Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние вопроса о диагностике заболеваний желчевыделитель ной системы (обзор литературы). Стр.10
Глава II. Общая характеристика собственного материала ii методики исследования . Стр.38
Глава III. Результаты исследования больных с заболеваниями желчевыводящей системы . Стр.53
Заключение. Стр.104
Выводы. Стр.123
Практические рекомендации. Стр.125
Список литературы.
- Современное состояние вопроса о диагностике заболеваний желчевыделитель ной системы (обзор литературы).
- Общая характеристика собственного материала ii методики исследования
- Результаты исследования больных с заболеваниями желчевыводящей системы
Современное состояние вопроса о диагностике заболеваний желчевыделитель ной системы (обзор литературы).
Заболевания желчевыделительной системы встречаются среди всех возрастных групп и по статистическим данным наиболее подвержены данной патологии лица в возрасте старше 40 лет. Особенно часто эти заболевания наблюдаются среди городского населения индустриально развитых стран [41, 48, 50, 61, 76]. Около 10% мужчин и до 25% женщин стран Европы страдают желчнокаменной болезнью. У лиц старше 70 лет этот показатель возрастает до 30—40%. Заболеваемость ЖКБ у женщин в 4 раза выше, чем у мужчин [77, 83, 85, 92, 105, 107]. Один миллион новых случаев холелитиаза регистрируют за год в США. Факторами риска являются: ожирение, диабет, поражение подвздошной кишки, гиперлипидемия IV типа, цирроз печени, беременность, приём эстрогенных и оральных контрацептивов [41, 50, 92, 132, 133, 134, 140].
Конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей составляют морфологический субстрат желчнокаменной болезни. Чаще всего встречаются смешанные камни. Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, реже — желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. При нарушении обмена веществ основное значение имеет изменение пропорциональных соотношений в желчи холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Длительный застой желчи играет значительную роль в литогенезе, способствуя кристаллизацию составных частей будущего конкремента, затрудняя эвакуацию из просвета пузыря. Кроме того, при холестазе может повышаться и концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи [41, 48, 141, 143, 144, 150, 151]. Повреждения стенки желчного пузыря также имеют немаловажное значение в генезе желчнокаменной болезни. У большинства больных желчь является инфицированной, что приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для выпадения в виде кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания жидких компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, увеличивает вязкость что, безусловно, способствует камнеобразованию [48, 92, 153, 157,158].
Обострение воспалительного процесса в пузыре возникает примерно у 25% больных хроническим калькулезным холециститом. Однако в 5—10% случаев конкременты в желчном пузыре не определяются. Основными причинами развития обострения холецистита служат микрофлора в просвете пузыря, нарушение оттока желчи (чаще всего за счет блокады шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря, и связанная с этим, ишемия его стенки. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, либо нисходящим - с током желчи из печени, куда инфекция может проникать лимфогенным и гематогенным путями. Острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Важную роль в патогенезе имеют ишемия стенки пузыря и пронолитическое действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе [48, 50, 76, 85, 157, 158,166].
Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, папилломатоз, фибромы, лейомиомы, аденомы) встречаются довольно редко и не имеют специфической клинической картины, их выявляют при холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита или на аутопсии. Эти опухоли часто сочетаются с желчнокаменной болезнью (особенно папилломы). Даже доброкачественная опухоль является показанием к операции — холецистэктомии, так как нельзя исключить ее потенциальную малигнизацию [105, 107,134, 143,153, 166].
В развитии рака желчного пузыря существенная роль принадлежит холелитиазу. Рак желчного пузыря занимает 5—6-е место в структуре всех злокачественных опухолей органов пищеварительного тракта. Заболеваемость раком желчного пузыря среди населения развитых стран увеличивается так же, как и заболеваемость желчнокаменной болезнью. Чаще болеют женщины старше 50 лет.
Общая характеристика собственного материала ii методики исследования
Исследования выполнялись на рентгеновских компьютерных томографах модели PQ-2000 (фирмы Picker, США) с возможностью спирального сканирования и модели AVPS (фирма Philips, Германия). Спиральное сканирование проводилось по общепринятой методике с предварительным пероральным приёмом 200-250 мл 3,0% контрастсодержащего водного раствора для маркировки кишечных петель.
Уровень срезов определялся по пилотной топограмме (цифровой рентгенограмме) в прямой проекции.
Рентгеновская компьютерная томография была выполнена 46 больным как до, так и после эндохирургического вмешательства. Она применялась для уточнения состояния структур гепатопанкреатодуоденальнои зоны при неоднозначных данных УЗИ и ЭРПХГ.
