Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Первый тип взаиморасположения излучатель — пациент -операционная бригада : 35
2.1.1 Методика выполнения ЧПНС 37
2.1.2 Методика выполнения ЧПНЛ 41
2.2 Второй тип ъзаиморасположения излучатель - пациент -операционная бригада: 47
2.2.1 Методика уретеролитотрипсии 48
2.2.2 Методика ретроградного стентирования мочеточника 50
2.3 Методы контроля дозовых нагрузок на членов оперирующей бригады 51
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 64
3.1 Метод термолюминесцентной дозиметрии 64
3.1.1 Термолюминесцентная дозиметрия при эндоурологических операциях первого типа (антеградных) 67
3.1.2 Термолюминесцентная дозиметрия при эндоурологических операциях второго типа (ретроградных) 72
3.1.3 Годовая нагрузка на персонал операционного блока, определенная методом термолюминесцентной дозиметрии...76
3.2 Сцинтилляционная дозиметрия 77
3.2.1 Сцинтилляционная дозиметрия при эндоурологических операциях первого типа (антеградных) 79
3.2.2 Сцинтилляционная дозиметрия при эндоурологических операциях второго типа (ретроградных) 82
Глава 4 . Анализ результатов экспериментальных исследований 86
4.1 Анализ результатов термолюминесцентной и сцинтилляционнои дозиметрии при эндоурологических операциях первого типа (антеградных) 86
4.2 Анализ результатов термолюминесцентной и сцинтилляционной дозиметрии при эндоурологических операциях второго типа (ретроградных) 97
Глава 5. Влияние технических параметров используемого оборудования, вида приемника рентгеновского излучения, соблюдения технологического процесса и квалификации медицинского персонала на лучевую нагрузку 114
5.1 Влияние -технических параметров используемого рентгеновского оборудования 114 5.2 Цифровые приемники изображения для рентгеноскопии 120
5.2.1 Приемники с трактом формирования цифрового рентгеновского изображения на основе УРИ 121
5.2.2 Приемники, содержащие плоские панели на основе аморфного кремния '. 122
5.3. Влияние технологического процесса на лучевую нагрузку при эндоурологических вмешательствах ;. 123
5.3.1 Влияние инструментального обеспечения и обеспечения расходным материалом 123
5.3.2 Влияние аппаратного обеспечения 126
5.3.3 Влияние методических разработок 127
5.4 Зависимость дозовой нагрузки от теоретической подготовки и практических навыков персонала 127
5.5 Роль дозиметрического контроля 131
Заключение 133
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 147
Приложение 157
- Первый тип взаиморасположения излучатель — пациент -операционная бригада
- Метод термолюминесцентной дозиметрии
- Анализ результатов термолюминесцентной и сцинтилляционнои дозиметрии при эндоурологических операциях первого типа (антеградных)
- Влияние -технических параметров используемого рентгеновского оборудования 114 5.2 Цифровые приемники изображения для рентгеноскопии
Введение к работе
Повсеместный рост жизненного уровня и ожидаемой продолжительности жизни населения влечет за собой увеличение числа людей, страдающих сосудистыми заболеваниями и заболеваниями, связанными с нарушением обмена веществ, одним из которых является мочекаменная болезнь (МКБ). Многие продолжительные по времени, травматичные и дорогостоящие оперативные вмешательства почти полностью вытесняются малоинвазивными методами, которые при необходимости, могут быть продолжены открытой операцией. Резкое увеличение количества малоинвазивных вмешательств с применением рентгенотелевизионного (РТВ) контроля в течение последних лет изменил роль радиологии в лечебно-диагностическом процессе [85, 112, 132, 155]. На стыке двух дисциплин - лучевой диагностики (радиологии) и хирургии родилась новая специальность, получившая название рентгенохирургии (РХ) (в иностранной литературе - интервенционная радиология (ИР)) [113]. Такое бурное развитие интервенционных рентгенологических вмешательств объясняется тем, что они в большей мере соответствуют основным принципам хирургического лечения: проще, короче, безопаснее. Это означает, что ценность интервенционных методов возрастает при лечении пожилых и ослабленных пациентов, где риск открытых оперативных вмешательств гораздо выше. Минимальная инвазивность интервенционных вмешательств, и тот факт, что большинство из них требуют только местной или спинномозговой анестезии, позволяют все чаще выполнять эти операции амбулаторно, или с минимальными сроками госпитализации.
