Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Применение магнитно-резонансной и компьютерной томографии при гипертрофии миокарда левого желудочка различного генеза. Обзор литературы 11
1.1. Гипертрофическая кардиомиопатия: определение и патофизиологические особенности 12
1.2. МРТ в диагностике гипертрофии ЛЖ и оценке его сократительной способности 17
1.3. МРТ с отсроченным контрастированием: принцип метода 22
1.4. Оценка факторов риска внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии 29
1.5. MP-перфузия и исследования с отсроченным контрастированием при гипертрофии миокарда ЛЖ 36
1.6. Заключение 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы 48
2.1. Общая характеристика больных 48
2.2. Структура исследования 49
2.3. Методы 49
2.4. Анализ полученных изображений 55
2.5. Статистическая обработка полученных данных 59
ГЛАВА 3. Исследование клинического значения магнитно- резонансной томографии у пациентов с гипертрофией ЛЖ и сопоставление MP-данных с тяжестью клинического течения болезни. Результаты собственных исследований 60
3.1. Общая характеристика больных. Оценка морфологических и функциональных характеристик левого желудочка у пациентов с гипертрофией ЛЖ различного генеза 60
3.2. Функциональные характеристики левого желудочка 64
3.3. Оценка МР-перфузии миокарда и накопления контрастного препарата в отсроченную фазу 66
3.4. Взаимосвязь контрастирования миокарда в отсроченную фазу с функциональными характеристиками ЛЖ и клиническими проявлениями заболевания 75
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 84
Клинические примеры 93
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Гипертрофическая кардиомиопатия: определение и патофизиологические особенности
- MP-перфузия и исследования с отсроченным контрастированием при гипертрофии миокарда ЛЖ
- Анализ полученных изображений
- Общая характеристика больных. Оценка морфологических и функциональных характеристик левого желудочка у пациентов с гипертрофией ЛЖ различного генеза
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) различного генеза уже на протяжении длительного времени является предметом исследований ученых различных стран. Считается, что гипертрофия ЛЖ может служить независимым прогностическим фактором дальнейшего течения заболевания. Это связано с тем, что гипертрофия ЛЖ характеризуется не только морфологическими и структурными изменениями сердца, но и нарушением диастолической и систолической функций ЛЖ (Беленков Ю.Н. и соавт, 2008).
Достаточно высокая распространенность гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) в общей популяции (0,2%) позволяет считать ее одним из самых частых наследственных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Maron B.J., 2002, Autore С. et al, 2007, Spirito P. et al, 2001). Одним из наиболее грозных осложнений ГКМП является внезапная сердечная смерть (ВСС). Однако, несмотря на 40-летнюю историю исследования данного заболевания до сих пор не найдено решения для правильного отбора пациентов, находящихся в группе высокого риска ВСС. Это связано с частым бессимптомным течением заболевания до летального исхода, разнообразной клинической картиной болезни и дальнейшим прогнозом, а также с трудностями отбора достаточно большого количества больных в исследование (Kofflard M.J. et al., 1993, Maron B.J. et al., 1999, Spirito P. et al., 1989).
У пациентов с артериальной гипертонией (АГ) гипертрофия ЛЖ выявляется примерно в половине случаев. Гипертрофия ЛЖ достаточно серьезно ухудшает прогноз у этих пациентов, повышая риск развития инфаркта миокарда, ВСС, злокачественных тахиаритмий и сердечной недостаточности в 6-8 раз.
Наиболее доступным методом оценки степени гипертрофии миокарда ЛЖ является эхокардиография (Rickers С, 2005). Двухмерная ЭхоКГ всегда считалась «золотым стандартом» в неинвазивной диагностике гипертрофии ЛЖ. Этот метод позволяет оценить анатомо-морфологические особенности сердца, выявить наличие гипертрофии и обструкции выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ). Однако, в некоторых случая интерпретация данных ЭхоКГ бывает затруднена вследствие апикальной формы гипертрофии, узкого «акустического окна», анатомических особенностей пациента. Кроме того, ЭхоКГ не позволяет
выявлять фиброзные и рубцовые изменения в миокарде ЛЖ, наличие которых может быть связано с высоким риском развития ВСС у пациентов с ГКМП (Moon J.C., 2003, Choi D., 2008). В случае гипертрофии ЛЖ вследствие АГ, очаги отсроченного контрастирования являются предикторами прогрессирования заболевания и дальнейшего ремоделирования ЛЖ (Andersen К., 2008, Frohlich Е., 2001). Расширение диагностических возможностей неинвазивной визуализации участков фиброза в миокарде ЛЖ в целях дальнейшей оценки прогноза течения заболевания и риска ВСС у этих больных стало возможным с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ). Особенно значимым этот метод стал с появлением и внедрением новых последовательностей для исследования с контрастным усилением.
