Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса лучевой диагностики аномалий зубов (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов с
аномалиями зубов 31
2.2. План обследования пациентов с аномалиями зубов 33
2.3. Клинические методы исследования 34
2.4. Методы лучевой диагностики 35
2.5. Статистические методы 44
ГЛАВА 3. Результаты клинико-лучевого исследования пациентов с аномалиями зубов 46
3.1. Результаты исследования пациентов с аномалиями положения и прорезывания зубов 46
3.2. Результаты исследования пациентов с аномалиями расположения и сроков прорезывания зубов, вызванными наличием сверхкомплектных зубов на пути прорезывания 67
3.3. Результаты исследования пациентов с аномалиями положения и прорезывания зубов, сочетающихся с аномалиями формы и размеров 82
3.4. Диагностическая эффективность методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с аномалиями зубов ... 92
Заключение 93
Выводы по практические рекомендации 111
Список литературы 112
- План обследования пациентов с аномалиями зубов
- Методы лучевой диагностики
- Результаты исследования пациентов с аномалиями расположения и сроков прорезывания зубов, вызванными наличием сверхкомплектных зубов на пути прорезывания
- Диагностическая эффективность методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с аномалиями зубов
Введение к работе
Аномалии зубов приводят к морфологическим, функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области и отражаются на деятельности других органов и систем организма. По данным отечественных и зарубежных авторов, обращаемость больных с данной патологией за ортодонтическим лечением составляет от 3,0 до 15,3%. С целью обследования пациентов с аномалиями зубов традиционно применяют клинические и рентгенологические методы диагностики. Однако в большинстве случаев диагностировать аномалии зубов возможно лишь на основании данных лучевого исследования (Хорошилкина Ф.Я., 2006; Вакушина Е.А., 2007).
Рентгенологическое выявление аномалий любой группы зубов трудностей не представляет, и они хорошо диагностируется многими методиками рентгенографии, основной из которых на сегодняшний день остается ортопантомография (Фирсов И.В., 2011; Rushton V.E., 2009; Le T., 2011). На начальном этапе обследования она применяется для оценки правильности взаимоотношения зубных рядов в мезиодистальном и вертикальном направлениях, для определения степени минерализации коронок и корней зубов, их сформированности, стадии и типа резорбции корней временных зубов, для диагностики возможной патологии структур твердых тканей зубов, выявления зачатков непрорезавшихся зубов, определения их положения в челюсти и перспективы прорезывания. Кроме этого, она выполняется для определения наклона прорезавшихся зубов и ретенированных зубов по отношению к соседним, оценки зубоальвеолярной высоты челюстей, глубины резцового перекрытия, величины тел челюстей, ветвей и углов нижней челюсти (Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н., 2007).
Внутриротовая контактная рентгенография (радиовизиография) имеет ограниченное применение в ортодонтии, поскольку не дает целостного представления о состоянии зубочелюстной системы. В диагностике аномалий зубов методика позволяет выявить зачаток зуба и его состояние, определить стадию формирования и развития корня зуба, оценить состояние периапикальных тканей, обнаружить сверхкомплектные зубы, определить перспективы их прорезывания (Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И, Серова Н.С. и др., 2008).
В отечественной и зарубежной литературе встречается небольшое количество публикаций, посвященных возможностям высокотехнологичных методов лучевой диагностики (мультиспиральной компьютерной томографии и конусно-лучевой компьютерной томографии), позволяющих получить исчерпывающую диагностическую информацию о состоянии зубочелюстной системы.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), используемая в настоящее время в качестве дополнительного метода, оказывает большую практическую помощь в оценке топики аномалий зубов, в выявлении причин данных состояний, определении тактики и целесообразности дальнейшего лечения – определении приоритета хирургического или ортодонтического лечения. Этот метод позволяет достоверно оценить положение зуба по отношению к стенкам полости носа, верхнечелюстного синуса, определить расположение зуба в альвеолярном гребне и его отношение к вестибулярной и кортикальной пластинкам. На нижней челюсти метод позволяет выявить ход нижнечелюстного канала и положение зуба по отношению к нему, определить сохранность периодонтальной щели, выявить анкилоз зуба, что имеет решающее значение в оценке прогноза заболевания и выборе оптимальной тактики лечения (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А., 2006; Dodson T.B., 2009).
