Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1. Сложность дифференциальной диагностики хронической язвы и изъязвленного рака желудка 12
1.2. Современные представления о распространенности, морфологии и методах диагностики рака желудка 18
1.3. Возможности магнитно-резонансно-томографического исследования желудка 30
1.4. Технологии ультразвукового исследования в диагностике хронической язвы
и изъязвленного рака желудка 37
Глава 2 Характеристика клинического материала и методов исследования 44
2.1. Общая характеристика обследованных больных 44
2.2. Методика МРТ-исследования желудка 48
2.3. Методика комплексной неинвазивной эхографии желудка 54
2.4. Диагностический алгоритм активного выявления изъязвленного рака желудка 56
2.5. Анализ заболеваемости населения Чувашской Республики язвенной болезнью и раком желудка 59
Глава 3 Изображение желудка в норме при объемных ультразвуковых и МРТ-исследованиях 69
3.1. МРТ-изображение желудка в норме з
3.2. Эхоструктура желудочной стенки в норме в объемном ультразвуковом изображении 74
Глава 4 Использование объемной эхографии и МРТ в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка 85
4Л. Использование объемной эхографии в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка 85
4.2. Сравнительная характеристика результатов комплексного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии желудка при различных изъязвлениях желудочной стенки 106
4.3. Значение и особенности применения режимов объемной трансформации ультразвукового изображения в диагностике распространенности рака желудка 141
4.4. Значение использования онкомаркеров в активном выявлении изъязвленного рака желудка 154
Заключение 160
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Библиографический список 176
Список сокращений 2
- Современные представления о распространенности, морфологии и методах диагностики рака желудка
- Методика комплексной неинвазивной эхографии желудка
- Эхоструктура желудочной стенки в норме в объемном ультразвуковом изображении
- Значение и особенности применения режимов объемной трансформации ультразвукового изображения в диагностике распространенности рака желудка
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из ведущих проблем гастроонкологии на современном этапе является рак желудка, так как его частота в структуре онкологической заболеваемости самая высокая в России и странах СНГ и составляет 12,7% [Портной Л.М., Сташук Г.А., Казанцева И.А., Гаганов Л.Е., 2001; Неред С.И., Клименков А.А., Стилиди И.С., 2007]. В структуре смертности от злокачественных новообразований в течение всего периода развития онкологии рак желудка занимает второе место и составляет 10,4%, уступая лишь раку легкого (17,8%) [Чургулиа М.В., 2005; Мерабишвили В.М., 2006]. Из всех выявленных больных раком желудка до 60% погибают на первом году жизни после установления диагноза [Мерабишвили В.М., 2007; Петрова Г.В., Старинский В.В., Грецова О.П., Харченко Н.В., 2008], поэтому одной из наиболее актуальных медицинских задач российского здравоохранения является активная диагностика раннего рака желудка, которая в настоящее время составляет только 5-11% [Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2005; Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Селиванова И.М., Фишкова З.П., 2006].
Хронические изъязвления желудка занимают немалую долю среди болезней органов пищеварения [Гаскина Т.К., Горчаков В.Н., Мельникова Е.В., Катковская А.Г, 2009]. Сложной проблемой является дифференциальная диагностика изъязвленного рака желудка и доброкачественных язв, так как нередко за симптомами хронической язвы скрываются первично-изъязвленные и язвенно-инфильтративные формы рака [Данилова И.А., 2005; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2006; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003]. По данным ряда авторов, изъязвленные формы рака желудка составляют 60-80% от всех его злокачественных опухолей [Бранская Е.К., Ивашкин В.Т., 2002; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А, 2002; Сурнина О.В., Кирьянова А.Н., 2007; Gorshkov А.N., 2003]. Отмечено, что первично-язвенный рак на раннем этапе по волнообразному течению с многократным чередованием фаз ремиссии и обострения во многом напоминает хроническую язву желудка [Borisov А., Akimov V., Dvaladze L., Churgulia M., 2005]. Диагностика и лечение хронической язвы желудка имеют также высокую социальную значимость, так как многие осложнения язвенной болезни нередко приводят к летальному исходу [Черноусов А.Ф., Волынчик Л.Е., 2004].
За последние десятилетия качество диагностики рака желудка не улучшилось [Портной Л.М., 2001]. В настоящее время вопросы дифференциальной диагностики между доброкачественной язвой и ранней формой изъязвленного рака желудка не исчерпаны и становится неэффективным использование только традиционных подходов в решении этой проблемы [Долгушин Б.И., Тюрин И.Е., 2009].
