Введение к работе
Стенозы гортани и трахеи представляют серьезную проблему современной клинической медицины, так как значительно увеличивают показатель инвалиди-зации населения (Фоломеев В. Н. и др., 2007).
По данным статистики, травма занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости населения Российской Федерации. В результате увеличивающихся случаев автокатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов отмечается абсолютный рост числа тяжелых травм и количества тяжелобольных, которые в послеоперационном периоде часто нуждаются в искусственной вентиляции легких различной длительности (Гюссан А. О., 2009; Погодина А. Н. и др., 2009). Длительная ИВЛ и дальнейшее прогрессирование анатомических и функциональных нарушений в дыхательной системе организма становятся одной из причин временной или стойкой утраты трудоспособности (Колотилов Л. В., 2011).
Одним из существенных факторов, влияющих на характер и исход лечебных мероприятий, является полная и объективная диагностика стеноза трахеи (Ермаков В. Н., 2007; Суркова П. В., 2007; Трубушкина Е. М., Кошель В. И., 2012).
Особенно важна точность оценки стеноза, его локализации, состояния гортани и трахеи до и после сужения, а также перифокальных тканей, что может в значительной степени повлиять на выбор хирургической коррекции патологии (Фо-ломеев В. Н., Ежова Е. Г., 2007; Шафировский Б. Б. и др., 2007; Шевченко Ю. В., Селиверстов П. В., 2013).
Стриктурное поражение дыхательной трубки сопровождается большим количеством диагностических ошибок, лечебных осложнений, что связанно с топо-графо-анатомическим строением данного органа. Это затрудняет детализацию патологического очага, а впоследствии и выбор метода лечения (Плужников М. С. и др., 2007; Николенко В. Н. и др., 2010).
Известные способы определения степени сужения гортани и трахеи при неопухолевом поражении заключаются в измерении диаметра наиболее узкого участка дыхательной трубки при эндоскопическом исследовании и ее выражении либо в виде соотношения размеров измененного и неизмененного участков в процентах, либо путем выражения диаметра сужения в единицах международной системы исчисления, таких как сантиметры (Богомильский М. Р. и др., 2008; Ивановская К. А. и др., 2013).
Наиболее перспективным лучевым методом исследования данной патологии в последнее время считается рентгеновская компьютерная томография (Юдин А. Л. и др., 2008; Крюков А. И. и др., 2013).
В отечественной и зарубежной литературе встречаются многочисленные работы, посвященные диагностике рассматриваемой патологии, однако преимущество отдается эндоскопическому методу исследования. Что касается визуализации стенозов гортани и трахеи при помощи мультиспиральной компьютерной томографии, то лишь в отдельных работах сообщается об использовании указанного метода лучевой диагностики в изучении этой патологии (Келехсаева А. С., 2007; Гасанов А. М. и др., 2012).
Несмотря на проведенные исследования, остается много нерешенных проблем – нет четко упорядоченной семиотики МСКТ, алгоритма расчетов параметров стеноза, основанных на запросах торакальных хирургов. Существует необходимость в детализации лучевых признаков стенотических процессов гортани и трахеи, усовершенствовании алгоритма исследования. Критерии, определяющие хирургическую тактику, требуют уточнения.
Цель исследования: совершенствование лучевой диагностики рубцовых процессов гортани и трахеи.
Задачи исследования:
-
Проанализировать основные этапы современной клинико-лучевой диагностики стенозов гортани и трахеи неопухолевого генеза.
-
Разработать показания к лучевой диагностике стенозов гортани и трахеи, пересмотрев последовательность традиционной схемы обследования.
-
Оценить возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике стенозов дыхательной трубки с уточнением их семиотики.
-
Предложить протокол комплексной изометрии пораженного участка гортани и трахеи при стенозирующих процессах в соответствии с клиническими задачами.
-
Изучить эффективность мультиспиральной компьютерной томографии и эндоскопического исследования в оценке стриктурного процесса.