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), обладая всеми достоинствами мультиспиральной компьютерной томографии, позволяет выполнять аналогичные исследования при относительно меньшей лучевой нагрузке, что чрезвычайно важно для пациентов детского возраста, составляющих наибольшую группу при данной патологии, а также обладает более удобным для анализа диагностических изображений программным обеспечением. Данных о применении этой методики в ортодонтии в отечественной литературе представлено крайне мало.
В настоящее время не сформулированы показания к выполнению различных лучевых методик у пациентов с различными аномалиями зубов, не разработаны алгоритмы лучевого обследования на всех этапах лечения пациентов данной категории.
Таким образом, эта проблема требует дальнейшего всестороннего изучения.
Совершенствование лучевой диагностики аномалий зубов.
-
Оценить информативность методов лучевой диагностики при аномалиях зубов, уточнить и дополнить лучевую семиотику.
-
Определить диагностическую эффективность лучевых методов исследования (ортопантомографии, мультиспиральной компьютерной томографии, конусно-лучевой компьютерной томографии) в диагностике различных аномалий зубов.
-
Определить значение методов лучевой диагностики в выявлении причин аномалий положения зубов.
-
Разработать алгоритм лучевого обследования данной категории пациентов и обосновать принципы применения методов лучевой диагностики для выбора оптимальной тактики ведения пациентов с аномалиями зубов, а также для контроля эффективности проведенного лечения.
Работа является первым исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей лучевых методов диагностики различных аномалий зубов. Достоверно определены диагностические возможности лучевых методов исследования (ортопантомографии, МСКТ, КЛКТ) в диагностике аномалий зубов, подробно описана лучевая семиотика. На основании полученного материала разработаны оптимальные алгоритмы обследования данной категории пациентов. Также обоснованы принципы применения лучевых методов в диагностике и определении тактики лечения пациентов с аномалиями зубов (в том числе при выборе хирургического или ортодонтического лечения).
В работе показано, что наиболее информативными методами лучевой диагностики аномалий зубов являются высокотехнологичные методы исследования (ВТМИ) – МСКТ и КЛКТ. Для лучевых методов исследования (ортопантомографии, МСКТ, КЛКТ) подсчитана диагностическая эффективность в диагностике различных аномалий зубов.
Определено значение методов лучевой диагностики в выявлении причин аномалий положения зубов. Обоснованы принципы применения методов лучевой диагностики для выбора оптимальной тактики ведения пациентов с аномалиями зубов, а также для контроля эффективности проведенного лечения.
На основании всех полученных данных разработан алгоритм лучевого обследования данной категории пациентов.
План обследования пациентов с аномалиями зубов
На сегодняшний день в структуре стоматологических заболеваний аномалии зубов занимают одно из ведущих мест. Анализ эпидемиологических данных о распространенности зубочелюстных аномалий на территории России свидетельствует о явной тенденции к ее росту (Филимонова Е.В., 2005; Якимова Ю.Ю., 2006; Фадеев Р.А., 2008; Смолина Е.С., 2008; Волошина И.М., 2008; Лосев А.В., 2009; Аверьянов СВ., 2010; Шайдуллин И.М., 2011).
В Российской Федерации дети с аномалиями развития челюстно-лицевой области, по данным разных авторов, составляют от 1% до 12% всех новорожденных с пороками развития различных систем и органов (Кадурина Т.И. с соавт., 2009; Семенов М.Г., Антонова Н.С, Кадурина Т.И., 2009).
Распространенность зубочелюстных аномалий имеет высокий показатель (35,0-75,0%), и занимает третье место среди стоматологических заболеваний после кариеса зубов и болезней пародонта (Водолацкий М.П., Водолацкий В.М., 2009). С.А. Гунаева (2006) при изучении зубочелюстных аномалий у детей в городе Уфе выявила их высокую распространенность, которая варьировала от 40,89% до 76,58% в зависимости от периода формирования зубочелюстной системы Высокая распространенность выявлена у детей города Стерлитамака -57,86% (Чуйкин СВ., 2009). Распространенность зубочелюстных аномалий повышена в регионах с развитой промышленностью, в том числе нефтехимической (Чуйкин СВ., 2008, Аверьянов СВ., 2008; Чуйкин СВ., 2010).
Обследование школьников младших классов 59-й гимназии Санкт-Петербурга позволило установить распространенность зубных аномалий в возрастной группе 6 лет - 45,0%, увеличивающуюся к 9 годам до 79,0% (Фадеев Р.А., Зубкова Н.В., Мартиросян Н.С., Цаава Н.М., 2008).
Клиническое стоматологическое обследование 367 студентов города Уфы показало, что у 231 человека (62,9%) выявлялись зубочелюстные аномалии. Аномалии отдельных зубов (формы, величины, числа) были диагностированы лишь у 10 обследованных (4,3%). Аномалии зубных рядов выявлены у 70 студентов (30,3% ). Аномалии окклюзии наблюдались у 63 учащихся (27,3%). Сочетанные аномалии диагностированы у 88 студентов (38,1%). Показатели среди юношей и девушек не имеют достоверных различий. В структуре аномалий преобладают сочетанные аномалии. Среди аномалий окклюзии наиболее часто встречается дистальная - 42,9%. (Зубарева А.В., 2011).
Аномалии зубов чаще выявляются в сменном прикусе и старших возрастных группах. Аномалии зубов преимущественно формируются во фронтальном отделе верхнего зубного ряда. Это провоцирует возникновение морфологических проблем (формирование одонтогенных кист, рассасывание корней рядом стоящих зубов, аномалийное прорезывание соседних зубов, нарушение формирования окклюзионной кривой Шпее); функциональных нарушений (нарушение функции захвата и откусывания пищи, звукообразования); эстетических жалоб (нарушение линии улыбки, асимметрия лица). Однако к стоматологу обращается от 3 до 18% пациентов по клиническим наблюдениям и литературным данным (Персии Л.С., 2004; Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., Окушко-Калашникова В.П., 2005; Проскокова СВ., 2007; Васильев В.Г., 2009; Кадурина Т.И. с соавт., 2009; Семенов М.Г., Антонова Н.С., Кадурина Т.И., 2009; Тюкова Ю.А. 2010, Гриценко Е.А., 2011).
Количество и разнообразие аномалий зубов очень велико, и поэтому большое значение приобретает их классификация, пользование которой дает возможность в краткой и понятной формулировке выразить сущность имеющейся патологии. Классификация нужна для единообразного учета отклонений от нормы, их систематизации, выбора плана лечения и международного общения.
Отдельные приемы исправления неправильно стоящих зубов применялись уже в глубокой древности, но поиски этих способов проводились чисто эмпирически, от случая к случаю. Научный характер любой отрасли знаний определяет наличие систематичности. Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на самых ранних этапах возникновения и развития ортодонтии. В нашей стране и большинстве стран мира ортодонты используют классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975). На X Съезде ортодонтов России было принято единогласное решение рекомендовать российским ортодонтам при постановке диагноза использовать международную классификацию зубочелюстных аномалий ВОЗ (Аболмасов Н. Г., 2008; Аверьянов СВ., Чуйкин СВ., 2008; Фадеев Р.А., Исправникова А.Н., 2010; Bishara S.E, 2001).
Развитие зубно-челюстной системы и ее аномалии имеют заметную генетическую обусловленность, развитие зубов более сходно у членов семьи (матерей и детей, братьев и сестер), чем у людей, не связанных родством (Фирсова И.В., 2011; Redford-Badwal D.A., 2012; Воусе А.Е., 2012).
Аномалии зубов возникает в результате сложного взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов. Среди эндогенных причин особое значение имеют генетические и эндокринные. По времени действия причины могут быть пренатальными, натальными и постнатальными. Различают также общие и местные причины (Проффит У.Р., 2006; Deshingkar S.A., 2011).
Ребенок наследует от родителей некоторые особенности строения зубочелюстной системы и лица. Это касается размера, формы, количества зубов, антеропостериального расположения челюстей. Все параметры могут быть унаследованы от одного родителя, но может произойти и такое, что ребенок унаследует от матери форму и размеры зубов, а от отца - размеры и форму челюстей, следовательно, это приведет к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей. Так, широкие зубы при узкой челюсти приведут к дефициту места в зубном ряду для отдельных зубов, вызвав тем самым их дистопию и ретенцию (Вакушина Е.А., 2007; Волчек Д.А., 2005; ManjunathaB.S.,2011).
Методы лучевой диагностики
Внутриротовая рентгенография выполняется на дентальных рентгенодиагностических аппаратах. К ней относят следующие виды рентгенограмм: контактные, окклюзионные, интерпроксимальные. В современной отечественной и зарубежной литературе очень мало научных статей, посвященных изучению аномалий зубов при помощи внутриротовых методик. Вероятнее всего, это связано с тем, что при применении данных методик невозможно получить полного представления о состоянии зубочелюстной системы (Куцевляк В.И., 2005; Смердина Ю.Г., 2005; Хорошилкина Ф.Я., 2005; Васильев А.Ю., 2007; Образцов Ю.Л., 2007; Baykul Т., 2005; Noffke С.Е., 2005; Ezoddini A.F., 2007; Patel S., 2011).
В Манчестерском медицинском университете было проведено исследование, где по данным анкетного опроса стоматологов из 22 стоматологических центров, имеющих рентгенологическое отделение, анализировали популярность этой методики в стоматологической практике. Было выявлено, что 73,3% опрошенных врачей считают ОПГ наиболее информативной методикой по сравнению с внутриротовыми рентгенологическими исследованиями зубов и периапикальных тканей для стоматологов-терапевтов при проведении эндодонтического лечения, для хирургов-стоматологов при планировании оперативного вмешательства, а также для стоматологов-ортодонтов при лечении ретенции (Rushton V.E., 2009).
Рентгеновские снимки, получаемые при ортопантомографии, позволяют получить изображение обеих челюстей, выявить ретенцию как комплектных, так и сверхкомплектных зубов, с определенной степенью погрешности определить форму и размеры коронки и корня, оценить степень минерализации коронок и корней зубов, их сформированность, стадию и тип резорбции корней временных зубов для диагностики возможной патологии структур твердых тканей зубов, оценить взаимоотношение зубных рядов в мезодистальном и вертикальном направлениях. Кроме этого, она выполняется для определения наклона прорезавшихся зубов и ретенированных зубов по отношению к соседним, оценки зубоальвеолярной высоты челюстей, глубины резцового перекрытия, величины тел челюстей, ветвей и углов нижней челюсти, степени искривления носовой перегородки и величины носовых раковин, изменения структуры элементов височно-нижнечелюстных суставов, расположение подъязычной кости. Таким образом, ортопантомография служит основной методикой лучевого обследования пациентов с ретенированными и дистопированными зубами и помогает правильно выбрать дальнейшую тактику лечения, по мнению многих отечественных и зарубежных авторов (Сунцов В.А., 2005; Паслер Ф.А., 2007; Коврик С.А., 2009; Шкавро Т.К., 2006; Фирсов И.В., 2011; Nagaraj К., 2009; Sampaio Neves F., 2012; Le Т., 2011).
По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, ортопантомография имеет множество существенных недостатков, не вызволяющих характеризовать данный метод как высокоточный, что было подтверждено научными исследованиями. К недостаткам ортопантомографии относятся неодинаковая степень увеличения получаемого изображения, деформация анатомических структур по типу наслаивания контуров коронковой части рядом стоящих зубов, невозможность определения толщины десны, конфигурации и наклона альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. По данным ортопантомографии затруднительно судить о взаимоотношение зубов с нижнечелюстным каналом и дном верхнечелюстной пазухи (Чибисова М.А., 2006; Тойбахтина А.А., 2009; Ишмаков А.Ф., 2011; Laster W.S., 2005; Puricelli Е., 2009; Uslu О., 2009; Vahid-Dastjerdi Е., 2010; Perschbacher S., 2012).
А.П. Аржанцев (2006) в своей работе выявил множество погрешностей и ошибок геометрии съемки и подбора физико-технических условий, возникающих в процессе проведения как пленочной, так и цифровой рентгенографии. С точки зрения автора, ортопантомография является сложной по скиалогическим характеристикам рентгенологической методикой, особенности которой влияют на достоверность получаемой информации. Искажения изображения, обусловленные принципом получения ортопантомограмм, разнятся при использовании аппаратов различных моделей и увеличиваются при неточном соблюдении методики съемки.