Учитывая то, что контрастирование в отсроченную фазу при ГКМП не
специфично, незамедлительно возникает вопрос о его
гистопатофизиологических основах. В настоящее время существует мнение, что контрастированные области являются Рубцовыми изменениями миокарда (Kim R.J. et al., 2003) или представляют собой участки с беспорядочно расположенными миофибриллами и расширенным интерстициальным пространством (Moon J.C. et al., 2003). Зоны накопления контрастного препарата соответствовали рубцовым участкам, обнаруженными после смерти пациентов и патоанатомическом исследовании (Choudhury L. et al., 2002, Papavassiliu Т. et al., 2005).
Метод MPT позволяет неинвазивно, в ходе одного исследования продолжительностью менее 1 часа, оценить локальную и глобальную сократимость миокарда ЛЖ, вычислить объемные характеристики ЛЖ (ФВ, УО, КДО, КСО) и массу миокарда (ММ), выявить наличие фиброзных изменений в миокарде ЛЖ и определить их локализацию и распространенность. В настоящее время во всем мире МРТ сердца с отсроченным контрастированием признана методом выбора для выявления и оценки фиброзных изменений в миокарде ЛЖ при коронаро- и некоронарогенных заболеваниях сердца.
Тем не менее, остается дискутабельным вопрос использования МРТ с отсроченным контрастированием для оценки риска внезапной сердечной смерти, которая является одним из самых грозных осложнений ГКМП. За последние годы за рубежом был проведен ряд исследований, посвященных
изучению связи характера и объема контрастирования у пациентов с ГКМП и различных факторов, таких как объемные показатели ЛЖ, ММ, клинические характеристики заболевания. Данные зарубежных публикаций несколько противоречивы, что оставляет эту проблему открытой для дальнейших исследований.
Цель работы: Определить диагностическое значение МРТ для выявления миокардиального фиброза у пациентов с гипертрофией ЛЖ различного генеза и оценить взаимосвязь характера и объема очагов контрастирования с функциональными характеристиками ЛЖ, массой миокарда ЛЖ и факторами риска ВСС.
Задачи исследования:
Разработать методики выявления фиброзных изменений в миокарде ЛЖ у больных с гипертрофией миокарда ЛЖ различного генеза с помощью МРТ сердца с контрастированием и предложить алгоритм последующей обработки изображений.
Сравнить характер накопления контрастного препарата в миокарде ЛЖ при гипертрофии ЛЖ различного генеза.
Оценить взаимосвязь наличия и локализации дефектов перфузии и участков отсроченного контрастирования.
Оценить взаимосвязь объема контрастированного миокарда ЛЖ с его сократительной способностью и массой миокарда.
Определить взаимосвязь объема контрастированного миокарда ЛЖ с факторами риска ВСС.
Научная новизна: Впервые в проспективном исследовании оценен характер накопления контраста в миокарде ЛЖ при различных типах гипертрофии ЛЖ. Выявлена связь объема контрастированного миокарда ЛЖ с некоторыми функциональными характеристиками ЛЖ, массой миокарда и некоторыми факторами риска ВСС.
Практическая значимость: Установлено, что МРТ сердца с контрастированием позволяет выявить наличие фиброзных изменений в миокарде ЛЖ у пациентов с гипертрофией миокарда ЛЖ различного генеза, а также определить связь объема контрастирования с морфологическими и функциональными характеристиками ЛЖ, массой миокарда и факторами риска ВСС.
Основные положения, выносимые на защиту:
Методика МРТ с контрастированием - новый перспективный метод диагностики, позволяющий за одно исследование неинвазивно оценить характер морфологических и функциональных изменений ЛЖ, а также определить наличие, характер, локализацию и объем рубцовых и фиброзных изменений в миокарде ЛЖ.
