Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Собственные наблюдения
Глава II. Материалы и методы 27
Глава III. Нормальная МСКТ-анатомия височной кости 31
Глава IV. Оценка возможностей МСКТ в диагностике заболеваний наружного уха 61
4.1. Экзостозы 62
4.2. Атрезия 68
4.3. Наружный отит 72
Глава V. Оценка возможностей МСКТ в диагностике заболеваний среднего уха 76
5.1. Хронический гнойный средний отит 78
5.2. Хронический гнойный средний отит с холестеатомой 92
5.3. Состояние после санирующей операции 113
5.4.Экссудативный средний отит 135
5.5. Адгезивный средний отит 143
Заключение 151
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Список литературы 166
Введение к работе
Последние годы сохраняется тенденция к росту числа больных, страдающих заболеваниями наружного, среднего и внутреннего уха. Согласно данным ВОЗ за 2005 год в России насчитывалось более 13 млн. лиц с социальнозначимыми заболеваниями уха.
До настоящего времени остаются трудно диагностируемыми заболевания уха, сопровождающиеся деструкцией костных структур и распространением процесса вглубь мозгового черепа [40,51,59,102]. Затруднена диагностика рецидивов заболевания у больных, ранее перенесших санирующие операции на ухе, в связи с ограниченной разрешающей способностью традиционного рентгенологического исследования, не позволяющего достаточно объективно оценить состояние структур наружного, среднего и внутреннего уха [10,118].
Новые возможности диагностики связаны с внедрением в клиническую практику современных лучевых диагностических методов - КТ иМРТ.
Метод МРТ позволяет объективно оценить заинтересованность структур мозга при распространении патологического процесса за пределы височной кости, а так же жидкостных структур внутреннего уха [37,147]. Однако, в полной мере оценить состояние височной кости, особенно костных структур возможно только при КТ.
В настоящее время большинство КТ височной кости направлено на повышение достоверности результатов, оптимизацию методики проведения, сравнения результатов КТ с другими методами диагностики заболеваний уха и особенно верификации КТ-данных при хирургическом лечении [6,34,148].
Метод КТ височной кости позволяет с достаточной точностью и специфичностью выявлять различные патологические процессы, особенно деструктивного характера, что важно в предоперационном периоде, определить границы распространения мягкотканых образований не только в среднем ухе, но и за его пределами [22]. Однако, многие детали остаются
5 неясны в связи с различными методиками исследования и трактованием полученных результатов.
Возможности КТ в отологии изучены недостаточно. До настоящего времени не существует единого протокола проведения исследования, что не всегда позволяет объективно судить о характере патологического процесса. Опубликовано сравнительно мало работ по применению КТ в отологии, особенно по применению МСКТ. Публикации как отечественных, так и зарубежных авторов по использованию КТ в отологии, посвящены в основном диагностике заболеваний среднего уха. Варьирует единое представление о лучевой картине элементов строения уха при различных патологических состояниях, а также до и после хирургического лечения. В частности, трудности обусловлены одинаковыми показателями плотностных характеристик разных морфологических структур в малом объеме височной кости.
Цель работы - изучить возможности МСКТ в диагностике заболеваний наружного и среднего уха для уточнения характера патологических изменений, определения показаний и объема хирургического вмешательства.
Задачи исследования:
Оптимизировать протокол МСКТ височной кости.
Изучить МСКТ-изображения различных вариантов анатомического строения наружного, среднего и внутреннего уха.
Изучить МСКТ - семиотику основных поражений височной кости.
Оценить возможности МСКТ височной кости в определении выбора тактики лечения при заболеваниях наружного и среднего уха.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач было обследовано 173 пациента, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении в Клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И.М.Сеченова. Из них женщины составляли -
51,4%, мужчины - 48,6%). Средний возраст составил 43,7±0,953922 года. Для решения поставленных задач было исследовано 346 височных костей как не измененных (161 височных костей), так и с различной патологией (185 височных костей). Хирургическое лечение были выполнено на 156 височных костях. Всем пациентам провели МСКТ височной кости в спиральном режиме в аксиальной проекции без наклона гентри с последующей мультипланарной реконструкцией в коронарной проекции.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике изучены возможности использования МСКТ в спиральном режиме в аксиальной проекции без наклона гентри с последующей мультипланарной реконструкцией в коронарной проекции в оценке состояния височной кости в норме и при различных заболеваниях наружного и среднего уха.
