Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика и лечение рака почки (обзор литературы) 7
1.1. Этиология рака почки 7
1.2. Патогенез и метастазы рака почки 8
1.3. Особенности клинического проявления рака почки в настоящее время 12
1.4. Системы определения стадии почечно-клеточной карциномы 12
1.5. Морфологическая характеристика 14
1.6. Дифференциальная диагностика рака почки 15
1.7. Лечение рака почки 23
1.8. Прогноз при раке почки 27
1.9. Методика компьютерной томографии 28
Глава 2. Характеристика клинических данных и методы исследования 38
2.1. Характеристика клинических данных 38
2.2. Методика внутривенного болюсного контрастирования 46
Глава 3. Результаты мультифазной КТ в диагностике почечно-клеточной карциномы 51
Глава 4. Сопоставление морфологических данных и данных мультифазной компьютерной томографии 75
Заключение 109
Выводы 127
Практические рекомендации 127
Список литературы 129
- Этиология рака почки
- Особенности клинического проявления рака почки в настоящее время
- Дифференциальная диагностика рака почки
- Характеристика клинических данных
Введение к работе
Опухоли почек составляют в настоящее время 2-3% всех злокачественных новообразований, занимая в структуре заболеваемости по странам СНГ среди мужского и женского населения соответственно 13 и 15 места [2,11,20]. Заболеваемость раком почки неуклонно растет, и за последнее десятилетие она увеличилась втрое [10]. Среди пациентов с приобретенными кистами почек распространенность почечно-клеточного рака составляет 5-19% [127].
Доброкачественные новообразования по сводным наблюдениям ряда авторов составляют 7,2%, а заподозрить доброкачественную опухоль можно у 11% больных, с выявленными при ультразвуковом исследовании объемными образованиями почек. Последние данные указывают на возрастание в настоящее время процента доброкачественных опухолей с 6% до 8,6%, что связывают с улучшением диагностики [2].
Заболеваемость раком почки (ежегодно выявляется 150.000 новых случаев, что составляет 1,9% от общего количества злокачественных новообразований) имеет самые высокие уровни в Северной Америке и Западной, Северной и Восточной Европе [173]. С 1973 до 1991гг. распространение этой патологии в Соединенных Штатах увеличилось на 35,4% [165]. Рак почки ежегодно диагностируется у 27.000 американцев, является причиной 12.000 смертных случаев в США [138] и 78.000 смертей в мире [173].
Число больных раком почки на 100.000 населения по данным разных авторов колеблется в очень больших пределах: от 1,14 до 7,9. Наибольшая заболеваемость отмечается в скандинавских странах, которая в 5 раз превышает заболеваемость почечно-клеточным раком в Италии и Японии
В 1996г. в России 31,7 тыс. человек заболели злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов, 20,7 тыс. погибли от этих заболеваний, т. е. каждый час регистрировались в среднем
4 и умирали 2 больных. Темп прироста числа заболевших за 1993 - 1996гг. составил 14,4% [1].
В России стандартизированный показатель заболеваемости раком почки на 100.000 населения среди мужчин и женщин составляет соответственно 8,3 и 4,3. Чаще, чем население России, заболевает население Беларуси (11,0 и 5,2), Финляндии (11,8 и 6,4), Германии (12,2 и 5,5) и Австрии (13,9 и 7,7), значительно реже - Узбекистана (1,3 и 0,7), Киргизии (0,8 и 2,4), Армении (1,2 и 3,8) и Туркмении (1,6 и 0,7), а также Греции (4,2 и 1,5), Португалии (3,9 и 2,7), Испании (5,3 и 1,9) [31,53].
Заболевание чаще встречается в возрасте 40 - 60 лет [2]. Правая и левая почка поражаются с одинаковой частотой [85]. Средний диаметр первичных опухолей 6,19 см (диапазон от 0,7 до 13 см) [113].