Нарушением систолической функции и сократительной способности миокарда ЛЖ у больных с ГКМП связано с объем контрастированного миокарда ЛЖ.
Выполнение МРТ сердца с контрастированием для оценки прогноза течения и исхода заболевания целесообразно для пациентов с ГКМП и пациентов с АГ, у которых при ЭхоКГ выявляется выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ.
Апробация диссертации: Диссертация апробирована и рекомендована к .._ защите 12 мая 2009 г. на заседании Ученого Совета ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава».
Основные положения работы были доложены на: Европейском конгрессе радиологов, Вена, Австрия, 6-10 марта, 2009 г; Европейском конгрессе кардиорадиологов, Порто, Португалия, 16-18 октября, 2008 г; 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии, Москва, 26-29 мая, 2008 г. (первая премия конкурса молодых учёных им. профессора Ю.Н. Соколова за лучшую научную работу по лучевой диагностике); Европейском конгрессе кардиорадиологов, Рим, Италия, 18-20 октября, 2007 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России», 2-4 июня 2008 г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела томографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава, Центра лучевой диагностики ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава».
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практические
рекомендации, списка литературы (5 отечественных и 168 зарубежных работ). Работа иллюстрирована 12 таблицами и 42 рисунками.
Гипертрофическая кардиомиопатия: определение и патофизиологические особенности
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) входит в группу первичных идиопатических невоспалительных поражений миокарда, не связанных с клапанными пороками или внутрисердечными шунтами, артериальной или легочной гипертензией, ишемической болезнью сердца или системными заболеваниями (коллагенозы, амилоидоз, гемохроматоз и
ДР-) Гипертрофическая кардиомиопатия — генетически обусловленное заболевание (частота встречаемости 1:500 в общей популяции), которое проявляется гипертрофией миокарда ЛЖ при отсутствии объективных причин для этого — артериальной гипертонии или аортального стеноза [28, 88]. Клинические проявления ГКМП разнообразны и варьируются от полного отсутствия каких-либо симптомов до проявления картины обструкции выходного тракта ЛЖ, ишемии миокарда, диастолической дисфункции и аритмий. Иногда, несмотря на бессимптомное клиническое течение заболевания, ГКМП является наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти у молодых людей, в том числе у профессиональных спортсменов [88, 89]. Развитие угрожающих жизни аритмий может быть первым, а подчас фатальным проявлением ГКМП [1]. ГКМП является одной из ведущих причин, развития в молодом возрасте хронической сердечной недостаточности (преимущественно обусловленной нарушением диастолической функции ЛЖ), острых нарушений мозгового кровообращения, фибрилляции предсердий [111]. У 3,5% пациентов с ГКМП возможно развитие тяжелой систолической дисфункции, которая определяет крайне неблагоприятный прогноз этих больных — 11% смертности в течение года [55].
По данным Marn B.J. et al [88], в англоязычной литературе за период с 1966 по 2000 гг. было опубликовано около тысячи публикаций, посвященных ГКМП. Однако, большинство клинических исследований носили обзорный и ретроспективный характер, что объясняется трудностями при отборе пациентов для больших проспективных и рандомизированных клинических испытаний из-за разнообразных клинических проявлений и причин смертности у больных ГКМП.
ГКМП является аутосомно-доминантным заболеванием с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью [88, 1], в основе которого лежит мутация любого из 10 генов, кодирующих протеины в сердечном саркомере [9, 84, 102, 103, 130, 142]. Физическое сходство этих протеинов позволяет рассматривать многообразие вариантов проявления ГКМП как одно заболевание и отнести его к первичным болезням саркомера. Чаще всего встречаются мутации в генах, кодирующих тяжелые цепи р- миозина, сердечного тропонина Т и миозин-связанного протеина С. Реже отмечаются дефекты в генах сердечного тропонина I, легких цепей миозина, титина, а-тропомиозина, a-актина и тяжелых цепей а-миозина [9, 84, 103, 108, 130, 142].
Гистологически ГКМП характеризуется дезорганизацией и смещением миофибрилл [87, 146]; миокард ЛЖ состоит из гипертрофированных кардиомиоцитов, которые имеют причудливую форму и множественные внутриклеточные сообщения [45, 91, 104, 165]. Интрамуральные артерии имеют суженный просвет и ненормальное строение стенки с ее утолщением и повышенным содержание коллагена в интиме и медии [45, 91, 104, 165].