Показаниями к выполнению РКТ считали: выявленные при УЗИ очаговые изменения печени; обнаруженные при сонографии очаговые образования поджелудочной железы; подозрение на рубцовые изменения в проекции желчного пузыря, высказанное по результатам эхографии; дифференциальная диагностика причин механической желтухи;
Толщина исследуемых срезов зависела, в первую очередь, от предварительных данных ультразвукового исследования и размеров патологического очага. Исследование начинали со стандартной программы с толщиной среза 5 мм и шагом стола 5 мм. Уровень "окна", который использовали во время анализа томограмм составлял около 40 ед. Н, т.е. несколько ниже денситометрических показателей печени. Ширину "окна" избирали в пределах 120-350 ед. Н. Это позволяло четко визуализировать патологические изменения в печени, поджелудочной железе, желчном пузыре, желчных протоках и окружающих их структурах.
В 58,0% случаев для уточнения характера выявленных изменений использовали контрастное усиление компьютерно-томографических изображений.
В норме компьютерно-томографическая картина печени была представлена однородной паренхимой плотностью 50±Ю ед. Н, на фоне которой определялись округлые, овальные или цилиндрические сечения вен плотностью 30-50 ед. Н. На серии последовательных сканов чётко прослеживались воротная вена и ее долевые ветви и нижняя полая вена с впадающими в нее печеночными венами. Неизмененные внутрипеченочные желчные протоки не визуализировались.
Желчный пузырь определялся в виде овального образования плотностью от 4 до 22 ед. Н. Стенки пузыря тонкие, толщиной не более 1 мм, часто не визуализировались. Размеры пузыря были вариабельны и составляют от 30 мм в длину и от 15 мм в ширину в сокращённом состоянии.
При РКТ только в 10% случаев удавалось дифференцировать пузырный проток в зоне слияния его с общим печеночным протоком, который расположен кпереди и кнаружи от воротной вены.
Общий желчный проток наиболее часто визуализировался кпереди от воротной вены и отстоял от нее более, чем на 1 см. По отношению к контрастированной per os нисходящей части двенадцатиперстной кишки холедох расположен между ней и латеральным краем головки поджелудочной железы, а в терминальном отделе по заднє-латеральному контуру головки. При нативном исследовании проток прослеживался как равномерной плотности гиподенсивное округлое образование диаметром около 5-7 мм.
МРТ выполнялась на аппарате модели Vista - Polaris (Picker, США) с индукцией магнитного поля в 1,0 Тл. Использовались стандартные SE и FSE последовательности для получения ТІ и Т2 взвешенных изображений, включая Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани и режим гидрографии. Для уменьшения влияния артефактов от дыхательных и пульсаторных движений, перистальтики петель кишки, использовались последовательности с синхронизацией дыхания. Параметры последовательностей: ТІ: TR=200 ТЕ=8 Thick=8.0 Gap=0 Matrix= 256x256 T2Fatsat: TR=OT 6000 до 10000 TE=96 Thick=5.0 Gap=0 Matrix=256x256 T2 MRCP: TR=OT 8000 до 15000 TE=182 Thick=4.0 Gap=0 Matrix=256x256 При синхронизации TR варьирует в зависимости от дыхательного цикла больного и составляет три тригера. Исследование выполняли в аксиальной и фронтальной проекциях.
МРПХГ методика построена на импульсных Т2 - взвешенных изображениях, которые позволяют дифференциировать значительную разницу в тканевом контрасте контрасте между неподвижными и медленно текущими жидкостями (желчь) и окружающими тканями. В результате желчь представляет собой очень высокий сигнал по сравнению с низким сигнальным фоном окружающих тканей. (Рис.2)
МРТ позволила визуализировать сегментарные, долевые, общий печёночный и общий желчный протоки. Правый и левый печеночный проток, также как общий печеночный проток, всегда выявлялись на изображениях МРХГ. Внутрипеченочные сегментарные протоки выявлялись только до первого порядка ветвления. Периферические протоки, вследствие их малого калибра, визуализировались только при их дилатации. Расширенный желчный пузырь чётко визуализировался на изображениях МРХГ также как и кистозныи проток и место его впадения в ОЖП.