Изучена и детально описана МСКТ-анатомия наружного, среднего и внутреннего уха, что позволило объективно оценивать ее изменения при различных патологических состояниях.
Выявлены минимальные патоморфологические проявления хронического гнойного среднего отита не только в полостях среднего уха, но и в тончайших структурах таких как слуховые косточки, канал лицевого нерва, горизонтальный полукружный канал в МСКТ-изображении.
Изучены начальные стадии рецидива холестеатомы и деструкции костной ткани у больных после санирующей операции на среднем ухе в МСКТ-изображении.
Доказана высокая эффективность МСКТ височной кости в выявлении патоморфологического субстрата, вызвавшего нарушение как звукопроведения, так и звуковосприятия.
Практическая значимость
МСКТ высоко информативный метод оценки состояния височной кости, что обеспечивает выбор наиболее целесообразной тактики лечения, в том числе, хирургического.
Доказана возможность применения МСКТ височной кости в спиральном режиме в аксиальной проекции с последующей мультипланарной реконструкцией в коронарной проекции без наклона гентри.
Определены оптимальные сроки выполнения МСКТ височной кости.
Показана значимость данных МСКТ височной кости для уточнения тактики лечения, показаний и объема хирургического лечения при различной патологии наружного и среднего уха.
Представлены и проиллюстрированы различные варианты патологических изменений в наружном и среднем ухе: при экзостозах наружного слухового прохода, хроническом гнойном среднем отите,.
Представлены МСКТ - критерии, позволяющие отоларингологу -клиницисту совместно с рентгенологом объективно определить показания и* тактику хирургического лечения, а также предотвратить возможные послеоперационные осложнения.
Положения выносимые на защиту
Оптимизированный протокол МСКТ височной кости позволяет в 100% случаев выявлять тончайшие анатомические структуры.
МСКТ позволяет выявить минимальные патоморфологические изменения при заболеваниях наружного и среднего уха.
МСКТ позволяет значительно повысить эффективность лечения (за счет изменения тактики), определить показания и объем санирующих (слухосохраняющих) операций при заболеваниях наружного и среднего уха.
Внедрение в практику
Методика МСКТ височной кости в аксиальной проекции без наклона гентри с последующей мультипланарной реконструкцией в коронарной проекции внедрена в работу кафедры лучевой диагностики и терапии ММА имени И.М.Сеченова, кабинета КТ №2 отдела лучевой диагностики ЦКК
8 MMA имени И.М.Сеченова и в работу клиники болезней уха, горла и носа ММА имени И.М.Сеченова.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии и кафедры болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 24 января 2007г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Наука-клинике» (7-10 апреля 2007г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 56 работ отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 110 рисунками.
Работа является фрагментом, разрабатываемой на кафедре лучевой диагностики и терапии ММА имени И.М.Сеченова, комплексной темы «Современные технологии в диагностике и лечении (разработка и тактика использования», № гос. регистрации 01200110499.
Работа была выполнена в кабинете КТ №2 отдела лучевой диагностики ЦКК ММА имени И.М.Сеченова в 2004-2006г.
Собственные наблюдения
Вопрос о возможности выявления при холестеатоме деструкции тимпанальной стенки канала лицевого нерва обсуждается [107,148]. В отечественной литературе мы нашли лишь единичные работы, затрагивающие эту тему [19,22].
В большинстве публикаций по поводу хронического гнойного среднего отита с холестеатомой авторы отмечают КТ-признаки деструкции слуховых косточек [15,22,47,70,143]. Обсуждается лишь частота данного признака. Эрозию слуховых косточек С.В.Кузнецов (1992) отмечал в 100% наблюдений. По другим данным [138,143] интактную цепь отмечали в 10-30% случаев.
Зарубежные авторы обращают свое внимание на дислокацию слуховых косточек при холестеатоме среднего уха [143,148]. В отечественной литературе мы отметили только единственную работу, в которой описан этот КТ-симптом [22].