Научная новизна
Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей использования современных методов лучевой диагностики в объективной оценке состояния гортани и трахеи при их стенози-рующем поражении. Впервые обоснована целесообразность МСКТ-диагностики как метода определения степени сужения. Дополнен и усовершенствован алгоритм лучевого исследования, позволяющий объективно оценить характер патологических изменений дыхательного пути при стенозирующем поражении и определить хирургическую тактику лечения.
На основании анализа клинического материала впервые детализирована рентгеновская компьютерно-томографическая семиотика стенозов дыхательной трубки, предложен метод точного определения степени сужения дыхательного пути, сформулированы критерии оценки локализации, протяженности и характера патологических изменений. Этот метод оптимизирует мультипланарную визуализацию стенозов гортани, трахеи и выбор варианта хирургического лечения.
Впервые изучены возможности МСКТ и эндоскопии в диагностике патологических изменений при стенозах гортани и трахеи в сравнительном аспекте.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты исследования показали большое значение МСКТ-визуализации стенозов гортани и трахеи неопухолевого генеза в диагностике степени и протяженности стриктуры, в определении тактики лечения данной патологии. Установлено, что этот метод является высокоинформативным и значительно расширяет возможности визуализации с объективной изометрией стенозированного сегмента дыхательного пути.
Точная оценка локализации, протяженности и характера патологических изменений дыхательной трубки позволяет выбрать вариант хирургического вмешательства. При локальном стенозирующем поражении трахеи показана циркулярная резекция патологического очага, при протяженном, мультифокальном либо сочетанном поражении гортани и трахеи – трахеоларингопластика.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в лечебный процесс ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1» и ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 3», МАУЗ «Ивано-Матренинская детская клиническая больница», отделений торакальной хирургии ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница», ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи». Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке интернов и ординаторов кафедр лучевой диагностики и госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университета имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту:
-
Мультиспиральная компьютерная томография – высокоинформативный метод выбора в диагностике стриктур гортани и трахеи.
-
Мультиспиральная компьютерная томография в комплексном исследовании стриктурного поражения верхних отделов дыхательной трубки повышает точность диагностики, что оптимизирует тактику лечения.
-
Усовершенствованный алгоритм диагностики стриктур гортани и трахеи постинтубационного генеза с использованием мультиспиральной компьютерной томографии позволяет оценить особенности патологического процесса при различной их протяженности и степени.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр лучевой диагностики, отоларингологии, хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 124 от 21.04.2014).
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на областных и городских конференциях лучевых диагностов (Иркутск, 2007, 2008, 2010, 2013), на межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием «Байкальские встречи» (Иркутск, 2008, 2013), на межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедр лучевой диагностики, отоларингологии, хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», лучевой диагностики и эндоскопии ФПК и ППС, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (г. Барнаул), лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого».
Личное участие автора
Автором лично обследовано 165 пациентов с различными степенями стеноза гортани и трахеи, оформлены протоколы исследования. Проанализированы первичная МСКТ-картина и результаты динамических исследований на этапах лечения. Создана база данных и осуществлена ее статистическая обработка. Личный вклад в работу составил 100 %.
Степень достоверности работы
Для изучения стриктурного процесса гортани и трахеи было обследовано 165 пациентов. Согласно современным нормативам статистического анализа, объем вы-
борки был достаточным для решения поставленных задач. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.
Протокол диссертационного исследования был одобрен локальным этическим комитетом ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1», протокол № 9 от 5.02.2013 г.
Публикации
По результатам исследования опубликовано 12 работ, в том числе 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России для публикации материалов диссертаций. Получено авторское свидетельство на изобретение «Способ определения сужения трахеи».
Новизна работы зарегистрирована в Объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и Образование».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственного исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 231 источник, в том числе 177 – на русском и 54 – на иностранных языках. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 47 рисунками.