Вышеописанные нарушения строения микрососудистого русла, а также несоответствие возросшей массы миокарда и коронарного кровотока при
ГКМП, являются причиной недостаточного коронарного резерва, что, в свою очередь, приводит к развитию ишемии, спонтанных очаговых инфарктов миокарда и, в дальнейшем, замещению миокарда рубцовой тканью в этих областях [15, 21, 42, 71, 95, 161]. Следует отметить, что все эти процессы происходят при отсутствии каких-либо нарушений (стенозов) со стороны эпикардиальных коронарных артерий [21, 71, 132].
Дезорганизованное клеточное строение, миокардиальные рубцы и увеличение интерстициального коллагена, возможно, является субстратом развития угрожающих жизни аритмий, таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, которые, в свою очередь, лежат в основе механизма ВСС [41, 106, 129, 145].
Морфологически выделяют несколько типов ГКМП. Наиболее часто встречается асимметричная гипертрофия миокарда ЛЖ [66, 91], толщина стенки в конечную диастолическую фазу при этом составляет более 15 мм. У некоторых пациентов гипертрофия миокарда ЛЖ может достигать крайне высоких цифр - толщина миокарда составляет при этом 45-50 мм. Кроме того, выделяют также апикальную - форму [98, 157] и относительно редкую симметричную гипертрофию миокарда ЛЖ. У 70% пациентов в патологический процесс чаще всего вовлекаются перегородка и передняя стенка ЛЖ. Наиболее выраженные изменения отмечаются, как правило, в базальных сегментах МЖП (предыдущее название «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз»), при этом гипертрофия средних и верхушечных сегментов (включая верхушку) менее характерна. В некоторых случаях может наблюдаться вовлечение в процесс папиллярных мышц, а таюке миокарда правого желудочка. Локализация гипертрофии стенки ЛЖ, как правило, не имеет прямой связи с исходом заболевания, хотя патологический процесс, развивающийся в дистальных отделах, не сопровождается обструкцией выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ).
Приблизительно у 25% пациентов с ГКМП отмечается обструкция ВТЛЖ и патологическое систолическое движение передней створки митрального клапана [39, 159, 170]. Причиной обструкции является контакт между передней створкой митрального клапана и МЖП во время систолы.
MP-перфузия и исследования с отсроченным контрастированием при гипертрофии миокарда ЛЖ
Несмотря на большое количество исследований, взаимосвязь между возрастом, наличием НЖТА и степенью риска ВСС остается до конца не определенной. У пациентов более старшего возраста прогрессирующая потеря миоцитов и развитие фиброза может объяснять повышенную частоту случаев возникновения НЖТА. В свою очередь, у молодых людей имеется меньше времени на прогрессирование фиброза, и, таким образом, желудочковые аритмии в этой возрастной группе возникают реже. Однако, если НЖТА развивается у молодых пациентов, возможно, это отражает наличие большего аритмогенного субстрата, вызванного беспорядочным расположением миофибрилл, ишемией миокарда и патологической автономной регуляцией [92, 120, 121].
И, все же, несмотря на отмечаемую связь между ВСС и НЖТА у молодых пациентов, следует помнить, что большинство случаев внезапной смерти (даже у людей молодого возраста) наблюдается у больных с отсутствием НЖТА. Холтеровское мониторирование определяет только один показатель риска (НЖТА) у людей, находящихся в группе-высокого риска, и крайне важным является исключение других возможных факторов риска ВСС [123, 159]. Стоит отметить что, риск ВСС из-за НЖТА может зависеть от объема аритмогенного субстрата, патофизиологической причиной которого, по-видимому, являются миокардиальный фиброз и рубцовые изменения миокарда. Как уже отмечалось выше, подтвердить наличие тех или иных изменений в миокарде, соотнести с клиническим течением и оценить степень риска в настоящее время стало возможным с помощью МР- исследования с отсроченным контрастированием.