Санирующая операция на среднем ухе при хроническом гнойном среднем отите не всегда гарантирует излечение. По данным литературы в практической работе часто приходится сталкиваться с продолженным воспалительным процессом [22,51].
Помимо рецидива холестеатомы частыми осложнениями является оторея, кохлеарные и вестибулярные расстройства. Тяжелым осложнением хирургического лечения является парез или паралич лицевого нерва [51].
Классическая рентгенография позволяет определить послеоперационный дефект, включающий в себя область антрума, аттика и барабанной полости, и оценить степень прозрачности послеоперационной полости и ее границы [31]. В случае успешно проведенной санирующей операции послеоперационная полость прозрачна, контуры ее ровные и четкие. При обострении воспалительного процесса прозрачность послеоперационной полости снижена, а ее контуры нечеткие. Рентгенодиагностика холестеатомы в послеоперационной полости затруднена.
Возможности КТ в изучении оперированного уха дискутируются в литературе. В.Е.Добротин (1997) подчеркивает, что применение КТ позволяет диагностировать холестеатому и определить границы ее распространения в отличие от рентгенологического метода. Особенно ценно проведение КТ височной кости, по мнению автора, в тех случаях, когда данных отоскопии недостаточно [3].
Е.И.Зеликович (2005) в своей работе показывает КТ-критерии полной эпидермизации послеоперационной полости. Однако, отличить грануляционную ткань от холестеатомы автору не удалось. Зарубежные авторы тоже показывают в своих публикациях отсутствие специфичности мягкотканых изменений в послеоперационной полости [143,151].
Однако есть сообщения [131], в которых описаны случаи выявления рецидива холестеатомы. Авторы подчеркивают важную роль КТ в выявлении и распространенности холестеатомы и в оценке деструктивных изменений.
Таким образом, возможности и роль КТ в оценке состояние послеоперационной полости до конца не изучены и имеют противоречивые мнения.
Скопление экссудата (не гнойного) характерно для экссудативного среднего отита. Это заболевание широко распространено и является наиболее частой причиной развития кондуктивной или смешанной тугоухости [13,50,24].
В отечественной литературе существуют единичные работы, в которых изучались КТ-изменения в височной кости при экссудативном среднем отите [9,13]. Появление отдельных участков воздушности в полостях среднего уха при разрешении воспалительного процесса описывает Н.С.Дмитриев и соавт.(2001). Е.И.Зеликович (2005) отмечает, что при экссудативном среднем отите слуховые косточки в большинстве случаев не изменены. Зарубежные авторы [106,143] подчеркивают, что диагностика экссудативного среднего отита не требует проведения КТ височной кости. Но если исследование выполнено, то на томограммах можно обнаружить жидкость, чаще в виде уровней в полостях среднего уха.
Анализ изученной литературы показал, что проблеме диагностики экссудативного среднего отита не уделяется должного внимания. Работы с применением МСКТ при данной патологии не находят свое отражение в литературе.
Адгезивный средний отит является заключительной стадией различных воспалительных заболеваний среднего уха: острого или хронического гнойных средних отитов, экссудативного среднего отита. Проявляется адгезивный средний отит: клинически кондуктивной или смешанной тугоухостью, патоморфологически - Рубцовыми, иногда деструктивными, изменениями тканей и структур среднего уха [36] .
Имеются единичные работы о применении КТ в диагностике адгезивного среднего отита [10,32]. Авторы описывают лишь спайки в виде линейных дополнительных теней в области слуховых косточек. J.D.Swartz et al.(1998), Е.И.Зеликович и соавт. (2004) в своих работах показывают более широкие возможности КТ - полиморфизм проявлений патологических изменений.
Диаметральные мнения о возможностях, роли и месте КТ при адгезивном среднем отите требуют дальнейшего изучения проблемы.
Учитывая вышеизложенное, выполнение настоящей работы, посвященной повышению эффективности применения компьютерной томографии (МСКТ) у пациентов с заболеваниями наружного и среднего уха, представляется актуальной задачей.