В последнее время в литературе отмечается явное снижение публикаций научных исследований, посвященных поиску новых возможностей инструментальной диагностики раннего рака желудка [Портной Л.М., Сташук Г.А., Казанцева И.А. и др. 2001]. В данной проблеме применение в качестве первичного метода только эндоскопического исследования недостаточно [Горшков А.Н., Мешков В.М., Мешков М.В., 2003; Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г.А., 2004; Лемешко З.А., 2005]. Роль и значение ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка на сегодняшний день в литературе освещены недостаточно и неоднозначны [Ростовцева М.В., Соколова Г.И. и др., 2004; Махотина М.С., Коломин В.Г. и др. 2006; Харнас С.С., Горовая Н.С. и др., 2009]. Однако с внедрением в современное здравоохранение этих диагностических методов проблема получения дополнительных сведений о состоянии желудка стала решаться успешнее, хотя результаты некоторых авторов оценивают возможности МРТ-исследования желудка только как экспериментальные [Dux M., Roeren T., Kuntz C. et al., 1997]. Немногие литературные данные противоречивы, в них в основном эти методы лучевой диагностики оценены лишь как возможность получения дополнительной информации о распространенности опухолевого процесса только при эндоскопически установленном запущенном раке желудка [Легостаева Т.Б., Яурова Н.В., Гаганов Л.Е., 2000; Лыткин М.В., 2006]. Имеются сообщения о значении МРТ как метода диагностики метастазов рака желудка в лимфатические узлы [Kato I., Saji S., Kanematsu M. et al., 2000].
Таким образом, своевременная активная диагностика местнораспространенного изъязвленного рака желудка, его метастазов, рецидива является актуальной научной проблемой, имеющей важное клиническое значение. Для ее решения в диагностический алгоритм исследования желудка, наряду с эндоскопией, должны быть включены такие современные усовершенствованные технологии методов прямой визуализации, позволяющие прижизненно изучить структуру всей толщи желудочной стенки, как комплексное ультразвуковое и магнитно-резонансно-томографическое исследования, так как применяемые методики на современном этапе не в полной мере отражают их диагностические возможности.
Цель исследования:
Оптимизация активной диагностики изъязвленных форм рака желудка на основании использования усовершенствованных технологий магнитно-резонансно-томографического и объемного ультразвукового исследований.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность хронической язвы и рака желудка с изъязвлением в структуре заболеваемости населения Чувашской Республики за рассматриваемый период с 2000г. по 2010 г.
-
Разработать и внедрить эффективную диагностическую программу по активному выявлению изъязвленного рака желудка с комплексным использованием современных технологий МРТ и эхографии, расширенной режимом объемной трансформации ультразвукового изображения.
-
Изучить информативность и диагностическую значимость использования сывороточных онкологических маркеров как возможного непрямого скринингового метода активного выявления изъязвленного рака желудка.
-
Оптимизировать протокол магнитно-резонансной томографии желудка, позволяющий повысить эффективность ранней диагностики злокачественного изъязвления желудочной стенки. Выработать магнитно-резонансно-томографические диагностические критерии нормы и патологии желудка.
-
Оценить эффективность комплексной эхографии с использованием метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения при обследовании пациентов с хронической язвой и изъязвленным раком желудка с определением их информативности в раннем выявлении и установлении опухолевой инвазии в окружающие структуры.
-
Установить информативность МРТ и объемных технологий эхографии в сравнении с результатами гистоморфологических исследований в изучении визуализации структуры, характера язвенного и инфильтративного компонентов с оценкой достоверных диагностических критериев хронической язвы и изъязвленного рака желудка.
-
Обосновать целесообразность использования современных технологий МРТ и объемной трансформации ультразвукового изображения в комплексном исследовании желудка с целью своевременной диагностики изъязвленных форм рака желудка.
Научная новизна
Работа посвящена целенаправленному изучению возможностей МРТ и объемной эхографии в рациональном алгоритме диагностической тактики при комплексном обследовании пациентов с хроническими изъязвлениями желудка. Разработана и внедрена двухуровневая диагностическая программа по оптимизации и активной диагностики изъязвленных форм рака желудка с изучением значимости уровня сывороточных онкологических маркеров при этом. Установлено, что при изъязвленном раке желудка диагностическое значение имеют углеводные антигены СА 19-9 и СА 125, раковый эмбриональный антиген, и отмечено отсутствие диагностической ценности углеводного антигена СА 15-3 и альфа-фетопротеина.
