Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время занимают ведущее место среди причин смертности и являются причиной смертного исхода у 58%; среди них смертность при ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 48%, при ишеми-ческом поражении головного мозга - 38%, как известно, главенствующей причиной данных заболеваний является прогрессирующий атеросклероз и его осложнения (Покровский А.В., 2001; Бокерия Л.А, Алекян Б.Г., 2006; Гуревич B.C., 2006; Чазов Е.И., 2006; Kane G.C., Xu N., Mistrik Е., 2010). Атеросклероз как системное заболевание поражает артерии всех регионов тела, однако, наиболее часто он встречается в аорте, коронарных и подвздошных артериях (Kwon T.G., Kim K.W., Park H.W. et al., 2009; Cam A., Chhatriwalla A.K., Kapadia S.R., 2010). Средний возраст развития атеросклероза составляет 46,9±3,2 года (для мужчин - 43,4±4,1 года, для женщин - 49,4±3,6 года) (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999). По данным Всемирной Организации Здравоохранения за 2005, клинически манифестированной формой мультифокального атеросклероза (МФА) страдает 25-27% населения Земного шара, артериальной гипертензией - 23-27%. У лиц старше 60-70 лет в 87-93% случаев развивается МФА. Наиболее подвержены атеросклерозу область бифуркации сонной артерии, проксимальная часть внутренней сонной артерии (ВСА), коронарные артерии (КА), брюшной отдел аорты, а также почечные артерии (ПА). Поражая одновременно несколько сосудистых бассейнов, атеросклероз способствует развитию характерной клинической картины - от асимптомно-го, латентного течения до четкой манифестации. Самыми частыми и грозными осложнениями атеросклероза являются ИБС, острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), внезапная смерть (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2006; Гуревич B.C., 2006; Чазов Е.И., 2006). Послеоперационная пятилетняя выживаемость снижается до 50%, а в структуре смертности в отдаленном послеоперационном периоде ОИМ занимает первое место (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2009).
По данным S. Garcia, Т.Е. Moritz, Н.В. Ward и др. (2008) у больных с доминирующим синдромом ишемии нижних конечностей, поражение КА отмечалось у 25-50%, почечных артерий - 10% и поражение ветвей дуги аорты в 25-30% случаев. МФА с одномоментным поражением КА, ПА, экстракраниальных артерий (ЭКА), артерий
нижних конечностей (АНК) в возрасте старше 60 лет достигает до 87-92% (Kwon T.G., Kim K.W., Park H.W. et al., 2009). У больных ИБС в 15-18% случаев выявляется сопутствующее атеросклеротическое поражение ПА, у 33-56% больных ИБС выявляется атеросклеротическое поражение АНК (Kwon T.G., Kim K.W., Park H.W. et al., 2009). Согласно данным Л.А. Бокерия, Б.Г.Алекяна, Ю.И.Бузиашвили (2006), среди больных с МФА, сочетание ИБС с синдромом Лериша наблюдается у 65%, ИБС с атеросклеротическим стенозом ПА - у 33%, ИБС с поражением ЭКА - 20%, ЭКА и ПА - 15%.
Сложность выбора метода лечения больных с МФА обусловлена чрезвычайно тяжелыми их клиническими проявлениями, распространенностью патологии и, в наибольшей степени, наличием сопутствующего коронаросклероза.
Клинически, с учетом характера поражения артериальных бассейнов, больные МФА - это самая сложная группа пациентов, как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики. Оптимальный подход к лечению сочетанных атеросклеротических поражений остается сложным. Учитывая тяжелое клиническое состояние больных МФА, а также большой процент осложнений, возникающих на раннем госпитальном этапе после выполнения хирургических операций, в настоящее время для лечения этой категории больных все чаще стали применять малоинвазивные, малотравматичные эндоваскулярные вмешательства (Покровский А.В., 2004; Sirico G., Brevetti G., Lanero S. et al., 2009; Tarantini G., Ramondo A., Napodano M. et al., 2009). Эндоваскулярные методы лечения являются щадящими и органосохраняющими методами, не требующими применения искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких. Кроме того, в отличие от шунтирующих операций, возможно многократное применение данных методик, что дает возможность проведения одномоментных и поэтапных операций на различных бассейнах.
В связи с бурным развитием эндоваскулярной хирургии, повышением мастерства специалистов, появилась данные о проведении эндоваскулярной реваскуляризации нескольких сосудистых бассейнов, как самостоятельный метод лечения, так и как подготовка к хирургическому вмешательству даже в высокотехнологичных медицинских центрах без кардиохирургической службы.