Недавно авторы статей [2,101,133,163,168,206,229,230] отметили, что в почках, которые были удалены по поводу рака, тщательное патанатомическое изучение выявило другие не заподозренные ранее маленькие опухоли в 1,7% -19% случаев.
Использование УЗИ, КТ и МРТ внесло значительный вклад в обнаружение опухолей на ранних стадиях. Случайное обнаружение почечно-клеточных раков, и особенно маленьких опухолей, увеличилось в ходе диспансерных наблюдений и исследований по поводу других болезней [159,194]. Пациенты со случайно выявленным раком в общем имеют более благоприятный прогноз выживания, чем пациенты с клиническими признаками [236]. Хотя случайное обнаружение этих раков, возможно, ведет к хорошему клиническому прогнозу, не доказано, является ли это всегда так. Не известно окончательно, какие факторы вносят вклад в хороший прогноз при маленьких почечно-клеточных раках [179,217,225]. Однако следует учитывать, что чаще встречаются всё-таки почечные опухоли размером более 3 см в диаметре [35,166,193,205,247].
В последнее время с внедрением новых контрастных средств и новой аппаратуры, методики проведения КТ претерпели значительные изменения. В связи с последним обстоятельством была сформулирована цель исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Определение эффективности мультифазного метода компьютерной томографии в диагностике почечно-клеточной карциномы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Разработать оптимальную методику КТ почек для выявления патологических образований.
Определить значение различных фаз КТ-исследования в диагностике рака почки.
Определить признаки злокачественного поражения почек на основе сопоставления данных КТ и морфологических исследований.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
На большом клиническом материале проведен анализ данных мультифазной компьютерной томографии в диагностике почечно-клеточной карциномы.
В сопоставлении с патоморфологическими результатами обобщены данные эффективности выявления симптомов во всех фазах компьютерно-томографического исследования, позволяющих диагностировать почечно-клеточный рак.
Определены оптимальные фазы для выявления каждого КТ-признака, имеющего значение для диагноза почечно-клеточной карциномы.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
На основании полученных данных разработана программа компьютерно-томографического исследования и КТ-оценки новообразований почек, позволяющие с высоким уровнем достоверности провести дифференциальную диагностику, получить прогностически важные сведения, дать ценную информацию для выработки тактики хирургического лечения.
Мультифазный метод КТ внедрён в клиническую практику Московского лечебно-санаторного Объединения как обязательный компонент диагностики заболевания почек.
Результаты проведённой работы используются в Объединённой больнице Московского Лечебно-санаторного Объединения УД Мэрии Москвы, Центральном клиническом корпусе Московской медицинской Академии, Центральном клинико-диагностическом корпусе Национального Медико-хирургического Центра МЗ РФ им. Н.И.Пирогова.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ 20 ноября 2003г., на конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3 декабря 2003г.), на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ и Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ (Москва, 5 марта 2004г.).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 17 работ в журналах, сборниках материалов конгрессов и конференций.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.
Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 5 клинических примеров, 1 диаграмму, 10 таблиц и 31 иллюстрацию. Библиографический указатель включает работы 32 отечественных и 220 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ на базе Объединённой больницы Московского Лечебно-санаторного объединения Мэрии Москвы.
Этиология рака почки
Факторы риска, способствующие развитию аденокарциномы почки кроме курения сигарет, включают злоупотребление аналгезирующими средствами (особенно содержащими фенацитин), ожирение (особенно у женщин), и развитие поликистоза, сопутствующему хроническому гемодиализу [134,137,152,154,240,241]. Улиц, контактирующих на рабочих местах с асбестом, кадмием, нефтепродуктами, у некоторых специалистов обувной промышленности отмечена повышенная смертность от рака почки [165]. Повышенный риск заболеть раком почки существует у мужчин жующих табак [99].
