Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о дифференциальной диагностике инфильтративных поражений легких, включая верхнедолевые 11
1.1 . Клинико-рентгенологическая характеристика рака легкого и внебольничных пневмоний, включая верхнедолевую локализацию поражения 11
1.2.Лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике рака легкого и внебольничных пневмоний, включая верхнедолевую локализацию поражения 23
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1 .Дизайн исследования 33
2.2,Объект исследования 34
2.3.Лабораторно-инструментальные методы исследования 35
2.4.Статистическая обработка результатов 39
Глава 3. Клинические и лучевые сопоставления при раке легкого и внебольничных пневмониях 41
3.1. Клинико-лабораторные сопоставления первоначальных проявлений периферического рака легкого и внебольничных пневмонии 42
3.2.Клинико-лабораторные сопоставления первоначальных проявлений центрального рака легкого и внебольничных пневмонии 48
3.3.Лучевая характеристика рака легкого и внебольничных пневмоний 58
Глава 4. Сцинтиграфическая характеристика нарушений вентиляции и перфузии легких при раке легкого 63
4.1. Основные показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у лиц контрольной группы 63
4.2.Основные показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у больных периферическим раком легкого 65
4.3 .Основные показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у больных центральным раком легкого 69
4.4.Сопоставление основных показателей вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у больных периферическим и центральным раком легкого 73
Глава 5. Вентиляционно-перфузионная пульмоно-сцинтиграфия в дифференциальной диагностике рака легкого и внебольничных пневмоний 76
5.1. Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в дифференциальной диагностике периферического рака легкого и внебольничных пневмоний 77
5.2.Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия дифференциальной диагностике центрального рака легкого и внебольничных пневмоний 78
5.3.Сцинтиграфические критерии дифференциальной диагностики инфильтративных поражений легких верхнедолевой локализации 86
Обсуждение результатов 93
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 115
- Клинико-рентгенологическая характеристика рака легкого и внебольничных пневмоний, включая верхнедолевую локализацию поражения
- Клинико-лабораторные сопоставления первоначальных проявлений периферического рака легкого и внебольничных пневмонии
- Основные показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у лиц контрольной группы
- Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в дифференциальной диагностике периферического рака легкого и внебольничных пневмоний
Введение к работе
Актуальность работы. Проблемы диагностики ограниченных инфильтративных процессов в легких обусловлены схожестью их клинической симптоматики и зачастую неопределенностью рентгенологических изменений на ранних этапах диагностического поиска. Наиболее распространенными заболеваниями, протекающими с ограниченной инфильтративной симптоматикой, являются внебольничная пневмония (ВП), инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) и рак легкого (РЛ) (А.Г. Чучалин, 2006).
Заболеваемость внебольничной пневмонией составляет в России 10-15%о, причем число таких пациентов увеличивается с каждым годом (А.Г. Чучалин, 2002; Г.Г. Федченко и соавт., 2002). К сожалению, в последние десятилетия в нашей стране отмечается устойчивая тенденция к увеличению летальности от ВП - за 30 лет она выросла с 1 до 9%, а при тяжелых осложненных пневмониях, требующих интенсивной терапии, - до 25-40% (С.Н. Авдеев, 2001; А.Г. Чучалин, 2002; А.И. Синопальников и соавт., 2002). Важным фактором улучшения исходов ВП является своевременная нозологическая диагностика последних, причем для верификации ВП необходимо исключение синдромосходных заболеваний, в первую очередь -ИТЛ и РЛ (В.П. Сильвестров, И.П. Федотов, 1987; А.Н. Окороков, 2000).
Инфильтративный туберкулез легких представляет собой ведущую клиническую форму туберкулеза органов дыхания, на долю которой приходится от 65% до 75% случаев впервые выявленного заболевания. При этом ошибки своевременной диагностики ИТЛ достигают 34-40% (Е.А. Григорьева, 2006; В.Ю. Мишин, 2008; Л.А. Галицкий, 2008).
Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями, а годовой прирост этого показателя достигает 3,5% (В.И. Чиссов, 2003). В 35 странах мира РЛ является главной причиной смерти среди онкологических больных (В.И. Чиссов, 2003; Н.К. Витько и соавт., 2005). Основной причиной запущенности РЛ является его поздняя диагностика (П.В. Власов, 2005). Многие исследователи отмечают, что от 60% до 90% больных РЛ при первичном обращении подвергаются необоснованному лечению по поводу других заболеваний, в частности, внебольничной пневмонии (Дж. Бартлетт, 2000).
Учитывая изложенное, можно считать обоснованным поиск дополнительных диагностических подходов, помогающих верифицировать природу инфильтративных изменений в легких. Весьма перспективным в этом плане представляется использование методов радионуклидной индикации, которые легко воспроизводимы, необременительны для больного и позволяют на молекулярном уровне оценить патологические изменения как вентиляции, так и перфузии легких (А.В. Капишников, И.П. Королюк, 1999; М.П. Рубин и соавт., 2002; А.В. Дубоделова и соавт., 2007). Однако работы, посвященные использованию данных методов в оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при синдромосходной патологии легких, до сих пор немногочисленны и в некоторых случаях носят неоднозначный
характер.
Цель исследования: обосновать использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии в комплексной первичной диагностике ограниченных инфильтративных процессов в легких с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой.
Задачи исследования
Сопоставить результаты первичного клинико-рентгенологического обследования пациентов, поступивших в стационар с диагнозом внебольничной пневмонии, с верифицированным нозологическим диагнозом различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких.
Сравнить особенности вентиляционно-перфузионных нарушений у больных внебольничной пневмонией или раком легкого.
Оценить характер пульмоносцинтиграфических изменений у больных инфильтративным туберкулезом или раком легкого верхнедолевой локализации.
Оценить эффективность использования вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии для повышения первичной нозологической выявляемости различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой.
Научная новизна
В настоящей работе впервые показано, что:
а) использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии
позволяет повысить первичную выявляемость нозологической
принадлежности различных форм ограниченных инфильтративных
процессов в легких;
б) при внебольничной пневмонии и раке легкого на пораженной стороне
преобладают микроциркуляторные нарушения, тогда как при
инфильтративном туберкулезе ведущую роль приобретают изменения
вентиляции;
в) на фоне относительного обеднения кровотока в пораженном легком при
верхнедолевых внебольничных пневмониях и инфильтративном туберкулезе
происходит относительное усиление перфузии в верхних отделах
пораженного легкого при пневмониях и компенсаторная вазодилатация
микрососудов интактного легкого - при туберкулезе;
г) компенсация обусловленных опухолевым процессом микроциркуляторных
нарушений в пораженном легком осуществляется за счет двустороннего
усиления легочного кровотока в нижних отделах;
д) ограниченные инфильтративные процессы сопровождаются нарушением
альвеолярно-капиллярного клиренса ингалированного радиофармпрепарата:
при внебольничной пневмонии отмечается двустороннее ускорение этого
процесса; при инфильтративном туберкулезе - ускорение, происходящее
только после 10-й мин исследования и при новообразовании - замедление в
пораженном легком на протяжении всего исследования.
Новизна исследования подтверждается получением приоритетных справок: № 2008124758 от 16.06.2008 на способ неинвазивной диагностики периферического рака легкого и № 2008141218 от 16.10.2008 на способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких.
Практическая значимость работы
Полученные новые данные радионуклидных методов исследования в комплексной первичной диагностике ограниченных инфильтративных легочных процессов с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой существенно дополняют и расширяют возможности диагностики в выявлении внебольничной пневмонии, инфильтративного туберкулеза и рака легкого.
Установленные отличительные особенности вентиляционно-перфузионных нарушений и альвеолярно-капиллярной проницаемости радио фармпрепарата у пациентов с ограниченными инфильтративными легочными процессами с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой свидетельствуют о необходимости раннего применения пульмоносцинтиграфии для своевременной постановки диагноза.
На основании проведенных исследований разработана клиническая математическая модель предварительного распознавания вероятности рака легкого среди больных внебольничной пневмонией и предложен алгоритм дифференциальной диагностики инфильтративных легочных процессов с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой у пациентов, госпитализированных в порядке скорой помощи в многопрофильный стационар.