Своевременная диагностика и эндоваскулярное лечение больных МФА с поражением коронарного русла, экстракраниальных ар-
терий, почечных артерий, артерий нижних конечностей остается одной из сложных и актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии. В литературе недостаточно освещены вопросы этапности проведения диагностических обследований и эндоваскулярных вмешательств у данной категории больных. Накопленные данные тактики ведения пациентов с сочетанными атеросклеротическими поражениями различных сосудистых бассейнов нуждаются в пересмотре.
Всё вышеперечисленное определяет актуальность проблемы и необходимость выполнения данного диссертационного исследования.
Цель исследования: разработать алгоритм лучевой диагностики и изучить эффективность эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту распространенности и клинических проявления мультифокального атеросклероза.
-
Клинически обосновать возможности УЗ допплерографии и коронароангиографии в диагностике больных мультифокальным атеросклерозом.
-
Разработать алгоритм клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза и определить степень его эффективности.
-
Установить неинвазивные и инвазивные критерии раннего прогнозирования мультифокального атеросклероза.
-
Определить роль эндоваскулярной реваскуляризации в лечении больных мультифокальным атеросклерозом.
-
Изучить непосредственные и отдаленные клинические результаты эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом.
-
Определить прогностические критерии эффективной эндоваскулярной реваскуляризации у больных мультифокальным атеросклерозом.
-
Определить экономическую эффективность эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации у больных мультифокальным атеросклерозом.
Научная новизна. Впервые установлены закономерности клинических проявлений мультифокального атеросклероза.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза.
С позиции доказательной медицины на большом клиническом
материале впервые научно обоснована эффективность использования УЗ диагностики в сочетании с коронароангиографией в диагностике больных МФА.
Впервые на большом клиническом материале выявлены достоверные ультразвуковые предикторы коронарного атеросклероза.
Впервые доказана безопасность и эффективность одномоментных и поэтапных эндоваскулярных вмешательств у больных мульти-фокальным атеросклерозом.
Впервые представлены непосредственные и отдаленные результаты одномоментного и поэтапного эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом.
Впервые доказана экономическая эффективность эндоваскуляр-ной реваскуляризации по сравнению с классическими операциями в лечении больных мультифокальным атеросклерозом.
Теоретическое и практическое значение. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза, способствующий своевременной его диагностике и выбору этапности проведения эндоваскуляр-ной реваскуляризации.
Обоснована диагностическая ценность ультразвуковой доппле-рографии и коронароангиографии в диагностике мультифокального атеросклероза.
Обоснована безопасность проведения эндоваскулярных вмешательств у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.
Разработана этапность выполнения эндоваскулярных вмешательств у больных с мультифокальным атеросклерозом, что способствует высокой эффективности реваскуляризации и предупреждает развитие осложнений.
Научно обоснованна экономическая эффективность эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом по сравнению с классическими реваскуляризрующими операциями в условиях кардиохирургического стационара.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений ангиографии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, МСЧ ОАО «Татнефть, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры кардиологии и ангиологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 3 монографии и 1 учебное пособие, 15 статей опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Комплексное ультразвуковое исследование с использованием доплеровских режимов (ЭД, ЦДК, оценка КСК) в сочетании с коро-нароангиографией - высокоэффективный способ диагностики больных мультифокальным атеросклерозом, способствующий разработке этапности эндоваскулярной ревасакуляризации.
-
Динамическая нефросцинтиграфия с каптоприловой пробой в сочетании с мониторингом АД и ЭКГ способствует определению первоочередности проведения реваскуляризации коронарного русла и/или почечных артерий у больных с сочетанными атеросклеротиче-скими поражениями КА и ПА.
-
Достоверный гипотензивный эффект после реваскуляризации атеросклеротического стеноза почечных артерий достигается у пациентов с длительностью артериальной гипертензии не более 5 лет при отсутствии признаков артериолонефро склероз а и сохранной функцией контралатеральной почки.
-
Эндоваскулярная реваскуляризация у больных мультифокальным атеросклерозом является высокоэффективным и безопасным способом лечения; значительно укорачивает сроки лечения; повышает выживаемость.
-
Эндоваскулярная реваскуляризация многососудистых поражений экономически более целесообразна по сравнению с классическими хирургическими операциями.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: X, XI, XIII ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2006, 2007, 2009); XIII, XIV Всероссийской конференции молодых ученных по проблемам сердечнососудистой хирургии и кардиологии (Москва, 2009, 2010); XVI Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань 2007, 2008, 2010, 2011); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры терапии, кафедры кардиологии и ангиологии, кафед-
ры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры хирургических болезней №2, кафедры медицинской экспертизы ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 278 источников (125 отечественных и 153 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 42 таблицами, 107 рисунками и 15 схемами.
