Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Трошина Е.А.
Актуальность темы
Быстрый рост распространенности сахарного диабета, особенно 2-го типа, послужили основанием для экспертов ВОЗ говорить в настоящее время о пандемии этого заболевания. По прогнозам специалистов ВОЗ к 2025 году количество больных достигнет 380,0 миллионов человек (Сунцов Ю.И., 2008). Всем врачам, особенно терапевтам, врачам общей практики, которые одними из первых устанавливают диагноз сахарного диабета, необходимо знать, какие меры нужно применять в лечении этого заболевания и профилактике осложнений. Среди хронических осложнений сахарного диабета поражения нижних конечностей в виде синдрома диабетической стопы (СДС) являются одной из главных причин инвалидизации и социально-экономического ущерба. Причинами того, что в мире каждые 30 секунд происходит ампутация конечности, связанная с сахарным диабетом, являются несвоевременная диагностика, как самого сахарного диабета, так и его осложнений (Гурьева И.В., 2005).
Анализ структуры поражений нижних конечностей показал, что язвы относятся к наиболее частому проявлению СДС и выявляются у 4 - 10% больных (Boulton A.J.M. et al., 2008), а частота ампутаций конечностей колеблется от 6 до 8 случаев в год на 1000 больных сахарным диабетом (Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шесткова М.В., 2008). Тяжесть патологии приводит к увеличению смертности этих больных в 2 раза по сравнению с пациентами без этого осложнения. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных, перенесших ампутацию (Бреговский В.Б., 2004).
Помимо неблагоприятного прогноза относительно жизни, ампутация дорого обходится здравоохранению, так если затраты на первичное заживление язвы составляют от $7 –до 17 тыс., то расходы, связанные с ампутацией нижней конечности достигают $30 – 60 тыс. (Karel Bakker, 2008). В России прямые расходы на ампутацию такие же высокие и эквивалентны 1000 – 1200$ (Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005). Важным является доказанный факт, что 85% ампутаций могут быть предотвращены при раннем выявлении СДС и проведении несложных профилактических мероприятий, предупреждающих образование язвы, а также при правильном лечении уже возникшей язвы (Гурьева И.В., Земляной А.Б., 2008).
Эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости выработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у больных сахарным диабетом, изучению новых способов местного лечения язвенных дефектов.
Особый интерес вызывают препараты, улучшающие иммунный статус в области трофической диабетической язвы. При сахарном диабете имеется дисфункция макрофагов, сопровождающаяся снижением выработки цитокинов и факторов роста (Zykova S., 2002), имеющих важное значение в процессе репарации. К иммуномодулирующим препаратам относится группа бета-глюканов, являющихся гомополисахаридами, состоящими из бета-D-глюкопиразонил единиц. Растворимый препарат бета - 1,3/1,6 - глюкан, производимый компанией «Биотек Фармакон» (Норвегия), вырабатываемый из дрожжей Saccharomyces cerevisiae, является наиболее активным полисахаридом, усиливающим функцию макрофагов и ускоряющим процесс заживления ран (Zykova S., 2002). Благодаря своей способности активировать и нейтрализовать дефекты макрофагов, имеющиеся при сахарном диабете, применение растворимого бета – 1,3/1,6 – глюкана на область диабетической язвы может обеспечить ускорение ее заживления с полной эпителизацией.
Также актуальным вопросом клинической практики лечения диабетических язв остается выявление предикторов, как заживления, так и неблагоприятного прогноза при СДС с высоким риском ампутации (Анциферов М.Б., 2003). Все вышеизложенное и определило актуальность проблемы, цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Выявить факторы, влияющие на скорость и вероятность полного заживления нейроишемических и нейропатических язв нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы при дополнительном местном использовании растворимого геля бета-1,3/1,6-глюкана относительно геля - плацебо и стандартной терапии.
Задачи исследования
1. Оценить клинические особенности пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с синдромом диабетической стопы.
2. Выполнить сравнительный анализ распространенности нейроишемических и нейропатических язв и ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом в Архангельской области и в других регионах РФ.
3.Выявить достоверные клинические факторы, влияющие на скорость процесса репарации и определяющие вероятность полного заживления диабетических язв нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом.