Экзостозы
Данную группу составили 36 пациентов. Из них: 23 пациента с экзостозами наружного слухового прохода, 3-е атрезией наружного слухового прохода, 10-е наружным отитом. Процессы носили как односторонний, так и двусторонний характер (у 8 пациентов). Изучено 44 серии томограмм височных костей. Оперативное лечение проведено у 28 пациентов. Возрастной и половой состав пациентов представлен в Таблице №4.
Как видно из таблицы № 4, преобладали больные в возрасте от 31 до 50 лет. Остальные возрастные группы были представлены примерно одинаковым числом пациентов. Мужчины составили 61%, женщины - 39%.
Правостороннее поражение было выявлено у 17 пациентов, левостороннее поражение у 19 пациентов, двусторонне поражение - у 8 пациентов. Общее количество наблюдений составило 44. Данная группа представлена 23 пациентами. Из них с односторонним поражением обследовано 15 пациентов, с двусторонним - 8 пациента. Проанализировано 31 наблюдение.
Экзостозы представляют собой костные разрастания, локализующиеся в костной части наружного слухового прохода. Экзостозы являются следствием механического и химического воздействия, а также длительного воздействия холодной воды [73,74,132]. Пациенты жаловались на снижение слуха. Выделений из уха не отмечали.
При хирургическом лечении экзостозов наружного слухового прохода хирург-отолог часто начинает оперативное вмешательство, не имея объективных данных об истинном размере костного образования и его взаимоотношении со стенками наружного слухового прохода, барабанной полостью и перепонкой. Данных отоскопии бывает недостаточно. Соответственно, повышается риск интраоперационных осложнений. Становится важным определение локализации и распространенности патологического процесса [80,89,92,110.135]. Во всех случаях оценивали взаимоотношение экзостоза с барабанной перепонкой. А так же - состояние среднего уха, что особенно важно при невозможности выполнения отоскопии.
При оценке костной части наружного слухового прохода на МСКТ-томограммах определяли костные разрастания в наружном слуховом проходе толщиной от 2 мм до 7мм. Выросты исходили в большинстве наблюдений из передненижней и верхнезадней стенок. Наружный слуховой проход был сужен (рис.42) от 1мм до 5мм.
Оперативное лечение экзостозов, не прилежащих к барабанной перепонке простое: сначала при помощи зонда определяют место, откуда исходит экзостоз, затем маленьким плоским долотом одним пружинящим ударом подрубают ножку. Нередко удается завести крепкий тупой крючок за ножку экзостоза и энергичной тракцией кнаружи обломать ножку. Экзостозы, интимно прилегающие к утолщенной барабанной перепонке отметили в 14 наблюдениях (рис.47).
Рис.47. Л - Коронарная томограмма, Б- виртуальная отоскопия пациента С, 62л. На нижней стенке наружного слухового прохода виден экзостоз (1), который интимно прилежит к утолщенной барабанной перепонке в ее натянутой части (2). Наружный слуховой проход сужен до 1мм. Рукоятка молоточка (3).
Оперативное лечение экзостозов, прилежащих к барабанной перепонке, производят через заушный разрез (эндоуральный доступ). Ткань экзостозов чрезвычайно плотна, и удаление их при помощи долот требует приложения большой силы. Удаление экзостозов, находившихся поблизости от annulus tympanicus, сопряжено с опасностью поражения лицевого нерва и структур среднего уха.
Особого внимания заслуживают экзостозы, закрывающие наружный слуховой проход (рис.48). Сужение может образовывать один экзостоз, а также так называемые «целующиеся» экзостозы. При закрытии наружного слухового прохода экзостозом отоскопия становится невозможной, либо ее данных недостаточно. Хирург-отолог практически вслепую проводит оперативное вмешательство. Соответственно повышается риск травматизации барабанной перепонки при эндоуральном пути хирургического вмешательства. Использование МСКТ позволяет врачу -отологу объективно оценить размеры патологического процесса и выбрать хирургический доступ.
Атрезия
Оперативное лечение экзостозов, прилежащих к барабанной перепонке, производят через заушный разрез (эндоуральный доступ). Ткань экзостозов чрезвычайно плотна, и удаление их при помощи долот требует приложения большой силы. Удаление экзостозов, находившихся поблизости от annulus tympanicus, сопряжено с опасностью поражения лицевого нерва и структур среднего уха.