В последние годы в зарубежной литературе было опубликовано несколько работ, целью которых была оценка возможности использования методики отсроченного контрастирования для выявления субстрата для ВСС. Moon J. et al [124] в своем исследовании отмечают, что больший объем миокарда, накапливающего KB в отсроченную фазу, коррелирует с наличием 2 и более факторов риска ВСС. Dumont СА. et al [35] выявили, что распространенное накопление КВ связано с величиной гипертрофии стенки миокарда ( 30 мм) и наличием у пациента НЖТА. Исследователи полагают, что методика отсроченного контрастирования может являться потенциальным связующим звеном между такими хорошо известными факторами риска ВСС, как злокачественные желудочковые аритмии [35, 38, 123]. Необходимость в более точной оценке риска внезапной смерти и, соответственно, в дальнейших исследованиях возможностей МРТ в этой области подтверждает также тот факт, что- большинство» пациентов с выраженной гипертрофией или НЖТА не умирают внезапно, тогда как большинство таких смертей отмечается у пациентов с толщиной миокардиальной стенки не более 30 мм и-без наличия НЖТА. Тем не менее, несмотря- на- то, что выявляемые области отсроченного контрастирования могут быть связаны с наличием у пациента-.злокачественных желудочковых аритмий, сам по себе единичный участок накопления КВ с миокарде не отражает неблагоприятный прогноз заболевания. По данным Битого СА. е1 а1 [35], единичные участки накопления- КВ в отсроченную фазу визуализируются в 50% случаев. Более того, отсутствие- отсроченного контрастирования, вероятнее всего, не будет значимым отрицательным прогностическим фактором. В работе Бишоп! СА. е1 а1 описывается пациент с множественными пробежками неустойчивой ЖТ, у которого в качестве превентивной меры- был установлен КД, однако при МРТ с отсроченным контрастированием участков накопления КВ в отсроченную фазу не определялось. Этот случай может объяснить тот факт, что контраст при отсроченном контрастировании создается за счет подавления сигнала от нормального миокарда, и диффузное вовлечение миокарда, таким образом, может быть пропущено [19, 20].
В работе Бшийгош Р: е1 а1 [32] были исследованы 47 пациентов с ГКМП, 32 из которых имели НЖТА. Участки, накапливающие контрастный препарат, определялись у 97% больных с НЖТА, что было статистически значимо меньше чем больных без НЖТА (60%). Однако, исследователи
полагают, что и эти факторы не до конца определяют риска ВСС при наличии у пациента НЖТА. Это связано с тем, что объем контрастированного в отсроченную фазу миокарда в этих двух группах не имел статистически значимых различий:
Другим фактором; риска развития ВСС является выраженная гипертрофия , миокарда ЛЖ ( 30 мм). Однако данные различных исследований по этому вопросу иногда противоречат друг другу. СШуоио I. et а1 [134] проанализировали» 12-летшою историю течения: ГКМП у 237 больных и не обнаружили достоверной связи между максимальной толщиной стенки: ЛЖ и риском ВСС (р=0,37). Авторы- полагают, что- этот показатель. может использоваться скорее в комплексной многофакторной оценке степени:риска ВСС, чем в качестве единственного критерия. Тем не. менее, ОПуоио I. et а1 допускают, что: максимальная толщина ЛЖ может являться- потенциальным маркером ВСС только у молодых людей.
Другие исследователи; [38, 153] напротив, отмечают значимую связь максимальной толщины, стенки, ЛЖ и риска? развития ВСС, предлагая-, применять этот фактор; в качестве независимого маркера риска в оценке состояния? пациентов с ГКМП. Брн о Р: е а1 [153] исследовали:480 больных и выявили, что риск развития ВСС значительно возрастает по мере: увеличения толщины стенки ЛЖ (р=0,001). Совокупный риск смерти через 20 лет после выявления заболевания был близок к нулю в группе пациентов с толщиной: стенки 19 мм, что совпадает с данными предыдущих исследований; Эти результаты дают основание1 говорить о благоприятном прогнозе для пациентов с умеренной гипертрофией и отсутствием других факторов. Стоит отметить, что эти данные- имеют далеко идущие последствия, так. как: такие больные составляли 40% от всех участвующих в исследовании:. При гипертрофии; 30 мм и более риск внезапной смерти возрастал до 40%. Кроме того, при сравнении; пациентов оказалось, что больные с выраженной гипертрофией- стенки ЛЖ составили; самую молодую группу (средний возраст 31 год), и у большинства из них (41 из 43) практически отсутствовали какие-либо симптомы.
