Введение к работе
Актуальность исследования
Профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия плечелопаточной патологии представляет собой не только медицинскую, но и актуальную социальную и экономически значимую проблему, так как основной пик заболеваемости приходится на период активной трудовой деятельности человека - 40 лет (Тарасова Л.А., 1991; Бойко И.В и соав., 2000; Лагутина Г.Н., 2000).
Плечелопаточный периартроз (ПЛП) среди всех заболеваний шейно-плечевой области занимает от 70 до 90% (Хитров Н.А., 2001; Широков В.А., 2001). Эта патология пшроко распространена среди спортсменов и на производстве у представителей многих профессий (Аршин В.В., 1995; Котельников ГЛ., 1997; Бойко И.В и соав., 2000).
На протяжении десятилетий лучевая диагностика у пациентов с болевым синдромом плечелопаточной области основывалась преимущественно на клинических и рентгенологических данных, которые, наряду с выявлением изменений в костных структурах, в той или иной мере могли косвенно свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс мягкотканых структур плечевого сустава (Широков В.А., 2002; Шаях А. Б., 2003; Трофимовой Т.Н., 2005).
В настоящее время с внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных методов лучевой диагностики, таких, как спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), появилась возможность для тщательного изучения мягкотканых и костных структур плечевого сустава (Прудников О.Е., 1998; Соломин М.Ю., 2000; Никифоров А.С., 2006).
С развитием СКТ появилась возможность получать достоверную информацию о состоянии костных структур акромиально-ключичного и плечевого суставов и степени их дегенерации (Богачева Л.А., 1996; Ахмеджанов Ф.М., 2000; Hurt G., 2003). Кроме того, по мнению многих авторов, СКТ позволяет выявить кальцинаты на уровне сухожилий вращательной манжеты плеча (ВМП), определить их локализацию, форму, контуры и плотность (Волков А.З., 1997; Буковская Ю.В., 2003; Витько Н.К., 2003). Возможность получения вторичных реконструкций изображений в различных плоскостях наглядно демонстрирует состояние как костных структур, так и кальцификатов (Лучихина Л.В., 2001; Декан B.C., 2003; Кац Д.С., 2003;). К сожалению, недостатком СКТ является слабая дифференциация фиброзного хряща и мягкотканых структур, в то время как при ПЛП происходят изменения первично именно в мягких тканях, которые доступны для визуализации с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ (Долгова И.В., 1999; Брюханов А.В. 2001; Декан B.C., 2003).
3 .7
В последние десятилетия широкое применение получило УЗИ области плеча с высоким пространственным и контрастным разрешением (Долгова И.В., 1999; Зубарев А.В., 2002; Черемисина В.М., Ищенко Б.И., 2003). По мнению как отечественных, так и зарубежных авторов, внедрение в клиническую практику УЗИ расширило возможности диагностики плечелопаточного периартроза с чувствительностью метода от 80 до 90% (Долгова И.В., 1999; Зубарев А.В., 2003; Голубев В.Г., 2005). Однако в последние годы появились зарубежные публикации, в которых отмечается снижение чувствительности метода УЗИ при исследовании ВМП до 40 - 70% из-за трудности визуализации патологических изменений глубоко лежащих структур (Brown М., Gayathri S., Schreiber V.M., 2009).
За время использования МРТ зарекомендовала себя как достоверный, неинвазивный метод для исследования области плеча (Черемисина В.М., Ищенко Б.И., 2003; Ардашев И.П., 2007, Бурулев А.Л., 2007). Большинство авторов считают, что МРТ является «золотым стандартом» в визуализации костных и мягкотканых структур области акромиально-ключичного и плечевого суставов (Брюханов А.В., 2001; Шаях А. Б., 2003; Трофимова Т.Н., 2005).
Несмотря на широкое применение МРТ при ПЛП, ее роль остается еще недостаточно изученной. В отечественной литературе лишь единичные сообщения посвящены использованию МРТ при ПЛП (Ахмеджанов Ф.М., 2000; Широков В.А., 2002; Шаях А. Б., 2003;). При этом не определены место и роль МРТ в диагностическом алгоритме. Незначительное число работ посвящено описанию MP-семиотики патологических изменений акромиально-ключичного и плечевого суставов. Не сформулированы показания к применению различных методов лучевой диагностики при ПЛП (Брюханов А.В., 1998; Ахмеджанов Ф.М., 2000; Труфанов Г.Е., 2001).