Впервые разработаны и использованы способ и оптимальный протокол магнитно-резонансной томографии желудка, позволяющие дифференцировать доброкачественные и злокачественные изъязвления желудка и способствующие повышению эффективности диагностики ранних форм изъязвленного рака желудка. Определена чувствительность отраженного МР-сигнала от нормальной и инфильтрированной желудочной стенки при раке желудка с изъязвлением.
Разработана и внедрена усовершенствованная методика комплексной неинвазивной эхографии желудка, расширенная многоплоскостной объемной трансформацией эхоизображения желудочной стенки и сосудов. Комплексный системный анализ желудка, проведенный в режиме трехмерной многоплоскостной визуализации, позволил поэтапно реконструировать диагностически информативные сечения, помогающие осуществить оценку эхоанатомии желудка и дать развернутую характеристику эхоструктуры желудочной стенки во всех отделах органа.
Впервые по характеру отраженного сигнала получены достоверные МРТ критерии нормы и патологии желудка. Охарактеризованы различные клинико-морфологические варианты изъязвлений желудка по данным и МРТ и объемной эхографии. Определена информативность МРТ и комплексной неинвазивной эхографии желудка на основании изучения данных в сравнении с результатами гистоморфологических исследований в оценке визуальной картины язвенного и инфильтративного компонентов с установлением достоверных диагностических критериев хронической язвы и изъязвленного рака желудка. На основании полученных результатов исследования обоснована целесообразность использования современных технологий МРТ и объемной многоплоскостной эхографии в комплексном обследовании пациентов с целью своевременной диагностики изъязвленных форм рака желудка.
Практическая значимость
Исследования показали высокую информативность МРТ и комплексной неинвазивной эхографии желудка с использованием технологий объемной трансформации, что позволяет своевременно дифференцировать хроническую язву и изъязвленный рак желудка. Применение этих методов позволяет также определить границы изъязвленной раковой опухоли в пределах желудка и ее переход на окружающие структуры, что дает возможность получить более полную информацию о распространенности процесса на дооперационном этапе и ставит МРТ-технологии и комплексную ультразвуковую диагностику в ряд обязательных исследований желудка с целью определения объема хирургических вмешательств.
Определение типов васкуляризации хронической язвы и изъязвленной раковой опухоли желудка наряду с определением качественных и количественных скоростных показателей может использоваться в качестве ранних критериев диагностики в гастроонкологии.
Комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови является высокоинформативным непрямым методом при активном выявлении изъязвленного рака желудка и дооперационной диагностике их метастазов, что позволяет рекомендовать их широкое применение в практическом здравоохранении.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Внедрение предложенного способа МРТ-исследования желудка и оптимизация МРТ протокола желудка с определением относительной интенсивности сигнала от нормальной и инфильтрированной желудочной стенки обеспечивают повышение информативности МРТ-исследования в диагностике доброкачественных и злокачественных изъязвлений и способствуют повышению эффективности ранней диагностики изъязвленного рака желудка.
2. Применение технологий объемной реконструкции ультразвукового изображения при исследовании желудка повышает информативность комплексной эхографии, позволяет получать дополнительную визуальную информацию о топографическом взаимоотношении желудка и парагастральных сосудов и структур, помогает объективно оценить характер изъязвленной желудочной патологии.
3. Высокая эффективность и информативность результатов комплексного использования МРТ и комплексной неинвазивной эхографии желудка в сравнении с результатами гистоморфологических исследований позволяют рекомендовать их использование на всех этапах исследования желудка для выявления достоверных признаков изъязвленного рака желудка.
4. Высокоинформативным непрямым методом дооперационной диагностики метастазов и рецидивов изъязвленного рака желудка является комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови больного.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗСР Чувашской Республики, ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», МУЗ «Городская клиническая больница №1», МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», МУЗ «Центральная городская больница» администрации г. Чебоксары; Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем (г. Чебоксары); в учебный процесс медицинского факультета ФГОУ ВПО «Чувашский госуниверситет имени И.Н.Ульянова».
Апробация диссертации
Результаты работы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: городской научно-практической конференции «Наука и практика в медицине Чувашии» (Чебоксары, 2007 г.); научно-практических конференциях Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Чувашского регионального отделения (Чебоксары, 2007г.; 2008 г.); республиканской научно-практической конференции онкологов Чувашской Республики (2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции Научного общества гастроэнтерологов России «Современные возможности гастроэнтерологии и здоровое питание» (Чебоксары, 2009 г.); 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2009 г.); Всероссийском X съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010 г.); VIII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Ташкент, 2010 г.); совместном заседании кафедры факультетской терапии и Научно-исследовательской лаборатории по лучевой диагностике ФГОУ ВПО «Чувашский госуниверситет имени И.Н.Ульянова» (Чебоксары, 2010 г.); расширенном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии и онкологии ФГОУ ВПО «Чувашский госуниверситет имени И.Н.Ульянова» (Чебоксары, 2010); расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ЦПК и ППС, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.