Основные положения, выносимые на защиту
Нозологический диагноз различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких на первом этапе диагностического исследования удается установить не более чем в 60% случаев. Использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии позволяет при этом повысить выявляемость внебольничной пневмонии у больных с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой на 18,4%, инфильтративного туберкулеза легких - на 8,0% и рака легкого - на 15,6%.
Сцинтиграфическим отличием рака легкого от внебольничной пневмонии является наличие более выраженных микроциркуляторных нарушений и замедление альвеолярно-капиллярного клиренса радиофармпрепарата на стороне поражения относительно интактного легкого.
Характерным сцинтиграфическим признаком инфильтративного туберкулеза легких является выраженное нарушение вентиляции на стороне поражения.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, отделения радионуклидных методов исследования Учреждения РАМН Научно-исследовательского института кардиологии СО РАМН, МЛПМУ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Томска».
Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ.
Апробация работы
Основные материалы исследования доложены на итоговых научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Томский воєнно-медицинский институт» МО РФ (2008, 2009, 2010), третьей регионарной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 5-6 июня 2008), представлены на 18 и 19 Европейском респираторном конгрессе (Берлин, 2008; Вена, 2009), XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008; Москва, 2009), на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), втором всероссийском конкурсе инновационных разработок в области медицины «Поликлиника 21 века» (Москва, 2009). Публикации
Основные материалы исследования опубликованы в 16 печатных работах, из них 4 - полнотекстовые статьи в журналах «Перечня...» ВАК РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Объем и структура работы
Работа изложена на 136 листах машинописного текста, содержит 39 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 201 источник литературы: 132 отечественных и 69 иностранных.
Клинико-рентгенологическая характеристика рака легкого и внебольничных пневмоний, включая верхнедолевую локализацию поражения
Проблема диагностики и рациональной терапии пневмоний сохраняет свою актуальность до настоящего времени, что обусловлено широкой распространенностью заболевания, ошибками в диагностике и терапевтической тактике, а также высокими показателями летальности [41,43,83,93,135,162,174].
Общеизвестна недостаточная специфичность клинических симптомов и синдромов ВП, при этом рентгенологическая картина многих заболеваний легких ассоциируется с развитием в них очагово-инфильтративных изменений [1,5,17,18,21,94,104]. Поэтому для верификации диагноза ВП необходимым является не только рентгенологическое обнаружение инфильтрата в легких, но и исключение синдромосходной патологии [17,20,21,27,28,31,43,84,93,108].
По данным А.Г. Чучалина и соавт. ошибки при дифференциации пневмоний от других воспалительных заболеваний легких составляют более 30% [126,127,128]. У 30-40% заболевших диагноз устанавливают лишь в конце первой недели болезни, обычно по результатам рентгенологического исследования [93,106,126,154,188]. Объективные причины ошибок в распознавании ВП достигают 73,5% [26,32,106,136].
Диагностические ошибки чаще встречаются при диагностике ВП у лиц пожилого и старческого возраста, что обусловлено полиморбидностью, свойственной лицам старше 60 лет, а также наличием серьезной сопутствующей патологии, способствующей атипичному течению заболевания [2,20,32,34,74,83]. У пожилых больных характерный для пневмонии синдром воспалительной интоксикации не является ведущим в клинической картине пневмонии [21,74,82,108,141,161]. Его проявления часто остаются стертыми по сравнению с таковыми у молодых больных и могут служить лишь ориентировочной основой для проведения комплексного клинико-рентгенологического обследования с целью своевременного выявления и определения тяжести течения заболевания [41,43,100,108,137].
По данным некоторых авторов среди особенностей современного течения ВП выделяют склонность к замедленной регрессии воспалительного процесса, а также формирование шаровидных образований, что значительно расширяет дифференциально-диагностический поиск [81,83,89,152,172]. Общеизвестно, что медленно разрешающаяся пневмония может быть маской
ИТЛ, что особенно актуально при верхнедолевой локализации воспаления [88,93,102,156,195].