Анализ полученных изображений
Проведенный статистический анализ показал, что пациенты с артериальной гипертонией демонстрируют значимую связь объема контрастированного миокарда и массы миокарда (г=0,75; р=0,001). Сведения о корреляции массы миокарда и наличии участков рубцовых изменений, обнаруженных на вскрытии у пациентов с гипертоническим сердцем, были опубликованы достаточно давно [30, 31, 161, 162]. Tanaka М. et al [161] проводили посмертный анализ сердечной мышцы пациентам с гипертрофической кардиомиопатией и гипертрофией миокарда вследствие длительно текущей артериальной гипертонии. В случае ГКМП исследователи не обнаружили, корреляции-массьг миокарда, толщины стенки и отношения толщины МЖП и свободной стенки- ЛЖ с протяженностью рубцовых изменений. Однако, при гипертоническом сердце была выявлена достоверная корреляция массы миокарда и объема фиброзных изменений (г=0,65; р 0,05).
Tanaka M. et al [161] полагают, что гипертрофия миокарда, возникающая вследствие длительного воздействия системной гипертензии на стенку ЛЖ является наиболее важным фактором в патогенезе фиброзных изменений при гипертоническом сердце.
Современные исследования, позволяющие оценить распространенность фиброзных изменений in vivo, также подтверждают наличие корреляции массы- миокарда и объема контрастированного миокарда у пациентов с артериальной гипертонией [10]. В то же время, следует отметить, что корреляции массы миокарда и объема фиброзных изменений у пациентов с ГКМП выявлено не было - Moon J.C. et al [124] (f=0,23; p=0,3), Ghoudhury L. et al [25] (r=0;33; p=0,15), Motoyasu M.et al [127] (r=0,23; p=0,3), Tanaka M. et al [161] (r=0,03; нз).
В нашемг исследовании мы подтвердили наличие связи объема контрастирования с систолической дисфункцией-миокарда ЛЖ. У пациентов с ГКМП объем контрастированного миокарда имеет, по нашим данным, обратную корреляцию с фракцией выброса (г=-0,53; р=0,03). Обратную корреляцию с фракцией выброса также обнаружили. Choudhury L. et al [25] (r=-0,46; p=0,04), Dumont CA. et al [35] (i=-0,32; p=0,001), Motoyasu M.et al [127] (r=-0,59; p 0,05), Moon J.C. et al [124] (r=-0,64; p 0,001), Soler R. et al [151](p 0,01).
В настоящее время большинство исследований посвящено изучению возможностей прижизненного выявления фиброзных изменений в миокарде ЛЖ при гипертрофии ЛЖ различного генеза, а таюке попыткам соотнести возможные факторы риска ВСС у пациентов с ГКМП с локализацией и объемом участков отсроченного контрастирования. Кроме того, продолжаются дискуссии на тему патоанатомических и патофизиологических основ рубцовых изменений» в миокарде ЛЖ при гипертрофии ЛЖ различного генеза. Choudhury L. et al [25] полагают, что контрастированые области являются Рубцовыми изменениями миокарда [63] или представляют собой участки с беспорядочно расположенными миофибриллами и расширенным интерстициальным пространством [124]. Зоны накопления контрастного препарата соответствовали рубцовым участкам, обнаруженными после смерти пациентов приг патоанатомическом исследовании. При этом они отмечают, что наличие рубцовых изменений в миокарде левого желудочка характерно не только для пациентов с выраженными клиническими симптомами заболевания и умерших от внезапной сердечной смерти (как это считалось ранее), но и для больных с бессимптомным или малосимптомным течением болезни.
В нашем исследовании был проведен анализ пациентов внутри групп в зависимости от наличия- и отсутствия, участков отсроченного контрастирования. Оказалось, что при выделении- таких подгрупп среди, пациентов с гипертрофией миокарда вследствие артериальной гипертонии, существуют статистически, значимые различия- между подгруппами с контрастированием и-без в толщине межжелудочковой перегородки (21,1±4,4 мм и 17,0±2,8 мм; р=0,03) и в количестве гипертрофированных сегментов (б,1±3,8 мм и 2,1±1,5 мм; р=0,01).