Публикации
Основной материал диссертации опубликован в 31 работе (из них в рекомендованных ВАК журналах – 15), среди которых 1 монография, 1 методическое пособие, 21 статья, 8 тезисов докладов.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав с выводами и практическими рекомендациями, заключения. Она изложена на 214 страницах машинописного текста, включает 93 рисунка, 32 таблицы, приложения. Библиографический список содержит 256 источников, из них 138 – отечественных и 118 – зарубежных.
Современные представления о распространенности, морфологии и методах диагностики рака желудка
Язва желудка (язвенная болезнь желудка - ЯБЖ) - локальный дефект слизистой оболочки желудка (иногда с захватом подслизистого слоя), образующийся под действием кислоты, пепсина и желчи и вызывающий на этом участке трофические нарушения. Секреция кислоты в желудке при этом обычно не увеличивается. Язвенная болезнь характеризуется рецидивирующим течением, то есть чередованием периодов обострений (чаще весной или осенью) и периодов ремиссии. В отличие от эрозии (поверхностного дефекта слизистой) язва заживает с образованием рубца (по международной классификации болезней МКБ-10).
Язвенная болезнь является достаточно широко распространенным заболеванием, занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, и 60% больных ею - лица трудоспособного возраста. Сложность этиопатогенеза, частые рецидивы, нередко и неэффективность проводимой терапии - все это предопределяет актуальность язвенной болезни [41,45, 116].
В настоящее время считается, что язвенная болезнь желудка - это хроническое многофакторное непрерывно рецидивирующее заболевание. В патогенезе язвы желудка принимают участие центральная и вегетативная нервная система, биогенные амины, эндокринная система, микроциркуляция в стенке желудка и пищеварительные ферменты [71]. В механизме возникновения язвенной болезни лежат сложные изменения нервных, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых и местных гастродуоденальных процессов, ведущих к возникновению трофических нарушений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникающий при этом язвенный дефект, в свою очередь, является источником раздражения интерорецепторов и поддерживает нарушение нейрогормональной регуляции, что способствует хроническому течению болезни [71]. В патогенезе язвенной болезни имеет значение вегетативная дистония, однако у больных может преобладать как ваготония, так и симпатикотония. Поэтому целесообразно оценивать состав 14 ляющие компоненты вегетативного тонуса на различных органах и системах. Нарушения вегетативного тонуса в сочетании с микроциркуляторными нарушениями создают условия для дистрофических изменений слизистой гаст-родуоденальной зоны [18].
Хроническая язва желудка как предраковое состояние за последние десятилетия претерпела определенные изменения. Течение хронической язвы желудка характеризуется периодически возникающими эпизодами обострения и ремиссии, соответствующими периодам рецидива и заживления язвы. Частота рецидивов хронической язвы высокая: в течение первого года после возникновения достигает 70%. Рецидивы хронической язвы желудка возникают всегда в одном и том же месте. Осложнения хронической язвы желудка возникают у 20% пациентов. Среди них наиболее опасными для жизни являются перфорация язвы и язвенные кровотечения, занимающие 35-40% всех осложнений [73].
По анатомической локализации по отделам желудка хронические язвы желудка подразделяются на 5 типов.
Тип I - основной тип хронической язвы желудка, располагаются язвы в теле желудка обычно по малой кривизне, возникают на фоне пониженной секреции соляной кислоты, составляют 50-60% всех хронических язв желудка.
Тип II - наблюдается сочетание язвы тела желудка и язвы двенадцатиперстной кишки, возникают в основном на фоне повышенной кислотности, составляют 20% всех хронических язв желудка, частота рецидивов - 3%.
Тип III — препилорические язвы желудка, возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты, составляют около 20% всех хронических язв желудка, частота рецидивов - 30%.
Тип IV - юкстаэзофагеальные хронические язвы желудка, локализуются в верхних отделах малой кривизны желудка около пищеводно-желудочного перехода, встречаются менее чем в 10% всех случаев хронических язв желудка. Тип V - вторичные хронические язвы желудка, возникают на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, имеют высокий риск развития кровотечения и перфорации, длительно протекают бессимптомно вплоть до развития осложнений, описаны недавно [133];
С появлением эндоскопической техники появилась возможность морфологической дифференцировки хронической язвы и первично-язвенной формы рака-желудка: на.основании верификации изъязвлений при изучении эндоскопического биопсийного материала;[154, 237]t При этом необходимо отметить, что у больных с хроническими язвами желудка-в большинстве случаев диспансерные эндоскопические исследования желудка, производятся, с целью контроля динамики заживления или для выполнения; биопсии тканей при длительно незаживающих язвах [119, 242]. При диспансерных эндоскопических исследованиях редко- выявляется,ранний, рак; желудка,- а диагностируется1 в. основном-запущенный рак, который невозможно излечить с помощью резекцинжелудка [153].
Анализ результатов; показал, что наибольшее число отрицательных случаев в диагностике раннегоі рака желудка было, получено при; биопсии именно изъязвленного рака желудка [10];
Данное обстоятельство объяснялось наличием вторичных воспалительно-некротических и регенераторных изменений в изъязвленной структуре опухоли. Язва при этом: представляется некрозом в центре опухоли, окруженной воспаленными тканями [54]. Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при;биопсии в измененных участках слизистой оболочки желудка в- области изъязвленной злокачественной-. опухоли, раковых клеток не обнаруживают [47, 252]. По данным В.И. Чиссова и соавт. (2004), в структуре раннего рака желудка первично-язвенный рак доходит до 50%, из них малигнизированная язва желудка составляет всего лишь 0,6% [134]. Основным видом исследования желудка является фиброгастроскопия с биопсией.
Методика комплексной неинвазивной эхографии желудка
Показаниями для проведения МРТ-исследования желудка явились: больные диспансерной группы с хроническими воспалительными заболеваниями желудка, длительно незаживающими и рецидивирующими язвами и эрозиями гастродуоденальной зоны; абдоминальный болевой синдром не-уточненной локализации, неуточненные анемия и асцит, наличие метастазов в других органах при неуточненной локализации первичной опухоли: Противопоказаниями для проведения МРТ-исследования желудка были: наличиеу пациента кардиостимулятора, слухового аппарата, имплантантов, металлической клипсы на сосудах, различного рода инородных.. тел; беременность; клаустрофобия; масса тела более 120 кг; неадекватное поведение.
Результатом, достигаемым при- использовании предлагаемого способа усовершенствованной мето дики, МРТ-исследования желудка, явился максимальный сбор информации о морфофункциональном состоянии слизистой и-всей толщи желудочной- стенки. В разработанном и использованном нами способе МРТ-исследования желудка, включающем-такие приемы,.как исследование желудка натощак и с тугим наполнением полости. жидкостью, расширенной медикаментозной релаксацией стенки, использование дополнительных плоскостей сканирования и позиций, пациента, появлялась возможность детального исследования- структуры желудочной стенки за- счет подавления перистальтических волн и снижения артефактов." При этом за счет детекции критериев нормы и/или патологии желудочной стенки расширялись - возможности МРТ-исследования желудка. Способ позволил значительно повысить эффективность использования технологий МРТ в дифференциальной диагностике между злокачественным изъязвлением, и хронической язвой желудка, что значительно расширяет возможности гастроэнтерологии и гастроонкологии.
Комплексная неинвазивная эхография желудка начиналась с исследования желудка натощак с оценкой его морфофункционального состояния в В-режиме и показателей микроциркуляции в слизистой в режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК). После оптимизации серош-кального изображения в режимах поверхностной объемной-реконструкции изображения и подбора оптимальных параметров для моделирования планируемого многоплоскостного исследования в режиме MPR (многоплоскостной объемной реконструкции ультразвукового изображения) производились объемные исследования желудка с изменением степени прозрачности, сегментации и ротации полученного ультразвукового изображения с последующим анализом статистического трехмерного изображения.
У всех обследуемых в трехмерных режимах оценивались структуризация эхослоев желудочной стенки; панорамный вид эхослоев - первого со-стороны просвета желудка, соответствующего поверхности слизистой оболочки, и пятого, наружного, соответствующего серозной оболочке желудочной стенки; качество визуализации и структуризация чревного ствола и ее ветвей; визуализация микрососудистой сети слизистой.
При этом получали дополнительные тонкие срезы желудочной стенки в произвольно заданных продольных, поперечных, косых плоскостях. Для получения фронтального изображения желудка в объемном серошкальном режиме устанавливалось продольное положение датчика с углом сканирования в 80 с применением средней скорости объемного сканирования. При обнаружении в зоне интереса опухолевидного образования применялись программы с углом сканирования от 45 до 60.