При проведении дифференциальной диагностики инфильтративных поражений легких необходимо учитывать факторы риска развития гнойной деструкции и возможного специфического процесса, которыми являются контакт с больным туберкулезом; хронический алкоголизм и табакокурение; хроническая обструктивная болезнь легких (включая гнойные формы хронического бронхита и бронхоэктазы); дисфагия при заболеваниях пищевода (включая онкологическую патологию); гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; неврологические заболевания, ассоциированные с рефлюксами из желудка; синуситы и очаги гнойной инфекции, а также профессиональные вредности [25,27,28,29,31,32,38,44,74,88,90,107].
Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной при отсутствии существенной реакции плевры однозначно ставит вопрос о наличии у больного РЛ [106,127,172]. Многие исследователи отмечают, что от 60% до 90% больных РЛ при первичном обращении подвергается необоснованному лечению по поводу других заболеваний [48,89,93].
Главной причиной запущенности РЛ является его поздняя диагностика, в основе которой лежит недостаточное знание клинико-рентгенологических проявлений, несоблюдение адекватной диагностической технологии, отказ от своевременного применения современных диагностических средств [18,19]. Необходимо помнить, что первоочередная задача врача, выявившего в легком округлую тень, - исключение РЛ или другой злокачественной опухоли в кратчайший срок [31,48,57,87].
Клиническими признаками, позволяющими заподозрить опухолевой процесс, являются: возраст больных старше 50 лет, подострое начало заболевания, минимальные субъективные расстройства, субфебрильная температура в связи с вялотекущей параканкрозной пневмонией, сухой кашель, боль в груди, кровохарканье, скудная мокрота без запаха [7,20,31,48,57,93,104].
Принято выделять три периода развития РЛ: первый — биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых рентгенологических проявлений; второй — доклинический (бессимптомный) период, который характеризуется только рентгенологическими или бронхоскопическими проявлениями рака; третий -клинический период, когда наряду с рентгенологическими признаками отмечаются и клинические проявления заболевания [89]. Полное отсутствие в первый период каких-либо расстройств здоровья в подавляющем большинстве случаев исключает раннее выявление РЛ.
В клинической практике используется удобная и информативная клинико-анатомическая классификация рака легкого, предложенная А.И. Савицким в 1957 г., которая включает в себя: 1. Центральный рак, исходящий из эпителия главных, долевых и сегментарных бронхов: а) эндобронхиальный (экзофитный и эндофитный); б) перибронхиальный (узловой и разветвленный). 2. Периферический рак, исходящий из эпителия субсегментарных и более мелких бронхов: а) внутридолевой узел; б) субплевральная форма, в том числе рак Пэнкоста. 3. Бронхиолоальвеолярный рак (БАР), исходящий из эпителия бронхиол и альвеол.
Наиболее трудно заподозрить центральный рак легкого (ЦРЛ), проявляющийся обтурацией бронхов и пневмонитом, совершенно неотличимым от банальной пневмонии. По данным хирургов и патологоанатомов центральный рак составляет 60-80% от числа всех случаев РЛ [31,93,104].
Характерной для ЦРЛ является отмеченная многими исследователями [42,59,60] диссоциация между выраженным диспноэ и сравнительно небольшим выключением дыхательного резерва; снижение спирометрических показателей неадекватно сравнительно небольшим рентгенологическим изменениям в легком. Причина такого несоответствия между сравнительно небольшими размерами опухоли с обтурацией пораженного бронха и значительными нарушениями функции внешнего дыхания связана как с механическим выключением части легкого, так и со снижением воздухообмена в соседних участках легкого, в зоне так называемой викарной (компенсаторной) эмфиземы [10,48,89,140].
Изучение кровообращения легких и функции внешнего дыхания, проведенные С.Я. Марморштейном и Е.Э. Абарбанель (1966), а также М. Marshal и соавт. (1960) с помощью электрокимографии показали, что при ЦРЛ происходит снижение кровотока и дыхательной амплитуды как в зоне бронхостеноза, так и в смежных непораженных участках легких, что аналогично изменениям в оставшемся легком у больных после пневмонэктомии.
ЦРЛ на ранних стадиях развивается бессимптомно, что представляет наибольшие трудности для дифференциальной диагностики и обычно выявляется случайно при флюорографическом обследовании [13,25,31,93].