Таким образом, учитывая вышеизложенное, все использованные методики соответствовали общепринятым стандартам. Статистическая обработка. Полученные данные были верифицированы морфологическим исследованием операционного и пункционного материалов, результатами секционных исследований и статистически обработаны. Статистически рассчитывалась средняя арифметическая ошибка. Регрессионный анализ проводили с вычислением показателей линейной регрессии. Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность (Se), специфичность (Sp), общую ценность метода (Ас) и прогностичность положительную (PVP) и отрицательную (PVN) результатов по известным формулам:
Результаты исследования больных с заболеваниями желчевыводящей системы
Таким образом, были подтверждены конкременты в дистальных отделах холедоха, и не выявлен конкремент в зоне бифуркации общего печёночного протока. Операция: лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости, пластика передней брюшной стенки местными тканями. Связка, холедох расширен до 2 см, стенка его утолщена. Произведена супрадуоденальная холедохотомия длиной до 2 см, при ревизии холедоха обнаружен замазкообразный конкремент до 2 см, который при извлечении разрушился на мелкие части, дополнительно из холедоха удалено три конкремента от 0,6 до 1,0 см. Суммируя вышеизложенное можно сказать, что при УЗИ удалось выявить лишь конкремент в проксимальных отделах холедоха, дистальные же отделы общего желчного протока лоцировать не удалось. При РПХГ, кроме того, были обнаружены конкременты в дистальных отделах холедоха и выявлен конкремент в зоне бифуркации общего печёночного протока. При МРПХГ были подтверждены конкременты в дистальной части холедоха, и не выявлен конкремент в зоне бифуркации общего печёночного протока. Что полностью было подтверждено при оперативном вмешательстве.
Таким образом, при холедохолитиазе, УЗИ не лоцирует дистальную часть холедоха и не может оценить её состояние. РКТ обнаруживает конкременты лишь при наличии в них солей кальция, не выявляя холестериновые камни. МРХГ визуализирует холедох на всём протяжении, и выявляет конкременты вне зависимости от их природы. Учитывая сказанное, можно рекомендовать проведение МРХГ, как метода выбора при нарушениях проходимости холедоха, а применение РПХГ ограничить только лечебными манипуляциями.
У 14 пациентов были жалобы на на слабость, снижение аппетита, боли в эпигастрии, желтушность кожных покровов, темную мочу, бесцветный кал.
В клиническом анализе крови отмечалось увеличение уровня билирубина, щелочной фосфотазы. Так же у 6 пациентов выявлена скрытая кровь в кале.
При ультразвуковом исследовании специфических признаков в случае наличия доброкачественных стриктур желчевыводящих путей выявлено не было. Возможно было только отметить факт наличия препятствия току желчи и определить примерный уровень его расположения. Подобная картина была и при сочетании доброкачественных стриктур с холедохолитиазом у 4 больных. При наличии стриктуры гепатикохоледох в зоне сужения визуализировался в виде узкой, деформированной трубки. Стенки протока на значительном протяжении были утолщены и уплотнены вследствие выраженного склероза.
Косвенными УЗ-признаками при злокачественных образованиях с дистальным уровнем блока у 12 пациентов являлись: увеличенный в размерах желчный пузырь и расширенные на всем протяжении вне- и внутрипеченочные протоки. Увеличение размеров головки поджелудочной железы, а также ее выраженная однородность отмечалась при раке головки поджелудочной железы, выявленном у 5 больных. Так же в 3 случаях в головке железы выявлялось гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, не дающими акустического усиления. Визуализировались увеличенные парапанкреатические лимфатические узлы у 4 пациентов. Тесный контакт головки поджелудочной железы с нижней полой веной отмечен у 2 больных.
По данным УЗ исследования в 3 наблюдениях косвенными признаками рака терминального отдела общего желчного протока, позволяющими заподозрить опухолевое поражение, являлись расширенный на всем протяжении общий желчный проток, заметное пристеночное увеличение его диаметра (симптом «барабанной палочки»). При расширении главного панкреатического протока имело место прорастание в него опухоли холедоха у 3 больных.
В 6 случаях злокачественных новообразований с дистальным блоком желчеоттока, удалось выявить только признаки билиарной гипертензии и определить примерный уровень расположения препятствия, как и в 3 наблюдениях с блоком, расположенным в общем печеночном протоке. Уровень обтурации у пациентов с билиарной гипертензией был визуализирован в 38,9% случаев. У 9 больных УЗ-картина не позволяла высказать предположение о точной локализации препятствия, как правило, это были пациенты, перенесшие ранее вмешательства на желчевыводящих путях.
Рак желчного пузыря являлся труднодиагностируемой опухолью. Трудности диагностики были обусловлены тем, что опухоль развивалась на фоне длительно существующей ЖКБ, структура опухоли отличалась чаще повышенной эхогенностью у 5 пациентов. Основным признаком была визуализация опухолевой массы, имеющей интра- или экстраорганный рост. При блокаде опухолью гепатикохоледоха развивается холангиоэктазия выше опухоли в 4 наблюдениях.