Однако в большинстве стран мире ортопантомографию продолжают использовать для выявления аномалий зубочелюстной системы и оценки эпидемиологии (Altug-Atac А.Т., 2007; Celikoglu МЦ 2010; Gupta S.K., 2011; Lee J.H., 2011; Kim Y.H., 2011; Pedreira E.N., 2007).
Компьютерная томография на сегодняшний день является одним из информативных методов лучевой диагностики. Первый клинический компьютерный томограф для исследования головы был создан в 1971 году, и к концу 70-х годов техническая эволюция компьютерных томографов была завершена. В 1980-х годах компьютерная технология продолжала совершенствоваться, но оставалась без принципиальных изменений до начала 1990-х, когда появился спиральный компьютерный томограф, что вызвало дальнейшее быстрое развитие, привело к расширению диагностических возможностей, но на этом наука не остановилась, и в 1998 году появился многослойный компьютерный томограф. Эта новая технология существенно расширила эксплуатационные возможности компьютерных томографов (Рабухина Н.А., 2006; Бельченко В.А., 2010; Персии Л.С., 2011; Dodson Т.В., 2005; Pedro R.L., 2011; Priya V.K., 2011; imek-Kaya G, 2011; Redford-Badwal D.A., 2012).
Результаты исследования пациентов с аномалиями расположения и сроков прорезывания зубов, вызванными наличием сверхкомплектных зубов на пути прорезывания
По данным, полученным при конусно-лучевой компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии, удалось точно оценить отношение зубов верхней челюсти к полости носа и верхнечелюстным пазухам. Близкое прилегание клыков к полости носа было выявлено у 9 пациентов (10,8%), перфорация полости носа не выявлялась ни у одного пациента. У 2 пациентов (2,4%) выявлялась перфорация нижней стенки верхнечелюстной пазухи IIT молярами. У 13 пациентов (15,7%) отмечалось интимное прилегание к нижним стенкам верхнечелюстных пазух клыков, у 5 пациентов (6,0%) - вторых премоляров, у 2 пациентов (2,4%) -первых премоляров. На нижней челюсти методы позволили точно оценить расстояние до ментального отверстия и нижнечелюстного канала. Близкое прилегание к ментальному отверстию и нижнечелюстному каналу было выявлено у 5 пациентов (6,0%) с ретенцией и дистопией второго премоляра, при этом у одного пациента (1,2%) наблюдалось оттеснение данных анатомических структур.
Отношение и влияние аномально расположенного и прорезывающегося зуба к соседним зубам оценивалось нами также по данным конусно-лучевой компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии. Мезиальное смещение клыка с последующим нарушением оси латерального резца вестибулярно (п=2; 2,4%) или орально (п=1; 1,2%) было выявлено у 3 пациентов (3,6%). У 9 пациентов (10,8%) отмечалась дистальная транспозициея клыка с изменением положения первого премоляра к вестибулярной кортикальной пластинке, к оральной - у 3 пациентов (3,6%). Смещение первого премоляра дистально с последующим нарушением оси второго премоляра орально была выявлена у 2 пациентов (2,4%), вестибулярно - у 1 пациентов (1,2%). Мезиальное смещение первого премоляра с последующим нарушением оси орально было выявлено у 1 пациента (1,2%). Дистальное смещение второго премоляра с отклонением оси первого моляра к вестибулярной кортикальной пластинке было выявлено у 8 пациентов (9,6%), к оральной - у 4 пациентов (4,8%). Мезиальная транспозиция второго премоляра с отклонением оси первого премоляра в оральную сторону визуализировалось у 3 пациентов (3,6%), в вестибулярную сторону - у 1 пациентов (1,2%). Мезиальная транспозиция третьего моляра с отклонением оси второго моляра в вестибулярную сторону - у 2 пациентов (2,4%).
Высокотехнологичные методы позволили измерить размеры зубов в области корней, шеек и коронок и оценить сформированность корней и коронок. У всех исследуемых пациентов коронки ретенированных и дистопированных зубов были полностью сформированы. У 16 пациентов (19,3%) зубы с аномалией положения и прорезывания находились на стадии несформированной верхушки корня.
Также методы позволяли оценить сохранность периодонтальной щели ретенированных и дистопированных зубов на всем протяжении, что чрезвычайно важно для планирования дальнейшего лечения данной группы пациентов. У 4 пациентов (4,8%) периодонтальная щель не выявлялась в области корней ретенированных и дистопированных вторых премоляров, у одного пациента (1,2%) в области верхнего клыка по данным мультиспиральной компьютерной томографии и конусно-лучевой компьютерной томографии (рис. 12).
