Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность изучаемой проблемы состоит в необходимости разработки новых критериев диагностики желудочковых аритмий коронарогенного генеза. Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смертности в индустриально развитых странах, и этот показатель имеет устойчивую тенденцию к росту. В России в 2000 г. смертность от ИБС составила 46,9%, а в 2010 г. уже 51,9% (Здравоохранение России, 2011). Ишемическая болезнь сердца является причиной внезапной сердечной смерти более чем в 80% случаев, а у более 25% больных становится первым клиническим проявлением коронарной недостаточности (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., 2011; Myerburg R.J., Junttila M. J., 2012; Zipes D., Camm J., Borggrefe M. et al., 2006). Механизмом развития внезапной сердечной смерти у 95% больных является желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков и только у 5% - брадиаритмии и асистолия (Bayes de Luna A., Coumel P., Leclerq J.F., 1989).
B. Lown и M. Wolf (1971) достаточно убедительно проследили у больных ишемической болезнью сердца патогенетическую цепь событий: желудочковая экстрасистолия – желудочковая тахикардия – фибрилляция желудочков – внезапная смерть. Роль желудочковых аритмий в смертности при ишемической болезни была доказана многочисленными исследованиями и, казалось, если удастся медикаментозно подавить эктопическую желудочковую активность, удастся и предотвратить внезапную сердечную смерть. Но результаты исследований CAST-I и CAST-II показали, что подавление желудочковой эктопии не привело к снижению внезапной сердечной смерти (Anderson J.L, Platia E.V., Hallstrom A. et al., 1994). Результаты последующих исследований поставили под сомнение положение, что желудочковые аритмии высоких градаций следует однозначно относить к предвестникам фатальных аритмий (Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2009). Таким образов, только регистрация у больных желудочковой эктопии не является достаточной информацией, для определения прогноза у этих пациентов. Необходим поиск новых критериев.
Литературные данные не позволяют в полной мере судить, насколько обоснованным является положение о главенствующей роли хронической ишемии миокарда в аритмогенезе у больных ишемической болезнью сердца (Paganelli F., Barnay P., Franceschi F. et al., 2001). В тоже время показано, что при доказанной ишемической причине аритмий, прогноз заболевания существенно ухудшается (Чирейкин Л.В., Апарина И.В., 2001; Оганов Р.Г., 2003; Timmer S.A., Germans T., Gotte M.J., et al, 2011). Эта неоднозначность в оценке роли желудочковых нарушений ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца, вероятно, обусловлена тем, что у больного ишемической болезнью сердца могут присутствовать желудочковые экстрасистолы, как коронарного происхождения, связанные с зоной ишемии участка миокарда, который кровоснабжается пораженной артерией, так и некоронарогенного генеза, не имеющие этой связи. Прогностическое значение желудочковых экстрасистол, исходящих из пораженных и непораженных зон миокарда, вероятно, будет различно. Очевидна необходимость поиска критериев связи желудочковой экстрасистолии и ишемии миокарда.
Коронароангиография является золотым стандартом диагностики поражения коронарных артерий, позволяющим оценить особенности архитектоники коронарного кровообращения у данного пациента, уровень и степени поражения коронарных артерий, определить зону кровоснабжения миокарда стенозированной коронарной артерии (Акберов Р.Ф., Шарафеев А.З., Михайлов М.К., 2008).
Чтобы оценить связана ли желудочковая экстрасистолия с ишемией участка миокарда, мы считаем, что необходимо сопоставить топографическое расположение очага желудочковой экстрасистолии с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерии. При их совпадении можно предположить роль поражения коронарных артерий в генезе желудочковой экстрасистолии. Если топографическое расположение очага экстрасистолии не совпадает с областью кровоснабжения пораженной коронарной артерии, то их роль в генезе аритмии сомнительна. В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных описанию топики желудочковых аритмий в зависимости от типа коронарного кровообращения, степени и уровня поражения коронарных артерий при ишемической болезни сердца.
Учитывая актуальность проблемы оценки генеза желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца на основе анализа топографической оценки желудочковой эктопии в сопоставлении с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерии, а также недостаточное количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов в данном направлении, было предпринято настоящее исследование.
Цель исследования: на основе коронароангиографического и электротопографического сопоставления зоны кровоснабжения пораженной коронарной артерии с расположением очага желудочковых аритмий изучить генез желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования:
-
Разработать алгоритм, позволяющий дифференцировать коронарогенные и некоронарогенные желудочковые аритмии, на основе коронароангиографии и стандартной электрокардиограммы.
-
На основе коронароангиографических критериев и электро-топографического расположения очага желудочковой аритмии изучить генез желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца.
-
Изучить взаимосвязь типа кровоснабжения сердца, уровня и степени стеноза коронарных артерий с возникновением желудочковых аритмий из зоны кровоснабжения пораженной коронарной артерии по данным коронароангиографии у больных ишемической болезнью сердца без постинфарктного кардиосклероза.
Научная новизна. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики коронарогенного и некоронарогенного генеза желудочковых нарушений ритма сердца, основанный на коронароангиографическом и электротопографическом сопоставлении очага желудочковой аритмии с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца.
На основании нового алгоритма сопоставления коронароангиографических и электротопографических данных изучен генез желудочковых аритмий сердца (коронарогенный и некоронарогенный) у больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения, вазоспастической формой и ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Изучены особенности желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с ишемической болезнью в зависимости от степени и локализации стеноза коронарных артерий по данным коронароангиографии.
Практическая ценность. Использование алгоритма дифференциальной диагностики генеза желудочковых нарушений ритма сердца позволяет выявить признаки коронарогенных или некоронарогенных желудочковых аритмий, что имеет значение для оценки прогноза больных ишемической болезнью сердца с желудочковыми аритмиями и влияет на выбор дифференцированного подхода к лечению.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения функциональной диагностики ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» г. Набережные Челны, отделения кардиологии МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, а также в учебный процесс кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных ишемической болезнью сердца наблюдаются желудочковые аритмии как коронарогенного, так и некоронарогенного генеза.
2. Возникновение желудочковых аритмий коронарогенного генеза зависит от уровня и степени поражения коронарных артерий и наличия постинфарктного кардиосклероза.
Апробация работы исследования. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: IV Всероссийском съезде аритмоло-гов (Москва, 2011); Невском кардиологическом форуме (C-Петер-бург, 2011); V Российской научно-практической конференции «Здо-ровье человека в 21-ом веке» (Казань, 2013); межкафедральном сове-щании сотрудников кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии и кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в рецензируе-мых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель содержит 217 источников, из которых 75 отечественных и 142 зарубежных.