Главный фактор риска для заболевания переходно-клеточным раком это курение сигарет [155]. Увеличение смертности от раковых образований почечной лоханки также наблюдалось у сотрудников, связанных с окрашиванием тканей, контактирующих с пластиком, в резиновых и анилиновых отраслях промышленности [137].
Сочетание высокого веса тела и высокого кровяного давления сопутствует повышенному риску заболеть раком. К высокому кровяному давлению приводят многие факторы: злоупотребление алкоголем, ожирение, недостаток физической активности, недостаток калия и, возможно, избыточное употребление соли [165]. Повышение риска возникновения рака почки было отмечено у людей, использующих мочегонные средства и гипотензивные препараты. Хотя сложно определить точную причину наблюдаемой ассоциации, эти результаты предполагают, что люди с высоким весом тела и артериальной гипертензией могут рассматриваться как группа высокого риска для развития рака почки [90,117,149,157].
Риск развития злокачественных новообразований вообще увеличен среди пациентов с хронической почечной недостаточностью, возможно из-за их иммуносупрессивного состояния [130,218].
Почечно-клеточный рак это опухоль, динамика развития которой является часто непредсказуемой, со специфическим течением и остается плохо изученной [198]. Почечно-клеточный рак может рецидивировать поздно, спустя более 10 лет или может наблюдаться без изменений 35 лет без терапии. Излеченный почечно-клеточный рак всегда сохраняет риск рецидива [156]. С использованием лечебной мультиметодики, выживаемость даже после рецидива значительно повысилась, хотя результат все еще недостаточно определенный и подлежит дальнейшему изучению [144,161].
Имеется специфическая тенденция почечно-клеточного рака рецидивировать через 10 лет после нефрэктомии. Метастазы наблюдаются в 22% случаев через 5 лет и в 11% случаев через 10 лет после нефрэктомии. Более поздние метастазы главным образом встречаются в легких, но также возможна и другая локализация [156,199]. Асинхронный рак нередко устанавливают спустя очень большой срок после нефрэктомии (11, 20 и даже 25 лет) [2].
Тем более непредсказуемо течение болезни у больных двусторонним раком почек. Факт появления рака в единственно оставшейся почке (спустя очень большой срок после удаления пораженной раком другой почки) указывает на необходимость регулярного обследования всех оперированных больных на протяжении всей последующей после операции жизни [2].
Сообщалось, что метастазы сопутствовали 11% опухолей размером менее 5 см в диаметре и 85% опухолей размером более 10 см в диаметре. Также автор работы [45] заявил, что опухоли размерами меньше 30 мм представляют низкий риск метастазирования для пациента (4,6%).
Широкое использование эхографии, КТ и МРТ для исследования органов живота привело к большему числу случайно обнаруженных опухолей почек диаметром до 3,5 см [135,205]. Несмотря на тенденцию к выявлению этих опухолей меньшими по размеру, бессимптомными, на более ранней стадии, имеющих лучший прогноз, они необязательно мало активны [40,189,223,225,245].
Особенности клинического проявления рака почки в настоящее время
Наиболее распространены классификация TNM и систематизация по Robson [2,43,191]. Классификация TNM почечно-клеточного рака выглядит следующим образом: Т - первичная опухоль ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - первичная опухоль не определяется
Т1 - опухоль до 2,5 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т2 - опухоль более 2,5 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой ТЗ - опухоль распространяется на крупные вены или надпочечник, или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота
ТЗа - опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота ТЗб - массивное распространение опухоли в почечную или нижнюю полую вены Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота N - регионарные лимфоузлы NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 одиночный менее 2 см N2 одиночный или множественный менее 5 см N3 более 5 см М отдаленные метастазы МО нет признаков отдаленных метастазов М1 имеются отдаленные метастазы G гистопатологическая дифференцировка GX степень дифференцировки не может быть установлена G1 высокая степень дифференцировки G2 средняя степень дифференцировки G3 низкая степень дифференцировки G4 недифференцированные опухоли pTNM Клиническая классификация и группировка по стадиям. рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям. Стадия 1 -Т1 N0 МО. Стадия 2 - Т2 N0 МО. Стадия 3 - Т1 N1 МО, Т2 N1 МО, ТЗа N0, N1 МО, ТЗЬ N0, N1 МО. Стадия 4 - Т4 - любая N, МО, любая Т, N2, N3 МО, любая Т, любая N, N11.