Пациентка Д.. 21 год МСКТ. А - 3D, Б - аксиальная. В мультипланарная реконструкции. Зуб 1.3 (красная стрелка) располагается в толще альвеолярного отростка верхней челюсти под утлом, коронкой направлен кпереди и медиально. Зуб 1.3 однокорневой, рачвит по возрасту, периодонтальная щель прослсживаегся на всем протяжении. Верхушка корня чуба 1.3 прилежит к нижней стенке носовой полости, к латеральной стенке и нижне-медиальному утлу правой верхнечелюстной пазухи, не проникая (зеленая стрелка). Коронковой частью зуб 1.3 прилежит к шейке и дисталыюй поверхности коронки зуба.
По данным высокотехнологичных методов расценивалось количество и место для внутрикостного перемещения и установки зуба в зубной ряд. Для этого измерялись размеры зуба в области коронки, шейки, корня и соотносились с размерами промежутка между зубами, куда планировалось выполнить перемещение (рис, 13).
Пациентка Ж.. 24 года. КЛК Г. Панорамная реконструкция. Проведение измерений для оценки места для перемещения луба. Корень зуба 1.5 смещен медиально. отклонен от средне-сагитталыюй оси под углом от 105 до 120. Корень зуба плотно прилежит к корню зуба 1.4. коронка зуба 1.5 упирается в шейку зуба 1.6. Места для правильного прорезывания зуба в зубном ряду не выявляется.
В процессе проведенного комплексного обследования 52 пациентам (62,7%) с ретенированными и дистопированными зубами было рекомендовано проведение хирургического удаления с последующим ортодонтическим и/или ортопедическим лечением или динамическим контролем.
После хирургического удаления ретенированных и дистопированных зубов 12 пациентам (14,5%) было рекомендовано дальнейшее ортодонтическое лечение с целью коррекции зубных рядов и создания достаточного количества места для дальнейшего проведения ортопедического лечения в области удаленного зуба (рис. 14).
Рис. 14. Пациент 3.? 26 лет. Ортопаитомограмма. Контроль ортодонтического лечения пациента по поводу ретенции и дистопии зуба 3.7 через 8 месяцев. На чубах верхней и нижней челюсти установлена брекет-система. периодонтальные щели зубов расширены, наиболее выражено на нижней челюсти. Зубы 3.8. 4.8 имеют неправильную ось прорезывания, жевательная поверхность третьих моляров упирается в шейки вторых премоляров.
После хирургического удаления ортопедическое лечение без коррекции зубных рядов было рекомендовано 27 пациентам (32,5%). Тринадцати пациентам был рекомендован динамический контроль с последующим выполнением ортопантомографии через полгода и решением вопроса о тактике дальнейшего лечения.
-62 Ортодонгическое лечение ретенированных и дистопированных зубов было рекомендовано 31 пациенту (37,3%). На этапе контроля лечения при подозрении на возникновение осложнения в ходе лечения всем пациентам (п=27; 32,5%) выполнялся один из высокотехнологичных методов исследования: мультиспиральная компьютерная томография (п=11; 13,3%) и конусно-лучевая компьютерная томография (п=16; 19,3%).
У четырех (4,8%) пациентов данных за возникновение каких-либо осложнений в ходе проводимого ортодонтического лечения получено не было, и им проводилась ортопантомография (рис. 15).
Пациент К., 26 лет. Ортопантомої ра.мма. На этапе контроля ортодонтического лечения по поводу ретенции и дистопии чуба 2.3. на зубах верхней и нижней челюсти установлена брекет-систсма. Зуб 2.3 полностью установлен в зубной ряд, однако расстояние между соседними зубами в области коронки, шейки и корня минимальны.
Высокотехнологичные методы позволяли получить всю необходимую информацию об отношении ретенированных и дистопированных зубов к кортикальным пластинкам и к важным анатомическим структурам, оценить ширину периодонтальной щели на всем протяжении, измерить точные размеры зуба и сопоставить с количеством свободного места в зубном ряду (рис. 16).