4.Установить степень дополнительного влияния растворимого бета – 1,3/1,6 -глюкана на скорость заживления нейроишемических и нейропатических язв нижних конечностей в сравнении с влиянием плацебо на фоне стандартного подхода к лечению.
5.Определить эффективность и безопасность местной иммуномодулирующей терапии гелем растворимого бета- 1,3/1,6- глюкана нейропатических и нейроишемических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
6. Разработать математическую модель прогноза заживления нейроишемических и нейропатических язв с учетом степени вклада в репаративный процесс разнонаправленно влияющих индивидуальных клинических и морфометрических факторов.
Научная новизна
Впервые была применена новая тактика местного лечения гелем растворимого бета-1,3/1,6-глюкана хронических нейропатических или нейроишемическоих трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Впервые на базе доказательной медицины были установлены клинические предикторы полной эпителизации диабетической язвы и факторы прогноза конечной точки лечебного вмешательства в виде ее заживления на основе созданной нами предсказательной математической модели.
Впервые выполнена оценка дополнительного влияния геля растворимого бета- 1,3/1,6- глюкана на заживление нейроишемической и нейропатической язвы относительно эффекта плацебо с определением доли участия других разнонаправленных факторов, действующих на репаративные процессы в диабетической язве.
Практическая значимость работы
В Архангельской области была выявлена неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в виде достоверно более высокой частоты больших ампутаций нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы относительно таких же статистических данных в Российской Федерации.
При проведении регулярного скрининга диабетической нейропатии и тщательного осмотра ног у больных сахарным диабетом в кабинетах врачей общей практики, а также внедрение междисциплинарного подхода к лечению пациентов с СДС в специализированных структурах здравоохранения с преемственностью между специалистами: врач общей практики – терапевт - эндокринолог - инструктор «школы-диабет» - невролог - хирург-подиатр - ангиорентгенолог - сосудистый хирург – ортопед, было достигнуто снижение частоты высоких ампутаций нижних конечностей.
Разработанная нами тактика скрининга нейропатии и лечения больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с хроническими язвами стопы используется врачами общей практики, инструкторами «школ диабета», эндокринологами, подиатрами в кабинете «Диабетическая стопа».
В работе была доказана эффективность и безопасность использования растворимого геля бета- 1,3/1,6- глюкана для улучшения процесса заживления диабетических язв стопы, что и послужило основанием для проведения 3-ей фазы международного, многоцентрового, двойного-слепого плацебо контролируемого исследования, которое выполняется в настоящее время.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Дополнительное включение местного применения геля бета-1,3/1,6-глюкан, обладающего доказанным в экспериментальном исследовании иммуномодулирующим эффектом, в стандартный алгоритм лечения хронической трофической нейропатической или нейроишемической язвы у пациентов с синдромом диабетической стопы, способствует ускорению процесса заживления язвы при высокой безопасности относительно других препаратов местного действия и геля плацебо.
2. На процесс заживления язв неблагоприятно влияют клинические и морфометрические параметры, а именно: большой стаж сахарного диабета, снижение лодыжечно-плечевого индекса и наличие склероза Менкеберга, отражающих ишемический компонент возникновения язвы, повышение уровня креатинина, большая длина и ширина язвенного дефекта, но дополнительное включение местной иммуномодулирующей терапии достоверно увеличивает скорость заживления и улучшает прогноз относительно полной эпителизации язвы.
3. Внедрение междисциплинарного подхода к лечению синдрома диабетической стопы, преемственности оказания помощи между врачами общей практики и специалистами и новых иммуномодулирующих технологий местной терапии диабетических язв позволяет уменьшить частоту высоких ампутаций нижних конечностей, ускорить процесс заживления язв.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации представлены и доложены на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2006 г., 2007 г., 2008 г.); на международных курсах последипломного образования Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (Санкт-Петербург, 2007 г.); на международном симпозиуме: ”Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация” (Санкт-Петербург, 2008 г.).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования используются в работе терапевтических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница» и городского консультативного эндокринологического центра г. Архангельска (акт внедрения от 16.03.09). Основные положения диссертации используются в учебном процессе на лечебном факультете кафедры факультетской терапии СГМУ и факультете ФПК и ППС (акт внедрения 13.03.09). Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200850364).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в изданиях, рекомендуемых ВАК для кандидатских диссертаций.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Клинические и морфометрические предикторы заживления трофических язв нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом
