Введение к работе
Актуальность проблемы
Концепция профессионального здоровья военнослужащих в последние годы получила широкое распространение в военно-медицинской научной литературе. Экстремальные условия и вредные факторы службы способствуют не только появлению профессионально детерминированных заболеваний, но и снижают профессиональное долголетие (Герасимова М.В., 2007; Рембовский В.Р. и соавт., 2007; Сосюкин А.Е. и соавт.; Язенок А.В. и соавт., 2008).
В отдельную группу военнослужащих выделяют персонал объектов хранения и уничтожения химического оружия, у которого в результате воздействия комплекса факторов военно-профессионального труда формируется высокий уровень заболеваемости и ранние сроки возникновения патологии различных органов и систем (Янно Л.В. и соавт., 2003; Рембовский В.Р. и соавт., 2006; Медведев Л.Г. и соавт., 2008; Берзин И.А. и соавт., 2010).
В общей структуре заболеваемости персонала, непосредственно контактирующего с потенциально опасными объектами хранения химического оружия, преобладают заболевания органов кровообращения, пищеварительной и нервной систем. В структуре заболеваний органов кровообращения выявлены ранние сроки формирования гипертонической болезни, атеросклероза и ИБС (Язенок А.В. и соавт., 2008; Прокопенко, Ю.И. и соавт., 2010; Сосюкин, А.Е. и соавт., 2010). Высокая заболеваемость ИБС диктует необходимость повышения эффективности ее диагностики, так как это обусловливает адекватность лечения (Терновой С.К. и соавт., 2003; Беленков Ю.Н. и соавт., 2006; 2007).
Диагностика ранних признаков ИБС (перфузионных и метаболических нарушений в миокарде) стала возможна с развитием радионуклидных методов – перфузионной сцинтиграфии миокарда и ПЭТ (DiCarli M. et al., 2007; Nandalur K. et al., 2008; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2010). Однако, несмотря на более чем двадцатилетний опыт применения перфузионной ОФЭКТ миокарда в клинико-диагностической практике, остается большой круг вопросов, требующих более углубленного изучения в связи с усовершенствованием методических подходов, появлением новых методов количественного анализа сцинтиграмм. Несмотря на наличие работ, посвященных выявлению высокого уровня заболеваемости органов кровообращения у персонала, непосредственно контактирующего с потенциально опасными объектами хранения химического оружия, в литературе отсутствуют данные об изучении непосредственно изменений перфузии миокарда у данной категории военнослужащих.
Целью настоящего исследования является определение изменений перфузии в сердечной мышце у военнослужащих, задействованных на работах по утилизации химического оружия нервно-паралитического и кожно-нарывного действия, и оптимизация методики перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99mTc-метоксиизобутилизонитрилом.
В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:
1. Апробировать и оптимизировать проведение перфузионной синхронизированной с электрокардиографией однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99mTc-метоксиизобутилизонитрилом с фармакологической нагрузкой путем внутривенного введения натрия аденозинтрифосфата.
2. Повысить информативность автоматического определения дефектов перфузии и расчета показателей систолической функции миокарда при проведении перфузионной синхронизированной с электрокардиографией однофотонной эмиссионной компьютерной томографии за счет выбора оптимального программного пакета.
3. Выявить изменения перфузии миокарда у военнослужащих, задействованных на работах по утилизации химического оружия:
а) кожно-нарывного действия;
б) нервно-паралитического действия.
4. Обосновать методические рекомендации по проведению перфузионной синхронизированной с электрокардиографией однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99mTc-метоксиизобутилизонитрилом у военнослужащих, задействованных на работах по утилизации химического оружия.
Научная новизна
Использование АТФ в качестве фармакологической нагрузки позволяет повысить возможности и диагностическую точность перфузионной ЭКГ-синхронизированной ОФЭКТ миокарда в верификации ИБС и выявлять нарушения перфузии ишемизированного миокарда.
Проведенный сравнительный анализ основных пакетов программного обеспечения ОФЭКТ миокарда указывает на различия в диагностических возможностях этих программ. Представлен алгоритм применения этих пакетов для изучения перфузии и расчета показателей глобальной сократительной функции миокарда, что значительно повысило эффективность применения данной методики.
Впервые показано, что частота встречаемости нарушений перфузии миокарда левого желудочка у персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия выше, чем у военнослужащих, не задействованных на работах с опасными и особо опасными условиями труда.
Выявлено, что изменения перфузии миокарда, а также показатели сократительной функции левого желудочка у военнослужащих, задействованных на работах по утилизации разных классов химического оружия, качественно не отличаются от изменений, выявленных у военнослужащих, не занятых на работах по уничтожению химического оружия, и в этом смысле являются неспецифическими.
Практическая значимость
Предложенный вариант оптимизированной методики перфузионной синхронизированной с ЭКГ ОФЭКТ сердца позволяет повысить специфичность и чувствительность метода, более точно количественно оценить кровоток в различных сегментах миокарда, классифицировать степень морфологических нарушений.
Выявлены существенные различия в точности определения перфузионных дефектов между тремя пакетами программного обеспечения. Эти различия между разными программными пакетами должны приниматься во внимание при проведении ОФЭКТ миокарда и последующей интерпретации результатов.
Количественный анализ дефектов перфузии при помощи программных пакетов перфузионной ОФЭКТ миокарда должен использоваться только в качестве дополнения к визуальной оценке и его не следует рассматривать в качестве основополагающего анализа в отрыве от визуального.
Выявление изменений перфузии миокарда у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией, проходящих службу на объектах хранения и уничтожения химического оружия, позволяет проводить адекватную диагностику и профилактику заболеваний у этой категории лиц.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Предложенная методика подготовки больного и проведения перфузионной синхронизированной с электрокардиографией однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в сочетании с физической или фармакологической нагрузкой является высокоинформативной в определении наличия ишемической болезни сердца и позволяет установить локализацию ишемии миокарда во время нагрузки.
-
Для определения изменений перфузии и расчета показателей фракции выброса, конечносистолического и конечнодиастолического объемов левого желудочка при проведении перфузионной синхронизированной с электрокардиографией однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда оптимальным по информативности из трех доступных программных пакетов является 4D-MSPECT.
-
Частота встречаемости нарушений перфузии миокарда, у военнослужащих, связанных с работами по уничтожению химического оружия выше, чем у военнослужащих, не задействованных на работах с опасными и особо опасными условиями труда.
4. Изменения перфузии миокарда, а также показатели систолической функции левого желудочка, выявленные у военнослужащих, задействованных на работах по утилизации разных классов химического оружия, качественно не отличаются от изменений, выявленных у военнослужащих, не занятых на работах по уничтожению химического оружия, и в этом смысле являются неспецифическими.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе лабораторий радионуклидной диагностики клиник рентгенорадиологии кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, терапии № 1 (усовершенствования врачей), военно-морской госпитальной терапии, в клинике военно-полевой терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», а также в ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова».
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Радиология», а также в клинической ординатуре по специальностям «Рентгенология» и «Радиология».
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (СПб., 2005, 2006); научно-исторической юбилейной конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (М., 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2010); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2011, 2012); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (СПб., 2011); симпозиуме по лучевой диагностике «Инновационные технологии в лучевой диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы» (М., 2011); научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» (СПб., 2011); научной конференции молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний» (СПб., 2011); IV Ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» (СПб., 2012). Всего сделано 14 докладов.
По теме диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, определенных Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ. Положения диссертации легли в основу одного учебного пособия. Внедрено 3 рационализаторских предложения (№12467/9 от 17.11.2010 г.; №12795/5 от 07.11.2011 г.; №12822/6 от 09.11.2011 г.).
Личный вклад автора в выполнение работы
Конкретное личное участие автора в получении научных результатов исследования осуществлялось на всех этапах исследования. Произведены планирование диссертации, разработка формализованной карты и создание на её основе электронной базы данных. Автор принимал личное участие в получении результатов, представленных в диссертационном исследовании в ходе обследования 190 больных. Лично оценил информативность перфузионной ЭКГ-синхронизированной ОФЭКТ миокарда в сочетании с фармакологической нагрузкой путем введения АТФ. Оценил информативность метода в автоматическом выявлении изменений перфузии и расчета показателей ФВ, КСО и КДО левого желудочка при проведении перфузионной ОФЭКТ миокарда. Рассчитал частоту встречаемости нарушений перфузии миокарда, у военнослужащих, связанных с работами по уничтожению химического оружия. Доля участия автора в сборе информации составила более 80%, в анализе и обобщении материала – 100%.
Автор лично проводил перфузионную ЭКГ-синхронизированную ОФЭКТ миокарда и описывал полученные результаты, принимал участие в исследованиях МРТ сердца, КТ-коронарографии, эхокардиографии. Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами кафедры военно-полевой терапии ВМедА им. С.М. Кирова. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании многолетних исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 13 рисунков. Список литературы включает 199 источников, из них 119 отечественных и 80 зарубежных.