Но не только качество медицинской помощи, а также и бюджет системы здравоохранения определяет развитие ИР, так как малоинвазивные методы лечения, с точки зрения цена-выгода, оказались более рентабельными. В связи с вышеизложенным, 99% [25] случаев МКБ, требующих оперативного лечения, на сегодняшний день, разрешаются при помощи неинвазивных и (или) малоинвазивных методов. Неинвазивный метод лечения МКБ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). К малоинвазивным методам,
позволяющим одномоментно избавить больного от камня и восстановить
пассаж мочи, можно отнести чрескожную пункционную нефролитотрипсию
(ЧПНЛ), антеградную и ретроградную уретеролитоэкстракции, контактную
уретеролитотрипсию, цисто литотрипсию. К малоинвазивным методам,
применяющимся при этапном лечении МКБ, относятся - чрескожная
пункционная нефростомия (ЧПНС), чресфистульная нефролитоэкстракция,
ретроградное и антеградное стентирование мочеточника, дренирование почки
мочеточниковым катетером. Большинство из вышеперечисленных методов
связано с использованием РТВ контроля. Последний используется и при таких
вмешательствах, как эндопиелотомия, эндоскопическом лечении стриктур
мочеточников и уретры, удалении инородных тел. В связи с общей тенденцией
к переходу от инвазивных к малоинвазивным методам лечения, расширяется
область применения ионизирующего излучения в хирургии и урологии.
Соответственно возрастает роль рентгеноперационных, как штатных
подразделений больниц, а также возрастает лучевая нагрузка на пациентов и
медицинский персонал. При этом надо отметить, что хирурги, операционные
сестры и анестезиологи, несмотря на то, что работать им приходится в
помещении, где периодически включается источник ионизирующего
излучения, чаше всего не являются сотрудниками рентгеновских отделений.
Наряду с тем, что РТВ контроль повышает техническую безопасность и
эффективность инструментальных вмешательств, способствует
своевременному распознаванию ятрогенных повреждений мочевой системы (перфорация), оперирующий хирург, придерживаясь принципа радиационной безопасности, не должен забывать о возможном вреде для пациента, себя и своих коллег, который может таиться в ионизирующем излучении. Данная работа призвана оценить возможный вред ионизирующего излучения при рентгеноэндоурологических операциях и разработать рекомендации по оптимизации профессионального облучения медицинского персонала, занятого в этих вмешательствах.
7 Актуальность.
Ситуация в нашей стране пока складывается таким образом, что даже в Москве,
не в каждом стационаре, имеющем урологическое отделение, смогут выполнить
экстренное дренирование блокированной почки чрескожным пункционным
методом. На сегодняшний день степень оснащения и подготовка кадров по
эндоурологии в средней статистической больнице России отстает от стран
западной Европы и США на 10 - 20 лет. Однако, учитывая наметившуюся
тенденцию в стабилизации Российской экономики, в ближайшее время наше
здравоохранение ждет быстрый рост освоения и внедрения малоинвазивных
методов, использующих рентгенотелевизионный контроль.
На фоне многочисленных положительных сторон вышеупомянутых методик,
позволяющих оперировать как через естественные мочевые пути, так и через
пункционные доступы, имеется один серьезный недостаток - необходимость
использования ионизирующего излучения для осуществления
интраоперационного контроля (рентгеноскопии). Несмотря на то, что эндоурологические операции имеют ряд особенностей (взаиморасположение излучатель-пациент-хирург, длительное время рентгеноскопии при выполнении сложных оперативных вмешательств и периодически возникающая необходимость работать в первичном пучке) вопрос об уровне лучевых нагрузок на персонал остается мало изученным. В настоящий момент отсутствуют стандарты и методические руководства по эндоурологическим вмешательствам, разъясняющие особенности применения рентгеноскопии в эндоурологии и подсказывающие пути оптимизации облучения пациента и персонала операционных.
Актуальность рассматриваемой проблемы вызвала необходимость поставить цель: снизить лучевую нагрузку на персонал рентгеноэндоскопических операционных при эндоурологических вмешательствах без потери качества оказания медицинской помощи.
Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:
Исследовать уровень лучевой нагрузки на персонал рентгеноэндоскопических операционных при выполнении малоинвазивных операций в урологии.
Проанализировать дозовые нагрузки на членов операционной бригады при двух основных типах позиционирования.
Выявить факторы, влияющие на увеличение дозовой нагрузки во время эндоурологических вмешательств.
Определить степень снижения дозовых нагрузок на операционную бригаду при использовании защитных средств.
Разработать мероприятия, позволяющие снизить лучевую нагрузку без существенных потерь качества изображения.
Объектом исследования являются дозовые нагрузки на персонал при
существующих лечебно-диагностических рентгеноэндоскопических
технологиях в урологии.
Предмет исследования. Анализ методов и средств оптимизации дозовых
нагрузок на членов операционной бригады.
Методология и методика исследования.
Теоретической и методологической основой исследования послужили
труды ведущих специалистов в области радиационной безопасности,
дозиметрии, диагностики и лечения патологических состояний
мочевыводящих путей.
В ходе исследования применялись современные эндоурологические методики под рентгенотелевизионным контролем, методы оценки и контроля дозовых нагрузок, расчетно-аналитические и статистические методы, методы сравнительного и системного анализа.
Информационной базой исследования являются законодательные акты и нормативные документы Российской Федерации, Всемирной Организации Здравоохранения, Международной Комиссии по Радиационной Защите, Научного комитета по изучению действия атомной радиации при Организации
9 Объединенных Наций, отраслевые научные и методические материалы, материалы международных, общероссийских и региональных научных съездов, конференций и форумов (1976-2008 гг.), публикаций в медицинских и организационно-методических изданиях по исследуемой проблематике. Основные положения, выносимые на защиту диссертации.
Предложенная методика проведения термолюминесцентной дозиметрии позволяет достоверно контролировать лучевую нагрузку на персонал рентгеноурологической операционной.
Предложенная методика сцинтилляционной дозиметрии дает возможность быстро и достаточно точно определять уровень профессионального облучения персонала рентгеноэндоскопической операционной.
По уровню лучевых нагрузок рентгеноэндоурологические операции являются достаточно безопасными для выполняющего их персонала.
При выполнении рентгеноэндоурологических операций необходимо использовать подвесную завесу, крепящуюся на край операционного стола. Научная новизна. В результате проведённых дозиметрических
исследований, как во время оперативных вмешательств, так и при использовании фантомов, получены новые данные о лучевых нагрузках на персонал рентгеноурологических операционных.
Впервые эндоурологические операции классифицированы на два типа по принципу взаиморасположения излучатель-пациент-операционная бригада.
Предложена методика оценки дозовых нагрузок на основе ТЛД в зависимости от типа взаиморасположения.
Разработана методика на основе сцинтилляционной дозиметрии, позволяющая быстро и точно оценить лучевую нагрузку на операционную бригаду при антеградных и ретроградных эндоурологических вмешательствах.
Изучено влияние конституциональных особенностей пациентов на степень профессионального облучения при рентгеноэндоскопических операциях в урологии.
Изучено влияние применения средств защиты от ионизирующего излучения на степень облучения медицинского персонала при эндоурологических операциях.
Разработано приспособление для экстракции длительно стоящих, инкрустированных солями, нефростомических дренажей, позволяющее снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал.
Разработаны рекомендации по оптимизации дозовых нагрузок при рентгеноэндоурологических вмешательствах.