Для послойного анализа фронтальных срезов применялась программа эхоизображения с минимальной толщиной среза желудочной стенки 0,05 мм. Использовались также режимы объемной реконструкции ультразвукового изображения в реальном времени (четырехмерного эхоизображения).
В последующем в тех же режимах продолжалось исследование желудка с тугим заполнением его полости дегазированной водой и медикаментозной релаксацией стенок желудка (через 5 мин после приема внутрь растворапапаверина2% -2,0мл).
Проведение эхоангиографии желудка начиналось с В-режима изображения сосудов.желудка с оценкой- диаметра, плотности стенок,эхогенности просвета;, протяженности доступного видимого отдела сосуда;последнего -в режимах цветового и энергетического і допплеровского картирования, исследовались показатели кровотока с оценкой" спектра, направления; характера потока и давалась их качественная. и количественная характеристика; Конечным этапом, ультразвуковой ангиографии: было использование: режима объемногошредставлениящветокодированной допплеровской информации:с получениемпространственнойреконструкции сосудов:
Оптимальным при комплексной неинвазивной:эхографии желудка;для оценки эхоструктуры всей толщи-и оценки целостности желудочной СТЄНКИІ во всех его отделах считалось последовательное использование всех имеющихся режимов ультразвукового исследования. Использование новых возможностей объемной эхографии; в исследовании, желудка позволяло; получить точную1 характеристику изъязвленной патологии желудка. При анализе комплексных ультразвуковых исследований в диагностике хронической язвы и изъязвленного -рака желудка удавалось, оценить форму, размеры, контуры язвы,и; околоязвенного инфильтрата, определить их глубину и протяженность по стенке желудка; определить их локализацию, по анатомическим отделам органа, инвазию в серозную оболочку и окружающие желудок структуры, их взаимоотношение с сосудами.
Эхоструктура желудочной стенки в норме в объемном ультразвуковом изображении
Анализ, полученных данных МРТ-исследования желудка: произведен; оценкой характера интенсивности, отраженного MP-сигнала от-: желудочной стенки и окружающих его структур и органов. При этом основными- параметрами, влияющими на окончательный; результат, были-следующие: используемая импульсная последовательность, время сканирования, плоскость сканирования, калибровка шкалы отражения сигнала.
При использовании алгоритма МРТ-исследования желудка в, стандартных градиентных последовательностях: Т2 ВИ и ТІ: ВИ? в коронарной, сагиттальной, аксиальной плоскостях сканирования, изображение: желудка натощак без наполнения полости, жидкостью выглядело неравномерно растянутым, контуры его не во всех отделах были достаточно.четкими. Интенсивность отраженного. MP-сигналаот нормальной стенки желудкана:Т2 ВИ была средней и имела гомогенную структуру. В норме при отсутствии жидкостного содержимого в.полости желудка натощак по характеру интенсивности отраженного; сигнала в режиме ТІ; ВИ не всегда удавалось четко дифференцировать стенки и полость желудка. При этом изображение желудка в целом выглядело низкоинтенсивным.
Для достоверной оценки состояния толщины и структуры стенки желудка, определения ее нормы и патологии производилось тугое наполнение полости желудка жидкостью с целью максимального растяжения его стенок (в среднем объеме - 750,0 мл). Для снижения артефактов. при МР-иссле 70 довании желудка применение спазмолитиков внутрь в выпиваемой жидкости до начала исследования (2% раствор папаверина гидрохлорида в количестве 2,0-4,0 мл) способствовало уменьшению перистальтических волн желудка и позволяло более детально исследовать структуру желудочной стенки во всех областях органа.
При достаточной расправленности стенок при максимальном наполнении полости желудка водой в норме МРТ-изображение желудка и в.ТІ ВИ, и в Т2ВИ имело ровные и четкие наружные контуры.
Внутренние контуры желудочной стенки при этом-на ТІ ВИ дифференцировались нечетко от полости желудка из-за недостаточного различия интенсивного отраженного сигнала от стенки (низкая интенсивность)- и жидкости в полости (низкая-интенсивность), на.Т2 ВИ - они были четкими и ровными-, так как на Т2 ВИ отраженный сигнал от неизмененной стенки тела желудка был средней интенсивности и имел гомогенную - структуру, сигнал от жидкости в полости желудка был высокой интенсивности и однородной структуры (рис. 3.1.1, А-В).
