-двигательных функций коленного сустава в отдаленном периоде травмы хрящевого комплекса сустава
Новизна исследования - изучение МРТ-картины изменений внутренних структур коленного сустава в отдаленном периоде травмы и лечебных
мероприятий. Разработка лучевых критериев показателей компенсаторной перестройки костных, связочно-хрящевых структур коленного сустава в МРТ изображении в отдаленном периоде травмы. Представлено влияние фактора возраста, физической нагрузки и длительности от момента травмы до лечебной артроскопии при различном характере травмы на развитие стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации опорно-двигательной функции коленного сустава.
Показан приоритет метода МРТ как при первичном лучевом обследовании пациентоз с травмой коленного сустава, так и при изучении
JN
отдаленных результатов лечебной артроскопии с применением различных
методик.
Практическое значение. Практические рекомендации диссертации внедрены
в рентгеновском отделении Окружной больнице «Травматологический цент»
.(tf
г.Сургут, Омском областном клиническом диагностическом центре.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. MPT является оптимальным методом в оценке компенсаторно-
приспособительных реакций структур коленного сустава в отдаленном
периоде лечебной артроскопии травм хрящевого комплекса.
Компенсаторно-приспособительная реакция структур коленного
сустава проявляется изменением гиалинового хряща, структуры менисков, изменением субхондральных отделов мыщелков сочленяющихся костей.
2. Характер анатомо-функциопального состояния коленного сустава в
отдаленном периоде травмы хрящевого комплекса и лечебной
артроскопии зависит от характера травмы, объема выполненных
артроскопических вмешательств, возраста пациента, физической
нагрузки на коленные суставы, исходного состояния опорно-
двигательных функций сустава в момент травмы.
Личное участие. Самостоятельно проведены лучевые методы первичного исследования и повторного исследования пациентов в отдаленном периоде после лечебной артроскопии и оценены результаты. Присутствие практически на всех артроскопических операциях.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК России. Получен 1 патент на изобретение. Получен 1 патент на полезную модель.
и ОмП диагне
С)
Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседании общества лучевых диагностов Омской области (2008г); на II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008»; на II съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального Округа «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины» (Курган, сентябрь 2008); на конференции молодых ученых Северно-Западного отделения РАМН в рамках Российского национального конгресса «Человек и его здоровье. Ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация» (С.-Петербург, ноябрь 2008) (III призовое место); на Невском радиологическом форуме (2009). Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры
лучевой диагностики и лучевой терапии ОмГМА 5 декабря 2008 г., протокол №37 и на заседании кафедры лучевой диагностики МГМСУ 15 апреля 2009
г., протокол ХбЗ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах принтерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 50 источников отечественной и 66 - зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 31 рисунками.