Научно - практическая значимость работы заключается в получении новых данных позволивших оценить профессиональное облучение операционной бригады при рентгеноэндоскопических операциях в урологии, а также разработать рекомендации для оптимизации дозовой нагрузки.
Предложена методика быстрой и точной оценки радиционной ситуации в операционной методом сцинтилляционной дозиметрии при двух типах эндоурологических вмешательств.
Описаны методики основных видов эндоурологических операций, выполняемых под РТВ контролем, следование которым ведет к оптимизации лучевых нагрузок. Разработан инструмент (подана патентная заявка) — экстрактор нефростомического дренажа, облегчающий удаление длительно стоящих и инкрустированных солями нефростомических дренажей. Экстрактор позволяет сократить время рентгеноскопии в несколько раз.
Получены данные, позволяющие рекомендовать к обязательному использованию во время рентгеноэндоскопических операций подвесной рентгеновской защиты, крепящейся на краю операционного стола.
Результаты диссертационной работы использованы при подготовке новой редакции СанПиН, также могут быть учтены при разработке новых нормативных документов в части, касающейся требований к проведению рентгенохирургических вмешательств.
Внедрение в практику.
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а так же в практику работы урологических отделений и рентгеноурологических операционных НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» и ЦКБ Гражданской авиации.
Результаты диссертационного исследования запрошены рабочей группой по подготовке новой редакции СанПиН.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на европейском конгрессе радиологов (электронный доклад), Вена, 2007 г., на научном заседании кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 работы поданы в печать. Список печатных работ приведен в автореферате. Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, 16 таблиц (3 в приложении), 9 графиков. Библиографический указатель включает 165 источников литературы (73 отечественных, 92 иностранных).
Первый тип взаиморасположения излучатель — пациент -операционная бригада
Первый тип (рис.1) взаиморасположения (соответствует операциям с антеградным доступом) применяется при вмешательствах на почках и ЛМС (чрескожная пункционная нефростомия, чрескожная пункционная нефролитотрипсия, чрескожная пункционная нефролитоэкстракция, чресфистульная нефролитотрипсия, чресфистульная нефролитоэкстракция, чрескожная пункционная эндопиелотомия), антеградном стентировании мочеточника и др. X
Во время вмешательства пациент лежит на животе, головой в одну, либо другую сторону, в зависимости от стороны локализации патологического процесса. Операционная бригада располагается с правого края операционного стола. На этапах пункции, создания доступа в почку и во время литотрипсии, хирург располагается в пол-оборота по направлению к голове пациента. Такое положение обусловлено созданием доступа, как правило, через нижнюю чашечку. Только при выполнении манипуляций на лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике, возможен разворот хирурга в сторону ног пациента, вслед за изменением направления инструмента. Ассистент занимает положение ближе к голове пациента. Операционная сестра располагается между хирургом и ассистентом и немного сзади. Таким образом, в среднем, удаленность хирурга от излучателя составляет 40см, ассистента - 70 см, а операционной сестры - 130см.
Наиболее часто выполняемыми операциями из антеградного доступа, являются чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) и чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ), а также, выполняемые как второй этап, чресфистульная нефролитотрипсия (ЧФНЛ) и чресфистульная нефролитоэкстракция (ЧФНЛЭ). Как следует из названия, последние два вмешательства выполняются через заранее сформированный доступ в почку. В основе создания чрескожного пункционного доступа лежит методика Сельдингера: пункционная игла — струна-проводник — катетер, предложенная шведским врачом Sven-Ivar Seldinger. 2.1.1 Методика выполнения ЧПНС
В урологическом центре ЦКБ № 1 ОАО «РЖД», являющимся базой кафедры эндоскопической урологии РМАПО, как и большинстве европейских клиник, принято осуществлять пункцию почки под ультразвуковым (УЗ) наведением, и только в виде исключения, при возникновении определенных сложностей, пункция выполняется под сочетанным УЗ и РТВ контролем. До начала операции, после укладки пациента, осуществляют наведение-рентгеновского аппарата и выполняют коллимацию поля. При необходимости визуализировать максимально возможное пространство, коллимация должна выполняться, как минимум по краю видимой зоны монитора.