По данным Л.С. Розенштраух и соавт. (1987) при всех формах роста в первых двух фазах развития опухоли ни сам узел, ни его клинические и рентгенологические симптомы не выявляются. При эндобронхиальном росте тень опухоли обычно не видна, а при перибронхиальной форме незначительное муфтообразное утолщение стенок бронхов не определяется [105].
Клинико-лабораторные сопоставления первоначальных проявлений периферического рака легкого и внебольничных пневмонии
Поскольку клинические симптомы и синдромы ВП не являются специфичными, особенно актуальным становится исключение синдромосходной патологии в случаях, когда в дебюте заболевания нет четкой связи с переохлаждением, перенесенным ОРВИ и/или микоплазменной инфекцией, при склонности к замедленной регрессии воспалительного процесса, а также при отсутствии отчетливых признаков острой воспалительной реакции, что особенно характерно для лиц среднего и пожилого возраста, а также пациентов с наличием серьезной сопутствующей патологии [5,126].
По данным литературы, большинство больных РЛ госпитализируют в терапевтические отделения стационаров с различными диагнозами (ВП, туберкулез легких, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь и др.), в том числе и в порядке скорой помощи, при этом наиболее частым предварительным диагнозом является ВП [93].
Известно, что клинические проявления РЛ зависят от локализации опухоли, анатомических и функциональных нарушений и длительности заболевания. Поэтому различные клинические «маски» РЛ, под которыми подразумевают симптомы или синдромы, обусловленные вторичными патологическими процессами (опухолевый стеноз бронха, гиповентиляция, пневмония или ателектаз соответствующего участка легкого, очаговый пневмосклероз, бронхоэктазы, плеврит и др.), являются следствием изменений, возникающих в ходе роста первичной опухоли [89].
Поскольку значительному количеству больных РЛ первоначально ставится диагноз пневмонии, то возможность своевременного выделения этой группы больных из пациентов ВП представляется весьма актуальной, что может способствовать ранней диагностике данной патологии.
В выполненном исследовании анализу клинических проявлений подверглись только те пациенты РЛ, у которых диагнозом направления в стационар была ВП. Для выявления дифференциально-диагностических различий в дебюте вышеуказанных заболеваний нами был проведен сравнительный анализ клинических проявлений РЛ с центральной и периферической локализацией процесса и ВП.
3.1. Клинико-лаборагорные сопоставления первоначальных проявлений периферического рака легкого и внебольничной пневмонии
Результаты анализа преморбидного фона у больных ПРЛ (таблица 2), в отличие от пациентов ВП, показали, что среди обследованных преобладали лица преимущественно в возрасте старше 40 лет 97,1% (р=0,002), в большинстве случаев с вредными привычками: курение зафиксировано в 83,7% (р=0,002) случаев, злоупотребление алкоголем в 27,0% (р=0,002).
Хронические заболевания различных систем и органов встречались у всех больных ПРЛ (р=0,011), также у большинства из них имелись указания на перенесенную в анамнезе пневмонию (78,4%, рО,0001).
Здесь особый интерес представляет следующее обстоятельство: острое начало заболевания, которое пациенты связывают с переохлаждением и/или ОРВИ, было зарегистрировано одинаково часто как у больных ПРЛ, так и при ВП (40,0% и 70,0% соответственно, р=0Д03), при этом в дебюте заболевания повышение температуры тела более 38С было обнаружено одинаково часто (р=0,076). Однако на озноб обратили внимание лишь 22,9% пациентов ПРЛ, в то время как при ВП он отмечался в 55,0% случаев (р=0,007).
Бронхитический синдром наблюдался при ПРЛ столь же часто, как и среди пациентов с ВП: с одинаковой частотой встречался продуктивный кашель. Однако у большинства больных ПРЛ кашель был малопродуктивным - 60,0% (р=0,036). Одинаково часто среди пациентов ПРЛ и ВП встречался и локальный бронхообструктивный синдром.