Особого внимания заслуживают экзостозы, закрывающие наружный слуховой проход (рис.48). Сужение может образовывать один экзостоз, а также так называемые «целующиеся» экзостозы. При закрытии наружного слухового прохода экзостозом отоскопия становится невозможной, либо ее данных недостаточно. Хирург-отолог практически вслепую проводит оперативное вмешательство. Соответственно повышается риск травматизации барабанной перепонки при эндоуральном пути хирургического вмешательства. Использование МСКТ позволяет врачу -отологу объективно оценить размеры патологического процесса и выбрать хирургический доступ.
А - корональная томограмма, Б — ЗО-реконструкция (со стороны барабанной полости). Экзостозы, обтурирующие наружный слуховой проход. В 3 наблюдениях отметили наличие патологического субстрата в барабанной полости (рис.49).
Рис.49 Коронарная томограмма пациента Р., 33г. Экзостоз наружного слухового прохода. На нижней стенке НСП определяется костное разрастание (1), которое не прилежит к барабанной перепонке (2). В гипо- и мезотимпануме определяется патологический субстрат (3).
Таким образом, можно выделить МСКТ-признаки экзостозов наружного слухового прохода и их частоту, представленные в таблице №5. Таблица №5. МСКТ-призпаки экзостозов наружного слухового прохода и их частота.
МСКТ-признак Количество наблюдений Абс. % Костное разрастание в наружном слуховом проходе 31 100 Не прилегающее к барабанной перепонке 17 55 Интимно прилегающее к барабанной перепонке 14 45 Барабанная перепонка изменена 7 23 Количество наблюдений превышает 31, т.к. патологические процессы носили сочетанный характер.
Как видно из таблицы №4, диагностические возможности МСКТ височной кости позволяют выявить достаточно широкий спектр изменений, характерных для экзостозов: костные разрастания и их взаимоотношение с измененной или неизмененной барабанной перепонкой.
Всем пациентам данной группы (23) было проведено хирургическое лечение. Результаты МСКТ подтверждены интраоперационно в 100% случаях. Чувствительность, специфичность и точность МСКТ височной кости в диагностике экзостозов наружного слухового прохода приближены к 100%.
Атрезия наружного слухового прохода.
Атрезия (заращение) НСП бывает врожденной или приобретенной. В случаях врожденной атрезии возможно сочетание с микротией [34,36,148]. Мы обследовали 3 пациентов с приобретенной атрезией посттравматического характера. Пациенты отмечали снижение или исчезновение слуха. Эту группу составили 2 мужчин и 1 женщина. Процесс носил односторонний характер (3 височные кости). При невозможности выполнения отоскопии в данном случае метод МСКТ явился методом выбора для оценки состояния структур височной кости.
При анализе МСКТ-томограмм отмечали заполнение наружного слухового прохода неоднородным субстратом мягкотканой плотности (30 ед.Н). При этом оценить состояние барабанной перепонки было невозможно, т.к. она «сливалась» с субстратом (рис.50-53). Также отсутствовала пневматизация полостей среднего уха за счет содержимого (плотность 13 ед.Н). Слуховые косточки были не изменены. Все 3 пациента были прооперированы. Данные МСКТ подтверждены интраоперационно.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение №1.