Пациентка И.. 20 лет. КЛК Г. Л панорамная, Б - мультииланарная. В аксиальная реконструкции. Отмечается нарушение нормального положения зуба 2.3 (желтая стрелка), который корневой частью прилежит к медиальной стенке левой верхнечелюстной пазухи и латеральной стенке полости носа, апикальная часгь зуба перфорирует стенку верхнечелюстной пазухи и проникает в нее. Коронковая части зуба 2.3 на 1/3 расположена в толще альвеолярного отростка верхней челюсти, интимно прилегая к вестибулярной кортикальной пластинке. Зуб полностью сформирован, соответствует возрастной норме, дистальной контактной поверхностью упирается в корневую часть зуба 2.2.
По результатам конусно-лучевой компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии тактику лечения 17 пациентов (20,5%) пришлось корректировать в связи с тенденцией к формированию перфорации кортикальных пластинок. У 3 пациентов осыо прорезывания аномальных зубов от 45 до 90 по данным высокотехнологичных методов удалось выявить резорбцию верхушки корня зуба, связанную с ортодонтическим перемещением на большом расстоянии.
У 3 пациентов (3,6%) на этапе контроля лечения по данным, полученным при конусно-лучевой компьютерной томографии, был выявлен анкилоз зуба, в связи с чем было принято решение об их удалении, на этапе планирования и контроля лечения данным пациентам выполнялась мультиспиральная компьютерная томография. У 1 пациента (1,2%) анкилоз зуба при мультиспиральной компьютерной томографии не был выявлен как на этапе планирования лечения, так и на этапе контроля через 7 месяцев, но отчетливо выявлялся через 10 месяцев при конусно-лучевой компьютерной томографии.
Диагностическая эффективность методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с аномалиями зубов
В отечественной и зарубежной литературе существует ряд работ, в которых описываются достоинства и недостатки ортопантомографии. Среди недостатков выделяют: неодинаковая степень увеличения получаемого изображения, деформация анатомических структур по типу наслаивания контуров коронковой части рядом стоящих зубов, малая информативность в оценке корней зубов и периапикальных тканей (Тойбахтина А.А., 2009, Laster W.S., 2005; Perschbacher S., 2012).
Хирургическое и ортодонтическое лечение имеет свои особенности и противопоказания. Хирургическое удаление производится при невозможности установления зуба в зубной ряд, при этом должно учитываться его отношение к кортикальным пластинкам, к соседним зубам, верхечелюстным синусам, полости носа, к ментальному отверстию и нижнечелюстному каналу. Ортодонтическое перемещение невозможно при анкилозе зубов, отсутствии достаточного количества костной ткани в области перемещения, изменении оси прорезывания более чем на 90 относительно средне-сагиттальной оси, при наличии недостаточного места в зубном ряду для правильной установки зуба.
Для получения всей необходимой информации о топике аномального зуба с целью оптимального выбора дальнейшей тактики лечения всем пациентам выполнялись высокотехнологичные методы исследования: мультиспиральная компьютерная томография (п=60; 40,0%), конусно-лучевая компьютерная томография (п=90; 60,0%). В первой группе мультиспиральная компьютерная томография выполнялась 34 пациентам 40,9 %), конусно-лучевая компьютерная томография - 49 пациентам (59,0%). Во второй группе мультиспиральная компьютерная томография применялась у 17 пациентов (36,9%), конусно-лучевая компьютерная томография - у 29 (63,0%). В третьей группе мультиспиральная компьютерная томография была выполнена 9 пациентам (42,8%), конусно-лучевая компьютерная томография - 12 пациентам (57,1%).
По данным высокотехнологичных методов в первой группе пациентов удалось точно определить отношение аномального зуба к кортикальным пластинкам. На верхней челюсти перфорация вестибулярной кортикальной пластинки была выявлена у 3 пациентов (3,6%), на нижней - у 2 пациентов (2,4%). Перфорация оральной кортикальной пластинки выявлялась у 5 пациентов (6,0%), перфорация язычной кортикальной пластинки у 1 пациента (1,2%). Плотное прилегание к вестибулярной коральной пластинке на верхней челюсти визуализировалось у 15 пациентов (18,1%), на нижней челюсти - у 7 пациентов (8,4%). Плотное прилегание к оральной кортикальной пластинке отмечалось у 18 пациентов (21,7%), к язычной - у 10 пациентов (12,0%).