Все вышеуказанное обозначило актуальность данной работы и определило цель исследования.
Цель исследования
Совершенствование лучевой диагностики плечелопаточного периартроза за счет использования магнитно-резонансной томографии.
Задачи исследования:
1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы
МРТ-диагностики больных с плечелопаточным периартрозом.
Разработать показания и последовательность СКТ и МРТ исследований больных с плечелопаточным периартрозом.
Уточнить роль и место СКТ - и МРТ-исследований в диагностическом алгоритме.
4. Уточнить и дополнить СКТ - и МРТ-семиотику плечелопаточного
периартроза.
5. Разработать унифицированный протокол МР-исследования акромиально-ключичного, плечевого суставов и указать приоритеты импульсных последовательностей.
Положения, выносимые на защиту:
Комплексный подход в диагностике ПЛП является необходимым условием для получения наиболее объективной информации о состоянии костных и мяпсотканых структур области плечевого сустава, что позволяет уменьшить количество диагностических ошибок.
МРТ является высокоинформативным методом объективной оценки изменений как мяпсотканых, так и костных структур области плечевого сустава.
МРТ является методом выбора в диагностике синдрома сдавления ротаторов плеча и оценке его стадий.
4. Применение СКТ у больных с ПЛП позволяет получать
дополнительную объективную информацию о состоянии костных структур и
кальцификации сухожилий ВМП и околосуставных сумок.
5. Стандартизация методик выполнения и анализа результатов МРТ и
СКТ обеспечивает единый подход к лучевой визуализации структур плечевого
и акромиально-ключичного суставов.
Научная новизна исследования
Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей МРТ в диагностике плечелопаточного периартроза. Установлена высокая чувствительность МРТ, обеспечивающая данной методике преимущества в объективной оценке всех структур акромиально-ключичного и плечевого суставов. Разработаны показания и последовательность лучевого обследования. Уточнены роль и место МРТ в диагностическом алгоритме обследования больных данного профиля. Разработан оптимальный протокол MP-исследования акромиально-ключичного и плечевого суставов, включающий методику вьтолнения исследования и оценку получаемых данных. На основании полученного материала уточнена, дополнена и детализирована магнитно-резонансная и компьютерно-томографическая семиотика ПЛП, уточнены показания к МРТ- и СКТ-исследованиям плечевого сустава. Доказана максимальная чувствительность МРТ для комплексной оценки области плечевого сустава как костных, так и мяпсотканых структур и преимущества СКТ для оценки состояния костных структур при болевом синдроме плечевой области.
Практическая ценность работы
Сформулированы категории нормы в визуализации акромиально-ключичного и плечевого суставов с учетом особенностей топографической
анатомии, физико-технических особенностей методов МРТ- и СКТ-исследований.
Разработаны семиотические признаки патологических изменений акромиально-ключичного и плечевого суставов при ПЛП.
Оптимизированы протоколы МРТ плечевого сустава.
Показаны высокая информативность МРТ в комплексной оценке состояния костей и сухожильно-связочного аппарата акромиально-ключичного и плечевого суставов при ПЛП и СКТ в определении стадии остеоартроза акромиально-ключичного и плечевого суставов.
Применение результатов работы на практике позволяет эффективнее решать вопросы планирования диагностики, лечения, реабилитации, а также врачебно-трудовой экспертизы больных с плечелопаточным периартрозом.
Связь темы диссертации с планом научных исследований
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно -исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертации внедрены в поликлинике ОАО «Газпром» и её Филиале № 1 (г. Москва), в 9-м Лечебно-диагностическом центре Министерства обороны РФ (г. Москва).
Личное участие
Автором лично обследованы 169 пациентов с болевым синдромом плечелопаточной области. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: цифровое рентгенологическое исследование, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики патологических изменений акромиально-ключичного и плечевого суставов при плечелопаточном периартрозе.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007) и на заседании секции скелетно-мышечной системы Московского объединения медицинских радиологов (г. Москва, 2008).
Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный Медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол № 75 от 12.05.2010 г.).
Публикации
Результаты исследований, представленные в диссертации, изложены в 16 публикациях, 1 из которых - статья в журнале, рекомендованном ВАК МОиН РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 машинописных страниц, состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация включает 18 таблиц, 29 рисунков. Список литературы имеет 253 наименований работ, из них отечественных авторов - 119, зарубежных -134.