Поскольку нами было выявлено, что пациенты с наличием и отсутствием участков патологического накопления КВ в отсроченную фазу, различаются между собой по толщине МЖП, было решено снова провести сравнительный анализ данных, предварительно разделив пациентов в зависимости от толщины МЖП — менее 20 мм и 20 мм. Оказалось, что у пациентов с толщиной МЖП 20 мм происходит статистически значимое снижение КДР (45,3±б,9 мм и 52,0±6,4 мм; р=0,02) и КСР (25,1±2,7 мм и 30,5±7,5 мм; р=0,03), а также существует статистически значимая разница в объеме контрастированного миокарда (20,1±23,7 см3 и 2,2±3,8 см3; р=0,017). Вышеописанные результаты подтверждают данные о том, что у пациентов с гипертрофией , миокарда, возникающей вследствие длительного течения артериальной гипертонии, появление участков фиброзных изменений в миокарде ЛЖ напрямую связано со степенью гипертрофии [30, 31] и их возникновение, по-видимому, обусловлено постепенно развивающейся коронарной микроангиопатией [10, 30, 31, 48-50]. На основании полученных данных можно предположить, что фиброзные изменения при адаптивной левожелудочковой гипертрофии чаще возникают у пациентов с толщиной миокарда ЛЖ 20 мм и более. Эти изменения, вероятнее всего, являются результатом истощения клеточных резервов адаптации; и проявляются в виде дегенерации кардиомиоцитов на месте их гипертрофии и реактивного фиброза.
В", то же- время у пациентов с ГКМП возникновение фиброзных изменений в миокарде ЛЖ, по-видимому, лишь частично зависит от излишней- нагрузки на сердце и в- большей, степени детерминировано генетически. Существуют различные мнения о гистологических основах фиброзных изменений при ГКМП. Некоторые исследователи полагают, что эти участки представлены беспорядочно расположенными миофибриллами и расширенным интерстициальным пространством [8, 19, 29, 35, 88, 114, 124, 168]. По другим данным, в их основе лежит повышенное содержание коллагена в контрастируемом миокарде [126].
Некоторые исследования выявили связь между степенью гипертрофии и наличием и локализацией участков дефектов перфузии миокарда при первом прохождении контрастного препарата у пациентов с ГКМП. Результаты нашего исследования также подтверждают данную гипотезу - у пациентов с ГКМП сегменты, в которых определялись дефекты перфузии, были статистически значимо толще сегментов без дефектов перфузии (18,1±6,4 мм« и 11,7±6,2 мм; р=0,0003): Ма1зипака Т. ег а! [114] определили, что средняя толщина миокарда в сегментах с наличием дефектов перфузии была статистически значимо-выше, чем в остальных сегментах. (16.7±4.7 мм и 13.6±3.9мм, соответственно, р 0.001). 81ро1а Р. е! а1[148] также доказали, что тяжесть перфузионных нарушений коррелирует со степенью гипертрофии ЛЖ.
Кроме того, в нашем исследовании было выявлено, что существует статистически значимая корреляция между локализацией участков дефектов перфузии и очагами отсроченного контрастирования (г=0,6; р 0,001). По данным Matsunaka Т. et al [114], зоны нарушения перфузии миокарда и патологического контрастирования в отсроченную фазу визуализировались в одних и тех же сегментах, однако, площадь участков отстроченного контрастирования была статистически значимо больше (р 0.0021).
Общая характеристика больных. Оценка морфологических и функциональных характеристик левого желудочка у пациентов с гипертрофией ЛЖ различного генеза
Кроме того, в нашем исследовании было выявлено, что существует статистически значимая корреляция между локализацией участков дефектов перфузии и очагами отсроченного контрастирования (г=0,6; р 0,001). По данным Matsunaka Т. et al [114], зоны нарушения перфузии миокарда и патологического контрастирования в отсроченную фазу визуализировались в одних и тех же сегментах, однако, площадь участков отстроченного контрастирования была статистически значимо больше (р 0.0021).