ПациентЗ., 27лет поступил в отделение клиники ЛОР-болезней ММА им. И.М.Сеченова с жалобами на снижение слуха слева. Из анамнеза заболевания известно, что у больного 1 месяц назад была травма ушной раковины, рваные раны лица в результате автоаварии. Лечился в травматологическом отделении г.Одинцово. Через 3 недели отметил снижение слуха на левое ухо. При осмотре ЛОР-врача было отмечено наличие рубцовой мембраны. Было произведено ее шунтирование. Больной отмечал улучшение слуха. Однако, шунт выпал и слух снова ухудшился. При осмотре в левой заушной области рубцы. При входе в наружный слуховой проход определяется кожная рубцовая мембрана, полнлстъю закрывающая вход в него. Аудиологически — кондуктивная тугоухость слева. Был поставлен диагноз посттравматической рубцовой атрезии наружного слухового прохода слева. Больной был направлен на МСКТ височных костей. При МСКТ левой височной кости отметили значительное снижение пневматизации ячеек сосцевидного отростка за счет патологического субстрата (плотность около 15 ед.Н). Наружный слуховой проход на всем протяжении обтурирован патологическим субстратом плотностью около 30 ед.Н. Барабанная перепонка утолщена, четко не определима. Полость среднего уха заполнена патологическим субстратом (плотность около 13
Хронический гнойный средний отит
У пациентов этой группы отмечались периодические выделения из уха гнойного или слизисто-гнойного характера, снижение слуха и постоянная боль, а также чувство давления и тяжести в ухе. По данным отоскопии -перфорацию барабанной перепонки определяли в центральной (у 30 пациентов), в краевой ее части (у 5 пациентов), а так же отмечали субтотальную перфорацию (у 4 пациентов). Таким образом, в данную группу вошли больные как с мезотимпанитом, так и эпимезотимпанитом.
При изучении 39 серий томограмм выявили широкий спектр МСКТ-изменений, затрагивающих различные анатомические структуры височной кости и отображающие многообразие патоморфологических изменений в среднем ухе при хроническом гнойном среднем отите. Выявленные МСКТ-признаки: 1. Склеротические изменения в костной ткани сосцевидного отростка 2. Нарушение пневматизации полостей среднего уха 3. Деструктивные изменения слуховых косточек, стенок полостей среднего уха.
Склеротические изменения височной кости выявлены в 31 наблюдении из 39. Степень выраженности процесса склероза колебалась от умеренных проявлений, заключавшихся в утолщении межклеточных перегородок в сосцевидном отростке -17 наблюдениях (рис.57) до значительных степеней, проявлявшихся полным заполнением просвета ячеек костной ткани - 14 наблюдениях (рис.58 ).
Уменьшение в полости антрума, обусловленное утолщением его стенок в результате процесса склероза, отметили в 19 наблюдениях. Склеротических изменений сосцевидного отростка не выявили в 8 наблюдениях.
Нарушение пневматизации полостей среднего уха. Характерный МСКТ-признак нарушения пневматизации полостей среднего уха обнаружен во всех наблюдениях данной группы. Определяли его в виде повышения плотности воздухоносных полостей до значений, характерных для жидкости и мягких тканей. Это связано с тем, что в одной или нескольких полостях среднего уха есть наличие патологического содержимого, который является отображением утолщенной слизистой оболочки, грануляции и гноя. Частота поражения полостей среднего уха была различной. Нарушение пневматизации адитуса, антрума и ячеек сосцевидного отростка отметили в 19 наблюдениях из 39. Неполное нарушение пневматизации, выявленное в 7 наблюдениях, определяли как сочетание воздуха и патологического содержимого (рис.59).
При тотальном нарушении пневматизации, отмеченном в 13 наблюдениях, патологическое содержимое полностью вытесняло воздух из адитуса, антрума и ячеек (рис.58,60).
Измерение денситометрических показателей в непневматизированном антруме и ячейках сосцевидного отростка показало следующие результаты: в антруме от 20 до 50 ед.Н, что соответствует жидкости и мягким тканям. Это согласуется с патоморфологическими данными, согласно которым в полостях среднего уха при хроническом гнойном среднем отите определяются грануляции, слизисто-гнойное отделяемое и утолщенная слизистая оболочка. При денситометрии патологического содержимого в ячейках показатели оказались значительно выше, чем плотность мягких тканей и жидкости (+42ед.Н - +185ед.Н). Это может быть объяснено «эффектом объемного усреднения», который возникает из-за малого объема ячеек и наличия множественных костных межклеточных перегородок. Этот факт в дальнейшем послужил основанием для отказа от применения методики денситометрии при изучении малых объектов височной кости.
Нарушение пневматизации костного устья слуховой трубы было отмечено в 21 наблюдении из 39. По степени выраженности данного МСКТ-симптома, различали полный или частичный механический блок тимпанического устья.
Полное отсутствие пневматизации костного устья расценивали как полный механический блок слуховой трубы. Выявили в 6 наблюдениях (рис.60).
