Введение к работе
Актуальность проблемы. Успехи практической онкологии в настоящее время определяются почти исключительно удельным весом ранних стадий злокачественных новообразований у первично зарегистрированных больных. Только при росте этого показателя можно ожидать существенного улучшения результатов лечения. К сожалению, изучение его динамики свидетельствует не только о стабилизации выявления рака в ранних стадиях, но при ряде локализаций (пищевод, желудок) даже о более редком его обнаружении [Чиссов В.И. с соавт.,1990; Чиссов В.И., Старинский В.В.с соавт., I992J.
Рак желудка, несмотря на определенный прогресс в борьбе с ним, остаегся одной из основных проблем совремеїшой медицины. Несмотря на снижение заболеваемости этим страданием в последние 20 лет, он по-прежнему остается одним из "лидеров" в структуре онкологической смертности в мире [Murakami R. et al., 1990; Raab M et a!., 1991]. Из всех органов пищеварения в желудке наиболее часто развиваются различные новообразования. На долю рака желудка приходится 50% опухолей желудочно-кишечного тракта и 15% опухолей других локализаций [Logan W.R., 1975].
В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в России рак желудка занимает второе место после рака легкого и составляет 18,1%. На рак желудка приходится примерно 1/5 смертей от злокачественных опухолей в России. Заболеваемость раком желудка в России выше, чем в других республиках СНГ и является одной из самых высоких в мире [Напалков НИ. с соавт., 1982; Заридзе Д.Г., 1992].
Рак желудка в полной мере может быть отнесен к группе заболеваний с высокой степенью инвалидизации больных. В сроки от 2 до 5 лет свою трудовую деятельность возобновляют всего 13 +/- 1% больных, первично
освидетельствованных во ВТЭК [Захарьян А.Г. с соавт., 1992]. При комплексной оценке по критериям масштабности проблемы и социально-экономического ущерба рак желудка в России занимает 8-е место после рака легкого [Денисов Л.Е., Виноградова Н.Н, 1994].
Пятилетняя выживаемость больных с запущенными формами рака желудка после хирургического лечения находится в пределах 8 — 10% [Позмогов А.И., 1983; Sinha V.N. et а!., 1970; Pannela A. et al., 1989]. По данным анализа мировой статистики, проведенного W. Boschke (1980), пятилетний срок в среднем переживают 6 — 8% больных раком желудка. С широким внедрением эндоскопии в клиническую практику явного улучшения результатов лечения рака желудка не произошло; пятилетняя выживаемость больных возросла незначительно и составила 14% [Слесарева Ю.Г., 1990; Brohl F, 1989]. Такие неблагоприятные результаты лечения рака желудка прежде всего связаны с его поздней диагностикой, когда сомнительна возможность проведения радикального оперативного вмешательства и увеличивается операционный риск [Винтергальтер С.Ф., 1975; Летягин В.П. с соавт., 1980; Левшин В.Ф., Федичкина Т.П., 1991; EliasE.G., 1991].
И все же на фоне несомненного прогресса в диагностике трудно пройти мимо явно неудовлетворяющего уровня распознавания болезней органов пищеварения. Речь идет как об их ранней и своевременной, так и об ошибочной диагностике. Качество диагностики в гастроэнтерологии нельзя рассматривать вне связи с ранним и своевременным распознаванием злокачественных опухолей. Между тем ощутимого прогресса здесь не заметно [Самсонов В.А., 1989; Эльштейн Н.В., 1993; Zilling Th.L. et al., 1990]. В.И. Чиссов с соавт. (1990) сравнив показатели поликлиник общего профиля по активному выявлению больных со злокачественными опухолями, установили, что за последние пятнадцать лет частота
запущенных случаев изменилась незначительно — с 21,2 до 19,2%, а активная выявляемость с 7,0 до 9,9% [Чиссов В.И. с соавт., 1990].
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что неудовлетворительные результаты лечения рака желудка в значительной степени связаны с поздней диагностикой его эндофитной формы, на долю которой приходится большой удельный вес опухолей этой локализации [Василенко В.Х. с соавт., 1977; Левшин В.Ф., Федичкина Т.П., 1991; Портной Л.М., Дибиров М.П., 1993]. Именно при эндофитном раке отмечается большое количество ошибок, как при рентгенологическом, так и при эндоскопическом исследованиях [Михайлов М.К., Хабибуллин И.Р., 1984; Антонович В.Б., 1987; Портной Л.М., Дибиров МП., 1993; Hedenbro J.L. ei al., 1990]. Все это делает очевидным, что попытки повышения эффективности борьбы с раком желудка связаны с улучшением результатов хирургического лечения его эндофитной формы, которые могут быть достигнуты только благодаря своевременной его диагностике [Лесин Е.Б., 1987; Портной Л.М., Дибиров М.П., 1993; Eckardt V.F. et al., 1990].