Для уточнения места расположения точки пункции, выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ). При этом выбирают место наилучшей визуализации и тщательно изучают строение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). В большинстве случаев пункцию производят по ребру почки (там находится гиповаскулярная зона Brudel) через шейку (чтобы не травмировать форникс) задней чашечки средней или нижней группы, в зависимости от поставленных задач второго этапа лечения [18, 86, 164].
Датчик устанавливается на кожу пациента, пункционная игла вводится в просвет адаптера (устройство придающее игле определенный угол), пунктирная линия на экране монитора совмещается с заранее выбранной «мишенью». Толкательно-поступательными движениями игла продвигается вперед, к намеченной зоне интереса, при этом направление иглы должно совпадать с пунктирной линией на мониторе УЗ аппарата. В результате успешной пункции после удаления мандрена, из канюли пункционнои иглы появляется моча. При выполнении пункции под РТВ контролем, время рентгеноскопии для этого этапа может в несколько раз превышать таковое для всех остальных этапов. 2.1.1.3 Антеградная пиелография (пиелоуретерография).
Для определения анатомического строения ЧЛС (реже также для определения уровня и причины обструкции), по пункционнои игле вводится небольшое количество контрастного вещества, достаточного для минимального контрастирования ЧЛС (рис. 2). Осторожность вызвана возможным перерастяжением лоханки и возникновением почечно-сосудистого рефлюкса. Антеградная пиелоуретеро-графия верхней половины удвоенной почки. Пункция выполнена через шейку задней чашечки нижней группы. Нижняя половина почки дренирована нефростомическим дренажом типа «pig tail» («свиной хвостик»).
Метод термолюминесцентной дозиметрии
Термолюминесцентная дозиметрия проводилась в течение года и состояла из двух равных полугодовых этапов. Первый этап ТЛ дозиметрии проводился с марта по сентябрь 2006 года (детекторы получены 01.03.06г., дозы измерены 11.09.06г.), второй этап — с февраля по август 2007 года (детекторы получены 06.02.07r, дозы измерены 08.08.07г.). ТЛ детекторы проходили обработку в лаборатории испытаний радиационной защиты и рентгенорадиологической аппаратуры Научно-практического центра медицинской радиологии департамента здравоохранения г. Москвы. Детекторы перед началом каждого этапа тщательно калибровались и проходили отбор по схожести показателей. На момент проведения исследования лаборатория имела аттестат аккредитации Госстандарта РФ № РОСС RU.0001.223P08 действительный до 15.01.08г.
Сделав промежуточную оценку после обработки результатов первого этапа исследования, мы столкнулись с тем, что дозы зарегистрированные детекторами, находящимися под защитными фартуками медицинского персонала, крайне малы и находятся на уровне фонового излучения. В ряде случаев после вычитания из показаний ТЛ детекторов данных фонового облучения мы получили отрицательные значения. Это объясняется достаточно высокой погрешностью ТЛ детекторов при измерении мощности ионизирующего излучения, близкой к естественному фону. Погрешность измерения доз в диапазоне от 10"4 - 10 3 Гр может достигать ± 30%, дополнительная систематическая погрешность за счет энергетической зависимости чувствительности при использовании детекторов в кассетах индивидуального ношения ДТУ для фотонного излучения с энергией от 20 до 80 кэВ достигает ± 15%. Полученные показания не выходят за рамки допустимой погрешности.
Следует отметить, что метод термолюминесцентной дозиметрии, по предложенной нами методике позволяет определить реальное облучение персонала во время рентгеноэндоурологических операций. При моделировании воздействия ионизирующего излучения на бригаду во время оперативного вмешательства невозможно учесть следующие факторы: перемещение персонала, наклоны и повороты, периодическое экранирование одним членом бригады другого, степень подготовки оперирующего хирурга, степень сложности клинического случая. Последние два пункта в меньшей степени влияют на процесс моделирования, так как в основном изменяться будет время флюороскопии, а не мощность дозы.