По данным мультиспиральной компьютерной томографии и конусно-лучевой компьютерной томографии во второй группе пациентов удалось точно определить отношение как комплектных (дистопированных или ретенированных и дистопированных), так и сверхкомплектных зубов в альвеолярном гребне и к кортикальным пластинкам. Вестибулярная кортикальная пластинка на верхней челюсти была перфорирована сверхкомплектными зубами у 4 пациентов (8,7%), оральная - у 2 пациентов (4,3%), язычная - у 5 пациентов (10,9%), вестибулярная кортикальная пластинка на нижней челюсти - у 2 пациентов (4,3%). Комплектные ретенированные и дистопированные зубы перфорировали вестибулярную кортикальную пластинку на верхней челюсти у 2 пациентов (4,3%), оральную - у 1 пациента (2,2%), вестибулярную на нижней челюсти - у 3 пациентов (6,5%), язычную - у 1 пациента (2,2%).
Сверхкомплектные зубы интимно прилегали к вестибулярной кортикатьной пластинке на верхней челюсти у 7 пациентов (15,2%), к оральной - у 4 пациентов (8,6%), к вестибулярной на нижней челюсти - у 6 пациентов (13,0%), к язычной - у 2 пациентов (4,3%). Плотное прилегание комплектных ретенированных и дистопированных зубов к вестибулярной кортикальной пластинке на верхней челюсти было выявлено у 5 пациентов (10,9%), к оральной - у 2 пациентов (4,3%), к язычной - у 2 пациентов (4,3%), к вестибулярной кортикальной пластинке на нижней челюсти - у 1 пациента (2,2%).
В третьей группе при оценке расположения аномального зуба в альвеолярном отростке тесное прилегание зуба к оральной кортикальной пластинке было выявлено у 7 пациентов (33,3%), к вестибулярной - у 5 пациентов (23,8%), что позволяло планировать менее травматичный путь хирургического вмешательства.
Ранее в исследованиях, проводимых как иностранными, так и отечественными авторами, отношение аномального зуба к кортикальным пластинкам не описывалось.
По данным, полученным при конусно-лучевой компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии, удалось точно оценить отношение зубов верхней челюсти к полости носа и верхнечелюстным пазухам. В первой группе близкое прилегание к полости носа было выявлено у 9 пациентов (10,8%). У 20 пациентов (24,1%) отмечалось интимное прилегание к нижней стенке верхнечелюстной пазухи, у 2 пациентов (2,4%) выявлялась перфорация нижней стенки верхнечелюстной пазухи. На нижней челюсти методы позволили точно оценить расстояние до ментального отверстия и нижнечелюстного канала. Близкое прилегание к ментальному отверстию и нижнечелюстному каналу было выявлено у 6 пациентов (7,2%), при этом у одного пациента (1,2%) наблюдалось оттеснение данных анатомических структур.
Во второй группе при помощи высокотехнологичных методов исследования удалось оценить расположение как сверхкомплектных, так и комплектных (дистопированных или ретенированных и дистопированных) зубов по отношению к важным анатомическим структурам как на верхней, так и на нижней челюсти. Близкое прилегание к полости носа комплектных зубов с аномалией выявлялось у 13 пациентов (28,3%), сверхкомплектных - у 6 пациентов (13,0%). Перфорация полости носа комплектными аномальными зубами выявлялась у 3 пациентов (6,5%), сверхкомплектными - у 1 пациента (2,2%).
В третьей группе при оценке отношения аномального зуба к важным анатомическим структурам по данным высокотехнологичных методов исследования у 2 пациентов (9,5%) визуализировалось близкое прилегание к стенке верхнечелюстной пазухи (п=1; 4,8%) и полости носа (п=1; 4,8%), по данным ортопантомографии у данных пациентов создавалось впечатление о достаточном количестве места для перемещения.
По данным конусно-лучевой компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии возможно было оценить сформированность корней и коронок. У всех исследуемых пациентов коронки ретенированных и дистопированных зубов были полностью сформированы. В первой группе у 16 пациентов (19,3%) зубы с аномалией положения и прорезывания находились на стадии несформированной верхушки корня. Во второй группе у 2 пациентов (4,3%) ретенированные и дистопированные зубы находились на стадии несформированной верхушки корня.