В настоящее время существует слишком расплывчатая трактовка понятия "предрак", в результате чего необаснованно берется под динамическое наблюдение значительное количество больных хроническими заболеваниями желудка, без учета реально существующей у них угрозы развития рака [Булавинцева В.И., Вощанова Н.П., 1964]. Несмотря на проведение массовых профилактических осмотров населения и динамического наблюдения за больными с хроническими заболеваниями, заметного улучшения выявления заболевания на ранней стадии не отмечается [Билетов Б.В. с соавт., 1986].
В настоящее время твердо установлено, что рак появляется не сразу, а является лишь последним звеном длинной цепи предшествующих ему изменений, которые можно назвать предраковыми [Шабад Л.М., 1967;
Пннская М.Н., Корлацан В.В., 1984]. Стадией непосредственно предшествующей развитию рака желудка является тяжелая дисплазия [Дикштейн Е.А., Василенко И.В., 1978; Серов В.В. с соавт., 1988]. Чем тяжелее степень дисплазии, тем меньше вероятность ее обратного развития и выше вероятность перехода ее в рак [Турусов B.C., 1992; Coma del Corral M.J. etal., 1990].
Выявление дисплазии, т.е. предраковых изменений, а также прединвазивного рака желудка, ровно как и фоновых процессов (в частности метапластических), их своевременное лечение должны способствовать не только ранней диагностике рака,, но и его предупреждению. Несмотря на успехи, достигнугые в изучении диспластических процессов и их взаимоотношений с внутриэпителиальным и инвазивным раком, механизм их развития все еще остается неясным. Решение данной проблемы не может быть достипгуто только на морфологическом уровне. Подобная общебиолопгческая проблема должна разрешаться с помощью фундаментальных междисциплинарных научных исследований, которые в конце концов позволят выявить те, пока скрытые механизмы и закономерности, которые лежат в основе малигнизащш предопухолевых процессов [Краевский Н.А., Смольянников Л.В., Франк Г. А., 1993].
Цель и задачи исследования.
Целью работы явилось изучение и совершенствование
возможностей лучевых и эндоскопических методов исследования в раннем выявлении предраковых изменений слизистой оболочки и эндофитного рака желудка.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Изучить возможности рентгеновской компьютерной томоірафии (РКТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике предраковых изменений слизистой оболочки и эндофитного рака желудка.
-
Изучить возможности РКТ в дифференциальной диагностике доброкачественных изъязвлений и инфильтративно-язвенного рака желудка.
-
Разработать на основе рентгено-зндоскопической семиотики алгоритм лучевых и эндоскопических методов исследования предраковых изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ).
-
Выяснить возможности прогрессирования, регрессирования предраковых изменений СОЖ в процессе динамического наблюдения.
-
Разработать на основе специфичности рентгено-эндоскопической семиотики диагностический алгоритм эндофитного рака желудка.
Научная новизна. Впервые на основе рентгено-эндоскопической семиотики был разработан алгоритм лучевых и эндоскопических методов исследования с целью раннего выявления предраковых изменений СОЖ, изучены возможности РКТ в диагностике указанной патологии. Уточнена рентгено-эндоскопическая семиотика "малого" эндофитного рака желудка и на основе специфичности рентгеио-эндоскопических признаков разработан диагностический алгоритм лучевых и эндоскопических методов исследования в раннем его выявлении. Изучены возможности РКТ в диагностике "малого" инфильтративного рака желудка и дифференциальной диагностике доброкачественных изъязвлений и эндофитно-язвенного рака желудка, разработана РКТ семиотика указанных патологических состояний. Доказана роль РКТ как ценного дополнительного метода исследования в раннем выявлении эндофитного рака желудка, определены показания и ее место в диагностическом алгоритме. Дана оценка ультразвуковому методу исследования в
диагностике эндофитиых опухолей желудка, в том числе его "малых" форм, уточнено ее место в диагностическом алгоритме.