Таким образом, для оценки лучевой нагрузки на операционную бригаду методом ТЛД необходимо большое количество наблюдений и обеспечение точности проведения эксперимента (безошибочное размещение ТЛ детекторов). Как мы считаем, в нашем эксперименте присутствовало и то и другое. За время исследования было выполнено 67 операций первого типа (из них 29 ЧПНЛ) и 92 операции второго типа, однако в работе оценивались данные 91 операции второго типа, о чем более подробно будет сказано ниже. Правильное размещение ТЛ детекторов тщательно контролировалось. За отчетный период в клинике было выполнено еще 21 эндоурологическое вмешательство под рентгенотелевизионным контролем (8 операций первого типа и 13 операций второго типа), данные которых не вошли в работу, так как выполнялись в ночное время, и ТЛД по протоколу исследования не проводилась. Структура и количество операций, выполненных в соответствии с протоколом исследования представлена в таблице В шестом и седьмом столбцах в скобках указаны цифры, используемые для расчетов, после вычитания данных одной технически сложной операции, где время рентгеноскопии превышало максимальное значение других операций в несколько раз.
Во время проведения рентгеноурологических вмешательств сила тока рентгеновской трубки была постоянная и равнялась 2 мА. Анодное напряжение регулировалось автоматически за счет работы встроенного экспонометра. Значения напряжения изменялись в зависимости от конституции пациента в пределах от 63 до 100 кВ.
Термолюминесцентная дозиметрия при эндоурологических операциях первого типа (антеградных) Результаты измерений, выполненных в ходе первого этапа работы, представлены в таблице 3 (табл. 3), согласно протоколу лаборатории испытаний радиационной защиты и рентгенорадиологической аппаратуры № 2-3/06. Следует учитывать, что эквивалентная доза Н указана при H/D=l, где D - поглощенная доза. Уровень среднего фона составил 0,55 мЗв, что соответствует полугодовому фону. Из эквивалентных доз, указанных в протоколе, для каждого детектора был вычтен полугодовой фон, в результате чего получены данные истинных значений эквивалентных доз (табл. 3). За время первого этапа исследования было выполнено 38 операций первого типа, из них 13 чрескожных пункционных нефролитотрипсий — именно этот вид эндоурологических операций требует наибольшего времени рентгенотелевизионного контроля. Общее время флюороскопии составило 175,5 мин. при среднем значении напряжения на трубке излучателя 77 кВ. Общее время флюороскопии при ЧПНЛ - 96 мин. Значения полугодовой эквивалентной дозы () (для каждого контейнера) поделены на общее время рентгеноскопии (Тобщ.) - таким образом были рассчитаны величины мощности эквивалентной дозы
Анализ результатов термолюминесцентной и сцинтилляционнои дозиметрии при эндоурологических операциях первого типа (антеградных)
Как показывает практика (а также подтверждается хронометражем во время нашего исследования), наибольшего времени рентгенотелевизионного контроля при эндоурологических операциях требуют операции первого типа. В свою очередь, среди антеградных операций наибольшее время рентгеноскопии приходится на чрескожную нефролитотрипсию. Несмотря на то, что в урологическом центре рассматриваемой клиники специализируются на чрескожном удалении крупных, коралловидных и множественных конкрементов почек, средняя длительность рентгеноскопии (TR) при ЧПНЛ. составила 7,4 мин. и 7,3 мин. за первое и второе полугодия, соответственно. Такой временной показатель косвенно свидетельствует не только о хорошем владении техникой операции, рациональном использовании рентгеноскопии, но и высокой скорости распознавания и интерпретации рентгеновского изображения оперирующим хирургом. Для сравнения, среднее время рентгеноскопии при аналогичных операциях, выполняемых в США и странах Европы, редко бывает меньше 10 минут [2].
Далее, рассмотрим результаты ТЛД за первое полугодие. Согласно методике, описанной во второй главе, и полученным данным, были рассчитаны средние эффективные дозы за одну операцию для хирурга и ассистента, а также, количество операций, которое может быть выполнено за год вышеуказанными специалистами без превышения заданного нормативными документами предела эффективной дозы.
Далее рассчитаны эквивалентные дозы за одну операцию (ЧПНЛ), полученные хирургом и ассистентом на хрусталики глаз и кисти. Н опер. хир. хрусталикі =0,0101 мЗв/мин. 7,4 мин. = 0,0747 мЗв/операция Нопер. асе. хрусталикі = 0,0051 мЗв/мин. 7,4 мин. = 0,0377 мЗв/операция Исходя из пределов эквивалентной дозы для хрусталика глаза (150 мЗв/г.), врач и ассистент могут выполнять по: 150 мЗв/г. : 0,0747 мЗв/операция = 2008 операций/г. 150 мЗв/г.: 0,0377 мЗв/операция = 3978 операций/г., соответственно. Нонер. хир. кистьі= 0»0305 мЗв/мин. 7,4 мин. = 0,2257 мЗв/операция. Н 0Пер. асе. кисть і= 0,0138 мЗв/мин. 7,4 мин. = 0,1021 мЗв/операция.
Исходя из пределов эквивалентной дозы для кисти рук (500 мЗв/г.), врач и ассистент могут выполнять по: 500 мЗв/г. : 0,2257 мЗв/операция = 2215 операций/г. 500 мЗв/г. : 0,1021 мЗв/операция = 4897 операций/г., соответственно. При этом, согласно правилам радиационной безопасности, в формулу подставлялось наибольшее значение мощности эквивалентной дозы хрусталика глаза или кисти. Рассмотрим результаты ТЛД при операциях первого типа за второе полугодие.
Исходя из пределов эквивалентной дозы для кисти рук (500 мЗв/г.) и полученной лучевой нагрузки, врач и ассистент могут выполнять по: 500 мЗв/г. : 0,3774 мЗв/операция = 1325 операций/г. 500 мЗв/г.: 0,1584 мЗв/операция = 3156 операций/г., соответственно. При сравнении данных, полученных за оба полугодия, мы можем отметить хорошее совпадение результатов.
В предыдущей главе были отдельно приведены результаты измерений для операций первого типа, выполненные в течение двух полугодий. Для удобства анализа полученных данных, вычисленные мощности эквивалентной дозы для каждого варианта расположения ТЛ детекторов, сведены в таблицу (табл. 7). В третьем и четвертом столбцах таблицы приведены данные мощности эквивалентной дозы (мЗв/мин.) для первого и второго этапов исследования, соответственно. При анализе данных, обращает на себя внимание, что мощность эквивалентной дозы для одинакового расположения ТЛ детекторов хорошо совпадают, за исключением детекторов, расположенных под защитным фартуком. На втором этапе исследования для ТЛ детекторов, находящихся в положении «гениталии под фартуком», значения мощности эквивалентной дозы получились равны нулю, как для хирурга, так и для операционной сестры (показания детекторов после вычета данных естественного радиационного фона оказались отрицательными — таблица № 4). Это объясняется погрешностью ТЛ детекторов при малых дозах, доходящей до ±30% [67] и стохастическим характером изменения измеряемой величины. Так как речь идет о безопасности условий труда, для подведения окончательного итога, мы выбрали максимальные значения мощности эквивалентной дозы для каждого положения ТЛ детектора, что отражено в пятом столбце таблицы 7. На основании этих данных вновь произведены расчеты мощности эффективной дозы за 1 минуту рентгеноскопии (РЕ06Щ.) И эффективной дозы (ЕоСщ.), получаемой персоналом за одно оперативное вмешательство. РЕХИР.О6Щ. = 10,1 мкЗв/мин. 0,15 + 1,4 мкЗв/мин. 0,3 + 2,1 мкЗв/мин.