Одышка при ПРЛ встречалась значительно реже, чем при ВП - всего в 28,6%(р=0,015). Таким образом, анализ первоначальных жалоб, предъявляемых пациентами обеих групп, свидетельствовал о том, что все признаки, хотя и с разной частотой, отмечались в обеих группах, что затрудняло дифференциацию заболеваний по клиническим симптомам.
Все симптомы, характерные для ВП, были выявлены и у пациентов ПРЛ при физическом обследовании (таблица 3, рисунок 3), различия касались лишь частоты регистрации данных признаков. Так, если над зоной легочного инфильтрата усиление голосового дрожания, притупление легочного звука и влажные мелкопузырчатые хрипы были обнаружены чаще при ВП (55,0%, 63,8% и 65,8% при р=0,003, р=0,037 и р=0,0001 соответственно), то жесткое и ослабленное везикулярное дыхание встречались одинаково часто (р=0,235 и р=0,537 соответственно).
При перкуссии у большей части больных ПРЛ (82,9%) определялся неизмененный легочный звук (р=0,032), а при аускультативном обследовании у большинства больных ПРЛ дополнительные дыхательные шумы не выслушивались (65,7%, р=0,0001), а влажные хрипы (5,7%, р=0,0001) и бронхиальное дыхание (17,5%, р=0,047) встречались значительно реже, чем у пациентов ВП (таблица 3).
Примечание: 1 - острое начало, связанное с переохлаждением или ОРВИ; 2 -температура тела более 38С; 3 - озноб; 4 - кашель продуктивный; 5 -кашель мало/непродуктивный; 6 - одышка; 7 - усиление голосового дрожания; 8 - притупление перкуторного звука; 9 - жесткое везикулярное дыхание; 10 - ослабленное везикулярное дыхание; 11 - бронхиальное дыхание; 12 - влажные мелкопузырчатые хрипы; 13 - лейкоцитоз; 14 -нейтрофилез; 15 - палочкоядерный сдвиг; 16 - СОЭ 40 мм/ч; - симптомы, встречающиеся чаще при ВП (р 0,05); - симптомы, встречающиеся чаще при ПРЛ (р 0,05).
Сопоставление первоначальных клинических признаков, обнаруженных у пациентов ПРЛ и ВП при поступлении их в стационар с первоначальным диагнозом ВП, свидетельствовало о том, что все указанные на рисунке 4 признаки включены в критерии определенного диагноза ВП [127]. Причем выявленные различия по частоте регистрации некоторых симптомов не могли оказать существенного влияния на вероятность своевременного распознавания ПРЛ.
Основные показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у лиц контрольной группы
Поскольку в обеих контрольных группах здоровых добровольцев -некурящих и курящих лиц - достоверных различий по основным сцинтиграфическим показателям между левым и правым легким обнаружено не было, значения этих показателей приведены в таблицах для обоих легких в целом.
По данным вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии было выявлено, что у лиц контрольной группы, злоупотребляющих курением, ингалированный РФП распределился между правым и левым легкими в соотношении 51,8±2,1% и 48,2±1,6% от введенной дозы, а перфузируемый - 52,7±3,1% и 47,3±1,3% соответственно.
При анализе полученных сцинтиграфических показателей (таблица 14) было установлено, что V/Q-соотношение у лиц, злоупотребляющих курением, для каждого легкого приближалось, но не превышало 1,0 (0,97±0,03). Апикально-базальный градиент распределения РФП, как для вентиляции, так и для перфузии составлял 0,68±0,08 и 0,64±0,05 соответственно. Проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны у здоровых курящих лиц была равномерной с обеих сторон, как для правого, так и для левого легкого: на 10-й мин исследования она составила 15,06±0,99%, на 30-й мин- 35,15±2,92% (таблица 14).
У здоровых некурящих добровольцев накопление как ингалированного, так и перфузируемого РФП в правом легком составило 52,7±3,1%, в левом -47,3±2,3% от введенной дозы.
Вентиляционно-перфузионное соотношение (таблица 14) для каждого легкого не превышало 1,0 (0,98±0,03), а апикально-базальный градиент распределения РФП, как для вентиляции, так и для перфузии составил 0,66±0,04 и 0,68±0,03 соответственно. АКП была равномерной в обоих легких, о чем свидетельствовали значения общего легочного клиренса (на 10-й мин исследования - 10,6±2,9% и на 30-й мин - 21,3±4,3%).