Стенки желудка имели неодинаковую интенсивность в проекции различных анатомических слоев.- В изображении самой желудочной стенки условно; выделялось три нечетких-слоя на Т2 ВИ за счет разной интенсивности сигналов от слизистой, мышечной и серозной- оболочки желудка: низкая интенсивность сигнала от слизистой, средняя - от мышечного! слоя, низкая - от серозной оболочки.
В табл. 3.1.1 приведены результаты нашего исследования по характеристике интенсивности MP-сигнала от различных отделов желудка при его Ґ исследовании натощак и после тугого наполнения полости жидкостью с последующей медикаментозной релаксацией стенок.
Анализ результатов МРТ-исследования желудка показал, что для достоверной оценки количественных параметров толщины желудочной стенки в норме имела значение достаточная расправленность последней, что зависело от качества наполнения полости желудка водой. RC4! г: JXMBSCHy-v- . - 1F5 1866 Nov 19 M 15 Acа гою миS6 4 ;CC:i; AcqTm: 09 2Б 2386C 2SE.. LGCMIBSCHEI Елі k/ansh ikovN ТІ cor 1955 Nov 19 M 30 Se 5/15 Ace Im: 7Я2 2010 War 1 Cor A55 4 (COI) Acq Tm 09 23 01 96499Mag 1 9 . 25fi 19IJ =, . & В
Рис. 3.1.1 (А-В). Серия MP-томограмм нормального изображения желудка Т2 ВИ и ТІ ВИ в коронарной, сагиттальной, аксиальной плоскостях Таблица 3.1.1 Характеристика интенсивности МР-сигнала от различных отделов желудка Отделы желудка Интенсивность MP-сигнала от изображения желудка ТІ ВИ Т2ВИ натощак с наполнением натощак с наполнением Стенки Полость низкая низкая низкая средняя средняя низкая средняя высокая При тугом наполнении полости желудка-водой в норме медиана толщины стенки желудка была равной 4,8 мм, при ее минимальной толщине 3,0 мм и максимальной 9,0 мм (без наполнения соответственно - 6,9 мм; 5,0 мм; 11,0 мм). Существенной разницы толщины между передней и задней стенками по малой и большой кривизне желудка нами не обнаружено. Исследование толщины желудочной стенки по отделам желудка также не отразило значительной разницы показателей (табл. 3.1.2).
Отдел желудка (и=100) Представление количественного параметра толщины стенки, мм медиана 2,5-97,5 персентили min-max АнтральныйТелоСвод 4,1 5,2 5,1 3,0-6,0 4,0-7,0 4,0-7,0 3,0-8,0 3,0-9,0 3,0-9,0 Результаты нашей работы позволили выделить наиболее достоверные признаки желудка в норме в МРТ-изображении (р 0,001): контуры стенки ровные, четкие (93,0%); толщина стенки равномерная (96,0%); МР-сигнал гомогенный, однородный - во всех- случаях; трехслойное изображение стенки желудка в Т2 ВИ (76,0%); толщина стенки в пределах 4-5 мм (89,0%); четкое определение ретрогастрального пространства в Т2 ВИ и ТІ ВИ - (78,0%).
Характеристика основных параметров МРТ-изображения желудка при исследовании с тугим наполнением полости жидкостью и применении медикаментозной релаксации стенок отражена в табл. 3.1.3.
Значение и особенности применения режимов объемной трансформации ультразвукового изображения в диагностике распространенности рака желудка
С целью детального исследования и дифференциации хронической язвы и изъязвленного рака желудка при наличии выраженного инфильтративного компонента производился выбор оптимальной плоскости сканирования МРТ-исследования желудка. При этом в ТІ ВИ и Т2 ВИ для каждого среза использовались спин-эхопоследовательности с подавлением МР-сигнала жира, воды, жира и воды. При этом основывались на анатомическом поло 107 жении изъязвленного патологического очага по отношению к отделам желудка и его геометрической форме с учетом особенностей распространения по желудочной стенке. Использование этого методологического подхода позволило получить достаточно полную информацию о локализации, размерах, структуре, распространенности патологического процесса, инвазии окружающих структур, благодаря которым появлялась возможность дифференциальной диагностики инфильтративно-язвенных и язвенно-инфиль-тративных образований от хронической язвы желудка.