Влияние -технических параметров используемого рентгеновского оборудования 114 5.2 Цифровые приемники изображения для рентгеноскопии
Цифровые приемники рентгеновского изображения, используемые для рентгеноскопии, относятся к системам формирования цифровых изображений в режиме реального масштаба времени. К системам реального масштаба
Скорость считывания и аналого-цифрового преобразования сигналов, при которой удается зарегистрировать 24 и более изображений в секунду, реализуют при использовании камер с ПЗС-матрицами на выходе УРИ. В современных системах для рентгеноскопии имеется режим, при котором удается зарегистрировать 50-60 изображений в секунду. До недавнего времени в системах для рентгеноскопии применялись матрицы, содержащие 512 х 512 элементов, а в последних разработках компаний «Philips», «Thales» и «Siemens» использованы камеры с ПЗС-матрицами размерностью 1024 х 1024 элемента. Подобные матрицы позволяют реализовать пространственную разрешающую способность около 1,5 пары линий/мм при полноформатной рентгеноскопии (полезная поверхность детектора имеет диаметр 36 см) и, соответственно, около 2,5 пары линий/мм для преобразователей с номинальным диаметром рабочего поля порядка 20 см [17].
Совершенствование технологии производства плоских панелей на основе аморфного кремния и сопутствующей электроники позволило использовать приемники рентгеновского изображения, построенные на их основе, в том числе и для рентгеноскопии. Еще до недавнего времени размер полезной поверхности этих приемников, как правило, не превышал 20-25 см по каждой их координат. Подобные детекторы позволяют реализовать пространственную разрешающую способность до 3 пар линий/мм [17]. Пионерами применения приемников рентгеновского изображения на основе плоских панелей для различных приложений рентгеноскопии (в том числе ангиографии, интервенционной кардиологии и т.п.) стали компании «General Electric», «Siemens» и «Philips». К настоящему времени компании «General Electric» удалось создать приемник на базе плоской панели (аморфный кремний) для ангиографических установок с полезной поверхностью 41 41 см, который позволяет регистрировать до 30 изображений в секунду (комплекс «Innova 4100») с пространственной разрешающей способностью порядка 1,2 пар линий/мм. Компания «Siemens» разработала приемники изображения для аппаратов семейства «Artis» с полезной площадью 30 40 см. Приемник аналогичного размера, а также 43 43 см выпущены фирмой «Philips».
У современных плоских панелей на основе аморфного кремния квантовая эффективность регистрации выше, чем у приемников на основе УРИ. Данное обстоятельство определяет тот факт, что цифровые системы на базе плоских панелей позволяют обеспечивать высокое качество изображения при меньших дозовых нагрузках на пациентов по сравнению с цифровыми системами на базе УРИ. Однако последние исследования в области лучевых нагрузок на пациентов и медицинский персонал при использовании цифровых рентгеновских систем показали, что отмечается рост регистрируемых доз. При проведении анализа, выяснилось, что факт легкой возможности сохранения и удаления изображений при использовании цифровых систем регистрации, провоцирует врачей к получению большего количества изображений, чем это необходимо. В связи с этим было предложено ввести новый критерий по оценке качества работы служб лучевой диагностики и рентгенохирургии. В качестве критерия выбрано соотношение между количеством сделанных и использованных в конечном итоге снимков. [154].
Дальнейшее совершенствование цифровых систем должно идти по пути увеличения пространственной разрешающей способности, скорости считывания и оцифровки сигналов, повышения квантовой эффективности регистрации. Для приемников, которые используются в режиме рентгеноскопии (то есть при необходимости регистрировать изображение каждые, например, 15-30 мс), также очень важно обеспечить специальные меры по снижению влияния на формируемое изображение остаточных от предыдущих кадров сигналов.
![Ангиографический метод в определении степеней артериализации, стадий развития гемангиом печени и оптимизации тактического подхода [Электронный ресурс]](/i/i/4419/187770.png "Ангиографический метод в определении степеней артериализации, стадий развития гемангиом печени и оптимизации тактического подхода [Электронный ресурс] Хомяков Сергей Дмитриевич")