Таким образом, резюмируя выше сказанное: Т1 - опухоль 2,5 см, ограничена почкой, Т2 - опухоль 2,5 см, ограничена почкой, ТЗ -распространение опухоли на крупные вены или околопочечные ткани, Т4 -распространение опухоли за фасцию Герота, N1 - одиночный лимфоузел 2 см, N2 - одиночный лимфоузел или множественные лимфоузлы 5 см, N3 -5 см.
Соотношение систематизации по Robson и классификации TNM представлено ниже [118,191].
В I стадии по систематизации Robson (Т1 и Т2 стадии по классификации TNM) опухоль не выходит за пределы капсулы почки, размерами менее 2,5 см (Т1) или более 2,5 см (Т2). Во II стадии опухоль распространяется на паранефральную жировую клетчатку (ТЗа). В стадии III-A наблюдается венозный опухолевый тромбоз: опухолевый тромбоз только почечной вены (ТЗЬ), тромбоз поддиафрагмального сегмента нижней полой вены (ТЗс), тромбоз наддиафрагмального сегмента нижней полой вены (Т4Ь). В стадии III-B находят метастазы в региональных лимфоузлах (N-1 - N-3). Сочетание венозного опухолевого тромбоза и метастазов в региональные лимфатические узлы соответствует стадии III-С. При общем прорастании прилежащих органов за пределами фасции Герота устанавливается стадия IV-A (Т4а). В стадии IV-B наблюдаются отдаленные метастазы (M1a-M1d, N4).
Светлоклеточная почечно-клеточная карцинома составляет почти 75% опухолей почек у взрослых, хромофильноклеточная 11%, хромофобноклеточная 4%, и онкоцитома 5% [221].
Анализ множества маленьких солидных почечных опухолей (размерами 1-3 см в диаметре) указывает, что из них приблизительно 85% - 90% почечно-клеточных раков (или почечных аденом) и приблизительно 10% - 15% онкоцитом [57,147,205].
При приобретенном поликистозе сосочковые опухоли, которые имеют небольшое количество кровеносных сосудов, встречаются приблизительно в 50% случаев [122]. Это заметно больше, чем в контрольной группе общего населения, где сосочковые раки составляют приблизительно 4,8% от опухолей почек [180].
Дифференциальная диагностика рака почки
Наиболее маленькие образования (и доброкачественные и злокачественные) чаше всего гомогенные, не имеют перегородок или кальциноза. Среди них нередки и гиперденсивные образования [247]. Большинство солидных образований - почечно-клеточные раки [202].
Дифференциальный диагноз маленького объемного патологического образования почки включает доброкачественную кисту (простую или сложную), ангиомиолипому (гамартому), лимфому, метастаз, доброкачественную мезенхимальную опухоль, почечно-клеточный рак, аденому, онкоцитому, абсцесс, и гематому [72,142,182].
Кистовидные образования, подозрительные на злокачественные, классифицируются радиологами как сложные, если встречается один или большее количество следующих критериев [200]: - образование низкой плотности с перегородками; - кальциноз, узелок, или нечеткость стенки; -образование с высокой плотностью при нативном исследовании, которое явно не накапливает контрастное вещество после внутривенного усиления; - образование с низкой или высокой плотностью, которое не явно накапливает контрастное вещество; - солидное образование почки.