Анализ результатов МРТ исследований желудка показал, что на, Т2-взвешенных изображениях при хронической язве желудка с частыми! рецидивами обострений при выраженности инфильтративного компонента в 48,7% околоязвенный инфильтративный компонент был преимущественно гиперинтенсивным, в 51,3% - изоинтенсивным (р 0,01). При осложненной острой язве желудка с пенетрацией в окружающие структуры - 44,3% были гиперинтенсивными, 55,7% - изоинтенсивными, а при прободной язве же-лудка.во всех случаях - гиперинтенсивными (р 0,05).
При злокачественных изъязвлениях желудка в 84,6% инфильтрат желудочной стенки характеризовался гиперинтенсивностью, в 15,4% - изоин-тенсивностью, гипоинтенсивных случаев образований на Т2-взвешенных изображениях среди изъязвленного рака не отмечено(р 0,01).
На ТІ-взвешенных изображениях характеристика интенсивности отраженного МРТ сигнала по отдельным подгруппам была следующей: при хронической язве желудка в 78,7% околоязвенный инфильтративный компонент был преимущественно гипоинтенсивным, в 21,3% - изоинтенсивным (р 0,01); при осложненной язве - умеренно гиперинтенсивными были 7,4%, гипоинтенсивными -41,9%, изоинтенсивными - 50,7% (р 0,01).
При раке желудка с изъязвлением на ТІ ВИ гипоинтенсивные инфильтраты встретились до 84,6%, а изоинтенсивных - 15,4% (р 0,01). Варьирование различными импульсными последовательностями МРТ, использование усиления интенсивности отраженного MP-сигнала от стенки и полости желудка при тугом наполнении его просвета водой позволяли лучше визуализировать изъязвленные опухоли этого органа. На фоне высокоинтенсивного MP-сигнала от жидкости в полости желудка визуализация его опухолей с эндофитным (51,6%), экзофитным (22,5%) и смешанным (25,8%) ростом на Т2-взвешенных изображениях была четкой во всех их случаях, что было более проблематичным на ТІ ВИ. По результатам нашей работы нам не удалось установить каких-либо закономерностей между интенсивностью отраженного МР1сигнала от опухолевого инфильтрата и гистологическим типом раковой опухоли.
По результатам МРТ с использованием различных импульсных последовательностей произведена качественная оценка однородности язвенного w ракового инфильтрата. В 2 случаях, когда имелось свежее кровоизлияние в структуре язвенного инфильтрата, на Т2-взвешенных изображениях определялись ЗОНЬР пониженной интенсивности MP сигнала (гипоинтенсивные зоны на фоне высокой интенсивности остальных участков околоязвенного инфильтрата), которые на Т1-взвешенных изображениях определялись гиперинтенсивными. В 1 случае хронической язвы желудка, когда имелась перфорация и пенетрация язвы желудка в поджелудочную железу с образованием ограниченной гематомы, диагностированная в стадии ее организации, зона гематомы была гипоинтенсивной как на Т1-, так и на Т2-взве-шенных изображениях.
Качественный анализ гомогенности структуры изъязвленной опухоли желудка показал, что опухоли преимущественно с экзофитным ростом были негомогенными и высокоинтенсивными как на ТІ ВИ, так и на Т2-взве-шенных изображениях в 19 случаях (15,8%). По результатам МРТ, размеры изъязвленных опухолей желудка с преимущественным узловым ростом составили 7,8 см (3,6 ±2,2см).
Использование спин-эхопоследовательности для дифференцировки жировых структур от нежировых тканей показал высокую» интенсивность сигнала от жира в ТІ ВИ. При этом в опухолевом инфильтрате с неоднородной внутренней структурой, содержащим в своей структуре жировой компонент, сигнал в зоне локализации жировой структуры был так же более интенсивный в ТІ ВИІ чем остальнаяїструктура опухоли. Для,подтверждения липидной природы- образования применение импульсных последовательностей в режиме: подавления сигнала, от жировой- ткани- приводило? к: уменьшению интенсивности сигнала.от жировой составляющей .формиро-вании.соответствующего .МЕіизрбраженияв?Т 11ВИ :Ві случаях, если диагностировалось гиперинтенсивное новообразование на ТГ, а при» сканировании \ в режиме подавления сигналаїот жира оно становилось низкоинтенсивным в Тії ВИ; что позволяло дифференцировать такие доброкачественные опухоли, как ангиолипомы (2 случая- lf,7%).
.Основное преимущество МЕТ вшсследовании желудкапришоражении язвенно-инфильтративным процессом; заключалось-в;возможности одномоментной: визуализации данного; органа» № окружающих; структур в результате получения высокой дифференциации мягких тканей при контрастировании полости желудкажидкостью;.что удавалось BOsBcex исследуемых случаях;