Практическая значимость работы. Разработанные рентгено-эндоскопическая семиотика и диагностический алгоритм позволяют более целенаправленно и своевременно выявлять предраковые изменения СОЖ, в связи с чем появляется реальная возможность осуществлять более эффективный и целенаправленный отбор среди пациентов, нуждающихся в более углубленном обследовании из многочисленного контингента лиц с повышенным риском заболевания раком желудка. Нацеленность врачей лучевых диагностов и эндоскопистов на раннее выявление предраковых изменений СОЖ будет способствовать, наряду с самой диагностикой указанной патологии, решению сложнейшей и актуальной проблемы ранней и своевременной диагностики рака желудка, его доклинических и "малых" форм. Установлены оптимальные сроки повторных осмотров в процессе динамического наблюдения за больными с предраковыми изменениями СОЖ, процент их прогрессировать и обратного развития.
Разработанный на основе специфичности рентгено-зндоскопической семиотики диагностический алгоритм позволит более своевременно, в короткие сроки и с меньшими затратами обнаружить эндофитиый рак в стенке желудка, определить операбелыюсть и прогноз для жизни пациента.
Уточненная рентгено-эндоскоиическая семиотика "малого" эндофитного рака желудка позволит выявлять его на более ранних стадиях развития.
Изученные возможности РКТ в дифференциальной диагностике доброкачественных изъязвлений и инфильтративно-язвенного рака желудка позволят более точно проводить дифференциальную диагностику между изъязвлениями желудка. Разработаны РКТ семиотика "малого" эндофитного рака желудка, доброкачественных и злокачественных
изъязвлений желудка. Даны рекомендации для более полного использования возможностей РКТ и УЗИ в клинической практике в случаях, связанных с трудностями выявления эндофитных опухолей желудка. Уточнено место и роль ультразвукового метода исследования в диагностике эндофитных опухолей желудка.
Знание врачами лучевой диагностики, рентгенологами, эндоскопистами алгоритмов рационального и эффективного использования лучевых и эндоскопических методов исследования, а также характерных трудностей и оптимальных путей их преодоления (с помощью рационального использования диагностических средств и интегрального подхода), позволит увеличить процент своевременного выявления предраковых изменений слизистой оболочки и эндофитпого рака желудка на более ранних, доклинических стадиях их развития, а также более тщательно и эффективно формировать группы повышенного риска для последующего дшгамического наблюдения.
В соответствии с вышеизложенным па защиту выносятся
следующие положения:
-
Изученные возможности РКТ и УЗИ в диагностике предраковых изменений СОЖ и эндофитпого рака желудка (в том числе его "малых" форм) требуют более полного и целенаправленного использования данных методов в клинической практике.
-
Разработаїшая РКТ семиотика доброкачественных изъязвлений и иифилыративно-язвенного рака желудка позволяют более эффективно проводить дифференциальную диагностику между данными патологическими состояниями.
-
Разработанный диагностический алгоритм лучевых и эндоскопических методов исследования позволяет более целенаправленно обнаруживать предраковые изменения в слизистой оболочке желудка.
-
Разработанный диагностический алгоритм (на основе специфичности рентгено-эндоскопичсской семиотики) позволяет выявлять эндофитный рак желудка на более ранних стадиях его развития и рационально использовать диагностические средства в процессе его обнаружения.
-
Разработанные диагностические алгоритмы лучевых и эндоскопических методов исследования предусматривают комплексное и интегральное использование указанных методов в диагностике опухолевых и предраковых изменений желудка. В качестве первичного метода целесообразно использовать рентгенологическое исследование (стандартизованную двухфазную методику), затем эндоскопическое исследование (с множественной биопсией) и по показаниям РК'Г (УЗИ).
Апробации работы. Материалы работы доложены на Всероссийском конгрессе рентгенологов, радиологов (Самара, 1992), на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, лучевоіі диагностики и лучевой терапии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1995), на Международном конгрессе гастроэнтерологов (стендовый доклад, Санкт-Петербург, 1995), на заседании кафедры лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1996), на Республиканской научной конференции, посвященной 60-летию кафедры лучевой диагностики Казанского медицинского университета (Казань, 1996), на межкафедралыюм совещании кафедр лечевой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии, онкологии, хирургии Казанской государственной медицинской академии, сотрудников Республиканского медицинского диагностического центра (1997).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения лучевой диагностики Больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики Казанской Государственной Медицинской Академии.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, внедрения результатов исследований в практику, библиографического указателя, включающего 432 источника (259 отечественных и 173 зарубежных). Материалы диссертации занимают 259 страниц машинописи и включают 114 рисунков, 16 таблиц, 2 схемы.