MP-перфузия миокарда является вполне информативным методом выявления микрососудистых нарушений в миокарде у пациентов с ГКМП. Matsunaka Т. et al полагают, что дефекты перфузии могут отражать не только нарушения микроциркуляции вследствие ишемии миокарда, но и повышенное содержание внеклеточной водной фракции [114]. При повышении- содержания внеклеточной жидкости результаты МР- перфузионного исследования- могут быть патологическими, даже Bi случае нормальной капиллярной перфузии. Существует несколько объяснений участков ишемии миокарда при ГКМП. Плотность капилляров в гипертрофированном сердце может быть неадекватной для кровоснабжения возросшей массы миокарда. Кроме того, повышенная- компрессия интрамиокардиальных коронарных артерий в систолу может снижать объем поступающей крови. Нарушение левожелудочкой релаксации, неадекватный вазодилататорный ответ и утолщение интрамуральных коронарных артерий может также приводить к развитию ишемии миокарда. Тем не менее, наличие дефектов перфузии может отражать прогрессирующую стадию заболевания.
Несколько слов стоит сказать про сравнение морфо-функиональных характеристик ЛЖ по результатам эхокардиографии и МРТ. В зарубежной литературе данных по сравнительному анализу этих методов исследования при гипертрофии ЛЖ крайне мало. Данные Rickers С. et al [137] свидетельствуют, что значимые различия между МРТ и эхоКГ у пациентов с гипертрофией ЛЖ отмечаются при измерении переднего, заднего и передне- бокового сегментов в базальных отделах ЛЖ. Кроме того, оказалось, что преимущество МРТ состоит в использовании наклонных срезов для получения изображений, которые позволяют наиболее точно определить истинную толщину стенок миокарда.
Таким образом, МРТ сердца, включая исследование с отсроченным контрастированием, играет большую роль в оценке пациентов с гипертрофией ЛЖ вне зависимости от ее генеза. Метод позволяет неинвазивно, в ходе одного исследования продолжительностью менее 1 часа, оценить локальную и глобальную сократимость миокарда ЛЖ, вычислить объемные характеристики ЛЖ (ФВ, УО, КДО, КСО) и массу миокарда, выявить наличие фиброзных изменений в миокарде ЛЖ и определить их локализацию и распространенность. Во»всем мире MP-исследование сердца с отсроченным контрастированием было признано методом выбора для визуализации миокардиального фиброза.
Выявление фиброзных изменений у пациентов с ГКМП является особенно важной проблемой в связи с риском развития ВСС. В настоящее время существует пять факторов риска внезапной сердечной смерти при ГКМП [38-40], к которым не относятся выявленные- фиброзные изменения при проведении МРТ с отсроченным контрастированием. Тем не менее, некоторые группы исследователей полагают, что результаты МРТ с отсроченным контрастированием необходимо учитывать при оценке степени риска внезапной сердечной смерти [8, 19, 29, 35, 88, 114, 124, 168]. Это в первую очередь связано с тем, что у пациентов с ГКМП объем контрастируемого миокарда в отсроченную фазу коррелирует с нарушением систолической функции ЛЖ (снижение ФВ и гипокинез миокарда) и со степенью гипертрофии. Кроме того, по данным некоторых опубликованных работ отмечается связь объема контрастирования с развитием желудочковых тахиаритмий.
Следует отметить, что четкая связь объема контрастируемого миокарда с выраженностью гипертрофии выявляется независимо от генеза гипертрофии. Кроме того, в группе пациентов с гипертоническим сердцем выявляется корреляция объема контрастируемого миокарда с массой миокарда ЛЖ, что может подтверждать мнение о постепенном формировании фиброзных изменений у пациентов с длительно текущей артериальной гипертонией по мере прогрессирования заболевания, увеличения нагрузки на сердце и возрастания массы миокарда.
В клинической практике пациенты с гипертрофией миокарда крайне редко направляются на MP-исследование сердца, что связано с относительной дороговизной метода, отсутствием специализированных центров, выполняющих эти исследования, а также возможностью оценки гипертрофии рутинно с помощью эхокардиографии. Мы полагаем, что для пациентов с АГ и выраженной гипертрофией ЛЖ стандартный план обследования должен быть дополнен проведением МРТ с отсроченным контрастированием. Это обосновано тем, что при гипертоническом сердце выявленные фиброзные изменения являются предикторами прогрессирования заболевания и дальнейшего ремоделирования ЛЖ. В то же время, показания к проведению МРТ с отсроченным контрастированием у пациентов с ГКМП не зависят от степени выраженности гипертрофии, так как иногда даже при небольшой гипертрофии миокарда ЛЖ выявляются зоны фиброзных изменений, которые в дальнейшем могут быть субстратом развития желудочковых аритмий.