Ангиомиолипома почки доброкачественная гамартома, состоящая из жира, гладких мышц и кровеносных сосудов, может встречаться как изолированное явление или как часть синдрома, соответствующего туберозному склерозу. Рост чаще экспансивный, но изредка распространяется на вены, может распространяться на почечную лоханку, почечную капсулу и на окружающие структуры. Возможность прорастания в вены гистологически подтверждена, но макроскопические опухолевые прорастания почечной вены и нижней полой вены исключительно редки [78,129]. Описаны только шесть случаев макроскопического прорастания нижней полой вены ангиомиолипомой [37,62,64,119,140,192].
Ангиомиолипома наблюдается у лиц любого возраста, но обычно у взрослых, чаще у женщин среднего и пожилого возраста. Крупные солитарные опухолевые узлы чаще располагаются в одном из полюсов почки, вызывая деформацию чашечно-лоханочной системы, а иногда характеризуются внепочечным ростом. В ткани новообразования могут встречаться кисты, кровоизлияния и разрывы опухоли. К числу очень редких осложнений относится нагноение ангиомиолипомы [16,29]. Описаны случаи гигантских ангиомиолипом почки массой до 3000 г [12,94].
В ранних сообщениях [74,234] ангиомиолипома рассматривалась как редкая опухоль, большая по размерам, и часто вызывающая угрожающее жизни кровотечение. До 1970-х годов, радикальная нефрэктомия являлась стандартным лечением ангиомиолипом, прежде всего для исключения почечно-клеточной карциномы и предотвращения смерти от внезапного кровотечения. Современный обширный опыт наблюдения [59,63,186,209,228] убедительно доказывает, что ангиомиолипомы являются часто маленькими ( 3-4 см в диаметре), могут быть правильно идентифицированы в очень высоком проценте случаев, встречаются гораздо чаще, чем ранее подозревалось, и во многих случаях скорее необходимо динамическое наблюдение, чем оперативное лечение. Кровотечение и другие осложнения хорошо коррелирует с размером опухоли, и чаще встречаются при размерах образования больше чем 3,5-4,0 см в диаметре.
При КТ-оценке ангиомиолипом характерной особенностью является присутствие участков пониженной плотности -ЮН и ниже. Эти данные указывают на присутствие жира и являются почти патогномоничным симптомом ангиомиолипом у взрослых пациентов. Содержащие жир объемные образования почки почти всегда доброкачественные [59,69]. Однако были сообщения об обнаружении жира в кальцинированных почечно-клеточных раках [65,112,211] и атипичных опухолях Вильмса [174]. Также следует иметь в виду, что большие злокачественные опухоли почек могут содержать жир, захваченный из синуса или околопочечной клетчатки [75,178]. Кроме того, участки плотностью менее -ЮН были обнаружены при КТ в одном случае большого почечно-клеточного рака, который распространился в нижнюю полую вену, однако, жировая ткань не была найдена при патоморфологическом исследовании [185]. Хотя злокачественная липома может также содержать гиподенсивные фрагменты с цифрами меньше чем -ЮН, такие опухоли вообще большие по размерам и чрезвычайно редки [59]. Авторы [59,203] утверждают, что не известны сообщения о злокачественной некальцинированной опухоли, содержащей жир, и таким образом ангиомиолипома может быть диагностирована в этих случаях с высокой точностью. Способность ангиомиолипом увеличиваться через какое-то время, не удивляет. Эта опухоль классифицируется как гамартома на основе гистологических характеристик, а гамартомы в других частях тела, например в легком, как известно, растут [201].
Характеристика клинических данных
Работа основана на результатах КТ-обследования больных, направленных в кабинет КТ 1-2 корпусов ОБ МЛСО за период 1998 -2002гг. За данный период времени КТ прошли 8094 пациента, из них 3383 по различным поводам была выполнена КТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследования проводились на компьютерных томографах Somatom DRG (Siemens) и HISpeed PRO AAA (GE).
При этом мы впервые выявили или идентифицировали 878 опухолей (10,8 % от всех обследованных больных). К впервые идентифицированным мы относим случаи, когда на диагностических этапах предшествующих КТ не удавалось определить опухоли, и последние трактовались чаще всего как объёмные образования неясного генеза или подозрения на них.
Результаты работы представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, мы впервые выявили при КТ 563 опухоли в брюшной полости и забрюшинном пространстве, что составляет 64,1% от опухолевых заболеваний всех локализаций, причем 172 из них (30,6%) были опухоли почек.
Из 172 впервые выявленных опухолей почек по данным КТ новообразования были злокачественными в 98 случаях (57%) и доброкачественными в 74 случаях (43%).
Мы ретроспективно проанализировали и сопоставили результаты КТ исследований и морфологические данные 92 больных, которые были прооперированны за период с марта 1998 по май 2003 г. включительно. Из них 89 перенесли радикальную нефрэктомию, 3 выполнена органосохраняющая операция. Распределение по полу и возрасту этих пациентов представлено в таблице 3.
Из таблицы 3 следует, что большинство больных с патологией почек, перенесших оперативное лечение, составляют мужчины (58 человек или 63%) в возрасте 51-70 лет (42 человека или 46%).
Из представленных в таблице 4 данных следует, что из 92 человек подвергнутых операции, большинство пациентов (82 или 89,1%) с паренхиматозными опухолями почек (почечно-клеточный рак у 70 человек, почечно-клеточные аденомы у 6, доброкачественные мезенхимальные опухоли у 6). Почечно-клеточным раком страдали 70 человек, 76,1% от общего количества оперированных больных или 85,4% от общего количества паренхиматозных опухолей.
Таким образом, у оперированных больных с паренхиматозными опухолями почек, в подавляющем количестве случаев представлен почечно-клеточный рак.
По данным, представленным в таблице 5, соотношение мужчин и женщин примерно составляет 9:5 (63% и 37%). Минимальный возраст больного 31 год, максимальный возраст 90 лет, средний возраст 58,8 лет. Наибольшее количество пациентов наблюдается в диапазоне 51-70 лет (47 пациентов или 67%). Соотношение между морфологическими видами почечно-клеточных раков представлено в таблице 6
Из данных, представленных в таблице 6 следует, что из 70 морфологически верифицированных случаев почечно-клеточных раков, светло-клеточный был представлен в 65 случаях (92,9%). Именно эта превалирующая морфологическая форма почечно-клеточного рака и явилась предметом нашего изучения.
Стадии опухолей были определены на основе радиологических признаков, полученных во время первоначального диагностирования и хирургических результатов. Эти данные были категоризированы согласно TNM и Robson системе классификации [118,191]. Оценивались состояние фиброзной капсулы почки, распространение процесса по почечной и нижней полой вене, состояние лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
Почечно-клеточный рак был оценен как кистозный, если больше чем 75% области опухоли было представлено макроскопической (по крайней мере, 2 см) кистой. Опухоли, состоящие на 25-75% из кистозных областей, были названы кистозно-солидными. Остающиеся опухоли, включая опухоли с микроскопическими кистами, классифицировались как солидные. Присутствие некроза опухоли оценивалось с учетом первоначального общего вида опухоли и всех гистологических срезов. Тот же самый подход использовался в определении бесклеточных зон в пределах опухолей, относящихся или к муцинозной дегенерации стромы или к формированию фиброзных рубцов. Также регистрировалось присутствие и местоположение кальцинозов (центральное или периферическое).
Критериями патоморфологических исследований были тип клетки, характер роста, характер инфильтрации, местное распространение, метастазы в лимфатические узлы, отдаленные метастазы и венозное вовлечение в опухолевый процесс. Сосудистое распространение определялось как инфильтрация опухоли в маленькие и (или) большие ветви почечной вены, а также как рост опухоли в капиллярные сосуды в пределах и окружение опухоли. Исследовались региональные и (или) отдаленные метастазы в лимфатические узлы, а также другое метастатическое распространение.