Таким образом, по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии у здоровых некурящих лиц сцинтиграфические показатели были следующими: V/Q приближался к единице, U/L-Q и U/L-v соответствовали общепринятым значениям, а АКП не превышала 25% через 30 мин после ингаляции РФП, что свидетельствовало о полной согласованности основных функциональных звеньев легочных структур. Различия, в зависимости от факта курения, были выявлены только по одному параметру - АКП. Так, у курящих здоровых лиц данный показатель был выше как на 10-й, так и на 30-й минутах исследования. Обнаруженный факт соответствует данным литературы. Аналогичные изменения АКП при использовании метода динамической вентиляционной сцинтиграфии легких были зарегистрированы G.L. Himgon и соавт. (1984) и I.Kanazava и соавт. (1993). Ускорение клиренса ингалированного РФП в легких можно объяснить токсическим действием табачного дыма на альвеолярно-капиллярную мембрану. В исследовании при проведении сравнительного анализа с пациентами раком легких нами были использованы параметры вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии для здоровых курящих лиц.
При сравнительном анализе сцинтиграфических показателей было выявлено (рисунок 7, таблица 15), что V/Q на стороне поражения при ПРЛ был выше аналогичного показателя в контрольной группе (1,14±0,03 и 0,97±0,03 соответственно, р 0,001). Данные изменения при ПРЛ можно объяснить преобладанием нарушений процессов перфузии над вентиляцией в пораженной области.
На контралатеральной стороне (условно интактное легкое) при ПРЛ показатель V/Q-соотношения оказался значимо ниже такового для здоровых курящих лиц (0,86±0,02 и 0,97±0,03 соответственно при р=0,0012), что может быть связано с легочной вазодилатацией, компенсирующей нарушения газообмена.
При ПРЛ показатель перфузии (U/L-Q) на стороне поражения был значительно ниже по отношению к показателям контрольной группы (0,51±0,11 и 0,64±0,02 соответственно, р=0,033). По-видимому, это связано с увеличением микроциркуляции в пораженном легком некровоснабжаемых в нормальных условиях отделов (так называемое «мертвое пространство»).
При ПРЛ, как видно из таблицы 16, более выраженные изменения V/Q были характерны для пораженного легкого. В интактном легком градиенты перфузии и вентиляции достоверно не отличались от контрольных значений.
В настоящее время наибольшее внимание привлекает использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии с целью изучения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны при регистрации трансфера ингалируемого РФП из воздухоносных путей в кровь [15].
На 10-й мин исследования значения АКП с пораженной стороны не отличались от контрольных значений (таблица 17). Альвеолярно-капиллярный клиренс РФП на 30-й мин исследования в пораженном легком при ПРЛ оказался замедленным (р=0,007) по сравнению с аналогичным показателем у лиц контрольной группы. В интактном легком значения АКП соответствовали аналогичным показателям для контрольной группы.
Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в дифференциальной диагностике периферического рака легкого и внебольничных пневмоний
У пациентов ПРЛ V/Q-соотношение на стороне поражения оказалось значимо увеличено по сравнению с аналогичным показателем у пациентов ВП (1,14±0,03 и 1,06±0,01 соответственно, р=0,013), что было обусловлено микроциркуляторными нарушениями (таблица 28). А фадиент U/L-Q был значимо ниже аналогичного показателя для пациентов ВП (0,51 ±0,11 и 0,80±0,02 соответственно, р=0,0001). Подобные различия свидетельствуют о более выраженных микроциркуляторных нарушениях у больных ПРЛ.
В интактном легком, напротив, обнаружено значимое снижение показателя V/Q при ПРЛ по сравнению с пациентами ВП (0,86±0,02 и 0,94±0,03 соответственно, р=0,026).
Обнаруженное нами увеличение вентиляционно-перфузионного соотношения в пораженном легком у пациентов ВП свидетельствовало о преобладании вазоконстрикторного механизма развития альвеолярной гипоксии [39,70].
Значимых различий между показателями фадиента перфузии в интактном легком не выявлено. Для градиента вентиляции различий как в пораженном, так и в интактном легком также не было выявлено.
У пациентов ПРЛ альвеолярно-капиллярный клиренс (таблица 29) РФП в пораженном легком на 10-й мин был замедлен относительно показателей для пациентов ВП (11,21±2,48% и 20,37±1,41% соответственно, р=0,002). Таким же образом вели себя показатели и на 30-й мин -23,01±2,66% и 35,86±1,73% соответственно (р=О,001). Статистически значимых различий между показателями, полученными в интактном легком, отмечено не было.
Таким образом, в дифференциальной диагностике периферического рака легкого и внебольничной пневмонии ключевыми различиями, свидетельствующими в пользу рака легкого, являются: увеличение V/Q-показателя на стороне поражения, « снижение U/L-Q градиента в пораженном легком, замедление АКП в пораженном легком как на 10-й мин, так и на 30-й мин исследования.
При сравнении V/Q в интактных легких, было обнаружено снижение показателя при ЦРЛ по сравнению с ВП (0,76±0,02 и 0,94±0,03 соответственно, р=0,0009), что может быть связано с компенсаторной вазодилятацией вне пораженной области.
У пациентов ЦРЛ U/L-Q на стороне поражения был ниже аналогичного показателя для больных ВП (0,50±0,12 и 0,80±0,02 соответственно, р=0,013), что обусловлено более серьезными нарушениями процессов перфузии при опухолевом процессе (таблица 30). Такие же изменения были подтверждены и на контралатеральной стороне - U/L-Q при ЦРЛ в интактном легком оказался ниже, чем при ВП (0,45±0,04 и 0,69±0,02 соответственно, р 0,0001).
Как следует из таблицы 30 значимо ниже оказались и значения U/L-v при ЦРЛ как на стороне поражения (0,62±0,11 и 0,77±0,03 соответственно, р=0,019), так и в интактном легком (0,60±0,04 и 0,69±0,02 соответственно, р=0,040). Такие изменения можно объяснить перераспределением перфузии и вентиляции при ВП в пользу верхних отделов легких за счет активизации кровообращения с целью улучшения оксигенации крови [21,70].
Изучение альвеолярно-капиллярного клиренса РФП (таблица 31) показало, что на стороне поражения у пациентов ЦРЛ на 10-й мин исследования показатель был ниже, чем при ВП (13,22±2,27% и 20,37± 1,41% соответственно, р=0,005). В дальнейшем, на 30-й мин исследования различий АКП выявлено не было. Анализ полученных значений АКП при ЦРЛ является некорректным, в связи с невозможностью соблюдения методики исследования из-за оседания РФП в крупных бронхах, и, соответственно, невозможности оценки состояния альвеолярно-капиллярной мембраны.
Таким образом, в дифференциальной диагностике1 центрального рака легкого и внебольничной пневмонии показателями, свидетельствующими о наличии у больного рака легкого, являются: увеличение V/Q-соотношения на стороне поражения при снижении данного показателя в интактном легком, снижение U/L-Q и U/L-v как в пораженном, так и в интактном легких. Также проводилось сравнение сцинтиграфических показателей, полученных у всех больных РЛ (независимо от формы опухоли) и ВП (таблица 32). Было выявлено значительное увеличение V/Q на стороне поражения при РЛ (р=0,0008), что обусловлено более выраженными микроциркуляторными нарушениями. При этом в интактном легком при РЛ, напротив, было обнаружено снижение V/Q-соотношения (р=0,0006), которое было обусловлено компенсаторными изменениями и улучшением перфузии в непораженной легочной ткани.
При РЛ градиент U/L-Q как на стороне поражения, так и в условно интактном легком оказался значимо ниже аналогичного показателя для пациентов ВП (р 0,0001 и р=0,0019 соответственно), что, по-видимому, было обусловлено как более выраженными нарушениями перфузии на стороне поражения, так и возможной компенсаторной вазодилятацией на контралатеральной стороне при опухолевом процессе. При ВП компенсаторная реакция развития гипоксии происходила за счет усиления микроциркуляции и вентиляции преимущественно за счет верхних отделов пораженного легкого.
